Uitspraak
vonnis
RECHTBANK DORDRECHT
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 76854 / HA ZA 08-2505
Vonnis van 19 januari 2011
in de zaak van
[eiseres],
wonende te Gorinchem,
eiseres,
advocaat mr. L.P. Quist,
tegen
de stichting
STICHTING RIVAS ZORGGROEP,
gevestigd te Gorinchem,
gedaagde,
advocaat mr. V.J. Groot.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Rivas genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
? het tussenvonnis van 31 maart 2010 en de daarin genoemde stukken,
? de beschikking begroting van de schadeloosstelling en het loon van de deskundige,
? de akte bewijs van ontvangst deskundigenbericht, met het definitief deskundigenbericht van 17 augustus 2010,
? de conclusie na deskundigenbericht tevens houdende uitbreiding grondslag vordering,
? de antwoordconclusie na deskundigenbericht.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
Definities
2.1. In dit vonnis zullen dezelfde definities (zoals: de sterilisatie, de foto’s, het Ziekenhuis) worden gebruikt als in het tussenvonnis van 31 maart 2010 (hierna: het tussenvonnis).
Eiswijziging
2.2. Bij conclusie na deskundigenbericht tevens houdende uitbreiding grondslag vordering heeft [eiseres] de grondslag van haar vordering als volgt uitgebreid. Zij stelt dat zij, anders dan de rechtbank blijkens het tussenvonnis (nummer 5.3.) heeft begrepen, tot aan het deskundigenbericht niet aan haar vordering ten grondslag heeft gelegd dat Rivas is tekortgeschoten in haar informatieverplichting. Zij wenst de grondslag van haar vordering nu wel uit te breiden met een schending door Rivas van haar informatieverplichting. Rivas heeft primair aangevoerd dat deze eiswijziging buiten beschouwing dient te blijven omdat zij tardief is. Ingevolge artikel 130 Rv. kan een bezwaar tegen een eiswijziging slagen, indien de verandering in strijd is met de eisen van een goede procesorde. Nu Rivas in haar antwoordconclusie na deskundigenbericht heeft kunnen reageren op de gewijzigde grondslag (zij heeft dit ook gedaan), is zij niet onredelijk bemoeilijkt in haar verdediging en is het geding niet onredelijk vertraagd. Derhalve is er geen sprake van strijd met een goede procesorde en wordt de eiswijziging toegelaten.
Informatie/voorlichting
2.3. In de dagvaarding en ter comparitie van partijen heeft [eiseres] opmerkingen gemaakt over onjuiste of ontbrekende voorlichting door Rivas over risico’s van of alternatieven voor de sterilisatie(methode). Rivas heeft deze opmerkingen van [eiseres] gemotiveerd betwist. In het tussenvonnis is onder meer overwogen (nummer 5.3.) dat voor zover [eiseres] een beroep deed op schending van de informatieverplichting door Rivas, de vordering niet toewijsbaar was omdat er onvoldoende gesteld causaal verband was tussen de gestelde onzorgvuldige informatieverstrekking/voorlichting en de na de sterilisatie opgetreden zwangerschap. Zoals hierboven al vermeld, voert [eiseres] in de conclusie na deskundigenbericht aan dat zij nu voor het eerst aan haar vordering ten grondslag legt dat zij niet voldoende is geïnformeerd/voorgelicht door Rivas. Daartoe brengt [eiseres] een aantal punten naar voren ter onderbouwing van het bestaan van de informatieverplichting van Rivas. Ten aanzien van bedoeld causaal verband voert zij aan dat, indien zij beter was voorgelicht (over de risico’s van zwangerschap na sterilisatie), zij andere/meerdere anticonceptiva had kunnen gebruiken en dan niet opnieuw zwanger zou zijn geworden. Rivas betwist gemotiveerd dat zij haar verplichting tot het geven van informatie en voorlichting niet is nagekomen. Tevens betwist zij het causaal verband tussen een eventueel niet nakomen van genoemde verplichting en de zwangerschap.
