Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaakgegevens 8092383 \ CV EXPL 19-12287 \ 25115 \ 682
uitspraak van
vonnis
in de zaak van
[eiseres]
wonende te [woonplaats]
eisende partij
gemachtigden mrs. D.J.C. Post en K. van Berloo
tegen
de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.
gevestigd te Arnhem
gedaagde partij
gemachtigde mr. M.H.P. Claassen
Partijen worden hierna [eiseres] en VGZ genoemd.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 29 april 2020 en de daarin genoemde processtukken
- de conclusie van repliek van 24 juni 2020 van [eiseres] met de producties 16 t/m 22
- de conclusie van dupliek van 22 juli 2020 van VGZ met de producties 7 en 8.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De verdere beoordeling van het geschil
2.1.
De kantonrechter blijft bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van 29 april 2020. Daarin heeft de kantonrechter partijen verzocht antwoord te geven op diverse vragen. Partijen hebben dit gedaan in hun conclusie van repliek respectievelijk dupliek.
De vraag die thans voorligt, is welk bedrag VGZ aan [eiseres] dient te betalen als vergoeding voor prestatie J33 (tandheelkundig implantaat).
Naturapolis
2.2.
Voor de beantwoording van die vraag is allereerst van belang om wat voor polis het gaat. Vastgesteld kan worden dat [eiseres] een naturapolis (VGZ Ruime Keuze 2019) heeft afgesloten bij VGZ. Partijen hebben dit in hun conclusies bevestigd. [eiseres] heeft aangegeven dat het als productie 1 bij de dagvaarding overgelegde stuk (waarop restitutie is vermeld) een uitdraai uit het systeem van de tandarts zelf is, waaruit volgt dat de factuur naar de verzekerde dient te worden gestuurd, omdat er geen overeenkomst is gesloten met de zorgverzekeraar (VGZ), hetgeen onweersproken is gebleven. VGZ heeft bovendien een kopie van de verzekeringspolis 2019 overgelegd, waarop is vermeld dat sprake is van een naturapolis.
Gemiddeld met leveranciers gecontracteerd tarief?
2.3.
Nu vastgesteld is dat sprake is van een naturapolis, geldt dat [eiseres] – op grond van artikel 1.4 van de polisvoorwaarden – recht heeft op vergoeding van 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, of, indien er voor de betreffende zorg geen tarieven met zorgaanbieders zijn afgesproken, 80% van het Wmg-tarief (Wet marktordening gezondheidszorg), ook wel het NZa-tarief (Nederlandse Zorgautoriteit) genoemd.
2.4.
VGZ voert aan dat zij rechtstreeks met twaalf leveranciers van implantaten heeft gecontracteerd en dat deze leveranciers (ook) zijn aan te merken als zorgaanbieders in de zin van de zorgverzekeringsovereenkomst, zodat het gemiddelde bedrag van de met die twaalf leveranciers gemaakte afspraken voor vergoeding van prestatie J33 (zijnde € 209,49 voor 2019) het gemiddeld gecontracteerde tarief vormt. [eiseres] heeft dit – ook in haar conclusie van repliek – gemotiveerd betwist.
2.5.
De vraag is dus allereerst of een leverancier/fabrikant van implantaten kan worden aangemerkt als een zorgaanbieder.
2.6.
In de polisvoorwaarden is op pagina 54 de definitie van een zorgaanbieder opgenomen. Deze luidt: “De natuurlijke of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 van de Wmg. Onder zorgaanbieder worden ook verstaan alle behandelaren die voor de levering van de zorg worden ingeschakeld voor rekening en risico van de zorgaanbieder
”.Een fabrikant wordt in deze definitie niet genoemd. In artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 Wmg wordt evenmin de fabrikant genoemd. Een fabrikant kan ook niet worden beschouwd als een behandelaar zoals bedoeld in voornoemde definitie. Immers de fabrikant behandelt de verzekerde/patiënt niet. Dat volgt ook uit het bepaalde in artikel 31.2 van de polisvoorwaarden (tandheelkundige implantaten), waarin is vermeld waar een verzekerde – in het onderhavige geval – terecht kan, te weten bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, een kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. De fabrikant wordt hierin niet genoemd. Deze verleent ook geen zorg. Gesteld noch gebleken is bovendien dat een verzekerde zich rechtstreeks tot een fabrikant kan wenden en zelf met deze kan contracteren om een korting op zijn verzekeringsuitkering te voorkomen. Een fabrikant kan dan ook niet als een zorgaanbieder in de zin van de polisvoorwaarden worden aangemerkt.
