Uitspraak
RECHTBANKGELDERLAND
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Arnhem
Zaaknummer: 11508195 \ VV EXPL 25-15
Vonnis in kort geding van 28 februari 2025
in de zaak van
[eiser],
te [woonplaats] ,
eisende partij,
hierna te noemen: [eiser] ,
gemachtigde: Y. Vondeling,
tegen
MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,
te Wageningen,
gedaagde partij,
hierna te noemen: Menzis,
gemachtigde: mr. R.P. Scherer.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de conclusie van antwoord
- de mondelinge behandeling van 14 februari 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
- de conclusie van antwoord
- de mondelinge behandeling van 14 februari 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
2.De feiten
2.1.
[eiser] had in 2024 een zorgverzekering bij Menzis. Het betrof de Menzis Basis Vrij verzekering (een restitutieverzekering). In de verzekeringsvoorwaarden staat het volgende:
“
(…)
(…)
Verpleging en verzorging (wijkverpleegkundige)
(…)
U heeft recht op vergoeding van kosten van verpleging en verzorging. Onder verpleging en verzorging wordt verstaan: zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, die
a. verband houdt met de behoefde aan huisartsenzorg of medisch specialistische zorg of een hoog risico daarop,
b. niet gepaard gaat met verblijf, en
c. geen kraamzorg betreft.
(…)
U heeft alleen recht op vergoeding van kosten van verpleging en verzorging als u een indicatie daarvoor heeft.
(…)
U kunt naar een (thuiszorg)instelling voor verpleging en verzorging met een hbo-
(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist in vaste (loon)dienst. De hbo-(kinder)verpleegkundige of verpleegkundig specialist stelt de indicatie en blijft betrokken bij de uitvoering en evaluatie van het zorgplan. De zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist of verzorgende niveau 3 of hoger.
(…)”
2.2.
In 2024 verleende ZorgService Thuiz B.V. (hierna: Thuiz) thuiszorg aan [eiser] , op basis van een door Menzis verleende machtiging.
2.3.
Op 28 mei 2024 heeft Menzis [eiser] het volgende bericht:
“
(…)
(…)
In onze brief van 15 april 2024 is aangegeven dat Menzis een controle uitvoert om vast te stellen of de ingediende declaratie voor kosten van persoonlijke verzorging en/of verpleging (ook wel thuiszorg genoemd) voldoet aan onze verzekeringsvoorwaarden. De door u ingediende declaratie is door Menzis gecontroleerd.
Uit deze controle blijkt dat de door u ingediende declaratie voor zorg die u heeft ontvangen van ZORGSERVICE THUIZ over de maand maart 2024 deels niet voldoet aan onze
verzekeringsvoorwaarden of dat er onvoldoende is aangetoond dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd. Op basis van de door u aangeleverde informatie heeft Menzis vastgesteld dat medewerkers C. T.; M. K. en M. v L. niet in het bezit zijn van een juiste diploma hbo/mbo verpleegkundige, verpleegkundig specialist of verzorgende niveau 3 of hoger. Tevens is er geen machtiging afgegeven voor het leveren van continuïteit van zorg. Dit betekent dat de door u ingediende declaratie deels niet wordt uitbetaald. U krijgt een deel van de declaratie wel vergoed. (…)”
2.4.
Menzis en (de gemachtigde van) [eiser] hebben contact gehad over de (deels) niet uitbetaalde declaraties van Thuiz. Menzis bleef bij haar standpunt.
3.Het geschil
3.1.
[eiser] vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, Menzis te veroordelen tot betaling van:
€ 21.212,61, te vermeerderen met het niet vergoede deel van de declaratie over december 2024, tevens te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf datum van verzuim, zijnde de datum waarop Menzis besloten heeft een gedeelte van elke declaratie niet te vergoeden, tot aan de dag van algehele voldoening;
een dwangsom van € 100,00 althans een in goede justitie te bepalen dwangsom voor elke dag of deel daarvan dat Menzis het bedrag niet voldoet;
met veroordeling van Menzis in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente.
3.2.
[eiser] legt aan de vordering het volgende ten grondslag. Er is door Thuiz thuiszorg geleverd aan [eiser] vanaf januari 2024. Vanaf maart 2024 worden de declaraties van Thuiz slechts nog gedeeltelijk vergoed. Menzis moet de declaraties vanaf maart tot en met december 2024 alsnog volledig vergoeden. Menzis is hiertoe verplicht uit hoofde van de zorgverzekeringsovereenkomst en moet die verplichting dus nakomen, aldus [eiser] .
3.3.
Menzis voert verweer. Menzis concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eiser] , met veroordeling van [eiser] in de kosten van deze procedure.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
Spoedeisendheid
4.1.
Tijdens de mondelinge behandeling heeft [eiser] gemachtigde laten weten dat [eiser] het door Thuiz bij hem in rekening gebrachte bedrag niet zelf kan dragen. De kantonrechter is van oordeel dat hiermee het spoedeisend belang bij de vordering is gegeven.