2.4. De rechtbank overweegt als volgt. Mede gelet op bovengenoemde overweging in het tussenvonnis, had van [eiseres] in dit stadium van de procedure verwacht mogen worden dat zij haar stellingen over het causaal verband tussen de gestelde onzorgvuldige informatie/voorlichting en de zwangerschap nader had onderbouwd. De enkele stelling dat zij bij een betere voorlichting andere/meerdere anticonceptiva had kunnen (cursivering rechtbank) gebruiken, is daartoe onvoldoende. Daarbij wordt in aanmerking genomen dat [eiseres] er geen blijk van heeft gegeven dat zij veel waarde hecht aan de advisering door het Ziekenhuis. Als onvoldoende (gemotiveerd) betwist staat namelijk vast, dat [eiseres] niet is verschenen op de nacontrole op 22 januari 2007 en ook niet heeft gereageerd op het op haar antwoordapparaat ingesproken verzoek om een nieuwe afspraak te maken. Rivas heeft onweersproken naar voren gebracht, dat een dergelijke afspraak (zeker bij een sterilisatie tijdens een spoedkeizersnede) onder meer ten doel heeft om nogmaals voorlichting over de sterilisatie en de eventuele kans op zwangerschap te geven. Gelet op het bovenstaande wordt geoordeeld dat [eiseres] niet heeft voldaan aan haar stelplicht ten aanzien van het causaal verband tussen de gestelde onzorgvuldige informatieverstrekking/voorlichting en de na de sterilisatie opgetreden zwangerschap. Reeds hierom faalt het beroep op schending van de informatieverplichting van Rivas en behoeven de overige stellingen hierover geen bespreking.
Overwegingen tussenvonnis
2.5. In het tussenvonnis (nummer 5.5.) is ten aanzien van de gestelde tekortkoming overwogen dat beoordeeld dient te worden of De Groot bij de uitvoering van de sterilisatie is tekortgeschoten in die zin, dat zij niet heeft gehandeld zoals onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht van een redelijke handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog, uitgaande van de kennis en ervaring in december 2006 en van de toen voor gynaecologen geldende professionele standaard. Om tot deze beoordeling te kunnen komen, is een deskundigenbericht gelast. Als deskundige is Prof. Dr. J.B. Trimbos van het Leids Universitair Medisch Centrum (hierna: de deskundige) benoemd. Hij heeft op 17 augustus 2010 het definitieve deskundigenbericht (hierna: het deskundigenbericht) uitgebracht.
2.6. Voorts is in het tussenvonnis geoordeeld (nummers 5.6. en 5.9.) dat de stelplicht en de bewijslast van de gestelde tekortkoming op [eiseres] rusten en dat er op Rivas een verzwaarde stelplicht rust. In dat verband is overwogen dat bij het oordeel over de vraag of Rivas heeft voldaan aan deze verzwaarde stelplicht, de conclusie van de deskundige over de verslaglegging van de sterilisatie zal worden meegewogen.
Conclusies deskundigenbericht
2.7. De deskundige beantwoordt in het deskundigenbericht de in het tussenvonnis gestelde vragen, voor zover hier van belang, als volgt:
“(…)
2. Is de sterilisatie rekening houdend met de concrete omstandigheden- uitgevoerd zoals deze, gezien de toenmalige opvattingen binnen de beroepsgroep van de professionele standaard (hierna: de professionele standaard) betreffende deze behandeling, uitgevoerd?
Uit de tekst en het operatieverslag is niet goed op te maken hoe de sterilisatie van 2006 technisch werd uitgevoerd. In het operatieverslag is er maar een korte zin aan gewijd, de informatie voor zover leesbaar in de status geeft evenmin informatie hierover.
Voor wat betreft de professionele standaard bij een sterilisatie wordt verwacht dat beschreven wordt dat de structuren waarover de clips worden geplaatst met zekerheid de eileiders zijn en dat de verificatie hiervan moet zijn dat het typische uiteinde van de eileiders (fimbriae) geïdentificeerd is. Verder wordt verwacht dat beschreven is op welke plaats de clips zijn geplaatst en of deze de eileider helemaal omvat hebben. Deze richtlijnen zijn evenwel bedoeld voor de standaard sterilisatie die gebeurt via een laparoscopie. De sterilisatie in het onderhave geval is tijdens een keizersnede uitgevoerd en dus bij open buik. In deze situatie is het zicht op en de mogelijkheden van manipulatie van de eileiders veel beter. In een dergelijke situatie zou het overbodig kunnen klinken om nog eens specifiek vast te leggen dat de eileiders goed geïdentificeerd konden worden. Dit is bij open buik eigenlijk altijd het geval.
