Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 5938288 \ CV EXPL 17-6696 \ 25115
uitspraak van 25 april 2018
vonnis
in de zaak van
[Eiser]
[woonplaats]
eisende partij
gemachtigde Das Rechtsbijstand Amsterdam
tegen
de naamloze vennootschap Menzis N.V.
gevestigd te Enschede
gedaagde partij
procederend in persoon
Partijen worden hierna [Eiser] en Menzis genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 24 april 2017 met producties;
- de conclusie van antwoord met producties;
- de comparitie van partijen van 17 november 2017.
1.2.
Hierop is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[Eiser] en Menzis hebben voor 2015 een zorgverzekeringsovereenkomst gesloten, waarop de verzekeringsvoorwaarden ZorgVerzorgd 2015 van toepassing zijn verklaard. Het betreft de basisverzekering en een aanvullende verzekering.
2.2.
Ten aanzien van medische zorg in het buitenland is daarin voor de aanvullende verzekering, voor zover van belang, het volgende bepaald:
Tijdens verblijf in het buitenland kan het voorkomen dat u snel medische zorg of geneesmiddelen nodig heeft. Bij spoedeisende zorg tijdens verblijf in het buitenland krijgt u service en ondersteuning van de Alarmcentrale van Menzis. De Alarmcentrale verzorgt onder andere contacten met behandelend artsen, repatriëring en garantiestellingen. […]
[…]
Spoedeisende zorg en geneesmiddelen in het buitenland
Er moet sprake zijn van een situatie waarin medische hulp zo snel nodig is dat terugkeren naar Nederland niet meer mogelijk is. Het was niet voorzien dat deze medische hulp nodig zou zijn. Dit wordt spoedeisende zorg genoemd.
U krijgt een aanvulling op de vergoeding die u ontvangt uit de Basisverzekering. De aanvulling is het verschil tussen de vergoeding uit de Basisverzekering en de in rekening gebrachte kosten.
2.3.
Op 5 februari 2015 heeft [Eiser] in Ischgl (Oostenrijk) een skiongeval doorgemaakt, waarbij hij letsel aan zijn knie heeft opgelopen. De lokale huisarts dr. [naam huisarts] heeft onderzoek verricht en [Eiser] verwezen naar het ziekenhuis Medalp in Imst (Oostenrijk).
2.4.
Bij de stukken bevindt zich een schriftelijke verklaring van [Naam A] die [Eiser] bij dit huisartsbezoek heeft begeleid, die als volgt luidt:
Nadat [Eiser] zijn knie had geblesseerd tijdens het skiongeval ben ik met hem onmiddellijk de piste afgegaan en zijn wij gelijk doorgegaan naar de betreffende huisarts. Ik ben aanwezig geweest tijdens de beoordeling van de situatie van de knie door deze huisarts. Hij vertelde aan het eind van zijn onderzoek dat hij [Eiser] onmiddellijk door verwees naar een specialistische kliniek omdat de blessure kennelijk zo ernstig was en het noodzakelijk was dat hij direct (die zelfde avond nog) geopereerd zou moeten worden. In het geval van een opname in een ander ziekenhuis zou deze operatie niet op een korte termijn kunnen plaatsvinden, vertelde de huisarts. Hij adviseerde dus om gelijk door te gaan naar deze specialistische kliniek, hetgeen ook gebeurde. Nadat [Eiser] in de ambulance werd weggebracht naar deze kliniek ben ik gelijk teruggegaan naar ons hotel waar ik onmiddellijk dit voorval telefonisch heb gemeld bij SOS internationaal en de verzekeringsmaatschappij Menzis. Ik heb de situatie gemeld zoals ik hiervoor heb beschreven inclusief het advies van de noodzaak dat [Eiser] zo spoedig mogelijk (diezelfde avond nog) geopereerd zou moeten worden. Op dat moment is nadrukkelijk niet gemeld dat een operatie niet zou mogen plaatsvinden. Wel is vermeld dat nu aan alle verplichtingen was voldaan. Die avond heb ik meerdere malen telefonisch contact gehad met [naam], de vrouw van [Eiser], om over een weer informatie uit te wisselen. Ook bij haar waren toen geen meldingen van SOS of Mezis binnengekomen die de ingreep zouden kunnen verhinderen.
