ECLI:NL:RBGEL:2015:5933

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/283431 / KG ZA 15-235

Vonnis in kort geding van 6 juli 2015

in de zaak van

[eiseres],

wonende te [woonplaats] ,

eiseres,

advocaten mr. drs. N.U.N. Kien en mr. J. van der Meer te Rotterdam,

tegen

1. de coöperatie

COÖPERATIE VGZ U.A.,

gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,

2. de naamloze vennootschap

VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,

gevestigd te Nijmegen en kantoorhoudende te Arnhem,

gedaagden,

advocaten mrs. C.E. Philips-Santman en M.A. de Vries te ’s-Gravenhage.

Partijen zullen hierna [eiseres] en VGZ genoemd worden.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

de dagvaarding met producties
de beschrijving van de feiten, achtergronden en het juridisch kader, voorzien van producties van VGZ
de mondelinge behandeling
de pleitnota van [eiseres]
de pleitnota van VGZ.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

[eiseres] kampt al jaren met ernstige medische klachten en pijn in haar buik. Zij heeft onder meer te maken gehad met een goedaardig gezwel bij de darmen en ontstekingen aan de darmen. Vanwege deze en overige klachten in haar buik heeft [eiseres] vanaf haar 21e levensjaar ongeveer 60 operaties moeten ondergaan. Mede door deze operaties en de daarvan overgebleven littekens zijn breuken ontstaan in de buikwand van [eiseres] , waardoor opnieuw operaties (het plaatsen van kunststof matten) noodzakelijk waren. [eiseres] kampte door dit alles met ernstige chronische pijn, hetgeen een negatieve invloed op het dagelijks leven van [eiseres] had.

2.2.

VGZ is een ziektekostenverzekeringsmaatschappij, alwaar [eiseres] is verzekerd.

In de verzekeringsvoorwaarden 2014 is, voor zover van belang, het volgende bepaald:

1.2

Medische noodzaak

U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg ‘plegen te bieden’. Ook wordt de inhoud en omvang bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (ECB)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

1.3

Wie mag de zorg verlenen

De zorg in natura wordt verleend door een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg een overeenkomst hebben gesloten: een gecontracteerde zorgaanbieder.

(…)

1.4

Hoogte vergoeding voor zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder

Gaat u naar een zorgaanbieder waarmee wij voor de betreffende zorg geen overeenkomst hebben gesloten? Dan kan het zijn dat u een deel van de nota zelf moet betalen. De kosten van zorg vergoeden wij tot maximaal 80% van de gemiddelde tarieven, zoals deze voor de betreffende vormen van zorg zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Als er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken en er gelden Wmg-tarieven, dan worden de kosten vergoed tot maximaal 80% van de Wmg-tarieven.

(…)

2.3.

[eiseres] is voor haar pijn lange tijd behandeld door dr. E.L.H. Mendels, gynaecoloog, en dr. T.C. Lim, anesthesist, in het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven.

2.4.

Bij brief van 16 december 2008 aan VGZ heeft dr. Mendels aangegeven dat hij [eiseres] wilde doorverwijzen naar prof. dr. M. Possover van de Hirslanden kliniek te Zurich (Zwitserland), die is gespecialiseerd in de aandoening van [eiseres] .

2.5.

Bij brief van 27 december 2008 heeft dr. Mendels dr. Possover gevraagd of hij [eiseres] kon helpen in verband met haar pijn.

2.6.

Bij brief van 9 januari 2009 adviseerde dr. Possover aan dr. Mendels om een laparoscopie uit te voeren, waarna dr. Mendels [eiseres] bij brief van 20 juli 2009 bevestigde dat het noodzakelijk was om haar door te verwijzen naar dr. Possover. Dr. Mendels gaf daarbij aan dat dr. Possover één van de weinige specialisten ter wereld is die een uitgebreide laparoscopie zenuw sparende operatie kan uitvoeren, waarna [eiseres] in 2009 de operatie onderging bij dr. Possover.

2.7.

Tussen [eiseres] en VGZ is vervolgens een geschil ontstaan over de kosten van de door dr. Possover uitgevoerde behandeling. De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft bij bindend advies van 6 juli 2011 het verzoek van [eiseres] tot vergoeding van de volledige kosten van die behandeling (althans ongeveer ¾ van het totaalbedrag van € 20.500,00) – € 11.578,90 was reeds vergoed en een bedrag van

€ 3.043,04 nog niet – toegewezen.

2.8.

Nadat in 2011 opnieuw verklevingen bij [eiseres] ontstonden, heeft dr. Possover bij brief van 5 april 2011 aan prof. dr. H. Brölmann, gynaecoloog en hoogleraar algemene gynaecologie bij het VU Medisch Centrum, gevraagd om opnieuw een laparoscopie bij [eiseres] uit te voeren.

2.9.

Dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg bij het Maxima Medisch Centrum, heeft bij brief van 3 mei 2011 aan VGZ bevestigd dat opnieuw verklevingen waren ontstaan en dat daarvoor in het Maxima Medisch Centrum geen chirurgische behandelingen konden worden uitgevoerd.

2.10.

Vervolgens is [eiseres] op 3 mei 2011 nogmaals door dr. Possover geopereerd.

2.11.

Over de kosten van die in 2011 uitgevoerde operatie ontstond een discussie tussen [eiseres] en VGZ, omdat VGZ minder dan de daadwerkelijk gemaakte kosten vergoedde. Nadat het geschil was voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen heeft VGZ bij brief van 8 augustus 2012 medegedeeld dat zij alsnog tot volledige vergoeding van de kosten (in totaal € 13.942,00) overging.

2.12.

In 2012 kreeg [eiseres] weer ernstige pijn en werd zij door dr. Possover verwezen naar prof. dr. T. Beckurts, werkzaam bij het Krankenhaus der Augusterinnen te Keulen.

2.13.

Bij brief van 1 maart 2012 heeft dr. Beckurts aangegeven dat de pijn van [eiseres] te herleiden was naar zenuwpijn, waarna dr. Beckurts bij brief van 13 maart 2012 heeft toegelicht welke verdere behandelmogelijkheden er waren.

2.14.

Op 3 april 2012 is [eiseres] door dr. Beckurts geopereerd waarbij onder meer een laparoscopie werd uitgevoerd, verklevingen en metalen clips werden verwijderd en de stoma werd verplaatst. Na tussenkomst van DAS Rechtsbijstand werden de kosten van deze ingreep door VGZ vergoed.

2.15.

Na opnieuw een periode van weinig klachten kreeg [eiseres] in 2014 toch weer ernstige pijn en werd zij van 17 maart 2014 tot en met december 2014 behandeld op de pijnpoli van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

2.16.

Bij brief van 2 september 2014 heeft dr. Lim de huisarts van [eiseres] onder meer bericht dat bij [eiseres] sprake is van een combinatie van viscerale pijn (pijn in de buik en ingewanden), dat zij onder meer is behandeld met diverse medicatie en dat andere pijnbestrijding geen effect heeft gesorteerd. Tevens heeft dr. Lim tot slot in zijn brief vermeld:

Beleid:

Overleg in MDO. 1. Medicamenteus Tiabendazol? Of intrathecale toediening analgetica: 2. Diagn blokkade nn splanchnici Th 11/12; 3. Doorverwijzing kliniek Zwitserland tbv adhesiolyse?

2.17.

In oktober 2014 heeft dr. Possover de diagnose ‘intractable levic pain syndrome’ gesteld en gaf hij de aanbeveling om Spinal Cord Stimulation (waarbij elektrische pulsen de zenuwbanen stimuleren via een onderhuids geplaatste elektrode verbonden aan een pulsgenerator die de elektrische pulsen overbrengt, waardoor de pijnsignalen worden geblokkeerd) (hierna: SCS of neurostimulatie genoemd) toe te passen om de klachten van [eiseres] te behandelen.

2.18.

Bij brief van 10 november 2014 heeft VGZ [eiseres] als volgt bericht:

Verzekeringsvoorwaarden

U bent bij ons in 2014 verzekerd volgens de verzekeringsvoorwaarden van de VGZ Natura, de VGZ Aanvullend best, het VGZ Tand Beter en de MiX Aanvullende Verzekering. Vanuit uw VGZ Natura hebt u als verzekerde recht op vergoeding van medisch specialistische zorg als u er redelijkerwijs op bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. Hierbij geldt dat de inhoud en de omvang van de zorgvorm mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoord en adequate zorg. Deze informatie kunt u nalezen in artikel 1.2 (medische Noodzaak) op pagina 5 van de verzekeringsvoorwaarden VGZ Natura 2014.

Beoordeling

Op basis van de door u verstrekte informatie concluderen wij dat de voorgenomen ingreep niet volgens de stand van de wetenschap en praktijk is. Dit betekent dat de kosten hiervan niet voor vergoeding in aanmerking komen. Voor de volledigheid vermeld ik dat het voor de beoordeling niet uitmaakt of de behandeling in Nederland of in het buitenland plaatsvindt. Uiteraard is het raadzaam altijd een officiële aanvraag in te laten dienen door uw specialist.

Aanvullende verzekeringen

Ook vanuit uw aanvullende verzekeringen hebben wij geen vergoeding voor experimentele zorg opgenomen.

2.19.

Bij brief van 13 november 2014 heeft dr. B. Lousberg-Golombeck, werkzaam als arts - pijnspecialist bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht, de huisarts van [eiseres] bericht dat abdominale viscerale pijn (de diagnose die bij [eiseres] is gesteld) in Nederland geen indicatie is voor Spinal Cord Stimulation en dat deze behandelvorm niet voor de klachten van [eiseres] wordt vergoed. Verder is onder meer in de brief weergegeven dat [eiseres] geen behandeling door een pijnpsycholoog en/of –psychiater van het multidisciplinair pijnteam wenst.