”.Een fabrikant wordt in deze definitie niet genoemd. In artikel 1, aanhef en sub c, onder 1 Wmg wordt evenmin de fabrikant genoemd. Een fabrikant kan ook niet worden beschouwd als een behandelaar zoals bedoeld in voornoemde definitie. Immers de fabrikant behandelt de verzekerde/patiënt niet. Dat volgt ook uit het bepaalde in artikel 31.2 van de polisvoorwaarden (tandheelkundige implantaten), waarin is vermeld waar een verzekerde – in het onderhavige geval – terecht kan, te weten bij een tandarts, een bevoegd mondzorgaanbieder werkzaam in een centrum voor bijzondere tandheelkunde, een kaakchirurg of een orthodontist in samenwerking met een kaakchirurg. De fabrikant wordt hierin niet genoemd. Deze verleent ook geen zorg. Gesteld noch gebleken is bovendien dat een verzekerde zich rechtstreeks tot een fabrikant kan wenden en zelf met deze kan contracteren om een korting op zijn verzekeringsuitkering te voorkomen. Een fabrikant kan dan ook niet als een zorgaanbieder in de zin van de polisvoorwaarden worden aangemerkt.
2.7.
Om die reden kan niet van een met de fabrikanten gemiddeld gecontracteerd tarief worden uitgegaan. De volgende vraag is dan of sprake is van een gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief.
Gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief?
2.8.
Niet in geschil is dat VGZ voor implantaatzorg in 2019 enkel heeft gecontracteerd overeenkomstig haar zogenaamde Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 met bijlagen en het daarbij behorende Addendum (als productie 8 door VGZ overgelegd). In bijlage 2 is vermeld dat het maximale NZa-tarief voor J33 in 2019 € 314,04 bedroeg. Voorts is daarin bepaald dat ‘de netto inkoopprijs van het implantaat (…) tot maximaal het vigerende Nza-tarief’ in rekening mag worden gebracht.
2.9.
[eiseres] heeft als productie 11a een wijzigingsoverzicht van 1 november 2018 behorende bij die Zorgovereenkomst overgelegd, waarvan de invoering van het Addendum onderdeel uitmaakt. Niet in geschil is dat het Addendum uitsluitend betrekking heeft op de aanvullende verzekering. In het Addendum is onder meer opgenomen dat artikel 2 Overige prestaties enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 Kosten Implantaat. Dit betekent volgens [eiseres] dat de prijsstelling van J33 in bijlage 2 enkel betrekking heeft op de aanvullende verzekering en dat er voor de basisverzekering daarom geen beperking geldt voor de prijsstelling van J33. Voor de gecontracteerde implantologen zou daarom geen enkele restrictie gelden voor de vergoeding van J33 in geval van basiszorg met uitzondering van het maximum NZa-tarief.
2.10.
