Uitspraak
vonnis
RECHTBANK GELDERLAND
Team kanton en handelsrecht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer / rolnummer: C/05/360730 / HA ZA 19-97 / 103 / 538
Vonnis van 3 maart 2021
in de zaak van
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
[eiser],
gevestigd te [vestigingsadres] ,
eiseres,
advocaat mr. A.J. Horenblas te Amsterdam,
tegen
de naamloze vennootschap
N.V. UNIVÉ ZORG,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,
gedaagde,
advocaat mr. M.H.P. Claassen te Amsterdam.
Partijen zullen hierna [eiser] en Univé genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 2 september 2020
- de akte houdende overlegging producties en uitlating bewijslevering tevens houdende een vermeerdering van eis van [eiser] van 14 oktober 2020
- conclusie houdende levering van bewijs van [eiser] van 14 oktober 2020
- de akte uitlating n.a.v. conclusie houdende levering bewijs van Univé van 9 december 2020.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De verdere beoordeling
2.1.
De rechtbank blijft bij hetgeen is overwogen en beslist in het tussenvonnis van
2 september 2020. In dat vonnis is [eiser] in de gelegenheid gesteld om gewaarmerkte uittreksels van de akten van cessie (ten aanzien van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] ) in het geding te brengen. Verder is [eiser] opgedragen te bewijzen dat de in de zorgleefplannen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] omschreven zorg verpleging en verzorging behelst in de zin van artikel 12 van de polisvoorwaarden (meer in het bijzonder dat de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg zoals omschreven in artikel 2.4 Bzv).
2.2.
[eiser] heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om gewaarmerkte uittreksels van de akten van cessie in het geding te brengen. [eiser] schrijft dat zij vreest voor reputatieschade als zij haar kwetsbare patiënten (opnieuw) moet benaderen om hen een verklaring te laten ondertekenen en waarmerken, wat volgens haar voor die patiënten bovendien zeer belastend is. Volgens [eiser] dient haar weigering om de uittreksels in het geding te brengen zonder rechtsgevolgen te blijven, omdat Univé misbruik maakt van recht door een beroep op artikel 3:94 lid 4 BW te doen. Artikel 3:94 lid 4 BW beoogt de schuldenaar in staat te stellen te onderzoeken of een rechtsgeldige cessie heeft plaatsgevonden, teneinde te voorkomen dat niet bevrijdend wordt betaald aan de cessionaris. [eiser] stelt dat het erg onwaarschijnlijk is dat Univé ooit daadwerkelijk gerechtvaardigde c.q. redelijke twijfels had bij het bestaan van een rechtsgeldige cessie. De patiënten hebben bij Univé nimmer verzocht om uitbetaling van de verleende zorg. De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 2 september 2020 reeds geoordeeld dat sprake is van een rechtsgeldige cessie. Het beroep van Univé op voornoemd artikel wordt, zo stelt [eiser] dan ook gebruikt voor een ander doel dan waarvoor dit is bedoeld. Bovendien kan Univé, aldus [eiser] , om voornoemde redenen aannemen dat [eiser] tot ontvangst van de betaling gerechtigd is (artikel 6:34 BW), zodat de betaling bevrijdend kan plaatsvinden.
Bovendien brengt ook de onevenredigheid tussen de belangen over en weer volgens [eiser] met zich dat sprake is van misbruik van recht. Voor zover Univé belang heeft bij het verkrijgen van de uittreksels (welk belang niet gelegen is in het verkrijgen van zekerheid over het bestaan van een rechtsgeldige cessie of uit het waarborgen van het doen van een beroep op artikel 6:34 BW) weegt dit niet op tegen het belang van ernstig zieke patiënten om te worden lastiggevallen met juridische formaliteiten die van hen grote inspanningen vergen.
2.3.
Mocht de rechtbank van oordeel zijn dat Univé toch een beroep kan doen op haar opschortingsrecht dan verzoekt [eiser] de rechtbank alsnog een uitspraak te doen over of [eiser] wel of niet zorg op grond van de Zorgverzekeringswet leverde. [eiser] wenst om die reden haar eis als volgt te vermeerderen:
Dat de rechtbank bij vonnis voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:
voor recht verklaart dat de zorg en verpleging zoals omschreven in de zorgleefplannen van [naam 1] , [naam 2] , [naam 3] en [naam 4] betreft die ingevolge artikel 10 sub e en f Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt, althans voor recht verklaart dat [eiser] aan hen Zvw-zorg leverde;
Univé veroordeelt tot betaling aan [eiser] van € 345.143,04 aan kosten die [eiser] heeft gemaakt voor verleende zorg, vermeerderd met de wettelijke rente te rekenen vanaf 8 juni 2018 tot aan de dag van algehele voldoening en € 3.500,72 aan incassokosten,
met veroordeling van Univé in de kosten van deze procedure.
