ECLI:NL:RBGEL:2020:6052

Uitspraak

RECHTBANK GELDERLAND

Team strafrecht

Zittingsplaats Zutphen

Parketnummer : 05/880256-18

Datum uitspraak : 13 november 2020

Tegenspraak

vonnis van de meervoudige kamer

in de zaak van

de officier van justitie

tegen

[verdachte],

geboren op [geboortedag] 1996 te [geboorteplaats] , wonende te [adres] .

Raadsman: mr. B. Pernot, advocaat te Wijchen.

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen

van 13 maart 2020 en 30 oktober 2020.

1.De inhoud van de tenlastelegging

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

zij op of omstreeks 22 november 2017 in de gemeente Nijmegen, in de uitoefening van haar beroep als verpleegkundige, bij de mede aan haar zorg toevertrouwde patiënt, genaamd [slachtoffer] , grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld, door, niet, althans onvoldoende, te handelen als goed hulpverlener en/of daarbij niet, althans onvoldoende in overeenstemming te handelen met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, immers heeft verdachte:

- nagelaten bij het pakken van een medicatiespuit met bereide medicatie uit de medicatieruimte de sticker met de naam van de patiënt en/of het medicijn (voldoende) te controleren en/of

- nagelaten de aanwezigheid van een (noodzakelijk) gele sticker, welke attendeert op de toedieningswijze 'epiduraal', op die medicatiespuit (voldoende) te controleren en/of

- op de kamer van die [slachtoffer] , bij het scannen van het etiket van die medicatiespuit en/of de polsband van die [slachtoffer] de waarschuwingspop-up van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) handmatig overschreven en/of weggeklikt en/of overruled en/of

- de medicatie handmatig ingevoerd en/of als reden ingevoerd dat de barcode niet gescand kon worden en/of (vervolgens) op oké gedrukt en/of

- nagelaten bij het aansluiten van die medicatiespuit op de epiduraal spuitinfusor een tweede verpleegkundige deze stap te laten controleren en/of

- die medicatiespuit (met daarin morfine in plaats van de voorgeschreven ropivacaïne) aangesloten op de epiduraal spuitinfusor en/of gestart,

waardoor die [slachtoffer] geïntoxiceerd is geraakt met morfine en het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

2. Overwegingen ten aanzien van het bewijs^[1]

De feiten

Op grond van de bewijsmiddelen wordt het volgende, dat verder ook niet ter discussie staat, vastgesteld.

Op 22 november 2017 werd de heer [slachtoffer] (hierna: het slachtoffer), na een eerder ondergane operatieve ingreep, verpleegd op de afdeling Heelkunde van het Radboud umc, waar verdachte als verpleegkundige werkzaam was. Bij het vervangen van de medicatie van het slachtoffer heeft verdachte die dag rond 22.26 uur in plaats van een spuit ropivacaïne, een spuit morfine aangesloten op het epiduraal infuus van het slachtoffer. In de aansluitende nacht is het slachtoffer overleden als gevolg van een intoxicatie met morfine.^[2]

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gesteld dat verdachte aanmerkelijke schuld heeft aan de dood van het slachtoffer. Hij acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan het tenlastegelegde.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft voor vrijspraak gepleit. Verdachte heeft een fout gemaakt door de verkeerde medicatie toe te dienen. Er was echter door een aaneenschakeling van onvolkomenheden binnen het werkproces buiten de schuld van verdachte om de situatie ontstaan waardoor het slachtoffer morfine toegediend heeft kunnen krijgen. Verdachte had de morfine niet kunnen toedienen als één van de daaraan voorafgaande schakels was doorbroken. Er was sprake van meerdere fouten in het werkproces. Daarnaast hebben de werkdruk en werksfeer en een te beperkte inwerkperiode voor verdachte een rol gespeeld. Gelet op deze omstandigheden levert de fout van verdachte geen schuld in strafrechtelijke zin op.