Dit standpunt kan niet worden gevolgd. Uit de artikelen 1 en 2 van de Zorgovereenkomst Implantologie 2019-2021 volgt dat de zorgovereenkomst ziet op zowel de basis- als de aanvullende zorgverzekering en dat implantaatzorg onderdeel uitmaakt van beide verzekeringen. Uit de aanhef van de zorgovereenkomst volgt voorts dat de overeenkomst mede wordt beheerst door de bijlagen, waaronder de in bijlage 2 vermelde tarieven voor implantaatzorg. Daarin is geen uitzondering gemaakt voor de basiszorgverzekering. Ook overigens biedt de zorgovereenkomst daarvoor geen aanknopingspunten. VGZ heeft bovendien overtuigend toegelicht dat de reden dat in het Addendum is bepaald dat het bepaalde in artikel 2 enkel betrekking heeft op bijlage 2 J33 kosten implantaat, is, dat een aantal bepalingen dat wel van toepassing is op de basiszorgverzekering niet van toepassing is op de aanvullende zorgverzekering. De tariefafspraken voor J33 onder de basiszorgverzekering zijn op deze manier tevens van toepassing geworden op J33 onder de aanvullende zorgverzekering.
2.11.
Dit betekent dat gecontracteerde tandartsen voor J33 zowel onder de basiszorgverzekering als onder de aanvullende zorgverzekering enkel de netto inkoopprijs van het implantaat in rekening mogen brengen en wel tot maximaal het NZa-tarief. VGZ is weliswaar tarieven met fabrikanten voor de te leveren implantaten overeengekomen, maar heeft niet contractueel uitgesloten dat een tandarts ook implantaten kan afnemen bij een niet gecontracteerde fabrikant. Een gecontracteerde tandarts is vrij in zijn keuze van een fabrikant van een implantaat en mag het tarief van de gekozen fabrikant in rekening brengen tot het hiervoor genoemde maximale NZa-tarief. Het te declareren tarief is dus afhankelijk van het tarief dat de gekozen fabrikant in rekening brengt, waarbij het NZa-tarief als maximum geldt. De kantonrechter is van oordeel dat dit meebrengt dat het gemiddeld met tandartsen gecontracteerd tarief niet kan worden bepaald aan de hand van de tarieven van de gecontracteerde fabrikanten.
2.12.
VGZ heeft nog betoogd dat de twaalf gecontracteerde fabrikanten 70% van de implantaten leveren aan de tandartsen. Volgens VGZ dient dan ook te worden teruggevallen op het gemiddelde tarief dat is overeengekomen met de fabrikanten en het NZa-tarief. Het gemiddeld gecontracteerde tarief met de leveranciers bedraagt € 209,50 en het NZa-tarief
€ 314,04, zodat het gemiddeld gecontracteerde tarief € 217,54 (12/13 x € 209,50 + 1/13 x
€ 314,04) bedraagt, hetgeen maakt dat [eiseres] nog recht heeft op € 6,43 per implantaat.
Deze rekensom klopt niet. In plaats van 12/13 en 1/13 ligt een verhouding van 70% versus 30% meer voor de hand, hetgeen leidt tot een ander, hoger bedrag. Daar komt bij dat VGZ voornoemd percentage en bedrag niet heeft onderbouwd met stukken, zodat thans niet kan worden uitgegaan van het door VGZ voorgestelde gemiddeld gecontracteerde tarief.
2.13.
Het is aan VGZ om te onderbouwen wat gecontracteerde tandartsen gemiddeld in rekening brengen voor J33 (implantaten), teneinde een gemiddeld tarief te kunnen vaststellen. Zolang dat niet duidelijk is, kan het ontbreken van een dergelijk tarief niet aan de verzekerde worden tegengeworpen.
NZa-tarief
2.14.
Niet in geschil is dat nu geen gemiddeld gecontracteerd tarief kan worden vastgesteld, [eiseres] recht heeft op 80% van het NZa-tarief waarbij partijen het er voorts over eens zijn dat de hoogte van de netto inkoopprijs hier geen rol speelt. [eiseres] heeft onbetwist gesteld dat de inkoopprijs van beide implantaten het maximum NZa-tarief (€ 314,04 in 2019 per implantaat) overstijgt. [eiseres] heeft reeds een bedrag van € 167,70 per implantaat (dus in totaal € 335,40) vergoed gekregen, zodat zij nog recht heeft op een bedrag van € 251,23 (80% van het NZa-tarief) - € 167,70 = € 83,53 per implantaat. Dit maakt dat de vordering onder I. voor een bedrag van € 167,06 (2 x € 83,53) toewijsbaar is.
