Uitspraak
RECHTBANK GELDERLAND
Zittingsplaats Arnhem
Bestuursrecht
zaaknummer: ARN 24/1225
uitspraak van de enkelvoudige kamer van
in de zaak tussen
[eiser] , uit [plaats] , eiser
en
de Raad van Bestuur van het Centrum Indicatiestelling Zorg, het CIZ
(gemachtigden: [naam gemachtigde 1] en [naam gemachtigde 2] ).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing
van zijn aanvraag om zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz). Het CIZ heeft deze aanvraag met het besluit van 25 augustus 2023 afgewezen omdat eiser niet voldoet aan de voorwaarden voor zorg op grond van de Wlz. Eiser komt niet in aanmerking omdat hij niet blijvend is aangewezen op voortdurende zorg in de nabijheid.
1.1.
Met het bestreden besluit van 23 januari 2024 op het bezwaar van eiser is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Het CIZ heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 19 augustus 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiser en de gemachtigden van het CIZ.
Beoordeling door de rechtbank
2. De rechtbank beoordeelt of het CIZ terecht heeft geconcludeerd dat eiser op de
datum van het bestreden besluit (23 januari 2024) geen aanspraak had op zorg vanuit de Wlz. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
3. De rechtbank komt tot het oordeel dat het beroep ongegrond is. Het CIZ heeft de
aanvraag terecht afgewezen omdat eiser op 23 januari 2024 niet voldeed aan de voorwaarden om voor zorg vanuit de Wlz in aanmerking te komen. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
Na de zitting ontvangen stukken
4. Ter zitting is ter sprake gekomen dat het CIZ de medisch adviseur opnieuw om advies heeft gevraagd en dat de medisch adviseur op 8 augustus 2024 heeft gerapporteerd. Dit advies was al wel naar de rechtbank toegezonden maar nog niet ontvangen. De inhoud van het advies is wel ter zitting besproken. Eiser heeft daar ook op gereageerd. Ter zitting is toegezegd dat als de rapportage zou worden ontvangen, deze ter kennisneming aan eiser zou worden toegezonden. De rapportage is op 22 augustus 2024 door de rechtbank ontvangen. Op 22 augustus 2024 is ook een brief van eiser ontvangen.
4.1.
Bij brief van 26 augustus 2024 is de brief van het CIZ naar eiser doorgezonden, onder verwijzing naar wat ter zitting is besproken. In deze brief heeft de rechtbank ook aangekondigd dat in de brief van eiser geen aanleiding wordt gezien om het onderzoek te heropenen en dat deze brief zal worden teruggestuurd. Dat laatste is gebeurd bij brief van 6 september 2024.
Is het onderzoek zorgvuldig geweest?
5. Eiser stelt dat het CIZ niet alle medische stukken heeft betrokken bij de besluitvorming. De huisarts is nauwelijks betrokken bij de behandeling van zijn aandoeningen door de diverse specialisten en wordt hierover onvoldoende of helemaal niet geïnformeerd. Het onvolledige medisch dossier is daar een bewijs van.
5.1.
Het CIZ stelt zich op het standpunt dat alle door eiser genoemde aandoeningen bekend zijn bij het CIZ en meegenomen zijn in het onderzoek.
5.2.
Bij de aanvraag heeft het CIZ in de primaire fase (aanvullende) informatie opgevraagd bij de huisarts. Het CIZ heeft de volgende informatie ontvangen: een overzicht van de huisarts met journaalregels van 11 februari 2023 tot en met 17 juli 2023, een brief van 31 mei 2023 van de longarts [persoon A] van het [ziekenhuis] , een brief van 30 mei 2023 van de AIOS Interne Geneeskunde [persoon B] , namens internist [persoon C] , van het [ziekenhuis] , en informatie van (waarnemend) huisarts [persoon D] met een probleemlijst over de periode 1 juli 1988 tot en met 1 mei 2023 en een episodenlijst over de periode 6 oktober 2020 tot en met 21 juli 2023. Deze stukken zijn betrokken bij de beoordeling die heeft geleid tot het primaire besluit van 25 augustus 2023.
5.3.