2.20.

[eiseres] heeft vervolgens een aanvraag tot vergoeding van het plaatsen van een neurostimulator bij VGZ ingediend. Bij brief van 1 december 2014 heeft VGZ [eiseres] bericht dat deze zorg niet wordt vergoed.

2.21.

Bij [eiseres] is op 12 december 2014 door dr. Wiesli te Zwitserland de neurostimulator geplaatst, welke direct heeft gezorgd voor pijnvermindering bij [eiseres] . Deze behandeling heeft in totaal € 61.968,04 gekost, welk bedrag [eiseres] voor een groot deel bij familie en vrienden heeft geleend. Dr. Wiesli heeft in zijn operatieverslag onder meer het volgende vermeld:

Die Stimulation ist sofort im linken Bein gut spürbar, die Schmerzen sind rasch regredient.

2.22.

In zijn brief van 12 december 2014 aan dr. Possover inzake [eiseres] heeft dr. Wiesli de volgende diagnose opgenomen:

Diagnose: Therapieresistente Beinschmerzen links

2.23.

DAS Rechtsbijstand heeft namens [eiseres] VGZ bij brief van 12 januari 2015 verzocht toe te lichten waarom de vergoeding voor het plaatsen van de neurostimulator was afgewezen.

2.24.

In reactie hierop heeft VGZ [eiseres] bij brief van 27 januari 2015 medegedeeld dat de aanvraag niet in behandeling is genomen, omdat een onderbouwing van de Zwitserse specialist, alsook literatuur waaruit blijkt dat de behandeling geïndiceerd zou zijn voor de aandoening van [eiseres] , ontbrak.

2.25.

[eiseres] heeft vervolgens op 2 februari 2015 een brief van dr. Wiesli van 19 december 2014 en een brief van dr. Possover van 7 oktober 2014 naar VGZ gestuurd.

2.26.

VGZ heeft hierop bij brief van 10 februari 2015 gereageerd en aangegeven dat zij van mening is dat de uitgevoerde ingreep niet volgens de stand van de wetenschap en praktijk is en dat daarnaast de proefbehandeling van het pijnteam van het Maxima Medisch Centrum negatief is. Om [eiseres] tegemoet te komen heeft VGZ laten weten dat zij bereid is haar zienswijze te laten toetsen en een second opinion uit te voeren. Als daaruit zou blijken dat op de juiste indicatie de juiste ingreep is gevolgd, zou VGZ bereid zijn de behandeling te vergoeden volgens de VGZ verzekeringsvoorwaarden. [eiseres] heeft zich hiermee akkoord verklaard.

2.27.

Op 6 mei 2015 heeft dr. R.T.M. van Dongen, anesthesioloog-pijnspecialist bij het Radboud UMC, (als second opinion) als volgt verklaard:

1. Is er bij deze patiënt sprake van “uitbehandeld” zijn?

(…) Er is in de mij ter beschikking staande correspondentie geen beoordeling door een chirurg, ervaren op het gebied van viscerale pijn na buikoperaties, aanwezig. Tevens is er geen splanchnicus blokkade verricht hetgeen nog een overweging geweest zou kunnen zijn. Uitgaande van de mogelijkheid dat er geen chirurgische opties meer aanwezig zouden (huisarts spreekt van uitgebreide voorgeschiedenis met buikoperaties) zijn zou men de huidige klachten therapie-resistent kunnen noemen.

2. Is er een juiste indicatiestelling voor deze behandeling?; deze vraag zou ik in tweeën willen splitsen: a. de behandeling van de viscerale pijn bij een bekende chirurg in Zwitserland kan overwogen zijn omdat hij haar in het verleden eerder behandelde met, een goed effect, gedurende een jaar. Het is de vraag of een dergelijke operatie ook niet in Nederland had kunnen plaatsvinden. Er wordt echter afgezien van een buikoperatie en er wordt een behandeling met neuromodulatie geadviseerd. b. Neuromodulatie voor viscerale pijn is in Nederland geen geaccepteerde indicatie. Ofschoon het onder bepaalde omstandigheden zinvol kan zijn is de klassieke vorm van stimuleren meestal niet voldoende effectief. In de brief (ontvangen 3-2-2014) van Prof. Possover wordt gesproken over intractable pelvic pain syndrome; de behandelend neurochirurg Dr Wiesli (12-12-2014 Wim/rs), spreekt over therapie-resistente been-pijn klachten links. De indicatie voor implantatie (en diagnose) is dan ook niet duidelijk uit de correspondentie op te maken, Tenslotte wordt er een chirurgische electrode (operatief) ingebracht, wordt er geen proefstimulatie gedaan en wordt direct de batterij geïmplanteerd.