2.5.
Bij de stukken bevindt zich voorts een schriftelijke verklaring van [Naam B]
Die, voor zover van belang, als volgt luidt:
[Eiser] heeft op de piste zijn knie verwond, met veel moeite met lift uiteindelijk weer beneden gekomen. [Eiser] is direct door [Naam A] naar de lokale huisarts in Ischgl gebracht, Ik kan mij met zekerheid herinneren dat [Naam A] terugkwam met de boodschap dat [Eiser] per direct geopereerd zou moeten worden. Deze arts heeft dit advies gegeven.
Wij hebben contact opgenomen met de alarmcentrale SOS international (…) De gegevens van [Eiser] zijn daarbij ook doorgegeven. Er werd aangegeven dat e.e.a. door hen opgepakt zou worden. We hebben volgens mij ook het telnummer van de vrouw van [Eiser] doorgegeven aan SOS (en/of Menzis).
Ook hebben wij de situatie uitgelegd en het advies van de lokale huisarts uit Solden aangegeven. Ik weet niet meer zeker of we ook contact met Menzis gehad hebben. Wat ik wel zeker weet is, dat in de namiddag en ook niet in de uren daarna, GEEN contact is geweest met SOS international of Menzis waarin ons werd aangegeven dat de operatie geen doorgang mocht hebben. Dus in geen van de contacten die er zijn geweest met SOS dan wel Menzis is dit specifiek aangegeven. Voor mij was het alleen duidelijk dat de ernst van de situatie door een lokale arts is beoordeeld op “zeer ernstig” en met de mededeling “direct opereren”.
2.6.
[Eiser] is in de nacht van 5 op 6 februari 2015 in Medalp geopereerd aan zijn knie.
2.7.
Bij brief van 14 februari 2015 hebben dr. [naam dokter 1] en dr. [naam dokter 2] van Medalp [Eiser], voor zover hier van belang en vertaald, dienaangaande als volgt bericht:
Bevindingen
Huid intact. Duidelijke kneuzingen/bloeduitstortingen en zwelling rond het gebied van de recessus suprapatellaris. Duidelijke verergering van pijn bij het uitoefenen van druk op het mediaal collateraal ligament. Flexie en extensie door pijn enkel voor circa 10 graden mogelijk. Kniebanden aan beide zijden bij strekken en buigen tot 30 graden stabiel. Meniscus niet te onderzoeken door pijn bij patiënt. Schuiflade ++ DMS. O.B.
Röntgen en MRI
Röntgen rechter knie, dr. [naam huisarts]: geen verse haarscheurtjes zichtbaar in het bot.
MRI knie rechts; achterste kruisband gescheurd. Verandering/verlies van kracht in de kniebanden, deze schijnen gescheurd te zijn. Duidelijke Bone Bruise aan de tibia. Signaalverandering in het bereik van de binnen meniscus.
Diagnose
Ruptuur voorste kruisband rechts
Partieel letsel gewrichtskapsel
Uitgebreide Bone Bruise
Mediaal meniscusletsel
Therapie
Overleg en bespreking van behandelmethoden. Op grond van de overduidelijke instabiliteit van het kniegewricht, de duidelijke bloeding in het kniegewricht en de sterke pijnen is er sprake van een chirurgische indicatie. […]
[…]
OK-Therapie
Spoeling van het kniegewricht
Kruisband: Hamstrings, Femoral ACL Thight Rope, Scheenbeen fixatie middels schroeven, gedeeltelijk wegsnijden/halen van de meniscus
[…]
Toevoeging op 11 februari 2015
Op grond van de ernstige instabiliteit van het kniegewricht, de zware bloeding in het gewricht en de ernstige pijn, is er sprake van een chirurgische indicatie. Dr. [naam dokter 1]/Dr. [naam dokter 2]/ fsl.
2.8.
[Eiser] heeft voor de huisartsenzorg een bedrag van € 630,20 voldaan en voor de medisch specialistische zorg een bedrag van € 8.249,65.
2.9.