Beoordeling door de rechtbank

Feitelijke gang van zaken

Het slachtoffer was op 27 november 2017 toevertrouwd aan de zorg van verdachte in haar hoedanigheid van verpleegkundige. Het slachtoffer kreeg onder andere het medicijn ropivacaïne voorgeschreven. Dit medicijn moest worden toegediend via een epiduraal infuus door middel van een infuuspomp.^[3]Op medicatie voor epidurale toediening wordt een gele sticker geplakt, om te attenderen op de juiste toedieningswijze. Verdachte was hiermee bekend.^[4]

Op 22 november 2017 rond 18.00 uur ging het alarm van de infuuspomp van het slachtoffer af. Een teken dat een nieuwe dosis ropivacaïne moest worden toegediend. Hierop is verdachte naar de medicijnkamer gegaan, heeft daar een spuit ropivacaïne klaargemaakt en heeft deze spuit voorzien van een gele sticker. Bij het scannen van deze medicatie kreeg zij de waarschuwing ‘
ropivacaïne 2 mg/ml injectievloeistof maakt geen deel uit van deze order’. Deze foutmelding kende verdachte niet. Samen met een collega is de foutmelding handmatig overschreven. Nadat de collega de ropivacaïne had gecontroleerd, heeft verdachte het medicijn bij het slachtoffer toegediend.^[5]Daarbij ontstond geen foutmelding.^[6]

Nadat het medicijn was toegediend, bleek dat een (andere) collega-verpleegkundige rond dat tijdstip (ook) twee spuiten ropivacaïne ten behoeve van het slachtoffer had klaargemaakt. Deze spuiten zouden door deze collega in de medicijnkamer worden teruggelegd.^[7]

Uit het dossier blijkt dat bij het scannen van medicatie verschillende soorten foutmeldingen kunnen voorkomen. Zo verschijnt de hierboven genoemde foutmelding ‘
ropivacaïne 2 mg/ml injectievloeistof maakt geen deel uit van deze order’ wel in beeld (pop-up), omdat soms met zakken en soms met flacons van hetzelfde medicijn wordt gewerkt. In de oorspronkelijke medicijnorder wordt dan van zakken uitgegaan, terwijl op de afdeling alleen flacons beschikbaar zijn. Hoewel dit farmaceutisch gelijkwaardige producten zijn, wordt dit niet als zodanig herkend en geeft het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) dan een waarschuwing.^[8]

Rond 22.00 uur gaf de infuuspomp van het slachtoffer weer een alarmmelding dat de spuit ropivacaïne in de infuuspomp door een nieuwe vervangen moest worden. Hierop is verdachte naar de medicijnkamer gegaan, waar zij één klaargemaakte spuit zag liggen. Zij heeft die spuit gepakt omdat ze veronderstelde dat het een spuit betrof die rond 18.00 uur door de collega-verpleegkundige voor het slachtoffer was klaargemaakt.

Op deze spuit was een (wit) etiket geplakt. Daarop stond, naar achteraf is gebleken: ‘
morfine 2 mg/ml in NaCI 0,9% 50 ml PCA infuus’ en ‘
naam: [naam]’.

In de spuit zat dus een ander medicijn (morfine in plaats van ropivacaïne) en de spuit was bestemd voor een andere patiënt dan het slachtoffer. Rechts naast de vermelde inhoud van de spuit zat een QR-code. Op de spuit zat geen gele sticker.

In de medicijnkamer heeft verdachte het etiket niet gelezen en niet gezien dat op de spuit geen gele sticker zat. Op een ropivacaïne spuit hoort echter wel een gele sticker te zitten zodat duidelijk is dat het gaat om een medicijn dat via een epiduraal pomp wordt toegediend.

Verdachte heeft de spuit vervolgens meegenomen naar de kamer van het slachtoffer.^[9]

Op de kamer van het slachtoffer heeft verdachte de polsband van het slachtoffer en de meegenomen spuit gescand, waarna op het beeldscherm een waarschuwingssignaal in het EPD naar voren kwam. Deze foutmelding gaf in een rood kader de tekst ‘
de order morfine 2 mg/ml in NaCI 0,9% 50 ml PCA infuus die is gescand, is geen geldige order voor deze patiënt’.^[10]

Verdachte heeft deze foutmelding naar eigen zeggen niet gelezen, maar heeft deze handmatig overschreven met als reden ‘
barcode niet leesbaar’. Zij heeft bij het zien (maar niet lezen) van de foutmelding niet (alsnog) het etiket op de spuit gelezen en evenmin gezien dat er geen gele sticker op de spuit zat wat voor een epidurale spuit dus wel is vereist.

Ter terechtzitting heeft verdachte verklaard dat ze de tekst in de foutmelding niet (meer) heeft gelezen, omdat de foutmelding een rode kleur had en de lay-out naar haar zeggen leek op de foutmelding die ze eerder die avond kreeg. Dat laatste blijkt niet uit het dossier.

