Uitspraak
Datum uitspraak: 4 mei 2005
V O N N I S
in de zaak van:
1. [eiser 1],
2. [eiser 2],
zowel pro se als in hun hoedanigheid van wettelijke vertegenwoordigers van hun minderjarig kind,
beiden wonende te [woonplaats],
eisers,
hierna afzonderlijk ook te noemen [de vader] en [de moeder],
procureur mr. P.E. Mazel,
en
1. het ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN, rechtspersoon op grond van de Wet op het Wetenschappelijk Onderwijs,
gevestigd te Groningen,
2. [gedaagde 2],
wonende te [woonplaats],
gedaagden,
hierna afzonderlijk ook te noemen het AZG en [arts],
procureur mr. M.J. Ubbens.
PROCESVERLOOP
Eisers hebben op de bij dagvaarding geformuleerde gronden gevorderd bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad:
- te verklaren voor recht dat gedaagde(n) niet heeft (hebben) gehandeld, zoals dat een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts(-assistent) betaamt en/of gedaagde(n) jegens eisers onrechtmatig heeft (hebben) gehandeld;
- te verklaren voor recht dat gedaagde(n) op grond van het vorenstaande aansprakelijk is (zijn) jegens eisers;
- gedaagde(n) hoofdelijk te veroordelen -zodat de een betalende de ander gekweten zal zijn- aan eisers te betalen het bedrag van alle geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, welke schade dient te worden opgemaakt bij staat en te worden vereffend volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 4 december 1997 tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van gedaagde(n) in de kosten van het geding.
Bij conclusie van antwoord hebben gedaagden geconcludeerd eisers in hun vordering niet ontvankelijk te verklaren, althans hen de vordering te ontzeggen, met veroordeling van eisers, bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van het geding.
Eisers hebben gerepliceerd, waarna zij nog een akte tot rectificatie hebben genomen.
Vervolgens hebben gedaagden gedupliceerd.
Ten slotte hebben partijen vonnis gevraagd.
RECHTSOVERWEGINGEN
Vaststaande feiten
1.a Op 4 december 1997 om 01.50 uur is [de moeder] op de verloskundige afdeling van het AZG opgenomen wegens het niet vorderen van de uitdrijving bij de baring, die op 3 december om 21.00 uur was begonnen met contracties en vochtverlies. [arts], toentertijd gynaecoloog in opleiding, heeft de bevalling begeleid. Tijdens de baring is een schouderdystocie (linkerschouder) opgetreden.
c. Op 4 december 1997 om 2.23 uur is [de moeder] bevallen van een zoon, hierna te noemen [het kind]. [Het kind] woog bij de geboorte 3405 gram.
Na onderzoek is bij [het kind] een laesie van de plexus brachialis links (Erbse parese) vastgesteld (zenuwletsel in de hals).
d. In het baringsverslag staat -voor zover hier van belang- het volgende vermeld:
O/ In partu cortonen gt
VT: V.O. c H3-
uitw: caput grootste diameter voorbij bekkeningang
Vacuumcup 5 ingebracht
aangezogen
Proeftractie
Na 3 tracties caput geboren
Schouderdystocie li schouder
“knapje” gehoord. 2x tractie + expressie boven fundus
In het poliverslag d.d. 9 februari 1997 (bedoeld zal zijn 1998) staat onder meer het volgende vermeld:
Uitleg schouderdystocie
Mc Roberts + tractie -> gaat meestal goed.
Excuus aangeboden, wel gezegd dat er naar mijn gevoel geen fout is gemaakt.
Pte had idee dat door drukte op VK alles te snel gegaan was -> uitleg dat dit niet zo was.
e. Op 29 april 1998 is bij [het kind] een zenuwentransplantatie uitgevoerd.
f. In opdracht van de verzekeraar van het AZG heeft prof. dr. A.C. Drogendijk, gynaecoloog, op 23 december 1999 een rapport uitgebracht over de oorzaak van de Erbse parese bij [het kind]. In het rapport staat -voor zover hier van belang- het volgende vermeld:
Naar mijn mening heeft de arts inderdaad per abuis een verkeerde term opgeschreven toen hij aantekende “boven fundus” in plaats van “boven symfyse”. Een duidelijke aanwijzing hiervoor ligt in het geschreven woord “boven”. De juiste termen voor de twee vormen van uitwendige expressie die gegeven kunnen worden zijn “expressie op de fundus” en expressie boven de symfyse”. De eerste vorm van expressie wordt toegepast om de uitdrijving van het hoofd door de baringsuitgang te bevorderen, de tweede vorm bij schouderdystocie om de indaling van de hokkende schouder in de bekkeningang te bevorderen. De eerste vorm van expressie wordt vrij vaak toegepast, de tweede vorm zelden (alleen en specifiek bij schouderdystocie). Het feit dat geschreven werd “expressie boven fundus” geeft duidelijk aan dat bedoeld moet zijn “expressie boven symfyse”. Ware expressie op de fundus gegeven dan was zeer waarschijnlijk kortweg geschreven “fundus expressie” of “expressie fundus”.