Samengevat is de informatie over de sterilisatie dus zeer summier, maar zijn de omstandigheden zodanig geweest dat het onaannemelijk is dat de sterilisatie niet goed zou zijn uitgevoerd.
3. Indien u van mening bent dat dit (uitvoering conform professionele standaard) niet het geval is, wilt u dan zo concreet mogelijk aangeven hoe wel had moeten worden gehandeld?
Niet van toepassing.
4. In hoeverre is uw antwoord op de voorgaande vragen gebaseerd op de foto’s (productie 3 bij conclusie van antwoord)?
Het antwoord op voorgaande vragen is gebaseerd op het bestuderen van de patiëntenstatus, alsmede de toegestuurde zwart-wit copieen van de foto’s die tijdens de resterilisatie op 26-1-2008 zijn gemaakt. De kwaliteit van de zwart wit copieen is matig, maar wel is te zien dat de betreffende clips zowel op de eileider waren geplaatst als deze ook geheel lijken te omvatten.
5. Wat valt naar uw oordeel uit de foto’s op te maken over de uitvoering en het resultaat van de sterilisatie? (zie ook hierna vraag 9 over de kwaliteit van de vastlegging.)
Zie antwoord op vraag 4.
(…)
7. Is in 2006 de verslaglegging van de sterilisatie en al hetgeen in verband daarmee heeft plaatsgevonden, geschied op een wijze die in overeenstemming was met de toenmalige professionele standaard op dit punt?
Zoals al gesteld in het bovenstaande, is de verslaglegging van de sterilisatie in 2006 nogal summier geweest. Dat geldt voor de toegepaste techniek als voor de onderbouwing van de indicatie. Het verrichten van een sterilisatie in hetzelfde tempo als een keizersnede, wordt over het algemeen weinig gedaan en ook wel afgeraden, omdat de besluitvorming erover makkelijker minder zorgvuldig is gezien de tijdsdruk die rond de ingreep kan bestaan. Van problemen over de indicatiestelling is in de onderhavige casus m.i. geen sprake. Waar wel sprake van is, is de teleurstelling over het optreden van een zwangerschap na de sterilisatie in 2006. De NVOG-richtlijn vermeldt expliciet: bespreek de kansen op zwangerschap, inclusief het risico op extra-uteriene graviditeit. Indien een sterilisatie wordt uitgevoerd bij een sectio caesarea (keizersnede BT), heeft de besluitvorming reeds tijdens de zwangerschap plaatsgevonden.
8. Indien u van mening bent dat dit niet het geval is, wilt u dan zo concreet mogelijk aangeven hoe wel had moeten worden gehandeld?
Zoals ook al hierboven uiteen gezet, ben ik van mening dat de verslaglegging van de sterilisatie in 2006 summier te noemen is maar dat er al met al geen redenen zijn om aan te nemen dat de ingreep onzorgvuldig is uitgevoerd. In de genoemde NVOG-richtlijn is expliciet vermeld dat eigenlijk de enige situatie waarin een operator failure (fout van de chirurg) aantoonbaar is, die situatie is waarin een andere structuur dan de eileider abusievelijk geoccludeerd is. In deze zin zijn een plooi van het buikvlies of het ronde ligament beschreven. Gezien de bevindingen bij de resterilisatie van 2008 en de foto’s voor zover beoordeelbaar, lijkt van een dergelijke situatie geen sprake te zijn.
9. Zijn met de foto’s de mogelijke oorzaken van het mislukken van de sterilisatie vastgelegd op een wijze die in overeenstemming is met de professionele standaard omtrent een dergelijke vastlegging?