Het CIZ heeft, naar aanleiding van het bezwaarschrift, eiser per brief van 31 oktober 2023 het volgende laten weten. Het onderzoek in bezwaar wordt opgeschort tot en met 22 november 2023. Op die datum zal het CIZ telefonisch contact opnemen met eiser om te bespreken of hij nieuwe medische informatie wenst toe te voegen aan zijn dossier. In dezelfde brief geeft het CIZ een overzicht van de reeds in de primaire fase opgevraagde en verkregen – en onder 5.2. vermelde - informatie. Volgens de brief heeft het CIZ met eiser afgesproken dat hij in overleg met zijn huisarts gaat bekijken welke medische informatie van belang is om te overleggen aan het CIZ, zodat deze informatie door de medisch adviseur bij het onderzoek in bezwaar betrokken kan worden. Volgens het CIZ moet hierbij met name gedacht worden aan die informatie die een volledig beeld geeft van eisers huidige situatie en klachten. Omdat eiser in een brief van 5 november 2023 heeft aangegeven dat het hem niet duidelijk is welke informatie het CIZ nodig heeft, heeft het CIZ dit bij brief van 8 november 2023 proberen te verduidelijken. De juridisch medewerker van het CIZ heeft op 22 november 2023 telefonisch contact gehad met eiser om de stand van zaken door te spreken. Eiser zat op het moment van het telefonisch contact bij de huisarts. Volgens de juridisch medewerker is tijdens het gesprek duidelijk geworden dat volgens de huisarts alle informatie in het dossier aanwezig is voor een medisch adviseur om een goede beoordeling te kunnen maken.
5.4.
Bij brief van 9 juli 2024 heeft de rechtbank eiser in de gelegenheid gesteld om nog medische informatie, die voor de beoordeling van belang zou kunnen zijn, toe te sturen.
Bij brief van 1 augustus 2024 heeft eiser nadere medische stukken ingediend, te weten een brief van 7 juli 2024 van ANIOS Neurologie [persoon E] , namens neuroloog [persoon F] van het [ziekenhuis] , brieven van de neuroloog [persoon G] van 20 maart 2024, 28 maart 2024, 23 mei 2024 en 31 oktober 2023, een brief van oogarts [persoon H] van 25 juli 2024, spreekuurbezoeken van 8 februari 2024, 27 maart 2024 en 8 mei 2024 aan de Oogheelkunde Polikliniek, biometrische oogonderzoeken van 8 februari 2024 en 5 augustus 2024 en een brief van 24 juli 2024 van de cardioloog [persoon I] (met een medisch dossier cardiologie over de periode 15 augustus 2018 tot en met 3 maart 2020).
Naar aanleiding van deze stukken heeft het CIZ de medisch adviseur opnieuw om advies gevraagd. De medisch adviseur heeft in zijn rapportage van 8 augustus 2024 aangegeven dat hij bij zijn eerdere adviezen blijft. De rechtbank stelt vast dat de medisch adviseur alle in beroep ingediende stukken heeft betrokken in haar medisch advies van 8 augustus 2024.
5.5.
De rechtbank benadrukt allereerst dat eiser diegene is die de aanvraag doet. Hij is dan ook diegene die ervoor moet zorgen – eventueel met hulp van anderen – dat het CIZ de beschikking heeft over alle relevante medische informatie. Voor zover er informatie ontbreekt, moet het CIZ wel proberen een goed beeld te krijgen van de situatie. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ dat heeft gedaan. Eiser is door het CIZ meerdere keren, en in diverse fases van de procedure, in de gelegenheid gesteld om de medische informatie toe te sturen en om zijn aanvraag toe te lichten. Eiser heeft van die gelegenheid ook gebruik gemaakt. De medisch adviseur heeft veel informatie van de huisarts en behandelend specialisten ontvangen. Eiser heeft in bezwaar, en ook in beroep, geen medische stukken ingebracht waaruit volgt dat bepaalde essentiële informatie ontbreekt of ten onrechte niet is betrokken bij de beoordeling van de aanvraag. De aandoeningen en beperkingen van eiser zijn gedetailleerd weergegeven in het eerste medisch advies (zonder datum) en het medisch advies in bezwaar van 9 januari 2024. Er is niet gebleken dat hier iets is gemist. De rechtbank kan eiser daarom niet volgen in zijn stelling dat het CIZ in bezwaar niet alle medische stukken heeft betrokken bij de besluitvorming of niet beschikte over alle informatie. Om die reden slaagt deze grond van eiser niet.
Is de aanvraag om Wlz-zorg op goede gronden afgewezen?
6. Eiser stelt - kort samengevat - dat hij steeds verder achteruit gaat en stelt continu zorg nodig te hebben. Zijn situatie is zo slecht, dat hij zorg vanuit de Wlz moet krijgen.
Ter zitting heeft hij aangegeven dat hij een opbouw van zorg wil; hij één uur per dag aanspraak wil kunnen maken op zorg van iemand in zijn nabijheid. Iemand die alarm kan slaan en kan kijken wat de situatie is. En als zijn situatie erger wordt, kan de zorg misschien wat uitgebreid worden. Eiser heeft geprobeerd om extra zorg te krijgen vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Wmo 2015), maar kwam daar niet voor in aanmerking.