...
Als inderdaad expressie op de fundus gegeven werd -wat mij dus erg onwaarschijnlijk lijkt- valt bepaald niet te verwachten dat dit tot het letsel heeft geleid. Expressie op de fundus betekent extra drang op de romp van het kind in lengterichting, die kan helpen bij de uitdrijving, ook bij het indalen van de voorste schouder in de bekkeningang, maar veroorzaakt géén rek van de arm-zenuwplexus in de hals, die de oorzaak is van de Erbse parese. De rek van deze zenuw in de hals wordt veroorzaakt door de tractie aan het sterk naar beneden gebogen kinderlijk hoofd. Het is door déze manoeuvre dat het zenuwletsel kan ontstaan. En deze manoeuvre is bij de behandeling van schouderdystocie niet te vermijden.
Mijn conclusie is dat bij de behandeling van de schouderdystocie haast zeker geen expressie op de fundus gegeven is en dat, indien wél gegeven, zeker niet het zenuwletsel bij het kind kan hebben veroorzaakt.
g. Op 1 december 2000 heeft Drogendijk in een reactie op een brief van Bureau Pals onder meer het volgende geschreven.
Ik blijf bij mijn standpunt dat er geen basis is om een foute behandeling van de schouderdystocie aan te nemen. Erbse parese na een schouderdystocie is een complicatie die mogelijk het gevolg is van de moeizame bevalling. Van een fout in de behandeling kan alleen sprake zijn als sterke tractie aan en draaiing van het hoofd toegepast wordt zonder dat eerst andere manoeuvres zijn uitgevoerd.
h. Op 9 maart 2001 heeft prof. dr. P.E. Treffers in opdracht van Bureau Pals een rapport uitgebracht. Daarin staat -voor zover hier van belang- het volgende:
De oorzaak van de laesie van de plexus brachialis bij [het kind] is zonder twijfel de schouderdystocie en de pogingen de schouders alsnog geboren te doen worden. (...) Voor het opheffen van een schouderdystocie is een aantal handgrepen beschreven. Het baringsverslag geschreven door de assistent obstetrie [arts] is zeer summier; daarin staat slechts vermeld: “2x tractie + expressie boven fundus”. Wanneer hij inderdaad niets anders gedaan zou hebben dan dit moet men uit het feit dat een plexuslaesie is ontstaan concluderen dat hij te hard heeft getrokken. Expressie boven (op) de fundus draagt niet bij aan het opheffen van een schouderdystocie.
...
Anderzijds kan men alleen uit het feit dat dit letsel is ontstaan niet concluderen dat verkeerde handgrepen zijn toegepast. Wanneer een schouderdystocie eenmaal is ontstaan is dat een uitermate moeilijk te behandelen complicatie; geen enkele handgreep garandeert dat letsel bij het kind niet zal optreden. De vraag of door andere handgrepen ter opheffing van de schouderdystocie het letsel voorkomen had kunnen worden is daarom niet met zekerheid te beantwoorden. Die onzekerheid wordt in dit geval echter mede veroorzaakt door slordige verslaglegging.
Een vacuümextractie vanaf een niveau boven H3 is volgens algemeen gehanteerde maatstaven, ook internationaal, een “hoge” vacuümextractie. In dit geval was het uitgangsniveau H3-, dus het ging om zo’n hoge extractie. Naar mijn mening zijn er goede redenen, op grond van eigen ervaring en de literatuur, om hoge vacuümextracties te vermijden en te vervangen door een sectio caesarea. (...) In de internationale literatuur wordt algemeen gewaarschuwd tegen het uitvoeren van een hoge extractie. Schedelletsel kan daarbij optreden en ook een schouderdystocie met als gevolg een plexuslaesie.
...
