ECLI:NL:RBGEL:2020:6203 - Rechtbank Gelderland - Recht op vergoeding PGB verpleging en verzorging voor bui...

Uitspraak

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaakgegevens 8450885 \ CV EXPL 20-3659 \ 25115 \ 682

uitspraak van

vonnis

in de zaak van

[eiser]

wonende te [woonplaats]

eisende partij

gemachtigde mr. K. Hoesenie

procederende krachtens toevoegingsnummer 3KU1430

tegen

de naamloze vennootschap VGZ Zorgverzekeraar N.V.

gevestigd te Arnhem

gedaagde partij

gemachtigde mr. I.M.C.A. Reinders Folmer

Partijen worden hierna [eiser] en VGZ genoemd.

1.De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- de dagvaarding met de producties 1 t/m 13

- de conclusie van antwoord met de producties 1 t/m 8

- de brief van de griffier van 16 juli 2020 waarin de mondelinge behandeling via Skype is bepaald

- de mondelinge behandeling via Skype op 24 september 2020.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald.

2.De feiten

2.1.

VGZ is een zorgverzekeraar. [eiser] heeft een zorgverzekeringovereenkomst gesloten met VGZ voor basiszorg, genaamd VGZ Ruime Keuze (naturapolis). In de verzekeringsvoorwaarden is onder meer het volgende bepaald:

Artikel 13. Verpleging en verzorging (wijkverpleging)

Dit krijgt u vergoed

Uw recht op verpleging en verzorging omvat zorg zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met verblijf in een instelling. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering of een hoog risico daarop. Deze zorg omvat coördinatie, signalering, preventie, instructie en het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid en het cliëntsysteem en casemanagement. (…)

U heeft alleen recht op deze zorg als u een indicatie voor verpleging en/of verzorging heeft en er een zorgplan is opgesteld. De indicatie wordt gesteld door een verpleegkundige, niveau 5 of verpleegkundig specialist. Deze stelt in overleg met u een zorgplan op dat voldoet aan de richtlijnen van de beroepsgroep Verpleging & Verzorging Nederland. Het zorgplan beschrijft de zorg die u nodig heeft in aard, omvang en duur, met de daarbij gestelde doelen. (…)

Persoonsgebonden budget (pgb)

U kunt voor verpleging en verzorging in aanmerking komen voor een vergoeding in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). U heeft hiervoor vooraf onze toestemming nodig. U vindt in het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging onder welke voorwaarden u in aanmerking komt voor een pgb. Het Reglement persoonsgebonden budget verpleging en verzorging vindt u op onze website.

Artikel 15. Medisch specialistische zorg

Dit krijgt u vergoed

U heeft recht op geneeskundige zorg, zoals medisch specialisten deze plegen te bieden, met inbegrip van het daarbij behorende (laboratorium)onderzoek, geneesmiddelen, verbandmiddelen en hulpmiddelen.

Onder medisch specialistische zorg valt ook:

(…)

- Dialyse in een dialysecentrum, ziekenhuis of bij u thuis

2.2.

[eiser] kampte met chronisch nierfalen. Hierdoor was [eiser] aangewezen op (thuis)buikdialyse en nierfunctievervangende therapie. Tevens lijdt [eiser] aan degeneratieve artritis en artrose.

2.3.

[eiser] heeft op 12 mei 2017 bij VGZ een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (hierna: PGB vv) aangevraagd. Voor de periode van 16 mei 2017 tot en met 15 november 2017 is aan [eiser] een PGB vv toegekend, bestaande uit 14 uur per week voor verzorging en 36 uur en 15 minuten per week voor verpleging.

2.4.

Bij brief van 20 oktober 2017 heeft VGZ het PGB vv op verzoek van [eiser] verlengd tot en met 12 mei 2019.

2.5.

Op 2 mei 2019 heeft [eiser] verlenging aangevraagd van het PGB vv tot 12 mei 2021.

In het aanvraagformulier heeft de verpleegkundige een indicatie opgenomen van 11 uur en 40 minuten per week voor verzorging en 36 uur en 55 minuten per week voor verpleging, waarvan 5 uur per dag voor dialyse.

