Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Arnhem
Zaaknummer: 10314956 \ CV EXPL 23-908
Vonnis van 26 juli 2023
in de zaak van
[eisende partij],
te [woonplaats],
eisende partij,
hierna te noemen: [eisende partij],
gemachtigde: mr. M.A. Woudenberg,
tegen
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
te Arnhem,
gedaagde partij,
hierna te noemen: VGZ,
gemachtigde: mr. I.M.C.A. Reinders Folmer.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit het tussenvonnis van 22 maart 2023.
1.2.
Tijdens de mondelinge behandeling van 28 juni 2023 zijn door de griffier aantekeningen gemaakt. Zowel de gemachtigde van [eisende partij] als de gemachtigde van VGZ heeft ook het woord gevoerd aan de hand van spreekaantekeningen.
1.3.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[eisende partij] heeft een zorgverzekeringsovereenkomst met VGZ. Het betreft een IZZ Basisverzekering, Variant Natura. Op de zorgverzekeringsovereenkomst zijn de IZZ Basisverzekering Variant Natura verzekeringsvoorwaarden 2022 van toepassing (hierna: verzekeringsvoorwaarden). In artikel 2.3 van die verzekeringsvoorwaarden staat dat het document ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard’ deel uitmaakt van de voorwaarden (hierna: Werkwijzer).
2.2.
In versie 21.0 van 2021, met publicatiedatum 1 september 2022, van de Werkwijzer staat:
3. Lower bodylift (rug, flanken, buik, billen, heupen/laterale dijen en mons pubis)
Bij patiënten na extreem gewichtsverlies (…), na bariatrische chirurgie of met behulp van dieet en oefeningen, is vergoeding mogelijk voor plastische chirurgie ter verbetering van de lichaamscontour - zoals de lower bodylift - als voldaan wordt aan onderstaande criteria:
- Verminking door ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting
• Van een verminking kan, in de lichaamsgebieden rug, flanken, buik, billen, heupen/laterale dijen en mons pubis, gesproken worden bij een Pittsburgh Ratingscale graad 3 in een (symmetrisch)(…) lichaamsgebied (…)
of
- Aantoonbare lichamelijk functiestoornis
Er moet sprake zijn van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis zoals ernstige bewegingsbeperking
en/ofchronisch onbehandelbaar smetten.
en/ofchronisch onbehandelbaar smetten.
Voor uitleg over deze criteria wordt verwezen naar paragraaf 4 'Abdominoplastiek'.
2.3.
In artikel 21 van Pro de verzekeringsvoorwaarden staat dat voor plastische en/of reconstructieve chirurgie voorafgaande toestemming (een machtiging) nodig is.
2.4.
Op 8 februari 2022 heeft de plastisch chirurg van het Catharina ziekenhuis in Eindhoven een aanvraag ingediend voor [eisende partij] voor vergoeding van Abdominoplastiek inclusief verwijderen huid-/vetoverschot van flanken, buitenzijde bovenbenen en billen en opbouwplastiek billen (oftewel een lower body lift). Inclusief eventuele lift/reductie mons pubis. De plastisch chirurg schrijft in de aanvraag:
Bovengenoemde patiënte zagen wij op 02-02-2022 op de Polikliniek Plastische chirurgie.
Reden van komst / Verwijzing
In het kader van een post-bariatrische reconstructie wens tot lower-bodylift.
Conclusie
Patiënte heeft een wens en indicatie tot een vertical lower-body-lift en lipo flanken, laterale zijde billenen trochanter regio.
Wij vragen de zorgverzekeraar een machtiging te verlenen voor bovengenoemde ingreep.
(…)
Patiënte presenteert zich met abdominaal huidsurplus. Er is geen sprake van onbehandelbaar smetten. Deze is niet behandeld door een specialist. Er is wel sprake van ernstige bewegingsbeperking. De gewichtsreductie is bereikt door gastric bypass. Patient(e) is van 148 kg afgevallen naar 87 kg en is langer dan 1 jaar stabiel op dit gewicht.
Patiënte heeft wel aantoonbare lichamelijke functiestoornis. BMI 33,6 Pijn bij bewegen en sport.
(…)
Er is een evident huidsurplus met een slechte huidkwaliteit. De Pittsburgh rating scale voor het abdomen, de flanken, de mons pubis en billen en trocahnter is 3.
(…)
2.5.