3. Zijn er andere behandelingsmethoden bij deze patiënte? Er van uitgaande dat er sprake is van viscerale pijn, is het bekend dat dit een zeer therapie-resistent pijnsyndroom is. Indien blokkades, medicatie, psychologische begeleiding ed. geen effect sorteren is er behoudens pijnrevalidatie geen andere behandeling voorhanden.

4. Is er voldoende wetenschappelijk bewijs dat deze behandeling zinvol is bij deze diagnose? De literatuur op dit moment beperkt zich tot case-reports en observationele studies met kleine aantallen patiënten. Er zijn een aantal technische ontwikkelingen die mogelijk wel een effect bij deze pijnklachten kunnen hebben; onderzoek moet daarmee nog opgezet en gedaan worden. Therapie-resistente viscerale pijn is een lastig klinisch probleem wat tot ernstige morbiditeit kan leiden.

Tenslotte zou ik willen vermelden dat een optimale beoordeling van de behandelmogelijkheden ook een psychologische evaluatie zou moeten inhouden. Patiënte heeft zich laten behandelen op voorspraak van een aantal artsen, die na elkaar, haar deze operatie adviseerden. Deze artsen zijn er echter aan voorbij gegaan dat de Nederlandse wijze van behandeling een proefperiode met een percutane electrode in zou houden. Patiënte heeft daardoor, mede, een mogelijk duurdere behandeling ondergaan.

2.28.

VGZ heeft de advocaat van [eiseres] bij brief van 12 mei 2015 voornoemde second opinion toegestuurd en aangegeven dat zij op grond daarvan haar conclusie om de ingreep niet te vergoeden handhaaft.

2.29.

Op verzoek van [eiseres] heeft dr. Lim bij e-mailbericht van 1 juni 2015 een reactie gegeven op de second opinion van dr. Van Dongen, onder meer inhoudende:

Allereerst wil ik graag benadrukken dat ik slechts een gewone pijn behandelaar ben, en derhalve geen expert opinion zoals collega Van Dongen deze afgeeft, aan u kan verstrekken. Uiteraard zal ik proberen antwoord te geven op uw vragen:

1. Een splanchnicus blokkade behoort zeker tot de mogelijkheden. Hierbij wordt het onwillekeurige

zenuwstelsel verdoofd. Omdat de pijn meer in het bekken zat, is er op 2.9.2014 getracht een

diagnostische blokkade van de plexus hypogastricus te doen (een vergelijkbare behandeling

maar dan lager in het lichaam), maat deze was niet bereikbaar door haar anatomie. De mogelijkheid van een splanchnicusblokkade wordt in haar dossier ook vermeld, maar na een multidisciplinair overleg met diverse specialisten, niet als eerste keuze gedaan. Dus er is wel zeker aan gedacht.

2. Inderdaad behoort de pijnklacht van patiente niet tot de standaard indicatie voor het toepassen

van neuromodulatie technieken. Daarom heb ik haar dan ook naar het MUMC verwezen met de vraag of neuromodulatie techniek toepasbaar is voor haar neuropathische pijnklacht. Ik weet immers dat de pijn afdeling van het MUMC hiernaar onderzoek doet, en hoopte haar op deze manier op het goede spoor te zetten. De indicatie zou dus zijn neuropathische pijn.

3. Nee: er waren nog te noemen (zie ook dossier): splanchnicusblokkade, intrathecale medicatie

toediening, medicatie als Tapentadol (de nieuwste ontwikkeling), pijn revalidatie en cognitieve

gedragstherapie.

4. Positief. Er zijn op dit moment zoveel ontwikkelingen op dit gebied zoals neurostimulatie op

DRG niveau met uitstekende resultaten bij voorheen onbehandelbare neuropathische pijn in de

liesstreek, dat er de komende tijd veel zal gaan veranderen. De studies hieromtrent lopen echter nog steeds, dus definitieve uitspraken laten nog op zich wachten. Maar de eerste resultaten zijn zeer veel belovend.

5. Ja, maar dan op de manier beschreven door collega van Dongen. Of via een studie zoals de SMASHING Trial in het MMC.

6. Nee, zij is een unieke medische casus.

7. Ik denk dat collega van Dongen misschien een incompleet beeld van haar medische dossier heeft gekregen: in het MMC is zij uitgebreid nagekeken door Solvimax, een groep super gespecialiseerde chirurgen die zich met deze problematiek bezighouden. Dit met betrekking tot de opmerking dat er geen beoordeling door een chirurg zou zijn gedaan. Verder is zij uitgebreid besproken in het Multi disciplinaire Overleg van de afdeling Pijngeneeskunde alhier, met aanwezig een revalidatie arts, een neuroloog, psycholoog, orthopeed waarin gezamenlijk een behandel plan wordt opgesteld.