2.6.

Op 26 juli 2019 heeft een bewust keuze gesprek plaatsgevonden tussen een medewerker van VGZ en de dochter van [eiser]. Hiervan is een verslag opgemaakt, waarin onder meer het volgende is opgenomen:

Medicatie aangeven: mevrouw zou de medicijnen zelf uit de verpakking kunnen halen als er niemand in de buurt is die dat voor haar doet, zegt dochter. Dochter zegt dat mevrouw haar vingers nog wel goed werken en dat de artritis meer in de armen, schouders, rug, knieën en voeten zit. Echter is een van de zorgverleners altijd in de buurt en haalt dan de medicatie voor mevrouw uit de verpakking.

2.7.

VGZ heeft bij brief van 9 augustus 2019 de aanvraag gedeeltelijk toegekend, namelijk voor 10 uur en 30 minuten per week voor verzorging en 7 uur en 45 minuten per week voor verpleging.

2.8.

Bij brief van 13 september 2019 aan de gemachtigde van [eiser] heeft VGZ onder meer het volgende toegelicht:

In plaats van 35 uur voor de dialyse hebben wij 5 uur en 50 minuten per week toegekend. Dialyse valt namelijk onder medische specialistische verpleging. Wij mogen vanaf 1 januari 2018 medische specialistische verpleging thuis niet meer meenemen in een PGB vv. Wel mogen wij in het budget meenemen de tijd nodig voor het aan en afkoppelen. Hiervoor hebben wij 10 minuten per keer geteld (mevrouw dialyseert 5 keer per dag).

Ook hebben wij bij de geïndiceerde tijd voor persoonlijke verzorging een correctie gemaakt. Uit de gesprekken met de dochter maken wij namelijk op dat mevrouw zelf in staat is om haar medicatie te pakken. De getelde tijd hiervoor (10 minuten per dag) hebben wij dan ook volledig geschrapt.

2.9.

Bij e-mailbericht van 27 september 2019 heeft de gemachtigde van [eiser] VGZ gevraagd om aan te geven waar is vastgelegd dat VGZ vanaf 1 januari 2018 de medisch specialistische verpleging niet meer mag meenemen in het PGB vv. De gemachtigde van [eiser] heeft dit verzoek aan VGZ bij e-mailbericht van 17 en 29 oktober 2019 herhaald.

2.10.

Op 1 oktober 2019 heeft [eiser] een niertransplantatie ondergaan. Als gevolg hiervan heeft [eiser] geen dialyse meer nodig.

2.11.

Bij e-mailbericht van 29 oktober 2019 heeft VGZ de gemachtigde van [eiser] bericht:

(…) in artikel 15 van Pro de verzekeringsvoorwaarden van de VGZ Ruime Keuze benoemen wij dat dialyse thuis onder medisch specialistische zorg valt. In het Reglement PGB vv 2019 is enkel verpleging en verzorging opgenomen. Hier valt medisch specialistische zorg niet onder. De dialyse thuis financieren door middel van een PGB vv lijdt tot dubbele aanspraak en ondoelmatig gebruik van een PGB vv.

2.12.

Bij brief van 5 november 2019 verzonden per e-mail heeft de gemachtigde van [eiser] een klacht tegen VGZ ingediend bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (hierna: SKGZ).

2.13.

SKGZ heeft VGZ bij brief van 19 december 2019 als volgt bericht:

Heeft uw organisatie gesproken met de indicerend verpleegkundige?

Een verzekerde heeft alleen recht op verpleging en verzorging als een indicatie is gesteld door een verpleegkundige niveau 5 of verpleegkundige specialist. Dit staat in artikel 13 van Pro de basisverzekering VGZ Ruime Keuze 2019. Een verpleegkundige moet indiceren volgens de “normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving” (normenkader) zoals opgesteld door de V&VN. Dit betekent dat hij/zij alleen zorg mag indiceren die onder de Zorgverzekeringswet valt. Als de gestelde indicatie niet juist is, lijkt mij dat uw organisatie hierover eerst contact opneemt met de indicerend verpleegkundige.

Is de mening van uw organisatie over dialyse juist?