Belang bij de overige vorderingen
2.15.
In haar conclusie van repliek heeft [eiseres] aangegeven dat zij haar vordering onder III. niet langer handhaaft, zodat hierop niet meer hoeft te worden beslist. Dan resteert nog de vordering onder II. kort gezegd inhoudende een verklaring voor recht dat VGZ verplicht is, om als bij [eiseres] opnieuw een implantaat zou moeten worden geplaatst, voor de kosten ervan de tarieven die tussen VGZ en de gecontracteerde tandartsen zijn overeengekomen als uitgangspunt te nemen dan wel – bij het ontbreken daarvan – het vigerende NZa-tarief, zolang de bepaling over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in de polisvoorwaarden (nagenoeg) hetzelfde is.
2.16.
[eiseres] heeft haar vordering onder III. (kort gezegd inhoudende dat indien opnieuw bij [eiseres] een implantaat dient te worden geplaatst het VGZ niet is toegestaan de hoogte van de vergoeding afhankelijk te stellen van een afspraak die VGZ heeft gemaakt met (een) fabrikant(en)) ingetrokken met als redenen dat in de komende 2 à 3 jaar nog het nodige kan wijzigen en de vordering de kwestie mogelijk compliceert. Niet valt in te zien waarom [eiseres] haar vordering onder II. wel handhaaft. De vordering heeft dezelfde strekking, namelijk het thans reeds toewijzen van een vergoeding gelijk aan de vergoeding voor de onderhavige implantaten voor (een) mogelijk in de toekomst te plaatsen implanta(a)t(en).
Nog los van de omstandigheid dat [eiseres] heeft nagelaten te onderbouwen dat zij binnen afzienbare tijd weer is aangewezen op implantaten geldt dat thans niet vooruit gelopen kan worden op de toekomst en in dat verband mogelijke wijzigingen in de Zvw en de polisvoorwaarden. Daarnaast is niet uitgesloten dat [eiseres] in de tussenliggende periode van zorgverzekeraar en/of tandarts wisselt en/of dat de afspraken met de leveranciers en tandartsen wijzigen. Nu nog niet voldoende duidelijk is of over enkele jaren nog steeds dezelfde rechtsverhouding tussen partijen bestaat, heeft [eiseres] dan ook geen belang bij toewijzing van de vordering onder II. die betrekking heeft op de rechtsgevolgen van die rechtsverhouding.
Buitengerechtelijke kosten
2.17.
[eiseres] heeft in haar dagvaarding niets gesteld over het hebben verricht van buitengerechtelijke incassowerkzaamheden. Deze vordering is dan ook niet toewijsbaar.
Proceskosten en nakosten
2.18.
VGZ wordt grotendeels in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen. De rente over de proceskosten wordt toegewezen vanaf veertien dagen na de datum van het vonnis. De gevorderde nakosten zullen worden begroot op een bedrag van € 18,00 zijnde een half salarispunt van het toe te wijzen salaris van de gemachtigde, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis.
3.De beslissing
De kantonrechter
3.1.
veroordeelt VGZ tot betaling van een bedrag van € 167,06 aan [eiseres] tegen behoorlijk bewijs van kwijting;
3.2.
veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eiseres] begroot op € 99,01 aan dagvaardingskosten, € 81,00 aan griffierecht, € 72,00 ( 2 x € 36,00) aan salaris voor de gemachtigde en € 18,00 aan kosten die na dit vonnis zullen ontstaan, te vermeerderen, indien betekening van het vonnis heeft plaatsgevonden, met de explootkosten van betekening van het vonnis, een en ander vermeerderd met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na betekening van dit vonnis;
3.3.
verklaart deze veroordelingen uitvoerbaar bij voorraad;
3.4.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op