3.Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert dat de voorzieningenrechter:

I. VGZ gebiedt tot vergoeding van de kosten aan [eiseres] van de behandeling zoals deze bij [eiseres] op 12 december 2014 is uitgevoerd in de Klinik Hirslanden te Zwisterland ten bedrage van € 61.968,04, althans een door de voorzieningenrechter vast te stellen bedrag, althans een voorziening treft die hij in goede justitie meent te behoren te treffen,

II. VGZ veroordeelt in de kosten van deze procedure, waaronder mede begrepen de kosten voor rechtsbijstand.

3.2.

[eiseres] legt kort gezegd aan haar vorderingen ten grondslag dat in de literatuur SCS als een veelbelovende en reeds bewezen effectieve behandeling is omschreven, welke behandeling ook bij [eiseres] tot een goed resultaat heeft geleid. De behandeling behoort gelet op de overgelegde stukken tot de stand van de wetenschap en praktijk zoals bedoeld in de aanspraak op geneeskundige zorg zoals vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de polisvoorwaarden van VGZ. VGZ is derhalve gehouden de verleende zorg te vergoeden. Door dit niet te doen (en dat pas later te motiveren) handelt VGZ in strijd met de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving en haar eigen verzekeringsvoorwaarden en daarmee onrechtmatig jegens [eiseres] . Subsidiair handelt VGZ in strijd met de (aanvullende werking van de) redelijkheid en billijkheid zoals bedoeld in artikel 6:2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) door geen vergoeding te verlenen, waarbij [eiseres] verwijst naar een arrest van de Hoge Raad van 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679.

3.3.

VGZ voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

[eiseres] heeft in december 2014 in Zwitserland een medische behandeling ondergaan. Deze behandeling kostte ruim € 61.000,00 en heeft [eiseres] met geld dat zij mede van familie en vrienden heeft geleend, betaald. [eiseres] vordert thans in dit kort geding betaling van dat bedrag van haar zorgverzekeraar, VGZ.

4.2.

Met betrekking tot een voorziening in kort geding, bestaande in veroordeling tot betaling van een geldsom, is terughoudendheid op zijn plaats. De rechter zal daarbij niet alleen hebben te onderzoeken of het bestaan van een vordering van de eiser op de gedaagde voldoende aannemelijk is, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist, terwijl de rechter in de afweging van de belangen van partijen mede zal hebben te betrekken de vraag naar - kort gezegd - het risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk risico kan bijdragen tot weigering van de voorziening.

4.3.

In dit geding gaat het dus om de vraag of VGZ in het kader van de zorgverzekering gehouden is de behandeling die [eiseres] in Zwitserland heeft ondergaan te vergoeden.

4.4.

Vooropgesteld wordt dat [eiseres] heeft nagelaten het spoedeisend belang bij haar geldvordering te onderbouwen, anders dan dat zij heeft aangevoerd dat de omstandigheid dat het geld (althans een deel daarvan) voor de operatie is geleend van familie en vrienden zwaar op haar drukt en dat zij dit geld zo spoedig mogelijk wil terugbetalen. Daarnaast geldt dat [eiseres] heeft nagelaten in te gaan op het mogelijke restitutierisico. Wat hier verder ook van zij, daarnaast geldt het volgende.

4.5.

Artikel 11 van de Zorgverzekeringswet luidt:

1. De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerd risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.

(…)

3. Bij algemene maatregel van bestuur worden de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.

4.6.

Het Besluit zorgverzekering (hierna: Bz) (Stb
.2005, 389) is een algemene maatregel van bestuur als bedoeld in artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet en bepaalt in artikel 2.1 lid 2:

De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

4.7.

Artikel 1.2 van de verzekeringsvoorwaarden is dus een bijna letterlijke weergave van artikel 2.1 lid 2 van het Bz. Niet in geschil is dat de verzekeringsovereenkomst tussen VGZ en [eiseres] een zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet en dat de uitleg daarvan dient te geschieden tegen de achtergrond van de Zorgverzekeringswet en het Bz.

4.8. De verzekerde heeft volgens de verzekeringsvoorwaarden recht op zorg als hij naar inhoud en omvang redelijkerwijs op de zorgvorm is aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en de omvang van de zorgvorm worden mede bepaald door wat de betreffende zorgaanbieders aan zorg plegen te bieden. Ook wordt de inhoud en de omvang van de zorg bepaald door de stand van de wetenschap en de praktijk. Deze wordt vastgesteld aan de hand van de Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Als de stand van de wetenschap en praktijk ontbreekt, wordt de inhoud en vorm van de zorg bepaald door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

4.9.

In de Nota van Toelichting op het Bz wordt over het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ het volgende overwogen:

(…) Het verklaart die zorg tot dat deel van het pakket, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Staat eenmaal vast dat een vorm van onderzoek of behandeling gebruikelijk is, dan is daarmee het opgenomen zijn in het verzekeringspakket een gegeven. (…)

4.10.