Uw organisatie stelt dat dialyse onder medisch specialistische verpleging valt. Volgens hem mag hij vanaf 1 januari 2018 medisch specialistische verpleging thuis niet meer meenemen in een pgb vv. Waarop dit is gebaseerd, onderbouwt hij niet. Mij is bekend dat de Beleidsregel “verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg” (MSVT) in 2018 is vervallen. Sindsdien mogen zorgaanbieders medisch specialistische zorg en verpleging apart declareren. Als recht bestaat op verpleging en verzorging geeft de polis meestal recht op een pgb vv. De Rechtbank Gelderland bevestigt dit in bijgaande uitspraak.

Kijkt VGZ nog een keer naar de indicatie voor het aanreiken van medicijnen?

Uw organisatie heeft gesproken met de dochter van [eiser]. Uit dit gesprek is volgens hem gebleken dat mevrouw zelf haar medicijnen kan pakken. Volgens mevrouw Hoesenie, gemachtigde van mevrouw [eiser], is dit standpunt niet juist. Zij stelt dat mevrouw [eiser] niet in staat is zelf haar medicijnen te pakken en toe te dienen. Dit is dan ook de reden dat de indicerend verpleegkundige hiervoor tijd heeft geïndiceerd. Uit de stukken blijkt niet dat uw organisatie dit heeft besproken met de indicerend verpleegkundige.

De gemachtigde van [eiser] heeft een kopie van deze brief ontvangen.

2.14.

SKGZ heeft bij brief van 6 februari 2020 de gemachtigde van [eiser] als volgt bericht:

Wij hebben de klacht van mevrouw [eiser] voorgelegd aan VGZ. (…) Op 8 januari en 4 februari 2020 heeft VGZ hierop gereageerd. (…)

VGZ kent niet meer uren pgb vv toe

VGZ is van mening dat hij de geïndiceerde uren voor de wachttijd bij een dialysemoment en het aanreiken van de medicatie terecht heeft afgewezen. De reden hiervan leggen wij hieronder uit.

Wachttijd bij een dialysemoment pas niet binnen een pgb vv vanuit de Zwv

Alleen zorg die te maken heeft met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dit is geneeskundige zorg en/of verzorging die een verzekerde nodig heeft door een medische aandoening (lichamelijke aandoening). Bij geneeskundige zorg gaat het om handelingen, zoals wondverzorging en katheteriseren of in het geval van mevrouw [eiser] het aan- en afkoppelen van de dialyse. Bij persoonlijke verzorging gaat het om bijvoorbeeld aan- en uitkleden, wassen en douchen. Het afwachten totdat een dialysemoment is afgerond is geen geneeskundige handeling. Dit is toezicht houden. Begeleiden, toezicht houden en/of waken valt binnen het domein van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Mevrouw [eiser] kan hierdoor een aanvraag indienen bij het Wmo-loket van haar gemeente.

Mevrouw [eiser] is zelf in staat haar medicatie te pakken

Dit heeft de dochter van mevrouw [eiser] tijdens het bewust keuze gesprek verteld. Zij vertelde ook dat dit, ook al kan mevrouw [eiser] dit zelf, altijd voor haar wordt gedaan.

De zorg is dan ook begeleidend van aard. Zorg overnemen die een verzekerden zelf kan doen, vermindert de zelfredzaamheid. Daarmee is deze zorg ook niet doelmatig. VGZ vindt het niet nodig dit met de indicerend verpleegkundige te bespreken. Deze zorg past niet binnen het pgb vv. Dit blijkt duidelijk uit de informatie die de dochter van mevrouw [eiser] heeft gegeven.

VGZ legt uit wat de wetswijziging MSVT inhoudt

Eerder schreef VGZ dat Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) niet meer past binnen het pgb vv vanuit de Zvw. Dit is niet juist. Uit de wetswijziging blijkt dat de term MSVT vanaf 1 januari 2018 niet meer bestaat. Zorg die onder MSVT viel, valt nu onder (gespecialiseerde) verpleging. Het gaat om risicovolle handelingen, waarbij de arts de eindverantwoordelijke is en niet de verpleegkundige. Deze handelingen kan een indicerend verpleegkundige indiceren voor een pgb vv. De zorgverzekeraar kan de hiervoor geïndiceerde tijd toekennen. De aard van deze zorg blijft (specialistische) verpleging. Om te kunnen voorzien in specialistische zorg in de thuissituaties heeft VGZ afspraken gemaakt met verschillende organisaties. In het geval van mevrouw [eiser] met Dianet. De wetswijziging vindt u op https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_70193_22/1/1.