Bij een hoge vacuümextractie is het risico op schouderdystocie en zenuwletsel groot, dat is m.i. een van de redenen een dergelijke kunstverlossing te vervangen door een sectio caesarea. Indien dat was gebeurd was met een grote mate van waarschijnlijkheid geen schouderdystocie en geen zenuwletsel opgetreden.
...
De verslaglegging over de vacuümextractie en de behandeling van de schouderdystocie door de assistent obstetrie is uiterst summier. Daardoor is niet met zekerheid te achterhalen welke handgrepen hij heeft uitgevoerd om de schouders alsnog geboren te doen worden. In wat hij wel heeft opgeschreven zou misschien nog een verschrijving opgetreden kunnen zijn, namelijk de mededeling “expressie boven fundus” die zou moeten zijn “expressie (of impressie) boven symfyse”. Dat blijft onzeker door de slordige verslaglegging. Het letsel aan de linker plexus brachialis is, zoals betoogd in de voorgaande beschouwing, ongetwijfeld veroorzaakt door tractie aan het hoofd naar beneden, terwijl de linker schouder bleef hokken achter de symfyse. Het is mogelijk dat door een meer deskundige behandeling het letsel van de plexus had kunnen worden voorkomen, maar uit het feit dat zenuwletsel is ontstaan mag echter niet zonder meer worden afgeleid dat de behandeling op onzorgvuldige wijze is verricht; ook bij deskundige behandeling van een schouderdystocie kan zenuwletsel ontstaan.
...
In de voorgaande beschouwing heb ik aangegeven dat er goede argumenten waren om in dit geval een sectio caesarea te verrichten.
i. Op 8 juni 2001 heeft Drogendijk de volgende reactie gegeven -voor zover hier van belang- op het rapport van Treffers:
Niet geconcludeerd kan en mag m.i. worden dat bij de behandeling van de dystocie een fout is gemaakt en dat hier van iets anders dan summiere verslaglegging sprake is.
...
Zeker wanneer geen risicofactoren aanwezig zijn als een reeds bekende bekkenvernauwing, een excessieve grootte van het kind of een schouderdystocie bij een vorige bevalling is het verantwoord een proeftractie te ondernemen om te zien of de schedel van het kind vlot volgt en dus de tractie mag worden doorgezet om het kind vaginaal geboren te doen worden.
...
In het onderhavige geval is bij een schedel op H3- zonder aanwezigheid van de genoemde risicofactoren besloten tot een proeftractie.
...
Het hoofd van het kind werd in 3 tracties geboren en de operateur was kennelijk van mening dat de proeftractie goed genoeg verliep om de tractie door te zetten. Het is de vraag of deze beslissing wel juist was.
...
In aanmerking genomen moet worden dat de onderhavige baring 4,5 jaar geleden plaatsvond (december 1997), dus in een tijd dat een vacuümextractie bij een foetale schedel op H3- minder omstreden was dan nu. Achteraf is wel duidelijk dat een sectio beter was geweest, maar dat een vaginale baring is doorgezet is naar mijn mening niet als een verwijtbare fout aan te merken.
j. In de richtlijn schouderdystocie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie d.d. december 1998 (hierna de Richtlijn) staat voor zover hier van belang het volgende:
2.4 Risicofactoren
Problemen bij het geboren worden van de schoudergordel zijn het gevolg van een wanverhouding tussen foetale afmetingen en het maternale bekken. Predisponerende factoren, meestal gerelateerd aan foetale macrosomie, zijn te verdelen in drie groepen: preconceptioneel, antepartaal en intrapartaal.
...
- Intrapartale risicofactoren
Traag verloop van de ontsluiting en de uitdrijving, kunstverlossing wegens niet-vorderende uitdrijving, met name bij multipara; traag of onvolledig geboren worden van het caput.
2.6 Behandeling
Zijn er moeilijkheden bij de ontwikkeling van de voorste schouder, dan moet gezorgd worden voor voldoende rust en voldoende ruimte. Niet meer persen, niet meer trekken of draaien aan het caput. Maak een dwarsbed en overtuig u ervan dat er een voldoende grote episiotomie is gezet. In volgorde van moelijkheidsgraad noemen we nu de maatregelen die genomen kunnen worden om alsnog het kind te kunnen ontwikkelen
- Suprapubische impressie
(...) Tijdens het uitoefenen van suprapubische impressie wordt er gelijktijdig matige naar dorsaal gerichte tractie uitgeoefend op het hoofd. (...)
- McRoberts-manoeuvre
...
4. VUISTREGELS
1. het optreden van een schouderdystocie kan moeilijk voorspeld worden. Het berust niet op een fout maar moet gezien worden als een complicatie.