Opleidingseis
4.2.
Omdat niet al het personeel dat Thuiz bij [eiser] heeft ingezet, voldoet aan de in de verzekeringsvoorwaarden opgenomen opleidingseis dat de zorg wordt verleend door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist of verzorgende niveau 3 of hoger, wordt slechts een deel van de zorgfacturen vergoed, aldus Menzis.
4.3.
De kantonrechter oordeelt als volgt. Menzis is gerechtigd te bepalen door welk soort hulpverlener de thuiszorg moet worden uitgevoerd om voor vergoeding in aanmerking te komen. In de memorie van toelichting op de Zorgverzekeringswet is hierover opgemerkt dat de wetgever bepaalt wat tot het verzekerde pakket behoort en dat het tot de bevoegdheid van de zorgverzekeraar behoort, in samenspraak met de verzekerde, te bepalen door wie en waar de verzekerde zorg verleend wordt (Kamerstukken II 2003/04, 29763, nr. 3, p. 42). In dit geval heeft Menzis in haar verzekeringsvoorwaarden bepaald dat thuiszorg verleend moet worden door een hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist of verzorgende niveau 3 of hoger.
4.4.
Volgens [eiser] stelt Menzis zich ten onrechte op het standpunt dat van een “verzorgende niveau 3” alleen sprake is als de betreffende zorgverlener beschikt over een mbo-diploma Verzorgende niveau 3. Het gaat volgens [eiser] om een vereist competentieniveau en niet om een opleidingseis. De zorgverleners van Thuiz voldoen door een combinatie van erkende scholing (in de vorm van het behalen van het certificaat “MBO verzorgende niveau 3 keuzedeel individuele zorg verlenen”) en praktische ervaring aan de door Menzis gestelde eisen.
4.5.
De kantonrechter volgt [eiser] hierin niet, gelet op het navolgende.
Nu gesteld noch gebleken is dat over de verzekeringsvoorwaarden is onderhandeld, dient uitleg van de in het geding zijnde voorwaarde te geschieden aan de hand van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel en in het licht van de in voorkomend geval bij de polisvoorwaarden behorende toelichting (HR 16 mei 2008, ECLI:NL:HR:2008:BC2793 en HR 13 april 2018, ECLI:NL:HR:2018:601).
Menzis heeft, op zichzelf onbetwist, gesteld dat “verzorgende niveau 3” gebruikelijk is om het opleidingsniveau (een MBO 3-diploma) aan te duiden. Daarbij heeft zij er, naar het oordeel van de kantonrechter terecht, op gewezen dat in het artikel waarin is beschreven wie de zorg mag leveren, telkens specifieke opleidingsniveaus worden genoemd (hbo/mbo-verpleegkundige, verpleegkundig specialist, verzorgende niveau 3 of hoger) en dat met het stellen van een opleidingseis een duidelijke en controleerbare maatstaf is gegeven. Reductie van de eis tot een “competentieniveau” zou leiden tot onduidelijkheid en onzekerheid voor de verzekerde.
Gerechtvaardigd vertrouwen, redelijkheid en billijkheid
4.6.
[eiser] heeft zich tot slot op het standpunt gesteld dat hij er, gelet op de afgegeven zorgmachtigingen en het uitblijven van vragen over de verleende zorg, vanuit mocht gaan dat de hem verleende zorg was goedgekeurd. Dit betoog gaat niet op. Op de afgegeven machtigingen is vermeld dat Menzis kan controleren of de gekregen zorg voldoet aan de verzekeringsvoorwaarden, welke controle zowel voorafgaand aan de vergoeding van de declaratie als daarna kan plaatsvinden.
4.7.
De stelling dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn om te weigeren declaraties met betrekking tot reeds aan [eiser] verleende zorg te vergoeden gaat evenmin op. Dat [eiser] zich er voorafgaand aan de inschakeling van Thuiz niet van vergewist heeft of de door Thuiz te verlenen zorg voldeed aan de verzekeringsvoorwaarden moet voor zijn rekening blijven.
Conclusie
4.8.
Uit het voorgaande volgt dat de zorgverzekering van [eiser] geen dekking bood voor zorg verleend door zorgverleners die niet in het bezit zijn van het mbo-diploma verzorgende niveau 3 en dat hij in zoverre geen aanspraak kan maken op vergoeding van declaraties van Thuiz ter zake.
4.9.
[eiser] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van Menzis worden begroot op:
- salaris gemachtigde
€
814,00
- nakosten
€
135,00
(plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
949,00
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
wijst de vorderingen van [eiser] af,
5.2.
veroordeelt [eiser] in de proceskosten van € 949,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met de kosten van betekening als [eiser] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend.
Dit vonnis is gewezen door mr. E. Horsthuis en in het openbaar uitgesproken op 28 februari 2025.
520 / 40141