2.4.
Univé heeft niet gereageerd op voornoemd verweer en de voorgestelde eiswijziging, ook niet nadat zij ex artikel 2.16 van het Landelijk procesreglement voor civiele dagvaardingszaken bij de rechtbanken in de gelegenheid is gesteld een verzoek in te dienen tot het nemen van een (nadere) akte. Univé heeft op 23 december 2020 verzocht om vonnis te wijzen. Nu er geen bezwaar is gemaakt tegen voornoemde wijziging van eis zal de rechtbank deze als uitgangspunt nemen voor de verdere beoordeling.
2.5.
Hoewel [eiser] heeft nagelaten de uittreksels in het geding te brengen, volgt de rechtbank [eiser] in haar stelling dat onduidelijk is welk belang Univé (nog) heeft bij het overleggen van die uittreksels. In het vonnis van 2 september 2020 is overwogen dat Univé onvoldoende heeft onderbouwd dat de akten van cessie onvoldoende bepaalbaar zijn. Daarbij is overwogen dat in het onderhavige geval uit de akten goed te herleiden is om welke vorderingen het gaat, waarna is geconcludeerd dat een rechtsgeldige cessie voor wat betreft de vorderingen van [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] heeft plaatsgevonden. Univé heeft niet meer gereageerd op de onder 2.2. en 2.3. weergegeven stellingen van [eiser] in dit verband. Er kan derhalve van worden uitgegaan dat Univé geen daadwerkelijk belang heeft bij het opvragen van de gewaarmerkte uittreksels van de akten en dat er op dit punt sprake is van misbruik van recht. De rechtbank gaat daarom voorbij aan het verweer van Univé dat zij vanwege het ontbreken van gewaarmerkte uittreksels van de akten van cessie een beroep kan doen op haar opschortingsrecht.
2.6.
Dit maakt dat beoordeeld dient te worden of sprake is van verzekerde zorg en of [eiser] is geslaagd in de in r.o. 2.1. omschreven bewijsopdracht. [eiser] heeft hiertoe een schriftelijke verklaring van mevrouw [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] , hbo-verpleegkundige en indicatiesteller, gedateerd 9 november 2020, overgelegd. Univé heeft hierop gereageerd. Hoewel het voor de hand had gelegen om [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] als getuige te horen, is niet betwist dat de overgelegde verklaring van haar afkomstig is. Univé heeft er geen bezwaar tegen gemaakt dat zij niet in de gelegenheid is geweest om vragen te stellen aan [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] . Ook heeft Univé nagelaten om zelf het initiatief te nemen om [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] te horen. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat de verklaring inderdaad van [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] als indicerend verpleegkundige afkomstig is en zal deze betrekken bij haar bewijsoordeel of de geïndiceerde zorg verzorging behelst in de zin van artikel 12 van de polisvoorwaarden.
2.7.
In het tussenvonnis van 2 september 2020 is reeds verwezen naar het rapport van het Zorginstituut Nederland (ZiN) van 28 maart 2019, genaamd ‘Verpleegkundige indicatiestelling; een nadere duiding’. Daarin worden de processtappen en de methodiek van het klinisch redeneren beschreven op grond waarvan de beroepsgroep verpleegkundigen tot een indicatiestelling voor ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ komen. De beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) heeft een Begrippenkader Indicatieproces V&VN (bijlage 2 bij dit rapport) ontwikkeld waarin onder meer wordt toegelicht welke factoren een rol spelen bij de indicatiestelling en waarin nader inhoud wordt gegeven aan het wettelijke begrip ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’. Een aantal begrippen dat een rol speelt bij het vaststellen wat verzekerde zorg is, wordt hierin verhelderd, waaronder het begrip ‘geneeskundige context’ voor het afbakenen van de grens tussen zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) op dit gebied. Het ZiN gebruikt het begrip ‘geneeskundige context’ als een vertaling van ‘een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop’ (artikel 2.10 Bzv jo artikel 2.4 Bzv). Als een passende interventie in een geneeskundige context plaatsvindt dan valt deze, aldus het ZiN, onder de Zvw.