2. Indien eerder een kind met schouderdystocie is geboren kan een primaire sectio caesarea worden overwogen.
3. Routine primaire sectio caesarea ter preventie van schouderdystocie alleen vanwege een verwacht groot kind (>4000 gram) is niet geïndiceerd.
Standpunten
2. Eisers gronden hun vordering op toerekenbaar tekortschieten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst en onrechtmatig handelen door [arts] jegens eisers. Eisers hebben daartoe -zakelijk weergegeven- het volgende aangevoerd.
2.1 a. Tijdens de bevalling is te hard aan het hoofd getrokken.
Gelet op de vermeldingen in het baringsverslag kan het ontstaan van de plexuslaesie niet op een andere wijze worden verklaard dan dat te hard aan het hoofd is getrokken. Het toepassen van expressie op de fundus is in geval van schouderdystocie schadelijk en draagt niet bij aan het opheffen van schouderdystocie. Het is niet geloofwaardig dat er sprake is van een verschrijving in het baringsverslag aangaande de term “expressie boven fundus”.
2.2 b. Nadat de schouderdystocie was vastgesteld zijn de verkeerde handelingen verricht.
[arts] heeft gehandeld in strijd met de Richtlijn, die de status heeft van een protocol. De Richtlijn schrijft voor “niet meer persen, niet meer trekken of draaien aan het caput”, terwijl uit het baringsverslag blijkt dat twee keer aan het hoofd is getrokken. Het causaal verband tussen de verweten gedraging en de schade is in beginsel gegeven nu niet gehandeld is conform het geldende (veiligheids)voorschrift en niet uit het medisch dossier blijkt waarom daarvan is afgeweken.
[arts], als arts-assistent, had voorts een meer ervaren gynaecoloog moeten (doen) inschakelen.
2.3 c. Er had een keizersnede moeten worden verricht.
Op het moment dat de uitdrijving op niveau H3- stagneerde had moeten worden overgegaan tot een sectio caesarea in plaats van het verrichten van een (hoge) vacuümextractie. Alle risicofactoren als genoemd in paragraaf 2.4 van de Richtlijn waren aan de orde en daarnaast was sprake van langdurig persen. Door te kiezen voor een vacuümextractie is [het kind] de kans ontnomen om geboren te worden in een gezonde toestand, er is sprake van verlies van een kans.
2.4 d. Er is niet voldaan aan de vereisten van medische verslaglegging.
De medische verslaglegging voldoet niet aan de daaraan ingevolge artikel 7:454 BW Pro te stellen eisen. Door de summiere verslaglegging kan niet met zekerheid achterhaald worden welke handelingen [arts] heeft uitgevoerd om de schouders alsnog geboren te doen worden. Voorts blijkt uit het verslag niet op welk tijdstip begonnen is met de vacuümextractie. Evenmin is de weeënactiviteit genoteerd en ook is niet vermeld of middels een infuus weeënstimulerende medicijnen zijn toegediend. Bovendien is er geen CTG gemaakt hetgeen wel had moeten gebeuren. Daarnaast blijkt niet uit het dossier of de Mc. Roberts-manoeuvre is toegepast en ook is niet duidelijk of [arts] na de (proef)tractie wilde beoordelen of het hoofd voldoende gevorderd was om de vacuümextractie te voltooien of -indien dat niet het geval was- hij voornemens was over te gaan tot een sectio caesarea. Uit het verslag blijkt in ieder geval niet dat hij voor een dergelijke ingreep voorbereidingen heeft getroffen.
Vermoedelijk zijn er passages in het baringsverslag “gewit” en/of overgeschreven.
Door de onvolledige medische verslaglegging worden eisers in hun bewijspositie geschaad.
3. Gedaagden hebben zich als volgt verweerd.
3.1 ad a.
Bij een schouderdystocie is een “expressie boven de symfyse” de gebruikelijke handeling. Deze handeling heeft ook plaatsgevonden. In het baringsverslag is echter ten onrechte de term “expressie boven fundus” genoteerd.
Bij pogingen om de schouderdystocie op te heffen kan te grote rek en daardoor beschadiging aan de zenuwplexus in de nek ontstaan. Bij het te hard trekken aan hoofd kan eveneens beschadiging van de voorste cervicale zenuwplexus ontstaan. In het onderhavige geval is niet te hard aan het hoofd getrokken.
3.2 ad b.