6.1.
Niet ter discussie staat dat eiser vele somatische aandoeningen (vasculitis GPA, cervicale artrose, netvliesloslating links, glaucoom rechts, chronische nierinsufficiëntie, bloeddrukproblemen en herseninfarct) en een zintuiglijke handicap (visueel) heeft. Daarmee is sprake van een grondslag als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz. Ook staat niet ter discussie dat eiser zorg nodig heeft.
6.2.
Om voor zorg op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, onder b, van de Wlz in
aanmerking te komen moet aan drie (cumulatieve) voorwaarden worden voldaan. In de eerste plaats moet sprake zijn van een grondslag die voortvloeit uit een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Vanwege deze aandoening of beperking heeft de verzekerde behoefte aan permanent toezicht of voortdurende zorg in de nabijheid (24 uurs zorg). Tot slot moet de zorgbehoefte blijvend van aard zijn. Onder blijvend wordt verstaan van niet voorbijgaande aard, zo staat in het tweede lid, onder a, van artikel 3.2.1 van de Wlz.
6.3.
Het CIZ stelt zich op het standpunt dat bij eiser op het tijdstip van het bestreden
besluit geen blijvende noodzaak voor 24 uurs zorg in de nabijheid bestaat. De zorg is planbaar en eiser is in staat zelf hulp in te roepen. Eiser kan zelf adequaat alarmeren als hij hulp nodig heeft. Hij kan onder meer gebruik maken van een systeem van persoonsalarmering. Eiser voldoet (vooralsnog) niet aan de criteria om voor zorg vanuit de Wlz in aanmerking te komen. Het CIZ heeft dit standpunt gebaseerd op adviezen van een medisch adviseur.
6.4.
De vraag die beantwoord moet worden is of het CIZ zich terecht op het
standpunt heeft gesteld dat eiser niet blijvend is aangewezen op voortdurende zorg in de nabijheid (24 uurs zorg).
6.5.
Eiser geeft aan dat hij onder “voortdurende zorg in de nabijheid verstaat dat hij op alle dagen, en 24 uur per dag, hulp moet kunnen inroepen. Ter zitting heeft hij ook aangegeven dat hij wel de mogelijkheid wil hebben om gedurende een (nader te bepalen) aantal uur per week zorg te vragen op het moment dat hij die zorg nodig heeft.
6.6.
De rechtbank benadrukt dat het heel begrijpelijk is dat eiser door zijn aandoeningen onzeker is geworden en dat hij bang is om onwel te worden en dan (ernstig) gewond te raken en niet te kunnen alarmeren. De wetgever heeft er echter voor gekozen om op verschillende manieren en met verschillende wettelijke regelingen te voldoen aan zijn zorgplicht. Zo kan onder omstandigheden een deel van de zorg worden verleend vanuit de ziektekostenverzekering of de Wmo 2015 en soms vanuit de Wlz. Elke regeling kent zijn eigen wettelijk kader.
6.7.
Voor de beoordeling van de vraag of de aanvraag van eiser wel of niet terecht is afgewezen, moet de rechtbank kijken naar wat de wetgever met een bepaald begrip heeft bedoeld. Er kan geen rekening gehouden worden met wat de burger – in dit geval eiser –
daar onder verstaat.
Uit de Memorie van Toelichting bij de Wlz volgt dat met ‘24 uur zorg in de
nabijheid’ wordt bedoeld dat zorg en toezicht weliswaar gedurende de gehele dag in de nabijheid nodig zijn, maar dat daarbij geen permanente actieve observatie nodig is. Het gaat dus om een vorm van beschikbaarheid van zorg die voor een groot deel bestaat uit meer passief toezicht. De zorg is echter wel nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten. [1]
6.8.
Uit vaste rechtspraak volgt dat een bestuursorgaan dat bij de besluitvorming gebruik
maakt van een advies van een medisch adviseur in het algemeen op dat advies mag afgaan, mits is gebleken dat dit advies volledig is en op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Het ligt vervolgens op de weg van de verzekerde om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies doen twijfelen. [2]
6.9.
De strekking van het medisch advies (zonder datum), het medisch advies in bezwaar van 9 januari 2024 en het medisch advies in beroep van 8 augustus 2024 is dat de zorg die eiser nodig heeft, kan worden geleverd op planbare momenten en eventueel op afroep. Eiser wordt in staat geacht om zelf hulp in te roepen als hij die nodig heeft.