Het in de verzekeringsvoorwaarden en het Bz neergelegde criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ heeft het gebruikelijkheidscriterium van het voormalige Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering vervangen. Uit HvJEG 12 juli 2001, NJ 2002, 3 (Smits en Peerbooms) volgt dat dit criterium aldus moet worden uitgelegd, dat de toestemming voor de behandeling door de verzekeraar niet uit dien hoofde kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de beoordeling of dit het geval is dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.

4.11. De voorzieningenrechter stelt voorop dat het criterium ‘stand der wetenschap en praktijk’ tot doel heeft het basispakket te beperken tot die vormen van zorg waarvan op de effectiviteit mag worden vertrouwd. Anders gezegd, er moet sprake zijn van doelmatige zorgverlening in de zin van het Bz. Daarvoor is niet alleen het zuiver wetenschappelijk onderzoek van belang, maar tevens de mate van acceptatie in de medische praktijk. In zoverre moet het criterium als één geïntegreerd criterium worden beschouwd.

4.12. [eiseres] heeft bij haar dagvaarding meerdere (internationale) publicaties en andere stukken (producties 34 t/m 49) overgelegd ter onderbouwing van haar standpunt dat neurostimulatie voor [eiseres] als verzekerde zorg dient te worden aangemerkt, waarbij [eiseres] aanvoert dat ook bewijs uit andersoortige studies kan leiden tot een positieve waardering en tot de kwalificatie ‘evidence-based’. Drs. Possover, Wiesli en Lim, alsook internationale literatuur, zijn daarbij veel positiever over neurostimulatie bij neuropatische en viscerale pijn dan dr. Van Dongen die de second opinion heeft opgesteld.

4.13. VGZ betwist dat de door [eiseres] ondergane behandeling een behandeling conform de stand van de wetenschap en praktijk betreft en wijst in dat kader op het volgende. De vraag of een bepaalde behandeling overeenkomt met de stand van de wetenschap en praktijk wordt met grote regelmaat voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen, die de volgende maatstaf heeft aangelegd:

Bij de beantwoording van deze vraag sluit de commissie aan bij de in de medische wereld gangbare werkwijze waarbij het oordeel omtrent de gebruikelijkheid van medische behandelingen gebaseerd is op de beschikbare 'evidence' (hierna: bewijsvoering) omtrent die behandeling, die systematisch is gezocht en gewaardeerd volgens de principes van 'evidence-based medicine'. Dit is een proces van het systematisch zoeken, analyseren en kwalificeren van de bestaande onderzoeksbevindingen als basis voor een (klinische) beslissing, waarbij specifiek wordt gezocht naar de toepassing van de gevraagde behandeling bij de indicatie waarvoor de behandeling in het

betreffende geval wordt gebruikt. Deze zoekstrategie richt zich op de internationale medisch-wetenschappelijke databases, de nationale en internationale richtlijnen en adviezen, gepubliceerde meningen van experts op het betreffende vakgebied en de bevindingen van buitenlandse zorgverzekeraars en andere relevante instanties. Er wordt met deze werkwijze zo volledig mogelijk gezocht naar alle literatuur, onderzoeken, artikelen en gezaghebbende gepubliceerde meningen en opvattingen betreffende de nieuwe behandeling in binnen- en buitenland. Bij de selectie en beoordeling van de gevonden artikelen wordt het niveau van de bewijskracht van de bevindingen vastgesteld en vindt een kritische analyse van de gevonden publicaties plaats. Hierbij wordt onder meer bekeken of een onderzoek methodologisch goed genoeg is om conclusies uit te trekken en bij de beslissingen te betrekken. Daarbij wordt er onder meer gelet op onderzoeksopzet, onderzoekspopulatie, controlegroep, randomisatie, blindering, mate van behandelingseffect, follow-up en statistische analyse.

Indien uit ten minste twee gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken, dat zijn wetenschappelijke onderzoeken waarvan de objectiviteit, door willekeurige toepassing van het onderzoeksobject op de doelgroep, is gewaarborgd van goede kwaliteit en van voldoende omvang blijkt dat de behandeling in kwestie (meer)waarde heeft ten opzichte van de klassieke behandeling, dan moet worden geconcludeerd dat het een gebruikelijke behandeling betreft in de internationale kring van beroepsgenoten. Indien geen gerandomiseerde studies worden aangetroffen en daarvoor plausibele, zwaarwegende argumenten aanwezig zijn, kunnen bewijsvoeringen van een lagere orde – waaronder vergelijkende studies, publicaties van gezaghebbende meningen van medisch specialisten en (behandel)richtlijnen van nationale en internationale medische beroepsgroepen – bij de beoordeling worden betrokken, waarbij kritisch wordt bekeken of deze bewijsvoering

van voldoende gewicht is om een uitspraak te kunnen doen over de (meer)waarde van een behandeling.