De Richtlijn bestond nog niet ten tijde van de geboorte van [het kind]. De Richtlijn heeft ook niet de status van een protocol. In de Richtlijn staat overigens niet dat op geen enkel moment tractie mag worden uitgeoefend. Zonder enige tractie kan een voorste schouder nooit geboren worden, zo blijkt ook uit paragraaf 2.6 van de Richtlijn.
[arts] deed al sinds 1990 zelfstandig bevallingen. Ten tijde van de bevalling van [het kind] was [arts] gedurende ruim vier jaren (van de in totaal zes jaren) in opleiding tot gynaecoloog en hij had op dat moment ruim voldoende ervaring in het zelfstandig behandelen van de complicatie schouderdystocie en was daartoe ook geautoriseerd. Er was geen aanleiding, en overigens ook geen tijd, om er een meer ervaren gynaecoloog bij te roepen.
3.3 ad c.
Het verrichten van een sectio caesarea na de diagnose schouderdystocie behoort niet tot een van de meest voor de hand liggende behandelingen (zie Richtlijn). Een routine sectio caesarea ter preventie van schouderdystocie is niet louter geïndiceerd vanwege een verwacht groot kind (>4000 gram). Daarvoor zijn meer risicofactoren nodig, die zich hier niet voordeden. In december 1997 was een vacuümextractie bij een foetale schedel op H3- nog ter discussie en minder omstreden dan thans het geval is. Niet gezegd is dat indien een sectio was verricht het thans ontstane zenuwletsel zich niet had voorgedaan. Ook zonder schouderdystocie kan dergelijk letsel optreden.
3.4 ad d.
Het baringsverslag is weliswaar summier en bevat een verschrijving, doch dat er in het verslag niets is vermeld omtrent het tijdstip van aanvang van de vacuümextractie, dat de weeënactiviteit niet genoteerd is en dat er niets vermeld is over het al dan niet aanleggen van een infuus en over het al dan niet maken van een CTG-registratie is niet relevant voor de vraag of [arts] tot het uitvoeren van een sectio caesarea had moeten overgaan. Tussen het moment van ziekenhuisopname en de geboorte lag 33 minuten. In deze situatie was registratie van de weeënactiviteit en -frequentie minder geïndiceerd en een CTG-registratie zou slechts hebben geleid tot tijdverlies.
Hoewel dit niet in het baringsverslag is vermeld, is tijdens de bevalling de Mc Roberts-manoeuvre uitgevoerd. Na de bevalling heeft [arts] [de moeder] over deze manoeuvre geïnformeerd.
Uit het ontbreken van een notitie in het baringsverslag over de mogelijke handgrepen kan niet de conclusie worden getrokken dat er niet over handgrepen is nagedacht. Het baringsverslag is niet de geëigende plaats om afwegingen omtrent handgrepen te noteren; de afwegingen omtrent handgrepen zoals genoteerd in het poliverslag volstaan.
In een academisch ziekenhuis kan op zeer korte termijn een sectio caesarea worden gerealiseerd, in het AZG kan dat binnen 15 minuten. Het treffen van geruime voorbereidingen was niet noodzakelijk en niet gebruikelijk.
Het dossier is niet “gewit”; er is enkel sprake geweest van een correctie in het partusverslag. Er is niet getracht informatie achter te houden.
3.5 Indien en voor zover de rechtbank tot de conclusie mocht komen dat gedaagden toerekenbaar tekort geschoten zijn in de behandeling zijn gedaagden van mening dat er sprake is van proportionele aansprakelijkheid.
Beoordeling
4. De kern van het geschil betreft -kort gezegd- de vraag of [arts], nadat de schouderdystocie was opgetreden, onzorgvuldig heeft gehandeld in de zin zoals door eisers gesteld.
5. Bij de beantwoording van deze vraag heeft als maatstaf te gelden of [arts] de zorg heeft betracht die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Het handelen van [arts] moet daarbij worden gemeten naar de stand van de medische wetenschap ten tijde van het verrichten van de handelingen.
6. In verband met het voorliggende geschil acht de rechtbank het geraden een derde deskundige te benoemen nu partijen ieder reeds een deskundigenrapport in het geding gebracht en het oordeel van deze door partijen aangezochte deskundigen op een aantal essentiële punten van elkaar verschilt, terwijl de rechtbank thans geen aanleiding ziet om aan het oordeel van de ene deskundige meer waarde toe te kennen dan aan dat van de andere.