Wij sluiten het dossier

Uit de heroverweging van VGZ maakten wij op dat hij de geïndiceerde tijd voor dialysezorg (deels) afwees omdat dit geen verpleging is maar MSVT. De reden van afwijzing leek ons niet juist. Wij hebben de klacht van mevrouw [eiser] daarom voorgelegd aan VGZ. VGZ stelt nu dat dit niet juist was. Hij legt uit dat de wachttijd bij dialysemomenten begeleiding en toezicht is. Begeleiding en toezicht zijn geen geneeskundige handelingen en vallen daarmee niet onder een pgb vv vanuit de Zvw. Wij volgens VGZ hierin. Deze zorg kan mevrouw [eiser], zoals gezegd, aanvragen bij het Wmo-loket van haar gemeente. Wij hebben dan ook geen reden de klacht van mevrouw [eiser] nog een keer voor te leggen aan VGZ. Dit geldt ook voor de afwijzing van de geïndiceerde tijd voor het aanreiken van medicatie. De verklaring van de dochter van mevrouw [eiser] tijdens het bewust keuze gesprek is duidelijk. De reden van VGZ hiervoor geen tijd toe te kennen is terecht.

2.15.

Bij de stukken bevindt zich een document met als titel Dialyse: Patiëntenhandleiding PD-wisseling met een Physioneal Twinbag-systeem (versie 10) waarin onder meer het volgende is vermeld:

Uitvoering:

Gereedmaken:

 Was de handen zorgvuldig met zeep.

 Haal de PDkatheter onder de kleding vandaan.

 Doe het mondmasker voor.

 Controleer de PD-vloeistof op houdbaarheid, concentratie, hoeveelheid en helderheid.

 Open de verpakking van de verwarmde zak met PD-vloeistof op zo’n manier dat het gekleurde beschermdopje niet aangeraakt wordt en leg de zak terug op de warmhoudplaat.

 Open de verpakking van de connectionshield

Aansluiten:

 Was de handen met Sterillium®

 Wikkel de lijnen van de PD-vloeistof af.

 Verwijder het gekleurde beschermdopje van de lijnen, houd de aansluiting in de hand, zonder het uiteinde aan te raken.

 Plaats het uiteinde van de lijnen in de uitsparing van de connectionshield en sluit deze.

 Verwijder de minicap van de PDkatheter en sluit direct de katheter aan op de lijnen van de PD-vloeistof.

 Leg de lege zak op de verpakkingszak/plastic bak op de grond.

 Het mondmasker kan afgezet worden.

Uitloop:

 Zet een blauwe klem op de inlooplijn.

 Open de rollerklem op de PDkatheter.

 De PD-vloeistof zal nu uit de buik lopen (maximale uitlooptijd is 30 minuten).

 Breek het groene pijpje in de inloopzak door, zodat de inloopvloeistof goed kan mengen.

 Hang de inloopvloeistof op, hoogte zelf te bepalen.

 Controleer of alle vloeistof uit de buik is gelopen (voldoende in uitloopzak, opstijgende luchtbellejtes in uitlooplijn).

 Als alle vloeistof uit de buik gelopen is, draai dan de rollerklem op de PDkatheter dicht.

 Zet de tweede blauwe klem op de uitlooplijn.

 Weeg de zak met uitloopvloeistof en noteer dit gegeven op de daglijst.

 Controleer de vloeistof op helderheid. Bel bij troebele uitloop direct het dialysecentrum.

 Leg de zak met uitloopvloeistof weer op de grond.

Ontluchten:

 Breek het groene breekpijpje in het lijnensysteem door.

 Verwijder de blauwe klem van de inlooplijn.