2.8.
[hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] heeft in haar verklaring per patiënt nader onderbouwd dat de geïndiceerde zorg vanuit geneeskundige context dient te worden gegeven. Zij heeft per patiënt de diagnoses en medische aandoeningen vermeld en geschreven waarom en op welk gebied de patiënt verpleging en/of verzorging nodig heeft. Zij beschrijft dat de verpleegkundige/ verzorgende de patiënt stimuleert, helpt en coördineert met het verrichten van handelingen, dat de verzorgende op diverse gebieden (zoals hulp bij dagelijkse verzorging, het innemen van medicijnen en de controle van diverse lichaamsfuncties) (ook) een preventieve, signalerende, controlerende en regisserende rol heeft. Tevens heeft [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] het zorgdoel per patiënt vermeld (te weten het minder afhankelijk worden van dagelijkse zorg en het bevorderen van de zelfredzaamheid) met daarbij de termijn waarbinnen dat doel bereikt zou moeten worden. Ook is toegelicht dat de activiteiten vanuit het zorgleefplan twee keer per half jaar werden geëvalueerd.
2.9.
Uit het Begrippenkader volgt dat niet altijd sprake hoeft te zijn van een gediagnosticeerde medische aandoening en dat wijkverpleegkundige inzet ook kan samenhangen met preventie en vroegsignalering (het voorkomen van gezondheidsproblemen). Tot het takenpakket van de wijkverpleegkundige behoren ook het signaleren, coachen, coördineren, het bieden van preventieve zorg en casemanagement. Zolang er geen stabiele gezondheidssituatie is en het team wijkverpleging de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies, blijft zij in beeld. Ook bij het stabiel houden van de situatie of ‘gecontroleerde achteruitgang’ blijft dit het geval. Het doel van de zorg is in brede termen: bevorderen van kwaliteit van leven, eigen regiemogelijkheden, zelfredzaamheid en zelfmanagement. De wijkverpleegkundige verricht niet alleen (verpleegtechnische) handelingen, zij observeert, signaleert, coacht en coördineert en heeft een wakend oog. De wijkverpleegkundige is bij uitstek degene die in de thuissituatie de vinger aan de pols kan houden in instabiele gezondheidssituaties en bij dreigende gezondheidsrisico’s die tot het opschalen van verpleegkundige en/of geneeskundige zorg kan leiden. Er is dan sprake van een geneeskundige zorg die de inzet van wijkverpleging nodig maakt.
2.10.
De verklaring van [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] is in lijn met hetgeen in het Begrippenkader is vermeld, in die zin dat [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] de diverse rollen van een verpleegkundige omschrijft en daarbij omschrijft dat bij [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] geneeskundige zorg dient te worden verleend omdat sprake is van een instabiele gezondheidssituatie en/of dreigende gezondheidsrisico’s. Uit hetgeen hiervoor is vermeld, blijkt dat niet is vereist dat expliciet, per aandoening, wordt omschreven welke zorg daarvoor nodig is. In het Begrippenkader is vermeld dat zolang geen sprake is van een stabiele gezondheidssituatie en de verpleegkundige de kwetsbaarheid nog kan beïnvloeden met interventies verpleging en verzorging op grond van de Zvw is aangewezen. Niet is vereist dat deze interventies uitdrukkelijk worden beschreven. Evenmin volgt uit het Begrippenkader dat de medische diagnoses zijn uitgewerkt in verpleegkundige diagnoses. De rechtbank is dan ook van oordeel dat [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] , een hbo-verpleegkundige niveau 5 en BIG-geregistreerd, met haar verklaring vanuit haar professionaliteit voldoende inzichtelijk en navolgbaar heeft gemaakt dat in het onderhavige geval (bij [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] ) sprake is van zorg die vanuit een geneeskundige context wordt/werd gegeven. De kritiek van Univé, die er op neer komt dat de zorg en de noodzaak daartoe vanuit de medische context te algemeen geformuleerd zou zijn, maakt het voorgaande niet anders. Een nadere specificering van de (noodzaak van de) reeds beschreven zorg en het koppelen van de afzonderlijk door [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] geïndiceerde handelingen aan een specifieke diagnose, zoals Univé kennelijk voorstaat, is niet vereist en zou in dit geval leiden tot teveel bureaucratie.
2.11.