Beide partijen hebben bij dagvaarding, respectievelijk bij conclusie van antwoord, reeds voorstellen gedaan met betrekking tot een eventueel door de rechtbank te benoemen deskundige. Nu eisers geen bezwaar hebben gemaakt tegen de door gedaagden voorgestelde deskundige prof. H.P. van Geijn, is de rechtbank voornemens Van Geijn tot deskundige te benoemen. De zaak zal echter eerst naar de rol worden verwezen opdat partijen zich bij akte kunnen uitlaten over de aan de deskundige te stellen vragen. De rechtbank geeft partijen in overweging om met elkaar in overleg te treden teneinde voor zover mogelijk een eensluidend voorstel te doen ten aanzien van de aan de deskundige te stellen vragen.
7. De rechtbank overweegt reeds nu dat eisers te zijner tijd het aan de deskundige te betalen voorschot dienen te voldoen, gelet op het feit dat eisers zich beroepen op de rechtsgevolgen van hun stelling
-kort gezegd- dat [arts] onzorgvuldig heeft gehandeld en ten aanzien van welke stelling zij ingevolge artikel 150 Rv Pro in beginsel de bewijslast dragen.
8. Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.
[...]
Vonnis van 24 augustus 2005
[...]
Vonnis van 14 februari 2007
1. De procedure
1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 24 augustus 2005
- het deskundigenbericht
- de conclusie na deskundigenbericht van eisers
- de conclusie na deskundigenbericht van gedaagden
- de akte houdende overlegging productie van gedaagden.
1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.
2. De verdere beoordeling
2.1. De rechtbank neemt over en verwijst naar hetgeen zij heeft overwogen en beslist in haar tussenvonnissen.
2.2. Bij vonnis van 24 augustus 2005 heeft de rechtbank een deskundigenbericht bevolen met betrekking tot een zestal vragen. De deskundige (prof. dr. H.P. van Geijn) heeft de aan hem voorgelegde vragen beantwoord.
Het deskundigenbericht behelst onder meer het volgende:
“De medische verslaglegging is te summier en daarmee onvoldoende om tot een goede beoordeling te komen. Met name ontbreekt een adequate beschrijving van de vacuümextractie en van de handelingen toegepast voor het opheffen van de schouderdystocie.” (...)
“Uit de beschikbare verslaglegging kan niet geconcludeerd worden of de behandelend arts gehandeld heeft zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden verwacht had mogen worden.” (...)
(...) “Mede gezien de voorafgaande uitdrijvingsduur van ruim twee uur had op basis van bovengenoemde bevindingen een sectio caesarea de voorkeur verdiend.
Het niet verrichten van een sectio caesarea in afwezigheid van risicofactoren zoals een macrosomie van de foetus of een eerdere schouderdystocie kan niet persé als een kunstfout en daarmee als onzorgvuldig worden aangemerkt, mede gezien het acceptabele aantal tracties en de 15-20 minuten duur van de vacuümextractie.
Het alsnog verrichten van een sectio caesarea bij een bestaande schouderdystocie (de zogenaamde Zavanelli manoeuvre) gebeurt zeer sporadisch en bij hoge uitzondering; en wel in uiterste noodzaak wanneer alle andere maatregelen ter opheffing van de schouderdystocie gefaald hebben.”
(...) “Een plexus brachialis beschadiging (..) kan (1) spontaan prenataal ontstaan, en is gerapporteerd na geboorte van het kind middels een sectio caesarea, (2) het gevolg zijn van de krachten optredend tijdens de baring in combinatie met de positie van de foetus en het persen door de moeder en (3) overrekking van de plexus brachialis bij het ontwikkelen van de schouders.
Een conclusie welk van de 3 genoemde oorzaken geleid heeft tot de Erbse parese bij [het kind] is niet mogelijk. [het kind] had met 3420 gram een relatief normaal geboortegewicht. Hij werd geboren na een 15-20 minuten durende vacuümextractie vanaf Hodge 3-, inhoudende 3 tracties.”
(...)
2.3. Eisers stellen dat de oorzaak van de beschadiging van de plexus brachialis is gelegen in onzorgvuldig handelen van de arts. Deze onzorgvuldigheid bestaat volgens hen
-kort gezegd- uit het verrichten van verkeerde handelingen nadat de schouderdystocie was geconstateerd waaronder het niet (alsnog) verrichten van een keizersnede en het te hard trekken aan het hoofdje. Daarnaast zijn zij van oordeel dat de medische verslaglegging niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen.