Na het handmatig overschrijven van het waarschuwingssignaal heeft zij de spuit (met morfine) via de infuuspomp aan het slachtoffer toegediend.

Vanaf 22.00 uur heeft zij met betrekking tot het vervangen van de medicatie bij het slachtoffer geen hulp of assistentie gevraagd en/of gekregen van collega’s.^[11]

Verdachtes dienst zat er kort voor middernacht op.

Vaststaat dat de gebruikte scanner en apparatuur naar behoren werkten.^[12]Verdachte heeft verklaard dat zij niet dyslectisch is.^[13]

Schuld, zorgplicht – juridisch kader

Voor het aannemen van schuld als bedoeld in artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht moet sprake zijn van een min of meer grove of aanmerkelijke onvoorzichtigheid, onachtzaamheid of nalatigheid. Of hiervan sprake is, wordt volgens rechtspraak van de Hoge Raad bepaald door de manier waarop dit in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd. Het is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Het uiteindelijke gevolg van de fout bepaalt niet de mate van schuld omdat het gaat om de aard en ernst van de fout zelf. Verder geldt dat een enkel moment van onoplettendheid niet genoeg is voor schuld in strafrechtelijke zin. Niet elke fout die iemand maakt is voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld.

Bij dit alles speelt verder de zogeheten “Garantenstellung” een rol: het verwijt dat verdachte wordt gemaakt heeft immers betrekking op werkzaamheden waarvoor zij is opgeleid en aangesteld. Op verpleegkundigen rust een bijzondere zorgplicht. Gelet op de soms precaire gezondheidssituaties van patiënten en de risico’s verbonden aan toediening van medicatie (soort en hoeveelheid) moet dit met een grote mate van zorgvuldigheid en alertheid geschieden. Dit geldt in verhoogde mate voor toediening van ropivacaïne via een epiduraal infuus en bij toediening van opiaten zoals morfine. Rekening houdend met wat van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht, moet beoordeeld worden of verdachte kon voorzien dat bepaald gedrag (handelen of nalaten) onvoorzichtig is en tot bepaalde gevolgen kan leiden. Om zulke gedragingen te voorkomen, worden vaak veiligheidsvoorschriften opgesteld, zoals in dit geval een ziekenhuisprotocol over het voorbereiden en toedienen van medicatie. De vraag is dan ook of sprake is van een gebrek aan voorzorg op het voorkomen van een fatale fout.

Kennis en ervaring verdachte

Verdachte wist dat toediening van verkeerde medicatie tot ernstige bijwerkingen of tot fatale gevolgen kan leiden en dat bij fatale medicatiefouten aan het intreden van de dood ernstige verschijnselen vooraf kunnen gaan. Verder wist zij dat morfine niet epiduraal mocht worden toegediend omdat het daarvoor een te krachtig medicijn is. Ze wist ook dat op een epiduraal spuit een gele sticker hoort te zitten, zodat duidelijk is dat het gaat om via een epiduraal infuus toe te dienen medicatie. Daarnaast was verdachte op de hoogte van de ziekenhuisprotocollen en wist ze dat deze op de afdeling Heelkunde op een aantal onderdelen niet (altijd) werden nageleefd, ook door haar niet. Dit heeft er echter niet toe geleid dat zij extra handelingen uitvoerde ter controle van haar eigen werk. Verdachte heeft verder verklaard te weten dat er verschillende soorten foutmeldingen zijn.^[14]

Van verdachte als afgestudeerd HBO-verpleegkundige, die wist van de risico’s van toediening van verkeerde medicatie, mocht dus een grote mate van oplettendheid worden verwacht bij het bereiden en toedienen van de medicatie voor het slachtoffer. Het feit dat zij nog weinig werkervaring had, doet hier niet aan af.

Nagelaten controles

Naar het oordeel van de rechtbank is verdachte bij de hiervoor beschreven feitelijke gang van zaken op meerdere momenten onvoldoende achtzaam, oplettend en voorzichtig geweest. Verdachte is daarbij in aanmerkelijke mate tekort geschoten in haar zorgplicht. De fatale medicatiefout was dus vermijdbaar en verwijtbaar. Dit oordeel is gebaseerd op de volgende overwegingen.

Allereerst heeft verdachte rond 22.00 uur in de medicijnkamer bij het pakken van de niet door haar maar door een collega klaargemaakte spuit de tekst op het etiket niet gelezen en de aanwezigheid van de essentiële gele sticker niet gecontroleerd.