4.14.

VGZ geeft aan dat deze toetsingsmethode zijn oorsprong vindt in een vaste beleidslijn van het Zorginstituut Nederland, die is neergelegd in (onder meer) het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ versie januari 2015. De toepassing van implanteerbare neuromodulatie is door (de rechtsvoorganger van) het Zorginstituut met toepassing van die maatstaf getoetst, waarna is vastgesteld dat de behandeling bij vier nader omschreven indicaties werkzaam is, maar niet bij de indicatie van [eiseres] . In het kader van het onderhavige geschil heeft VGZ onderzocht of er nadien resultaten van medisch wetenschappelijk onderzoek zijn gepresenteerd die tot een andere conclusie leiden, hetgeen niet zo is. Evenmin kan volgens VGZ op basis van de methode van EBM worden geconcludeerd dat de verleende zorg wel tot de stand van wetenschap en praktijk behoort. Er volgt niet op basis van ten minste twee gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinische onderzoeken dat de behandeling meerwaarde heeft ten opzichte van de klassieke behandeling, er zijn geen plausibele zwaarwegende argumenten beschikbaar waaruit blijkt waarom dergelijke onderzoeken niet beschikbaar kunnen zijn en er zijn geen bewijsvoeringen van lagere orde beschikbaar die van voldoende gewicht zijn om een uitspraak te kunnen doen over de meerwaarde van een behandeling zoals [eiseres] die heeft ondergaan. Volgens VGZ dient de vordering van [eiseres] dan ook te worden afgewezen.

4.15. In confesso is dat neurostimulatie (Spinal Cord Stimulation) medisch specialistische zorg betreft. De voorzieningenrechter stelt vast dat partijen uitvoerig hebben gediscussieerd over de vraag of neurostimulatie kan worden aangemerkt als
verzekerdezorg in de zin van de Zorgverzekeringswet. De standpunten ten aanzien hiervan staan lijnrecht tegenover elkaar, waarbij met name discussie is over de vraag of de door [eiseres] in Zwitserland genoten behandeling (het plaatsen van de neurostimulator) door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. De stelling van [eiseres] dat dat zo is (en waarop zij haar vordering baseert), is gemotiveerd betwist door VGZ, onder meer door het overleggen van een ‘Overzicht zorgactiviteiten met aanspraakcode Zvw’ van het Zorginstituut Nederland (productie 9 en 10), waaruit volgt dat het Zorginstituut slechts bij vier indicatiegebieden heeft geoordeeld dat neurostimulatie overeenkomt met de stand van de wetenschap en de praktijk. Dit wordt bevestigd door de door VGZ aangevraagde second opinion van dr. Van Dongen, die verklaart dat in Nederland viscerale pijn geen geaccepteerde indicatie is voor neuromodulatie, hetgeen wordt ondersteund door dr. Lousberg-Golombeck (in zijn verslag van 13 november 2014).

Daarnaast heeft VGZ ten aanzien van elk(e) door [eiseres] overgelegde publicatie/schriftelijk stuk aangegeven waarom volgens haar daaruit niet zou kunnen worden afgeleid dat neurostimulatie bij de indicatie van [eiseres] een reeds bewezen effectieve behandeling is.

4.16. Voorts kan worden vastgesteld dat dr. Possover als diagnose bij [eiseres] ‘Intractable Pelvic Pain Syndrome’ heeft gesteld, dr. Lim spreekt over een combinatie van viscerale en neuropatische pijn, dr. Lousberg-Golombeck over abdominale viscerale pijn

en dr. Wiesli, die de betreffende operatie heeft uitgevoerd, over ‘therapieresistente beinschmerzen links’. Daar komt bij dat uit het verslag dr. Possover van 7 oktober 2014 blijkt dat hij als behandeling Spinal Cord Stimulation voorstelt, terwijl dr. Lim die onder meer overwoog om [eiseres] naar dr. Possover te verwijzen in zijn brief van 22 september 2014 niet over neurostimulatie spreekt, maar andere opties aangeeft. Hieruit kan in ieder geval worden afgeleid dat de betreffende medisch specialisten het niet geheel eens zijn over de problematiek/diagnose van [eiseres] en evenmin over de behandelwijze, waarbij met name opvallend is dat dr. Wiesli spreekt over therapieresistente pijn in het linkerbeen (en dus niet in de buik), welke diagnose heeft geleid tot het plaatsen van de neurostimulator.

4.17.