 Open gedurende 5 tellen de blauwe klem van de uitlooplijn en doe daarna de blauwe klem weer dicht (controleer of alle lucht verwijderd is).

 Laat het overtollige volume in de uitloopzak weglopen tot de weegschaal het juist inloopvolume heeft bereikt.

Inloop:

 Open de rollerklem van de PDkatheter.

 De PD-vloeistof zal nu weer in de buik lopen.

 Sluit als de zak leeg is de rollerklem van de PDkatheter.

 Plaats een blauwe klem op de inlooplijn.

Afkoppelen:

 Doe een mondmasker voor.

 Open de verpakking van de minicap.

 Was de handen met Sterillium®

 Draai de lijnen los van de PDkatheter en bevestig direct de minicap op de PDkatheter.

 Doe het mondmasker af.

Afronding:

 Noteer de hoeveelheid en de concentratie van de ingelopen PD-vloeistof op de daglijst.

 Leg een nieuwe zak met PD-vloeistof op de verwarmingsplaat.

 Laat de oude zak met vloeistof leeglopen in het toilet en gooi de zak weg met het huishoudelijk afval.

 Na de ochtendwisseling moet U zich wegen en dit noteren op de daglijst.

 Na de 2e wisseling wordt de bloeddruk en polsslag gemeten en genoteerd op de daglijst.

3.De vordering en het verweer

3.1.

[eiser] vordert dat de kantonrechter bij vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad voor recht verklaart dat [eiser] jegens VGZ recht heeft op verstrekking van een PGB vv voor de in de aanvraag van 2 mei 2019 geïndiceerde uren met ingang van 12 mei 2019, met veroordeling van VGZ tot betaling van de (proces)kosten van dit geding waaronder een bedrag aan salaris voor de gemachtigde, te vermeerderen met de wettelijke rente over die kosten ingaande veertien dagen na de dag van dit vonnis.

3.2.

[eiser] legt aan haar vordering ten grondslag dat VGZ gehouden is de met haar gesloten verzekeringsovereenkomst na te komen.

3.3.

VGZ voert verweer.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.De beoordeling

Kernvraag

4.1.

Kernvraag in deze zaak is of [eiser] in de periode van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019 recht heeft op meer uren aan PGB verpleging en verzorging dan VGZ aan haar heeft toegekend. VGZ heeft voor verzorging 10 uur en 30 minuten per week toegekend in plaats van de door de verpleegkundige geïndiceerde 11 uur en 40 minuten per week. Voor verpleging (dialyseren) heeft VGZ 5 uur en 50 minuten per week toegekend in plaats van de geïndiceerde 35 uur per week.

Verpleging

4.2.

Ten aanzien van het dialyseren (verpleging) geldt het volgende. De zorgbehoefte van [eiser] is per 1 oktober 2019 geëindigd omdat zij vanwege een niertransplantatie geen thuisdialyse meer hoeft te ondergaan. Thans is dus enkel nog de periode van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019 in geschil. Vast staat dat [eiser] in die periode vijf keer per dag werd gedialyseerd en dat een dialyse telkens 60 minuten in beslag nam.

4.3.

[eiser] erkent dat er tussen het aan- en afkoppelen sprake is van wachttijd, maar stelt dat er gaandeweg de dialyse wel verschillende verpleegkundige handelingen moeten plaatsvinden, zodat zij desondanks voor de volledige duur van de dialyses (60 minuten per dialyse, zijnde vijf uur per dag en 35 uur per week) recht heeft op een PGB verpleging, zoals ook is geïndiceerd.

4.4.