Gebleken is dat het (witte) etiket (met daarop vermeld het soort medicijn en de naam van de patiënt) van de door haar meegenomen spuit leesbaar was.

Verdachte wist dat de spuit die zij op de epiduraal pomp van het slachtoffer ging aansluiten ropivacaïne moest bevatten en dus een gele sticker moest hebben.

Verdachte heeft verklaard dat ze in de veronderstelling was dat in de medicijnkamer een van de eerder die avond door haar collega bereide spuiten ropivacaïne klaar zou liggen. Toen ze in de medicijnkamer maar één klaargemaakte spuit zag liggen, leidde zij daaruit (ten onrechte) af dat dat de juiste spuit was. Wat er ook klopt van die - achteraf onjuist gebleken - veronderstelling, dat betekent niet dat zij basale controles, zoals het lezen van het etiket en een controle op de aanwezigheid van een gele sticker, in het geheel niet hoefde uit te voeren. Een handeling die ook weinig tijd of inspanning vergt.

Dit alles geldt temeer nu in de medicijnkamer voor meerdere patiënten medicatie werd bereid en klaargelegd en de collega al rondom 18.00 uur (dus maar liefst vier uren eerder, wat verdachte ook wist) voor het slachtoffer niet één maar twee nog niet gebruikte spuiten had bereid en zou hebben achtergelaten.

Het tijdsverloop in combinatie met het feit dat verdachte niet zelf de spuit had klaargemaakt, had verdachte ertoe moeten brengen de spuit (visueel) te controleren.

Eenmaal bij het slachtoffer heeft verdachte de QR-code van de morfinespuit en de polsband van het slachtoffer gescand. Ook bij deze handeling heeft zij de informatie op de sticker van de opgehaalde spuit, te weten de inhoud (morfine) en de naam van de patiënt ( [naam] ) niet gelezen. Als zij dat wel had gedaan, had zij de spuit naar eigen zeggen nooit aangesloten, omdat zij weet dat morfine niet epiduraal mag worden toegediend.^[15]

Feit is dat op de beschikbare foto’s van de spuit te zien is dat deze tekst direct naast de door haar gescande QR-code stond vermeld. Zowel de naam van de patiënt en de soort medicatie waren dus goed leesbaar.

Toen verdachte naar aanleiding van het scannen van de polsband en de spuit werd geconfronteerd met het in rood weergegeven waarschuwingssignaal, heeft zij de cruciale tekst van die foutmelding niet gelezen, terwijl daarin stond dat het om morfine ging én dat het een voor deze patiënt ongeldige order betrof.

Ook heeft zij vervolgens nagelaten de opgehaalde, volle spuit toen alsnog te controleren (lezen etiket, controleren medicatie, naam patiënt en gele sticker). Verdachte heeft op dat moment niet besloten een collega te raadplegen. Nadat ze het waarschuwingssignaal had overschreven, heeft verdachte de spuit in de infuuspomp gehangen.

Verdachte stelt zich te herinneren wel een spuit te hebben gecontroleerd rondom het moment dat ze de waarschuwing kreeg, maar vult achteraf in dat dit dan de te vervangen en dus lege spuit moet zijn geweest.

De rechtbank overweegt dat deze door verdachte genoemde kennelijke vergissing ook op dat moment nog te voorkomen was geweest als zij in het algemeen voldoende oplettend was geweest, niet ongelezen de waarschuwing die zij aan het bed van het slachtoffer kreeg had overschreven en als zij op dat moment alsnog naar de spuit had gekeken en de tekst op de spuit (morfine en [naam] ) had gelezen. Na het ongelezen overschrijven van deze foutmelding mocht van haar namelijk extra alertheid worden verwacht bij verdere handelingen (in de kern: het toch overgaan tot aansluiten van de opgehaalde medicatie). In dat kader had zij onder meer het verschil tussen een volle en lege spuit kunnen en moeten opmerken én moeten zien dat op de epiduraal toe te dienen medicatiespuit géén gele sticker zat.