Menzis heeft daarvan een bedrag van € 2.327,25 aan [Eiser] vergoed.
2.10.
Bij brief van 11 juni 2015 heeft de gemachtigde van [Eiser] Menzis verzocht binnen 14 dagen het restantbedrag aan [Eiser] uit te keren op basis van de aanvullende verzekering.
3.De vordering en het verweer
3.1.
[Eiser] vordert, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad, Menzis te veroordelen tot betaling van € 5.977,60 aan hoofdsom, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf 4 maart 2015 en met een bedrag van € 875,00 aan buitengerechtelijke incassokosten, onder veroordeling van Menzis in de kosten van deze procedure waaronder, waaronder de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente vanaf 14 dagen na dagtekening van het veroordelende vonnis.
3.2.
[Eiser] baseert zijn vordering op nakoming van de zorgverzekeringsovereenkomst. Volgens hem is sprake van spoedeisende zorg in het buitenland die onder de dekking van de aanvullende verzekering valt. Als daarvan geen sprake is, stelt [Eiser] dat van Menzis had mogen worden verwacht dat de alarmcentrale hem op het dekkingsrisico had gewezen. Nu dat is nagelaten, heeft Menzis gehandeld in strijd met een schadebeperkingsplicht, een mededelingsplicht dan wel de zorgplicht ingevolgde de Zorgverzekeringswet. In ieder geval acht [Eiser] het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat Menzis in de gegeven omstandigheden een beroep doet op het ontbreken van spoedeisendheid. [Eiser] had geen enkele reden om te twijfelen aan de spoedeisendheid van de operatie.
3.3.
Menzis voert verweer.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Ter zitting is gebleken dat niet in geschil is dat Menzis al hetgeen heeft vergoed waartoe zij op grond van de basisverzekering gehouden is. In geschil is of Menzis op grond van de aanvullende verzekering gehouden is het verschil te betalen tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de in rekening gebrachte kosten. Ingevolge de polisvoorwaarden is Menzis daartoe slechts gehouden, indien sprake is van spoedeisende zorg, waarvan slechts sprake is in een situatie waarin medische hulp zo snel nodig is dat terugkeren naar Nederland niet meer mogelijk is en het niet was voorzien dat deze medische hulp nodig zou zijn (2.2).
4.2.
Volgens [Eiser] was dat het geval. Hij verwijst daarvoor naar de brief van Medalp van 14 februari 2015 (2.7) en naar de schriftelijke verklaringen van zijn reisgenoten [Naam A] en [Naam B] (2.4 respectievelijk 2.5). Volgens zijn behandelend artsen was met spoed een operatie nodig, reden waarom hij nog dezelfde nacht is geopereerd, aldus [Eiser].
4.3.
Menzis heeft de medische noodzaak van de operatie betwist, onder verwijzing naar een verklaring van haar medisch adviseur [Naam medisch adviseur]. Volgens [Naam medisch adviseur] was er geen sprake van een acute operatie indicatie. Daarvan is volgens hem slechts sprake als er ernstige pathologie aanwezig is zoals fracturen, slotklachten van de knie en dergelijke, waarvan in het geval van [Eiser] niet is gebleken. [Naam medisch adviseur] heeft zijn verklaring met literatuuronderzoek onderbouwd.
4.4.
De kantonrechter stelt vast dat partijen van mening verschillen over de vraag ter wiens beoordeling het is of is voldaan aan het in de polisvoorwaarden gehanteerde begrip spoedeisende zorg. Daarmee is de uitleg van het beding in geschil.
4.5.
Bij de uitleg van polisvoorwaarden komt het aan op de betekenis die partijen over en weer redelijkerwijs daaraan mochten toekennen en op hetgeen ze te dien aanzien over en weer redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten (Haviltex-criterium). Wanneer het, zoals in dit geval, gaat over polisvoorwaarden waarover door partijen niet is onderhandeld, is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel.
4.6.