2.4. De rechtbank neemt ten aanzien van de vraag of het niet (alsnog) verrichten van een keizersnede als kunstfout moet worden aangemerkt het oordeel van de deskundige over, en maakt dit tot de hare. Dit betekent dat de arts op dit punt niet verwijtbaar heeft gehandeld.
2.5. Ten aanzien van het verwijt dat de arts te hard aan het hoofdje heeft getrokken overweegt de rechtbank als volgt.
De Richtlijn waarnaar eisers hebben verwezen ter onderbouwing van hun stelling dat in het geheel niet meer aan het hoofdje getrokken had mogen worden nadat de schouderdystocie was geconstateerd, dateert van eind 1998 en was derhalve nog niet van kracht ten tijde van de geboorte van [het kind]. Dat betekent dat deze Richtlijn niet maatgevend kan zijn bij de beoordeling van onderhavige zaak. Nog afgezien van het voorgaande biedt een richtlijn een richtsnoer en geen dwingende regels voor medisch handelen in individuele gevallen. Als maatstaf heeft in het onderhavige geval dan ook te gelden dat de arts bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht diende te nemen (artikel 7:453 BW Pro). Dit betekent dat de arts die zorg moest betrachten die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.
Ingevolge artikel 150 Rv Pro. rust op eisers de bewijslast. Op gedaagden rust de plicht voldoende feitelijke gegevens te verstrekken ter motivering van hun betwisting van de stelling van eisers, ten einde hen aanknopingspunten te verschaffen voor eventuele bewijslevering. Op grond van artikel 7:454 BW Pro heeft de arts een dossierplicht. In het kader van de kwaliteit en continuïteit van de zorg is het van belang dat hij in een verslag de gezondheid van de patiënt, de verrichte onderzoeken, de uitgevoerde behandelingen en – zonodig – de in dat verband gemaakte afwegingen vast legt.
Het baringsverslag vermeldt met betrekking tot de handelingen (hierna ook: ‘handgrepen’) die zijn verricht na constatering van de schouderdystocie: “2x tractie + expressie boven fundus”. Gedaagden hebben niet, althans onvoldoende gemotiveerd weersproken dat het uitsluitend verrichten van de handelingen die in het baringsverslag staan vermeld in de gegeven omstandigheden niet de zorg oplevert zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht en dat in dat geval de conclusie gerechtvaardigd is dat de arts te hard aan het hoofdje heeft getrokken.
Gedaagden stellen echter dat de arts, in plaats van de in het verslag omschreven handelingen, de Mc Robertsmanoeuvre en dorsaalwaartse tractie gevolgd door expressie boven de symfyse en dorsaalwaartse tractie heeft toegepast. Ter onderbouwing van hun stelling verwijzen zij naar de aantekeningen in het poli-verslag. Volgens gedaagden berust de aantekening “expressie boven fundus” in het baringsverslag op een verschrijving.
Met de deskundige is de rechtbank van oordeel dat de medische verslaglegging niet voldoet aan de daaraan ten tijde van de litigieuze handeling te stellen eisen. Het verslag is uiterst summier en bovendien zijn er achteraf diverse wijzigingen in aangebracht. Uit het medisch dossier blijkt ook niet dat de door gedaagden gestelde handelingen hebben plaatsgevonden. De rechtbank acht de stelling van gedaagden dat expressie boven de symfyse in plaats van “expressie boven fundus” is toegepast niet aannemelijk gemaakt. Immers, vast staat dat de arts achteraf wijzigingen in het baringsverslag heeft aangebracht. Er vanuit gaande dat dit is geschied om onjuistheden in het verslag te corrigeren, zoals gedaagden hebben aangevoerd, komt het zeer onwaarschijnlijk voor dat zowel de weggelakte aantekeningen als de daar vervolgens overheen geschreven notities op essentiële punten onjuist zijn.
Voorts ondersteunt de inhoud van het baringsverslag niet de stelling van gedaagden dat de Mc Robertsmanoeuvre is toegepast. Niet in geschil is dat indien een dergelijke handgreep plaatsvindt hiervan in het baringsverslag melding behoort te worden gemaakt. Hoewel gedaagden dus stellen dat deze handgreep is toegepast, hebben zij geen verklaring gegeven voor het feit dat een aantekening daaromtrent in het baringsverslag ontbreekt. Ook op basis van het poli-verslag kan niet de gevolgtrekking worden gemaakt dat de arts de Mc Robertsmanoeuvre heeft toegepast. In dat verslag staat voor zover hier van belang vermeld “Mc Roberts + tractie -> gaat meestal goed”. Deze uiterst beknopte aantekening is gemaakt bij de na-controle, welke ruim twee maanden na de bevalling plaats vond. Gelet op het op tijdsverloop en de summiere omschrijving voert het te ver om uitsluitend op basis van deze aantekening te concluderen dat de Mc Robertsmanoeuvre is verricht.