Ten aanzien van de zorg die ziet op het stimuleren van het nuttigen van maaltijden omschrijft [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] dat alle drie de patiënten vanwege hun medische situatie niet in staat zijn om dit zelfstandig te coördineren en dat zij geen sociaal netwerk hebben dat hen daarbij behulpzaam kan zijn. Hierover is in het Begrippenkader vermeld dat als niet direct duidelijk is onder welk wettelijk kader de maaltijdondersteuning valt, in eerste instantie de wijkverpleegkundige de zorgvrager zal ondersteunen bij de maaltijdzorg en zo snel mogelijk verder onderzoek doen om meer gegevens te verzamelen en de context in kaart te brengen. Dat onderzoek is eveneens ‘zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden’ en daarmee gebaseerd op de Zvw.
2.12.
Ten aanzien van [naam 3] heeft [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] in haar verklaring vermeld dat toegewerkt wordt/werd naar meer zelfredzaamheid. Volgens Univé is dit niet mogelijk, omdat [naam 3] dementerend is. De rechtbank overweegt te dien aanzien dat dementeren evenwel niet betekent dat er geen groei kan zitten in de zelfredzaamheid van [naam 3] , al dan niet in samenhang met andere niet geneeskundige hulp, zoals bijvoorbeeld door vrijwilligers of zorgprofessionals uit een ander domein. Het verweer van Univé op dit punt wordt dan ook verworpen.
2.13.
De conclusie is dat met de verklaring van [hbo-verpleegkundige en indicatiesteller] in aanvulling op de door haar opgestelde zorgplannen afdoende inzicht is gegeven in de medische context van de geïndiceerde zorg en verpleging, en dat de indicatiestelling daarmee voldoende inzichtelijk en navolgbaar is. [eiser] is daarmee in de bewijslevering geslaagd en de kritiek daarop van Univé, die er deels uit bestaat dat te veel gedetailleerde onderbouwing wordt gevraagd en verder grotendeels bestaat uit een verschil van inzicht over welke zorg zoals verpleegkundige die plegen te bieden geboden is, waar echter de visie van de indicerend verpleegkundige prevaleert, wordt verworpen, op één concreet punt na:
Ten aanzien van [naam 1] en [naam 2] heeft Univé al in haar conclusie van antwoord aangevoerd dat de tijd voor hulp bij het in en uit bed gaan tweemaal is opgevoerd (voor [naam 1] 90 plus 45 minuten bij ‘persoonlijke verzorging’ en 30 minuten bij ‘in en uit bed gaan’, voor [naam 2] 90 plus 60 minuten bij ‘persoonlijke verzorging’ en 30 minuten bij ‘in en uit bed gaan’ zie pagina 9 van de beide zorgleefplannen). Enige verklaring of onderbouwing van deze doublure is door [eiser] niet meer gegeven. Dat voor [naam 1] en [naam 2] naast de daarvoor geïndiceerde zorg onder “persoonlijke verzorging” ook nog per dag 30 minuten zorg in de zin van artikel 12 van de polisvoorwaarden nodig is voor in en uit bed gaan, is dan ook niet bewezen. De daarvoor berekende tijd en de kosten daarvan vallen dan ook niet onder de dekking en komen dan ook niet voor vergoeding in aanmerking.
2.14.
Het vorenstaande leidt er toe dat voldoende bewezen is dat de gefactureerde zorg voor [naam 1] , [naam 2] en [naam 3] , op de dertig minuten per dag voor ‘in en uit bed gaan’ voor [naam 1] en [naam 2] na, onder de dekking valt van de verzekering, dat Univé gehouden is de facturen in zoverre te voldoen en dat de vordering van [eiser] in zoverre toewijsbaar is. De vordering die ziet op Terluin is, zoals in het tussenvonnis overwogen, niet toewijsbaar.
2.15.
Alvorens eindvonnis zal worden gewezen, zal [eiser] in de gelegenheid worden gesteld om bij akte een berekening over te leggen van de gefactureerde zorg voor [naam 1] , Nassir verminderd met de voornoemde zorg voor het in en uit bed gaan, alsmede van de gevolgen daarvan voor de totaal gevorderde hoofdsom, waarna Univé daarop nog bij akte mag reageren.
2.16.
Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
3. De beslissing
De rechtbank
3.1.
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 17 maart 2021 voor het nemen van een akte door [eiser] zoals vermeld onder 2.15., waarna Univé in de gelegenheid zal worden gesteld om hierop twee weken later bij akte te reageren;
3.2.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. T.P.E.E. van Groeningen en in het openbaar uitgesproken op 3 maart 2021.