ECLI:NL:RBGEL:2020:2700

• Datum uitspraak: 29 januari 2020
• Publicatiedatum: 26 mei 2020
• Zaaknummer: 7543256 CV EXPL 19- 845
• Instantie: Rechtbank Gelderland
• Type: Uitspraak
• Rechtsgebied: Civiel recht
• Uitkomst: Afwijzend
• Procedures: Eerste aanleg - enkelvoudig
• Rechters: I.C.J.I.M. van Dorp
• Vindplaatsen: Rechtspraak.nl

AI samenvatting door Lexboost • Automatisch gegenereerd

Afwijzing vordering zorgverzekeraar wegens onvoldoende toelichting budgetplafond

In deze civiele procedure vordert Menzis Zorgverzekeraar N.V. terugbetaling van betaalde declaraties van een gecontracteerde zorgaanbieder. De kern van het geschil betreft de wijze waarop het budgetplafond voor 2013 is vastgesteld, dat aanzienlijk lager lag dan in 2012.

De rechtbank heeft Menzis in een tussenvonnis de gelegenheid gegeven om inzicht te verschaffen in de berekeningsmethode van het budgetplafond. Menzis gaf een formule met zes variabelen, waaronder het marktaandeel, dat op zijn beurt werd bepaald door het aantal inwoners van de gemeente, het aantal Menzis-verzekerden in die gemeente en het aantal Menzis-verzekerden van de zorgaanbieder. Verdere toelichting ontbrak.

De rechtbank oordeelt dat deze toelichting ontoereikend is om te begrijpen waarom juist deze variabelen zijn gekozen en waarom bijvoorbeeld de positie van de praktijk in de Stedendriehoek niet is meegenomen. Gezien de forse budgetverlaging en de bijzondere positie van de praktijk kan de zorgaanbieder niet worden gehouden aan het budgetplafond. De vordering wordt daarom afgewezen en Menzis wordt veroordeeld in de proceskosten.

Uitkomst: De vordering van Menzis tot terugbetaling van betaalde declaraties wordt afgewezen wegens onvoldoende toelichting op het budgetplafond.

Uitspraak

Rechtbank GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Zutphen

Zaakgegevens: 7543256 CV EXPL 19 - 845

Grosse aan: mr. Konings

Afschrift aan: GGN

Verzonden d.d.

vonnis d.d. 29 januari 2020 van de kantonrechter

in de zaak van

de naamloze vennootschap Menzis Zorgverzekeraar N.V.,

gevestigd te Wageningen,

eisende partij,

gemachtigde: GGN Mastering Credit

tegen

[gedaagde partij] ,

[woonplaats] ,

gedaagde partij,

gemachtigde: mr. T.W. Konings.

Partijen worden hierna Menzis en [gedaagde partij] genoemd.

1. Het verdere procesverloop

Dit blijkt uit:

- het tussenvonnis van 11 september 2019;

- de akte van Menzis;

- de antwoordakte van [gedaagde partij] .

Hierna is vonnis bepaald.

2. De verdere beoordeling

2.1

Bij voormeld tussenvonnis is Menzis in de gelegenheid gesteld een akte te nemen waarin zij inzicht moest verschaffen in de wijze waarop het budgetplafond is bepaald, dus op basis van welke uitgangspunten dit budgetplafond tot stand is gekomen.

2.2

Menzis heeft in haar akte aangegeven dat het budgetplafond is bepaald op basis van een formule met zes variabelen, waaronder het marktaandeel.

Het marktaandeel is volgens Menzis dan weer bepaald door een drietal volgende variabelen, te weten

1) het aantal inwoners van de gemeente [plaats] (de gemeente waar de praktijk gevestigd is);

2) het aantal Menzis-verzekerden in de gemeente [plaats] en

3) het aantal Menzis-verzekerden van [gedaagde partij] .

Het aantal inwoners (1) moet worden gedeeld door het aantal Menzis-verzekerden in de gemeente [plaats] (2) en de resultante daarvan moet weer worden gedeeld door het aantal Menzis-verzekerden van [gedaagde partij] (3), aldus Menzis.

2.3

De kantonrechter heeft aan Menzis gevraagd inzichtelijk te maken hoe zij het budgetplafond, dat ook als uitgangspunt heeft gediend voor het verhoogde plafond, heeft bepaald.

Een verdere toelichting dan het weergeven van voormelde formule(s), is door Menzis niet gegeven. Hiermee kan nog steeds niet worden nagegaan op basis van welke uitgangspunten het budgetplafond (en hiermee de verhoging) tot stand is gekomen. Zo is niet, zoals door [gedaagde partij] terecht opgemerkt, uiteengezet waarom het aantal inwoners van de gemeente [plaats] van belang is voor de berekening van het marktaandeel. Door Menzis is voorts niet uitgelegd of zij wel of niet rekening heeft gehouden met de door [gedaagde partij] benoemde positie van zijn praktijk in de Stedendriehoek en, voor zover zij dit niet heeft gedaan, waarom zij hiertoe niet was gehouden.

2.4

In deze procedure staat vast, dat het tussen partijen overeengekomen budget voor 2013 € 100.000,00 lager was dan dat over 2012, een vermindering dus van 81%.

[gedaagde partij] heeft verder onweersproken gesteld, dat [gedaagde partij] de enige door Menzis gecontracteerde ZGP in de Stedendriehoek is en dat, zoals ook tussen partijen is besproken, in zijn praktijk relatief veel immigranten komen.

Zo ervan moet worden uitgegaan dat de bij akte gegeven toelichting feitelijk juist is, dan heeft te gelden dat Menzis geen inzicht heeft gegeven in de reden van het opnemen van juist deze variabelen en dus andere niet. Dit had op haar weg gelegen, zeker gezien de aanzienlijke verlaging van het budget in 2013 en de geschetste positie van de praktijk van [gedaagde partij] .

Omdat zij het inzicht niet heeft verstrekt, komt de kantonrechter tot het oordeel dat [gedaagde partij] in deze omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet aan het overeengekomen budgetplafond kan worden gehouden.

2.5

Hieruit volgt, dat de daarop gebaseerde vordering zal worden afgewezen.

Menzis zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten.

De nakosten worden begroot op een half punt van het gemachtigdensalaris met een maximum van € 120,00.

3. De beslissing

De kantonrechter:

3.1

wijst de vordering af;

3.2

veroordeelt Menzis in de proceskosten tot aan deze uitspraak aan de zijde van [gedaagde partij] gevallen, welke kosten worden vastgesteld op € 900,00 aan salaris gemachtigde, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 14 dagen na heden;

3.3

veroordeelt Menzis in de nakosten van € 120,00, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 14 dagen na aanschrijving;

3.4

verklaart dit vonnis ten aanzien van de proceskosten veroordelingen uitvoerbaar bij

voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. I.C.J.I.M. van Dorp en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 29 januari 2020 in tegenwoordigheid van de griffier.

Cc: IvD