Gelet op het voorgaande is de voorzieningenrechter dan ook van oordeel dat nader onderzoek nodig is naar de vraag of neurostimulatie bij een indicatie zoals bij [eiseres] kan worden beschouwd als een behandeling die overeenkomt met de stand van de wetenschap en praktijk (en daarmee dus ook of VGZ toestemming had moeten verlenen voor de behandeling), en dan met name wat de waarde is van de verschillende overgelegde publicaties/stukken. Een kort geding procedure leent zich hier niet voor, althans niet wanneer het, zoals in deze zaak, niet gaat om een voorlopige voorziening met betrekking tot een ophanden zijnde medische ingreep waarvan de verzekerde zelf de kosten niet kan dragen, maar om een financiële afwikkeling achteraf, nadat de medische ingreep reeds is ondergaan en de kosten daarvan reeds zijn betaald, zonder dat gesteld of gebleken is dat de verzekerde daardoor in een financiële noodsituatie is gekomen. Voorshands geoordeeld is geen sprake van een zodanige spoedeisendheid dat een voorlopig oordeel in kort geding over de dekkingsomvang van de verzekering noodzakelijk is. Daarvoor is een bodemprocedure de geëigende weg, alwaar plaats is voor nader onderzoek met mogelijk bewijslevering en voor het benoemen van (een) deskundige(n).

4.18.

Nu het bestaan van een vordering van [eiseres] op VGZ vooralsnog onvoldoende aannemelijk is, er onvoldoende feiten en omstandigheden door [eiseres] zijn aangevoerd die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist en sprake is van een restitutierisico, zal de vordering, voor zover deze is gegrond op artikel 6:162 BW, ook worden afgewezen. Dat VGZ haar besluit aanvankelijk niet had gemotiveerd, is slordig en onzorgvuldig, maar dat maakt de beslissing niet anders. VGZ heeft dit bovendien hersteld en zelfs een second opinion aangevraagd. Ook de omstandigheid dat de behandeling (SCS) tot een goed resultaat (aanzienlijk minder pijn) heeft geleid bij [eiseres] leidt niet tot een ander oordeel.

4.19.

Subsidiair doet [eiseres] een beroep op de aanvullende werking van de redelijkheid en billijkheid en het arrest van de Hoge Raad van 19 december 2014 (ECLI:NL:HR:2014:3679). In dat arrest heeft de Hoge Raad vier cumulatieve voorwaarden geformuleerd waaronder, in afwijking van het verzekerde pakket, een verzekerde alsnog aanspraak kan maken op de vergoeding of verstrekking van zorg. Deze voorwaarden luiden als volgt:

(i) de kosten moeten zodanig hoog zijn dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen,

(ii) alternatieven moeten ontbreken,

(iii) de zorg of het geneesmiddel moet noodzakelijk zijn in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en

(iv) aangenomen moet kunnen worden dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met zijn werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.

4.20.

De voorzieningenrechter is van oordeel dat het in het bestek van dit kort geding te ver voert om op basis van de stukken die zijn overgelegd, en gemotiveerd zijn betwist, te concluderen dat voldoende aannemelijk is dat neurostimulatie bij een indicatie zoals in het geval van [eiseres] (die overigens niet geheel eenduidig is) zal worden opgenomen in het basispakket. Bovendien is vooralsnog – gelet op onder meer de second opinion – onvoldoende aannemelijk geworden dat alternatieve behandelmogelijkheden ontbraken, waardoor – aangenomen dat sprake was van ernstig lijden – eveneens onduidelijk is of neurostimulation noodzakelijk was en heeft [eiseres] de kosten van de behandeling zelf, althans met bijstand van familie en vrienden, kunnen voldoen. Dit betekent dat, voorshands geoordeeld, niet is voldaan aan de criteria die de Hoge Raad heeft gesteld om alsnog op vergoeding van de zorg (het plaatsen van de neurostimulator) aanspraak te maken.

4.21.

Voor zover de vordering is gestoeld op artikel 6:2 BW en de toepassing van het arrest van de Hoge Raad van 19 december 2014 zal deze dus eveneens worden afgewezen. Er bestaat thans evenmin aanleiding om een andersluidende voorziening te treffen. [eiseres] zou overigens in plaats van het aanhangig maken van een bodemprocedure ook een procedure bij de Geschillencommissie Zorgverzekeringen kunnen starten, hetgeen een laagdrempelige en relatief snelle procedure is om duidelijkheid te krijgen over deze kwestie bij een instantie die bij uitstek in staat is te beoordelen of een bepaalde vorm van zorg voor een bepaalde indicatie dient te worden vergoed (meer in het bijzonder of deze behoort tot de stand van de wetenschap en de praktijk).

4.22.

[eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van VGZ worden begroot op:

- griffierecht € 1.909,00

- salaris advocaat
816,00

Totaal € 2.725,00

5.De beslissing

De voorzieningenrechter

5.1.

wijst de vorderingen af,

5.2.

veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van VGZ tot op heden begroot op € 2.725,00,

5.3.

verklaart dit vonnis wat betreft de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. N.W. Huijgen en in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van de griffier mr. B.J.M. Vermulst op 6 juli 2015.