VGZ heeft enkel 5 minuten voor het aankoppelen en dezelfde tijd voor het afkoppelen gerekend, dus in totaal 10 minuten per dialyse, zijnde 50 minuten per dag en daarmee 5 uur en 50 minuten per week. Volgens VGZ kwalificeert alleen het aan- en afkoppelen van de dialyse als verpleegkundige zorg en wordt deze vergoed. De wachttijd tussen het aan- en afkoppelen komt niet voor vergoeding via een PGB vv in aanmerking. De wachttijd betreft enkel begeleiding en toezicht en houdt geen verband met geneeskundige zorg of een risico daarop (zoals op grond van artikel 13 van Pro de polisvoorwaarden juncto artikel 2.4 Besluit Zorgverzekering (hierna: Bzv) is vereist). VGZ verwijst naar gesprekken binnen de beroepsgroep die in 2019 hebben plaatsgevonden en waarin sprake is van voortschrijdend inzicht inzake de wachttijd bij buikdialyse. Ook verwijst VGZ naar een gesprek dat zij had met dr. [naam 1], internist-nefroloog bij Dianet, waarin laatstgenoemde heeft aangegeven dat gedurende het inlopen van spoelvloeistof geen verpleegkundige handelingen noodzakelijk zijn, alsook dat volstaan kan worden met 5 minuten voor het aankoppelen en 5 minuten voor het afkoppelen. Omdat de wachttijd tijdens de dialysemomenten als begeleiding en toezicht kan worden gekwalificeerd, kan [eiser] voor deze uren vergoeding aanvragen bij de gemeente op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

4.5.

Artikel 13 van Pro de polisvoorwaarden (verpleging en verzorging) bepaalt dat het recht op verpleging en verzorging zorg omvat zoals verpleegkundigen deze plegen te bieden zonder dat deze gepaard gaat met een verblijf in een instelling. Deze zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv of een hoog risico daarop. Artikel 2.4, eerste lid Bzv bepaalt dat geneeskundige zorg zorg omvat zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden. Verpleegkundige zorg thuis wordt dus vergoed als deze verband houdt met zorg die wordt verleend door onder meer medisch-specialisten.

4.6.

[eiser] heeft als productie 13 een handleiding dialyse overgelegd. Hierin is een stappenplan opgenomen, waarbij uitvoerig is vermeld welke handelingen moeten worden verricht voorafgaand aan het aankoppelen, tijdens het aankoppelen, de dialyse en het afkoppelen alsmede na het afkoppelen. Voorafgaand aan het aansluiten moet de PD-vloeistof worden gecontroleerd op houdbaarheid, concentratie, hoeveelheid en helderheid. Ook moet de zak met vloeistof worden verwarmd en vervolgens worden geopend. Na het aankoppelen loopt er PD-vloeistof uit de buik. De maximale uitlooptijd hiervan is 30 minuten. Vervolgens moet de inloopzak worden geopend en opgehangen en dient te worden gecontroleerd of alle vloeistof uit de buik is gelopen. Daarna moet de rollerklem op de PD-katheter worden dichtgedraaid, de zak worden gewogen, de vloeistof worden gecontroleerd op helderheid, het gewicht worden genoteerd op de daglijst, waarna de zak op de grond gelegd dient te worden. Bij een troebele uitloop moet direct het dialysecentrum worden gebeld. Vervolgens dient de uitlooplijn te worden ontlucht. Daarna moet de rollerklem van de PD-katheter worden geopend, zodat de PD-vloeistof in de buik kan lopen. Als de zak leeg is, vindt de afkoppeling plaats. De oude zak dient in het toilet geleegd te worden. Na de tweede wisseling dient de bloeddruk en polsslag te worden gemeten en genoteerd te worden op de daglijst.

4.7.

Uit deze (verkorte) weergave van te verrichten handelingen tijdens een buikdialyse volgt dat er ook diverse handelingen moeten worden verricht tussen het aan- en afkoppelen. Kennelijk dient er eerst tot maximaal 30 minuten vloeistof uit de buik te lopen, waarna deze moet worden gecontroleerd en vervolgens moet er nieuwe vloeistof in de buik lopen, hetgeen ook een aantal handelingen vergt. Het betreffen handelingen, zoals controle, verwisselen van zakken, open en dicht zetten van lijnen en ontluchten, die volgordelijk moeten worden verricht en die van groot belang zijn om het proces (de dialyse) zorgvuldig te laten verlopen. Van wachttijd zoals VGZ betoogt lijkt dus geen, althans in veel mindere mate, sprake te zijn.

Er hoeven weliswaar niet gedurende de hele dialyse (60 minuten lang) handelingen te worden verricht, maar er vinden tussen het aan- en afkoppelen door wel diverse handelingen plaats.