Alles overziend heeft verdachte op 3 concrete momenten zelf kunnen en moeten merken dat zij een fatale medicatiefout ging maken:

toen ze in de medicatiekamer een spuit pakte, het etiket op de spuit niet las en niet zag dat er geen gele sticker op zat, terwijl die er wel op moest zitten;
toen ze aan het bed van het slachtoffer diens polsbandje en de spuit scande en vervolgens een foutmelding kreeg en deze melding overschreef zonder de tekst van de melding te lezen en zonder de spuit (alsnog) te controleren;
toen ze daarna toch de spuit aansloot op de epiduraal pomp, zonder te zien dat er geen gele sticker op zat, terwijl die sticker wel op die spuit moest zitten, en zonder de tekst op de spuit (alsnog) te lezen.

Op ieder van deze momenten kon verdachte door eenvoudigweg te kijken naar de spuit, zien dat zij een spuit had gepakt met daarin medicatie die niet voor het slachtoffer bedoeld was, dat op die spuit de naam van een andere patiënt stond en dat de medicatie in die spuit nooit via een epiduraal infuus toegediend mag worden.

Verdachte kende het potentieel gevaarzettende karakter van het toedienen van verkeerde medicatie, zeker via een epiduraal pomp. Gelet op haar bijzondere zorgplicht en in de wetenschap dat niet volledig protocollair werd gehandeld, is verdachte op die momenten tekort geschoten in haar taak fatale fouten te voorkomen.

In deze zaak is aangevoerd dat fouten van anderen, foutmeldingen, werkdruk en de beperkte ervaring van verdachte van invloed zijn geweest op de mate van schuld van verdachte. Die verweren worden door de rechtbank verworpen om de volgende redenen.

Fouten van anderen en foutmeldingen EPD

Naast de hiervoor beschreven en op meerdere momenten nagelaten essentiële controles door verdachte zijn de volgende, buiten verdachte gelegen, omstandigheden van belang.

Zoals voor een deel ook beschreven in het calamiteitenrapport van het Radboud umc, is op meerdere momenten die dag met betrekking tot de spuit met morfine onzorgvuldig gewerkt. Deze spuit was bereid voor een andere patiënt. Nadat het elektronisch patiëntendossier de melding gaf dat voor die patiënt de medicatieorder (lees: het voorschrijven van morfine) was beëindigd, is deze waarschuwing een aantal keren genegeerd door collega-verpleegkundigen. De morfinespuit is wel klaargemaakt en in strijd met het protocol niet in een afgesloten opiatenkast in de medicatieruimte neergelegd, maar in plaats daarvan een groot deel van de dag op het werkblad in de medicijnkamer blijven liggen.

Verder is van belang dat uit het calamiteitenrapport van het Radboud umc blijkt dat hoewel het medicatieprotocol voorschrijft dat epidurale toediening van medicatie door een tweede verpleegkundige moet worden gecontroleerd, deze werkwijze ten tijde van het incident binnen de afdeling Heelkunde niet gebruikelijk was.^[16]

Uit het voorgaande volgt ook dat op meerdere momenten, ook door collega’s van verdachte, buiten protocollair is gewerkt, wat ertoe heeft geleid dat in de medicijnkamer een spuit morfine lag die daar niet zo en niet meer had mogen liggen en die niet door verdachte alleen had mogen worden toegediend.

De verdediging heeft verder naar voren gebracht dat foutmeldingen bij het bereiden en toedienen van medicatie vaak voorkwamen, zodat men minder alert werd door het zien van die meldingen.

Het betoog van de verdediging wordt in enige mate ondersteund door het calamiteitenrapport waarin staat beschreven dat bij de afdeling Heelkunde bij (
voor)bereiding -de rechtbank begrijpt in de medicijnkamer - van de ropivacaïne spuit (waarbij met flesjes en niet met zakken wordt gewerkt) een stelselmatige foutmelding opkomt. Ook bij het geven van medicatie in dosering die afwijkt van beschikbare vormen (voorbeeld: een flush met 5 ml NaCl 0,9 uit een flacon van 10 ml) moet een waarschuwing handmatig worden overschreven. Volgens het calamiteitenrapport illustreert deze casus dat de geprogrammeerde waarschuwingen niet (meer) voldoende ‘awareness’ genereren.^[17]

Deze constatering ten aanzien van de
bereidingstaat naar het oordeel van de rechtbank echter los van foutmeldingen bij
toedieningvan medicatie. Collega-verpleegkundigen beschrijven bovendien dat het zien van een rood waarschuwingssignaal extra alertheid opwekt. Zo heeft getuige [getuige] verklaard dat er gele en rode pop-ups waren. Over de gele lees je vrij snel heen. Bij de rode gaan er alarmbellen rinkelen. Deze getuige leest deze effectief, omdat er dan grove fouten gemaakt kunnen worden. De rode zijn echt ‘red-flags’ naar patiënten toe.^[18]Getuige [getuige] heeft daarnaast verklaard dat foutmeldingen bij intraveneus of epiduraal niet zo vaak voorkomen. Als het gebeurt, dan geeft dit deze getuige een extra alerte reactie waardoor zij de medicatie nogmaals controleert. De melding in de pop-up met een rode balk valt echt op.^[19]