VGZ heeft [eisende partij] op 14 februari 2022 laten weten dat zij de zorg die ze had aangevraagd niet vergoed krijgt, omdat ze niet voldoet aan de voorwaarden. Dit heeft VGZ ook via Vecozo, een machtigingenportaal, aan het Catharina ziekenhuis laten weten. Nadat [eisende partij] om heroverweging had gevraagd, heeft VGZ bij brief van 29 maart 2022 de afwijzing van de aanvraag gehandhaafd.
2.6.
Op 19 april 2022 heeft [eisende partij] opnieuw om heroverweging gevraagd.
2.7.
VGZ heeft [eisende partij] daarna uitgenodigd op het spreekuur bij de medisch adviseur van VGZ te komen. Daar is [eisende partij] geweest, maar dit heeft niet geleid tot een wijziging in het standpunt van VGZ. In het spreekuurverslag van de medisch adviseur van VGZ staat:
Onderzoeksgegevens Staand: slappe buikwand, striae, geen opvallende dubbele huidplooi (zeker geen PRS 3), overhang fors (ruim 6 cm). Opvallend brede heupen, maar geen huidplooien. Billen en onderrug: geen huidplooien.
(…)
Conclusie: er wordt niet voldaan aan de criteria voor vergoeding van een lower body lift (of abdominoplastiek) uit de Basisverzekering. Het verzoek om machtiging dient daarom afgewezen te blijven.
2.8.
Hierna heeft nog enkele keren contact tussen [eisende partij] en VGZ plaatsgevonden (ook met behulp van bemiddeling via de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)). Dat heeft partijen niet nader tot elkaar gebracht.
2.9.
De plastisch chirurg heeft per e-mail van 24 mei 2023 aan [eisende partij] het volgende bericht:
Volgend de tabel zou de volgende score adequaat zijn
Abdomen grd 3 eigastric fullness
Billen graad 3 skin folds
Flanken graad 2
Laterale dijen graad 3 skin folds
Mons graad 2
2.10.
De medisch adviseur van VGZ heeft
(op basis van (alleen) de tabel)de volgende beoordeling gegeven:
(op basis van (alleen) de tabel)de volgende beoordeling gegeven:
Abdomen 0 - geen huid- en/of vetrollen
Billen 2 - forse overhang huid. Met name 1 grote rol en niet meerdere rollen. Vandaar PRS 2 i.p.v. 3
flanken 0 - geen duidelijke huidrollen of huidplooien zichtbaar
Laterale dijen 1-2 - matig-ernstige adipositas en cellutis zichtbaar, maar geen huidrollen
Mons 0 - normaal
3.Het geschil
3.1.
[eisende partij] vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, voor recht te verklaren dat VGZ gehouden is de kosten voor de medische behandeling, zoals neergelegd in de aanvraag van [eisende partij], voor haar rekening te nemen tot een maximumbedrag van € 25.000,00, met veroordeling van VGZ in de proceskosten en de nakosten, te vermeerderen met wettelijke rente.
3.2.
Aan haar vordering legt [eisende partij] ten grondslag dat VGZ de zorgverzekeringsovereenkomst met haar moet nakomen. [eisende partij] heeft, als gekeken wordt naar de overeenkomst, de verzekeringsvoorwaarden en de Werkwijzer, recht op vergoeding van de kosten voor een lower body lift/abdominoplastiek. Zij voldoet immers aan alle daarvoor geldende criteria. Daarom moet VGZ toestemming geven voor de operatie, aldus [eisende partij].
3.3.
VGZ voert verweer. VGZ concludeert tot niet-ontvankelijkheid van [eisende partij], dan wel tot afwijzing van de vorderingen van [eisende partij], met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eisende partij] in de kosten van deze procedure, te vermeerderen met wettelijke rente.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
[eisende partij] wenst vergoeding van de kosten van een “lower body lift”. Volgens haar is sprake van verminking in de zin van hoofdstuk 3 van de Werkwijzer. Er is sprake van Pittsburgh Ratingscale graad 3 (PRS 3) in een lichaamsgebied. Dit heeft haar plastisch chirurg op 2 februari 2022 vastgesteld en in de aanvraag van 8 februari 2022 vermeld. De aantoonbare lichamelijke functiestoornis is ook geconstateerd door de plastisch chirurg en in de aanvraag benoemd, aldus [eisende partij].
4.2.
VGZ weigert toestemming te geven en geeft daarvoor twee redenen:
A. er is geen sprake van PRS 3 en dus niet van verminking;
B. er is geen sprake van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis.
De medisch adviseur van VGZ is tot deze conclusie gekomen, eerst door foto’s van
[eisende partij] te bekijken en te vergelijken met de foto’s uit het artikel van Song dat over PRS gaat, daarna door mevrouw zelf te zien en tot slot door ook de tabel uit het artikel van Song te gebruiken. Deze conclusie is eveneens besproken met andere medisch adviseurs, aldus VGZ.