De kantonrechter is van oordeel dat het begrip spoedeisende zorg voor meer dan een uitleg vatbaar is, nu in de polisvoorwaarden niet is uitgewerkt ter wiens beoordeling het is om vast te stellen of sprake is van een situatie waarin medische hulp zo snel nodig is dat terugkeren naar Nederland niet meer mogelijk is. Ieder aanknopingspunt daarvoor ontbreekt. [Eiser] gaat uit van het oordeel van de behandelend artsen ten tijde van de medische ingreep en Menzis gaat uit van een geobjectiveerde beoordeling achteraf. De tekst van de polisvoorwaarden rechtvaardigt op zichzelf beide lezingen.
4.7.
Ondanks het feit dat sprake is van een zogenaamd kernbeding, is de afdeling over algemene voorwaarden van het Burgerlijk Wetboek (boek 6, titel 5, afdeling 3, BW) toch van toepassing, nu het een onduidelijk beding betreft (artikel 6:231, aanhef en onder a, BW). Op grond van artikel 6:238, tweede lid, BW prevaleert bij twijfel over de betekenis van een beding in de algemene voorwaarden van een consumentenovereenkomst, waaronder ook de onderhavige polisvoorwaarden moeten worden gerekend, de voor de consument gunstigste uitleg.
4.8.
In het onderhavige geval houdt de voor [Eiser] gunstigste uitleg in dat de vraag of sprake is van spoedeisende zorg, moet worden beantwoord aan de hand van de toenmalige medische inschatting van de behandelend artsen ter plaatse. Deze uitleg is ook redelijk aangezien de beslissing om de operatie op dat moment te ondergaan redelijkerwijs wordt genomen op basis van die inschatting nu de aard van het verzekerd risico meebrengt dat de verzekerde die beslissing onvoorbereid moet nemen. Bovendien vereisen de polisvoorwaarden niet dat vooraf toestemming van Menzis wordt verkregen.
4.9.
De kantonrechter is van oordeel dat uit voormelde brief van Medalp en de aangehaalde verklaringen van de reisgenoten voldoende blijkt dat de behandelend artsen destijds van oordeel waren dat de operatie medisch noodzakelijk was en niet kon worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. Dat heeft Menzis op zichzelf ook niet betwist. Menzis betwist enkel de juistheid van die medische inschatting. Die kan in dit geval evenwel in het midden blijven, nu [Eiser] geen enkele reden had om daaraan te twijfelen. Van een situatie dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is om zonder meer op de mededelingen van de behandelend artsen af te gaan, is dan geen sprake.
4.10.
Derhalve staat vast dat [Eiser] medische hulp heeft gekregen die zo snel nodig was dat terugkeren naar Nederland niet meer mogelijk was. Nu voorts niet in geschil is dat het niet voorzien was dat deze medische hulp nodig zou zijn, valt de medische hulp binnen de reikwijdte van de dekkingsomschrijving. Dit betekent dat Menzis gehouden is om het verschil tussen de vergoeding uit de basisverzekering en de daadwerkelijke zorgkosten uit te keren.
4.11.
De gevorderde hoofdsom is dan ook toewijsbaar. De daarover gevorderde wettelijke rente is eerst toewijsbaar vanaf het moment waarop Menzis in dat geval in verzuim is. Anders dan Menzis, is de kantonrechter van oordeel dat de brief van 11 juni 2015 van de gemachtigde van [Eiser] kan worden aangemerkt als een ingebrekestelling, zodat Menzis vanaf 26 juni 2015 wettelijke rente verschuldigd is. Het gevorderde bedrag aan buitengerechtelijke kosten is niet in overeenstemming met de gebruikelijke en redelijke tarieven. Op basis van deze tarieven is een bedrag van € 801,92 toewijsbaar.
4.12.
Menzis wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen. De gevorderde nakosten zullen worden begroot op een bedrag van € 100,00, zijnde een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde met een maximum van € 100,00, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
veroordeelt Menzis om aan [Eiser] te betalen een bedrag van € 6.779,52, te vermeerderen met de wettelijke rente over € 5.977,60 vanaf 26 juni 2015 tot aan de dag van volledige betaling;
5.2.
veroordeelt Menzis in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [Eiser] begroot op € 103,11 aan dagvaardingskosten, € 223,00 aan griffierecht, € 500,00 aan salaris voor de gemachtigde en € 100,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis;
5.3.
verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
5.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op 25 april 2018