Aldus blijkt naar het oordeel van de rechtbank uit het dossier dat sprake is van verschillende soorten foutmeldingen, variërend van een foutmelding bij bereiding als gevolg een verschil tussen verpakkingen van hetzelfde medicijn tot foutmeldingen als in dit geval bij de toediening, en dat (andere) verpleegkundigen bij een rode foutmelding als die van 22.26 uur wel degelijk extra goed opletten.

Genoemde omstandigheden, fouten van anderen en foutmeldingen EPD, doen naar het oordeel van de rechtbank niet af aan de vaststelling dat verdachte, zoals reeds overwogen, op meerdere momenten heeft nagelaten de door haar gepakte spuit daadwerkelijk te controleren. Verdachte had een eigen verantwoordelijkheid, ook al ging er die dag zoals beschreven meer mis, werd er op de afdeling op meerdere punten niet volgens het protocol gewerkt en komen foutmeldingen in het EPD voor. Fouten en eventuele schuld van anderen doen dus niet af aan de strafrechtelijke aansprakelijkheid van verdachte.

Werkervaring verdachte, werkdruk

Vaststaat dat verdachte vrijwel direct na het afronden van haar HBO-studie verpleegkunde als verpleegkundige bij het Radboud umc is gaan werken. Zij beschikte dus over relatief weinig werkervaring.

Over de werkdruk in het ziekenhuis in het algemeen en de drukte op de afdeling in het bijzonder die avond zijn verschillende verklaringen afgelegd.

Door meerdere getuigen is de werkdruk op de afdeling in het algemeen als hoog beschreven. Getuige [getuige] heeft verklaard dat nieuwe medewerkers worden ingewerkt met een uitgebreid programma. De extra inwerktijd die verdachte nodig had volgens getuige [getuige] zat er op 22 november 2017 op. De bezetting op de afdeling was de bewuste avond goed, ook gelet op de ervaring, aldus getuige [getuige] . Getuige [getuige] verklaarde dat zij die avond boventallig was. Door getuige [getuige] is verklaard dat verdachte geen overbelaste indruk maakte. Ook heeft [getuige] verklaard dat verdachte die avond tegen haar zei dat ze (verdachte) voor het eerst het idee had dat ze alles op de rit had en zelfstandig kon werken. Verdachte zelf heeft verklaard dat zij die avond de zorg had over 5 patiënten, waarbij als maximum 7 wordt gehanteerd.

De rechtbank stelt vast dat niet gebleken is van andere bijzondere gebeurtenissen, calamiteiten en dergelijke die avond voorafgaand aan het pakken, scannen en toedienen door verdachte van de verkeerde spuit.

De relatieve onervarenheid en de geschetste werkomstandigheden nemen de schuld bij verdachte evenmin weg. Het vormt geen rechtvaardiging voor verdachte om onvoldoende alert te zijn. Ze was afgestudeerd, ingewerkt en was op de hoogte van haar bijzondere zorgplicht en de geldende procedures. In de werkomstandigheden op de bewuste avond kan evenmin een verontschuldigende verklaring worden gevonden voor de opeenstapeling van fouten die verdachte heeft gemaakt.

Conclusie

Naar het oordeel van de rechtbank staat vast dat het handelen en nalaten van verdachte in strijd is met de eisen die aan een redelijk bekwaam verpleegkundige kunnen worden gesteld. Verdachte heeft onvoldoende gedaan om de fatale medicatiefout te voorkomen, terwijl ze dat op meerdere momenten kon en moest. Verdachte heeft in aanmerkelijke mate schuld aan de dood van het slachtoffer. De rechtbank komt dan ook tot een bewezenverklaring van het tenlastegelegde.