4.3.
In geschil is (dus) of [eisende partij] redelijkerwijs is aangewezen op een lower body lift (art. 2.1 lid 3 van het Besluit Zorgverzekering).
Dit is – zoals overigens niet in geschil is – in de eerste plaats ter beoordeling van de plastisch chirurg als zorgaanbieder. Voor zover [eisende partij] heeft willen betogen dat VGZ (alleen al) door het oordeel van de plastisch chirurg niet over te nemen ten onrechte “op diens stoel is gaan zitten” (en daarmee het primaat van de zorgaanbieder niet heeft gerespecteerd) faalt dit betoog. VGZ heeft het recht om te controleren of de door de behandelend arts geïndiceerde operatie wel voor [eisende partij] is aangewezen. Daarbij beoordeelt de medisch adviseur of het oordeel van de arts, mede gelet op de voor hem geldende professionele standaarden, is te volgen en daarom begrijpelijk is.
4.4.
Als uitgangspunt geldt, zo is (inmiddels) de lijn in de rechtspraak, dat de door de zorgaanbieder gestelde indicatie leidend is, tenzij deze niet of onvoldoende inzichtelijk en navolgbaar is. Bij een onvoldoende navolgbare/inzichtelijke aanvraag – waarbij een nadere toelichting/nadere informatie zou kunnen maken dat de indicatiestelling wél navolgbaar/inzichtelijk is – is de zorgverzekeraar gehouden tot overleg.
4.5.
In casu ging het (in eerste instantie) om de beoordeling van door de behandelaar met de aanvraag meegezonden foto’s. Volgens de begeleidende tekst van de behandelaar is op deze foto’s een persoon te zien met zodanige huidrollen/-plooien in de genoemde gebieden dat in al deze gebieden sprake is van PRS3 (de “heftigste” graad, zodanig dat verminking wordt aangenomen). De medisch adviseur kan dit oordeel niet volgen; volgens hem is geen sprake van PRS3 in (enige van) de aangegeven gebieden. Het consult heeft in deze conclusie geen verandering gebracht.
4.6.
Voor zover [eisende partij] heeft willen stellen dat de medisch adviseur bij zijn beoordeling ten onrechte alleen gebruik heeft gemaakt van de foto’s uit het artikel van Song (en niet van de tabel en/of de begeleidende tekst) gaat deze stelling niet op. De medisch adviseur heeft immers ook (overigens inmiddels in afwijking van de Werkwijzer) gebruik gemaakt van de tabel (zie onder 2.10).
4.7.
Vooralsnog is niet te beoordelen of de aanvraag al dan niet navolgbaar is (en (dus) of [eisende partij] redelijkerwijs op een lower body lift is aangewezen).
4.8.
Hoewel de optie om een deskundigenbericht in te winnen voor de hand ligt, wordt – (mede) in verband met de daaraan verbonden kosten en tijd – aanleiding gezien partijen de vraag voor te leggen of overleg tussen de plastisch chirurg en de medisch adviseur een optie is; wellicht dat dit overleg ertoe leidt dat partijen het eens worden over of er al dan niet sprake is van verminking.
4.9.
Mocht dit overleg niet gewenst zijn (of niet hebben geleid tot een oplossing) zal een deskundige worden ingeschakeld, waarbij het gewenst (maar uiteraard niet noodzakelijk) is dat partijen gezamenlijk komen tot een voorstel met betrekking tot de te benoemen deskundige, diens voorschot en de voor te leggen vragen. [eisende partij] zal het voorschot moeten betalen, omdat de bewijslast op haar rust. In het eindvonnis zal dan worden beslist wie van partijen de kosten van die deskundige uiteindelijk moet dragen.
4.10.
Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
woensdag 23 augustus 2023voor het nemen van een akte door beide partijen over of een (eventueel) overleg tot een oplossing heeft geleid en zo nee, welke deskundige gewenst is en welke vragen aan deze deskundige moeten worden voorgelegd,
woensdag 23 augustus 2023voor het nemen van een akte door beide partijen over of een (eventueel) overleg tot een oplossing heeft geleid en zo nee, welke deskundige gewenst is en welke vragen aan deze deskundige moeten worden voorgelegd,
5.2.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. E. Horsthuis en in het openbaar uitgesproken op 26 juli 2023.
520 \ 40141