Uit de medische adviezen volgt daarnaast dat eiser geen blijvende zorgbehoefte heeft, omdat hij zich zelfstandig verplaatst, zelfstandig is in toiletbezoek, zelfstandig is in de algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en medicatiebeheer en grotendeels in de maaltijdbereiding en ondersteuning ontvangt bij de huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen (HDL). Eiser maakt gebruik van visuele hulpmiddelen. Eiser ervaart ook geen ernstige cognitieve of regieproblemen in zijn dagelijks functioneren. Eiser is medio 2023 gediagnostiseerd met een aandoening van de interne organen, die met medicatie zoveel mogelijk wordt gestabiliseerd, maar waarbij af en toe exarcebaties kunnen voorkomen. Bij toename van klachten is hem geadviseerd contact op te nemen met zijn behandelaar voor het aanpassen van de (medicamenteuze) behandeling. Zonder die aanpassing dreigt er gezondheidsschade. Volgens de medisch adviseur in bezwaar is er op dat moment echter geen sprake van een peracute levensbedreigende gezondheidssituatie, die peracuut handelen van derden vereist. Bovendien kan eiser in die situatie adequaat om hulp vragen en kan dus de behandeling aangepast worden. Daarnaast maakt eiser melding van laag frequente (2-3 keer per jaar) bloeddrukdalingen, met soms vallen. Volgens de medisch adviseur in bezwaar moet eiser daarom voor een veilige woonomgeving zorgen en niet zonder toezicht van derden risicovolle handelingen verrichten, waarbij gezondheidsschade kan ontstaan. Gelet op de lage frequentie kan er geen medische noodzaak voor voortdurend, permanent toezicht of dagelijks 24 uur zorg in de nabijheid worden vastgesteld, aldus (opnieuw) de medisch adviseur in bezwaar. Naar aanleiding van de door eiser in beroep ingebrachte medische stukken, ziet de medisch adviseur in beroep geen dwingende reden om het medisch advies in bezwaar van 9 januari 2024 te wijzigen. Dit medisch advies is volgens haar nog steeds als relevant en actueel te beschouwen.
6.10.
Eiser heeft in beroep gesteld dat het medisch advies niet juist is, maar heeft geen medische informatie toegezonden waaruit dat blijkt. Ook heeft hij geen medische informatie ingebracht die aanleiding geeft om te twijfelen aan de juistheid van de rapportages van de medisch adviseur. De medische adviezen zijn inzichtelijk en de conclusies zijn navolgbaar. Eiser heeft last van wegrakingen, soms met vallen. Dit kan leiden tot (ernstige) verwondingen. De rechtbank is van oordeel dat, gelet op de relatief lage frequentie van die aanvallen ten tijde van het nemen van het besluit, het standpunt dat eiser niet 24 uur zorg in de nabijheid nodig heeft, wel goed te volgen is. Dat dit zo is, volgt ook uit het feit dat eiser ter zitting heeft aangegeven dat hij maar een (paar) uur extra zorg (op de achtergrond) nodig heeft. De rechtbank is daarom van oordeel dat het CIZ zijn besluitvorming daarop kon baseren.
Gelet hierop heeft het CIZ terecht geconcludeerd dat eiser geen toegang heeft tot zorg vanuit de Wlz omdat geen sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uurs zorg in de nabijheid.
6.11.
De rechtbank begrijpt dat dit een voor eiser teleurstellende uitkomst is. De voorwaarden om voor zorg op basis van de Wlz in aanmerking te komen zijn echter streng. Mogelijk zijn er toch andere regelingen waar eiser een beroep op zou kunnen doen. Eiser heeft aangegeven dat zijn aanvragen op grond van de Wmo 2015 zijn afgewezen maar mogelijk is dat ten onrechte geweest. Er is ook niet gebleken dat andere mogelijkheden om tegemoet te komen aan (een deel van) de behoefte van eiser voldoende zijn onderzocht. De rechtbank geeft eiser in overweging om met een vorm van begeleiding, bijvoorbeeld een cliëntondersteuner [3] of een jurist, op zoek te gaan naar vormen van zorg waarvoor hij wel in aanmerking zou kunnen komen en die aansluiten bij zijn zorgvraag.
6.12.
Tot slot is van belang dat zeker niet is uitgesloten dat eiser in de toekomst mogelijk wel aanspraak kan krijgen op zorg vanuit de Wlz. Als eiser van mening is dat zijn situatie is verslechterd, kan hij een nieuwe aanvraag bij het CIZ indienen.
Conclusie en gevolgen
7. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat het CIZ de aanvraag terecht heeft afgewezen omdat eiser op 23 januari 2024 niet voldeed aan de voorwaarden om voor zorg vanuit de Wlz in aanmerking te komen. Eiser krijgt daarom het griffierecht niet terug. Hij krijgt ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.S.W. Kroon, rechter, in aanwezigheid van mr. M.P. Hoenderboom, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.