4.8.

Van belang is voorts dat al deze handelingen geïndiceerd zijn als zorg die verpleegkundigen plegen te bieden en die verband houden met medisch-specialistische zorg. Een indicerende verpleegkundige (BIG geregistreerd) is naast specialist, onafhankelijk en verleent niet de dagelijkse zorg, zodat zij geen direct belang heeft bij het ‘opplussen’ van een indicatiestelling. Een verpleegkundige hanteert bij het indiceren de normen die zijn vastgelegd in het document
‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’, opgesteld door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland in juli 2014. De eerste norm houdt in dat indiceren en organiseren van zorg plaatsvindt op basis van professionele autonomie. Dat wil zeggen dat een verpleegkundige zich bij de indicatiestelling laat leiden door haar professionele inzichten in relatie tot het belang van de cliënt.

Het voorgaande laat onverlet dat ook de zorgverzekeraar moet beoordelen of de door de verzekerde gewenste zorg tot het basispakket behoort. De wetgever, zo blijkt uit de parlementaire geschiedenis, heeft aan de zorgverzekeraar een “centrale rol” willen toekennen, als “doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg” (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 26). VGZ dient de indicatiestelling echter wel als uitgangspunt te nemen. Uit het rapport van het Zorginstituut Nederland genaamd ‘Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding’ van 28 maart 2019 volgt dat zorgverzekeraars een indicatie niet kunnen afwijzen louter vanwege de omvang of uit oogpunt van ‘doelmatigheid’ van zorg (paragraaf 7.3). Dat betekent echter niet dat VGZ de verleende zorg alleen dan niet mag vergoeden als de verpleegkundige evident in strijd met de beroepsnormen heeft gehandeld. VGZ mag een vergoedingsverzoek weigeren wanneer voor haar onnavolgbaar is dat de zorg aangewezen is. Wanneer VGZ de verleende zorg in eerste instantie onvoldoende ‘navolgbaar’ vindt, dient zij de betreffende specialist (in dit geval de verpleegkundige) uit te nodigen om een toelichting te geven op de volgens VGZ ontoereikende indicatiestelling en haar/hem in staat stellen de ontbrekende informatie te geven, waarbij VGZ duidelijk dient te motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed (vgl Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden 17 december 2019 ECLI:NL:GHARL:2019:10906 en 16 juni 2020 ECLI:NL:GHARL:2020:4544). SKGZ heeft VGZ hierop in haar brief van 19 december 2019 ook gewezen.

4.9.

Gesteld noch gebleken is dat VGZ heeft overlegd met de indicerend verpleegkundige. VGZ heeft in dat verband enkel aangevoerd dat sprake is van voortschrijdend inzicht ten aanzien van de wachttijd bij buikdialyse en dat zij hierover contact heeft gehad met een internist-nefroloog werkzaam bij Dianet. Stukken (zoals een verklaring en/of rapport) die dit onderbouwen heeft VGZ niet overgelegd. Dit terwijl in de jaren voorafgaand aan 1 mei 2019 de tijd die de buikdialyse in beslag nam wel volledig werd vergoed. Dit maakt dat VGZ de indicatiestelling onvoldoende gemotiveerd heeft betwist.

4.10.

De gevorderde verklaring voor recht inhoudende dat VGZ de voor verpleging geïndiceerde uren in de periode van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019 aan [eiser] dient te vergoeden, is dan ook toewijsbaar.

Verzorging

4.11.

Vooropgesteld wordt dat ook ten aanzien van dit onderdeel geldt dat de periode

beperkt is van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019. Voor verzorging na die periode is een nieuwe aanvraag gedaan. VGZ heeft aan [eiser] 10 uur en 30 minuten per week voor verzorging toegekend in plaats van de door de verpleegkundige geïndiceerde 11 uur en 40 minuten per week. Dit betreft dus een verschil van 70 minuten per week dat betrekking heeft op het aanreiken van medicijnen.

4.12.