3.Bewezenverklaring

Naar het oordeel van de rechtbank is wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, te weten dat:

zij
op ofomstreeks 22 november 2017 in de gemeente Nijmegen, in de uitoefening van haar beroep als verpleegkundige, bij de mede aan haar zorg toevertrouwde patiënt, genaamd [slachtoffer] ,
grovelijk, althansaanmerkelijk onvoorzichtig en
/ofonachtzaam en
/ofnalatig heeft gehandeld, door, niet
, althans onvoldoende,te handelen als goed hulpverlener en
/ofdaarbij niet
, althans onvoldoendein overeenstemming te handelen met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, immers heeft verdachte:

- nagelaten bij het pakken van een medicatiespuit met bereide medicatie uit de medicatieruimte de sticker met de naam van de patiënt en
/ofhet medicijn (voldoende) te controleren en
/of

- nagelaten de aanwezigheid van een (noodzakelijke) gele sticker, welke attendeert op de toedieningswijze 'epiduraal', op die medicatiespuit (voldoende) te controleren en
/of

- op de kamer van die [slachtoffer] , bij het scannen van het etiket van die medicatiespuit en
/ofde polsband van die [slachtoffer] de waarschuwingspop-up van het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) handmatig overschreven
en/of weggeklikt en/of overruleden
/of

- de medicatie handmatig ingevoerd en
/ofals reden ingevoerd dat de barcode niet gescand kon worden en
/of(vervolgens) op oké gedrukt en
/of

- nagelaten bij het aansluiten van die medicatiespuit op de epiduraal spuitinfusor een tweede verpleegkundige deze stap te laten controleren en
/of

- die medicatiespuit (met daarin morfine in plaats van de voorgeschreven ropivacaïne) aangesloten op de epiduraal spuitinfusor en
/ofgestart,

waardoor die [slachtoffer] geïntoxiceerd is geraakt met morfine en het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.

Voor zover er in de tenlastelegging kennelijke taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn die fouten verbeterd. Verdachte is daardoor niet in zijn verdediging geschaad.

Wat meer of anders is ten laste gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard, is niet bewezen.

Verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.

4.De kwalificatie van het bewezenverklaarde

Het bewezenverklaarde levert op:

aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het feit is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep

5.De strafbaarheid van het feit

Het feit is strafbaar.

6.De strafbaarheid van de verdachte

Verdachte is strafbaar, nu geen omstandigheid is gebleken of aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit.

7.Overwegingen ten aanzien van straf en/of maatregel

Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte ter zake van het tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot een geheel voorwaardelijke taakstraf voor de duur van 80 uren met een proeftijd van één jaar.

Het standpunt van de verdediging

De verdediging heeft gepleit voor een schuldigverklaring zonder straf. De gebeurtenissen en de langlopende strafzaak hebben een zeer grote impact op het leven van verdachte gehad. Ze heeft een jaar niet als verpleegkundige kunnen werken en heeft zich onder behandeling laten stellen van een psycholoog. Verdachte heeft meegewerkt met het onderzoek en is in gesprek gegaan met de nabestaanden. Ondertussen werkt verdachte als verpleegkundige bij een verpleeghuis en zij functioneert daar erg goed, volgens haar leidinggevende. Een bewezenverklaring en/of een strafoplegging zou mogelijk tot gevolg hebben dat zij geen vaste aanstelling kan krijgen.

Beoordeling door de rechtbank

De rechtbank heeft bij de bepaling van de op te leggen straf gelet op de aard en de ernst van hetgeen bewezen is verklaard, de omstandigheden waaronder dit is begaan, mede gelet op de persoon en de omstandigheden van de verdachte zoals van een en ander bij het onderzoek ter terechtzitting is gebleken.

Verdachte heeft tijdens haar dienst op de avond van 22 november 2017 niet gehandeld zoals van een zorgvuldig handelend verpleegkundige mag worden verwacht. Zij heeft het door haar gepakte medicijn op meerdere momenten niet gecontroleerd. Niet in de medicijnkamer en zelfs niet nadat zij kort voor de toediening, bij het scannen van het medicijn en het polsbandje van het slachtoffer, een rood waarschuwingssignaal kreeg, welk signaal zij ongelezen overschreef.

Die melding was duidelijk: de spuit bevatte een medicijn voor een andere patiënt, het medicijn was niet voorgeschreven aan het slachtoffer en mocht zeker niet epiduraal worden toegediend.

Door het handelen van verdachte is het slachtoffer komen te overlijden. Het intreden van de dood is bovendien met heftige verschijnselen gepaard gegaan. Dit is mogelijk voor hem erg beangstigend geweest.