De foto’s zijn op zich adequaat en vanuit verschillende hoek genomen. De zwart wit copieen van de foto’s zijn moeilijk te beoordelen zoals hierboven al betoogd. Desalniettemin lijken de foto’s een voldoende indruk te kunnen geven en zijn ze gemaakt in overeenstemming met de professionele standaard.
10. Zou het maken van een video opname van de resterilisatie (meer) in overeenstemming zijn geweest met de professionele standaard op dit punt?
Het antwoord op deze vraag is neen. De NVOG-richtlijn Sterilisatie adviseert: leg het eindresultaat van de sterilisatie zo mogelijk op foto (of video) vast.
(…)
12. Wat is volgens u de meest waarschijnlijke oorzaak dat [eiseres] ondanks de sterilisatie toch (na enkele maanden) zwanger kon worden?
Kunt u bij uw antwoord op deze vraag aangeven:
- of en zo ja, in hoeverre, deze oorzaak verband houdt met de wijze waarop de sterilisatie is uitgevoerd?
- of, voor zover u van mening bent dat niet conform professionele standaard is gehandeld (vraag 2), deze oorzaak ook zou hebben kunnen optreden indien wel conform de professionele standaard zou zijn gehandeld?
- hoe groot u de kans acht dat deze oorzaak ook daadwerkelijk de oorzaak is van de zwangerschap van [eiseres]?
Het mechanisme van zwanger worden na sterilisatie is niet eenduidig begrepen. De meeste auteurs maken melding van drie mogelijke situaties. De eerste is dat de eileider niet helemaal omvat is door de geplaatste clip. De tweede is dat er zogenaamde rekanalisatie optreedt, dat wil zeggen dat de holte van de eileider voor en achter de geplaatste clip toch weer verbinding maakt en de derde is een zogenaamde fistelvorming waarbij er een klein gaatje ontstaat aan de baarmoederkant van de geplaatste clip. Fistelvorming zou wel een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kunnen verklaren. (…)
Wanneer de leeftijd van patiënte hierbij betrokken wordt, dan kan het risicopercentage op zwangerschap na sterilisatie nog verder gespecificeerd worden op 21,1 per 1.000.
13. Kunt u nog andere mogelijke oorzaken noemen van de zwangerschap van [eiseres] ondanks de sterilisatie?
Kunt u bij uw antwoord op deze vraag aangeven:
- of en zo ja, in hoeverre, deze oorzaken verband houden met de wijze waarop de sterilisatie is uitgevoerd?
- of, voor zover u van mening bent dat niet conform professionele standaard is gehandeld (vraag 2), deze oorzaken ook zouden hebben kunnen optreden indien wel conform de professionele standaard zou zijn gehandeld?
- per genoemde oorzaak: hoe groot u de kans acht dat deze oorzaak ook daadwerkelijk de oorzaak is van de zwangerschap van [eiseres]?
(…)
Voor wat betreft de vraag of de zwangerschap mogelijk veroorzaakt zou kunnen worden door de wijze waarop de sterilisatie is uitgevoerd, heb ik al aangegeven dat er geen aanwijzingen zijn voor onzorgvuldig handelen. Het optreden van rekanalisatie of fistelvorming is iets wat bij een bepaalde methode van sterilisatie niet goed beïnvloed kan worden. Het niet geheel omvatten van de eileider door de clip ten tijde van de sterilisatie is wel iets dat beïnvloed kan worden door de manier van steriliseren. De operateur dient zich er altijd van te vergewissen dat de hele eileider omvat is door de clip. Dit is bij open buik ook makkelijker te verifiëren dan tijdens een laparoscopische ingreep (kijkbuisoperatie). Gezien de beschrijving van de resterilisatie als de (summiere) beoordeling van de foto’s bestaat er weliswaar geen zekerheid, maar ook geen twijfel over het volledig omvat zijn van de eileiders door de geplaatste clips in 2006.