Volgens [eiser] was zij vanwege vermoeidheid door nierfalen niet in staat om zelf te zorgen voor het innemen van de juiste medicijnen op de juiste tijden. Zij verwijst daarvoor naar de motivering van de daarvoor door de verpleegkundige geïndiceerde minuten. Volgens VGZ volgt uit een gesprek met de dochter van [eiser] dat [eiser] zelf in staat is om de (juiste) medicatie uit de verpakking te halen en deze in te nemen op de voorgeschreven tijden. Ook kan zij haar medicatie aangereikt krijgen door haar dochter. Het aanreiken van de medicatie betreft dus enkel begeleiding, een geneeskundige context bestaat er niet (langer) voor, zodat deze handelingen niet worden vergoed vanuit een PGB vv. [eiser] kan hiervoor mogelijk wel vergoeding vanuit de Wmo krijgen, aldus VGZ.

4.13.

Ook ten aanzien van dit punt geldt dat VGZ heeft nagelaten het gesprek hierover aan te gaan met de indicerende verpleegkundige alvorens tot vermindering van het aantal minuten aan verzorging over te gaan. Dat [eiser] in staat is om zelf de medicijnen uit een verpakking te drukken, doet bovendien niet af aan het feit dat zij mogelijk door vermoeidheid niet in staat was om dat telkens op het juiste moment te doen. Tijdens de mondelinge behandeling heeft VGZ betoogd dat er nog een andere mogelijkheid bestaat, namelijk het verpakken van de medicijnen in een zogenaamde Baxterrol in combinatie met het gebruik van een elektronisch apparaat dat een seintje geeft als er medicijnen moeten worden ingenomen. Als het signaal na herhaling niet wordt opgevolgd, gaat er een melding naar de apotheek of de verpleegkundige en wordt telefonisch contact opgenomen met de patiënt. VGZ heeft echter niet aangetoond dat deze mogelijkheid eerder is geopperd en/of is besproken met de indicerende verpleegkundige en/of [eiser], zodat het te laat is om nu nog naar deze mogelijkheid te verwijzen.

4.14.

VGZ stelt zich tot slot nog op het standpunt dat sprake was van gebruikelijke zorg die op grond van artikel 4, aanhef en onder 11, van het Reglement PGB 2019 niet voor vergoeding in aanmerking komt. De dochter van [eiser] (die bij haar moeder inwoont) zou de medicijnen aan [eiser] kunnen aanreiken. Niet weersproken is dat de dochter van [eiser] studeert en werkt en daardoor niet drie tot vier keer per dag in de gelegenheid was om haar moeder te voorzien van de benodigde medicatie. Ook dit verweer treft dan ook geen doel.

4.15.

Voor zover de gevorderde verklaring voor recht inhoudt dat VGZ de voor verzorging geïndiceerde uren in de periode van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019 aan [eiser] dient te vergoeden, is deze dan ook eveneens toewijsbaar.

Proceskosten

4.16.

VGZ wordt in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten dragen, vermeerderd met de wettelijke rente indien deze kosten niet binnen veertien dagen worden betaald.

Wegens het ontbreken van een wettelijke grondslag is een kostenveroordeling met de verplichting tot betaling van de exploot- en/of advertentiekosten niet mogelijk.

5.De beslissing

De kantonrechter

5.1.

verklaart voor recht dat [eiser] jegens VGZ recht heeft op verstrekking van een PGB verpleging en verzorging voor de in de aanvraag van 2 mei 2019 geïndiceerde uren met ingang van 12 mei 2019 tot 1 oktober 2019;

5.2.

veroordeelt VGZ in de proceskosten, tot deze uitspraak aan de kant van [eiser] begroot op € 563,00 in totaal, welk bedrag bestaat uit € 83,00 aan griffierecht en € 600,00 (2 punten x € 300,00) aan salaris voor de gemachtigde, te vermeerderen met de wettelijke rente over deze kosten vanaf veertien dagen na dit vonnis;

5.3.

verklaart de veroordeling onder 5.2. uitvoerbaar bij voorraad;

5.4.

wijst het meer of anders gevorderde af.

Dit vonnis is gewezen door de kantonrechter mr. M.J.P. Heijmans en in het openbaar uitgesproken op