Bij de nabestaanden is onnoemelijk veel verdriet veroorzaakt. Zij moeten een dierbare missen en blijven achter met de vraag hoe verdachte deze fout heeft kunnen maken. Hun indrukwekkende verklaringen op zitting hebben hiervan blijk gegeven.

Gelet op de mate van strafrechtelijke schuld en de ernst van het feit is een schuldigverklaring zonder strafoplegging niet aan de orde. Daarvoor is de fout die verdachte heeft gemaakt te ernstig. Een ander belangrijk te dienen strafdoel is hier de generale preventie: een verwijtbaar ongeoorloofd onachtzame taakvervulling kan ook een strafrechtelijke fout opleveren en tot oplegging van straf leiden.

Een geldboete past niet bij een zaak als deze, een gevangenisstraf ook niet. Een taakstraf wel.

De rechtbank heeft bij het bepalen van de hoogte van de straf en de keuze om die straf voorwaardelijk op te leggen oog voor de omstandigheid dat op de afdeling Heelkunde van het Radboud umc op meerdere momenten niet volgens de veiligheidsprotocollen werd gewerkt. Zo had de bewuste morfinespuit daar niet (meer zo) mogen liggen. Verder zijn de gevolgen van de medicatiefout ook voor verdachte ingrijpend geweest. Gevolgen die zij niet heeft gewild, maar die wel aan haar schuld te wijten zijn. Zij moet verder, in de wetenschap dat het slachtoffer door haar handelen is overleden. Verder is haar contract niet verlengd, heeft zij een jaar niet kunnen werken en moest zij delen van haar opleiding daarom opnieuw doen. Het grote tijdsverloop tussen haar eerste verhoor en de uiteindelijke strafrechtelijke afdoening is groot geweest en de redenen daarvan zijn haar grotendeels niet toe te schrijven; de redelijke termijn van afdoening binnen 2 jaar is overschreden.

Vanwege de aaneenschakeling van onzorgvuldigheden die hebben geleid tot de toediening van verkeerde medicatie kan een beroepsverbod worden overwogen. De rechtbank heeft daarover nagedacht, ook al heeft de officier van justitie geen beroepsverbod geëist. Vraag blijft immers hoe verdachte de fatale medicatiefout heeft kunnen maken, terwijl ze deze op meerdere momenten en met de minste inspanning had kunnen en moeten voorkomen.

De rechtbank zal alles afwegend echter geen verbod opleggen. De redenen daarvoor zijn het forse tijdsverloop, het feit dat verdachte delen van haar opleiding opnieuw heeft gevolgd, en het feit dat zij op haar huidige werkplek als verpleegkundige volgens haar werkgever goed functioneert.

De rechtbank acht de eis van de officier van justitie passend en geboden. Daarom zal zij verdachte veroordelen tot een voorwaardelijke taakstraf van 80 uur met een proeftijd van 1 jaar.

8.De toegepaste wettelijke bepalingen

De beslissing is gegrond op de artikelen 9, 14a, 14b, 14c, 22c, 22d, 307 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.

9.De beslissing

De rechtbank:

 verklaart bewezen dat verdachte het tenlastegelegde, zoals vermeld onder punt 3, heeft begaan;

 verklaart niet bewezen hetgeen verdachte meer of anders is ten laste gelegd dan hierboven bewezen is verklaard en spreekt verdachte daarvan vrij;

 verstaat dat het aldus bewezenverklaarde oplevert het strafbare feit zoals vermeld onder punt 4;

 verklaart verdachte hiervoor strafbaar;

 veroordeelt verdachte wegens het bewezenverklaarde tot
een taakstrafvoor de duur van
80 (tachtig) uren, met bevel dat indien deze straf niet naar behoren wordt verricht vervangende hechtenis zal worden toegepast voor de duur van 40 (veertig) uren dagen;

 bepaalt, dat deze taakstraf
niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechter later anders mocht gelasten, in verband met het, voor het einde van de proeftijd die op één (1) jaar wordt bepaald, niet nakomen van de voorwaarde dat verdachte zich niet zal schuldig maken aan een strafbaar feit.

Dit vonnis is gewezen door mr. M.C. van der Mei (voorzitter), mr. P.J.C. Cremers en
mr. M.M. Klaasen, rechters, in tegenwoordigheid van mr. C. Aalders, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank op 13 november 2020.

Mr. Klaasen en mr. Aalders zijn buiten staat dit vonnis mede te ondertekenen.