(…)”
Verzwaarde stelplicht
2.8. De rechtbank overweegt als volgt. De deskundige is van mening dat de verslaglegging over de (technische uitvoering van de) sterilisatie (zeer) summier is. Hij wijst erop dat verwacht wordt dat bij een sterilisatie beschreven wordt dat (kort gezegd) de clips worden geplaatst op de juiste structuur (de eileider) en dat de clips de eileider helemaal omvat hebben. Als mogelijke verklaring voor het niet vastleggen hiervan door De Groot/Rivas, noemt de deskundige de omstandigheid dat het ging om een sterilisatie bij een open buik, waarbij de eileiders eigenlijk altijd goed geïdentificeerd kunnen worden. Dit laatste sluit aan bij hetgeen van de kant van Rivas tijdens de comparitie van partijen naar voren is gebracht. De -tijdens de tweede sterilisatie gemaakte- foto’s acht de deskundige in overeenstemming met de professionele standaard. (Zijn kanttekening over zwart-wit kopieën werkt niet ten nadele van Rivas, nu het op de weg van [eiseres] had gelegen om bij het verstrekken van een afschrift van het procesdossier aan de deskundige een kopie in kleur van de -door Rivas al bij de conclusie van antwoord in kleur overgelegde- foto’s aan de deskundige te verstrekken.)
Op basis van alle beschikbare informatie (in onderlinge samenhang beschouwd), is de deskundige tot de conclusie gekomen dat het onaannemelijk is dat de sterilisatie niet goed zou zijn uitgevoerd. Kennelijk was de beschikbare informatie voor de deskundige voldoende om tot een consistent deskundigenrapport met een gemotiveerde conclusie over de uitvoering van de sterilisatie te komen. Bij deze stand van zaken wordt geoordeeld dat het beroep van [eiseres] op het niet voldoen door Rivas aan haar verzwaarde stelplicht, faalt.
Tekortkoming?
2.9. De rechtbank acht de onder 2.7. aangehaalde conclusies van de deskundige overtuigend, zodat zij deze overneemt en tot de hare maakt. Gelet op de conclusies dat er geen twijfel over bestaat dat de eileiders volledig omvat zijn door de tijdens de sterilisatie geplaatste clips en dat het onaannemelijk is dat de sterilisatie niet goed zou zijn uitgevoerd, wordt geoordeeld dat De Groot niet is tekortgeschoten in de hierboven onder 2.3. bedoelde zin. Anders dan [eiseres] aanvoert in de conclusie na deskundigenbericht, is er derhalve geen sprake van de gestelde tekortkoming bij de uitvoering van de sterilisatie en dus ook niet van de gestelde aansprakelijkheid van Rivas.
Slotsom
2.10. Gelet op al het bovenstaande, zal de vordering van [eiseres] worden afgewezen. In hoeverre [eiseres] schade heeft geleden en nog zal lijden, kan onbesproken blijven.
Proceskosten
2.11. Als de in het ongelijk gestelde partij zal [eiseres] worden veroordeeld in de proceskosten, inclusief het in debet gestelde griffierecht aan haar zijde ad € 580,-- en de kosten van het deskundigenbericht ad € 1.500,--.
De proceskosten aan de zijde van Rivas bedragen tot op heden:
griffierecht € 695,--
salaris procureur/advocaat (3 punten tarief II à € 452,--) € 1.356,-- +
totaal € 2.051,-- .
3. De beslissing
De rechtbank:
wijst de vorderingen af;
veroordeelt [eiseres] in de kosten van het geding, tot op heden bepaald op:
proceskosten aan de zijde van Rivas € 2.051,--,
met de wettelijke rente daarover vanaf 14 dagen na betekening van dit vonnis;
in debet gesteld griffierecht [eiseres] € 580,--
in debet gestelde kosten van de deskundige € 1.500,-- +
totaal € 4.131,--,
welk totaalbedrag dient te worden voldaan aan de griffier door overmaking op rekeningnummer Royal Bank of Scotland 56.99.90.602 ten name van MvJ Arrondissement Dordrecht (538) onder vermelding van "proceskostenveroordeling" en het zaak- en rolnummer 76854/HA ZA 08-2505;
verklaart de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. I. Bouter, mr. P.M. Arnoldus-Smit en mr. J.A.M.J. Janssen en in het openbaar uitgesproken op 19 januari 2011.?