Kortom, uit de beschikbare verslaglegging kan niet worden afgeleid dat de door gedaagden gestelde handelingen zijn verricht. De rechtbank is van oordeel dat gedaagden onvoldoende feitelijke gegevens hebben verstrekt ter motivering van hun betwisting van de stelling van eisers dat de arts te hard aan het hoofdje heeft getrokken, zodat het er in rechte voor moet worden gehouden dat deze stelling juist is.
Terzijde zij nog opgemerkt dat in het onderhavige geval tenminste van de arts verwacht had mogen worden dat hij onmiddellijk nadat hij van het zenuwletsel bij [het kind] op de hoogte was geraakt, een aanvullend verslag had gemaakt waarin hij chronologisch en gedetailleerd het verloop van de baring had vastgelegd inclusief de verrichte handelingen en de daarbij gemaakt afwegingen. Dit is evenwel niet geschied en – blijkens de reactie van gedaagden aan de deskundige – thans ook niet meer mogelijk, nog daargelaten welke waarde in het onderhavige geval aan een dergelijk aanvullend verslag zou moeten worden toegekend.
2.6. Nu de rechtbank op grond van het vorenstaande als vaststaand aanneemt dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld, is de volgende vraag die beantwoord moet worden of er causaal verband bestaat tussen het onzorgvuldig handelen en de beschadiging van de plexus brachialis.
2.7. Niet in geschil is dat een beschadiging van de plexus brachialis meerdere oorzaken kan hebben. Het letsel kan 1) spontaan (prenataal) ontstaan, 2) het gevolg zijn van natuurlijke krachten optredend tijdens de baring, of 3) het gevolg zijn van overrekking bij het ontwikkelen van de schouders.
Op de aan de deskundige voorgelegde vraag wat volgens hem de oorzaak van het letsel is, heeft hij geantwoord dat een conclusie daaromtrent niet mogelijk is. Aangenomen moet derhalve worden dat het causaal verband zich niet laat vaststellen. De rechtbank is evenwel van oordeel dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is om de onzekerheid over de mate waarin de tekortkoming van de arts heeft bijgedragen tot de schade in zijn geheel op eisers af te wentelen. Eveneens onaanvaardbaar, ook al is de arts tekortgeschoten in zijn zorgplicht, is het de onzekerheid over het causaal verband met de schade geheel voor risico van gedaagden te laten komen nu eveneens de kans bestaat dat de schade prenataal is veroorzaakt dan wel door natuurlijke krachten tijdens de baring is ontstaan. Dit zijn weliswaar omstandigheden die eisers niet kunnen worden verweten, doch deze liggen wel in hun risicosfeer.
Nu partijen zich er niet over hebben uitgelaten hoe groot de kans was dat de plexus brachialis eveneens zou zijn beschadigd indien de arts lege artis zou hebben gehandeld en voorts niet gebleken is dat dit thans alsnog met een zekere mate van waarschijnlijkheid valt vast te stellen, zal de rechtbank gedaagden ex aequo et bono veroordelen tot betaling van 75% van de schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet.
Ten aanzien van de ingangsdatum van de wettelijke rente hebben gedaagden geen verweer gevoerd zodat deze toewijsbaar is zoals in de dagvaarding gevorderd.
2.8. Gedaagden zullen als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten en in de kosten van de deskundige worden veroordeeld. De rechtbank stelt het salaris van de deskundige vast op EUR 990,--. Aangezien eisers de kosten van het deskundigenonderzoek hebben voorgeschoten dienen gedaagden hen dit bedrag eveneens te voldoen.
De kosten aan de zijde van eisers worden begroot op:
[...]
3. De beslissing
De rechtbank
3.1. verklaart voor recht dat de arts niet heeft gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot betaamt en dat gedaagden op grond daarvan aansprakelijk zijn jegens eisers,
3.2. veroordeelt gedaagden hoofdelijk, zo dat de een betalende de ander gekweten zal zijn, aan eisers te betalen 75% van het bedrag van alle geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade, op te maken bij staat en te vereffenenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 4 december 1997 tot aan de dag der algehele voldoening,
3.3. veroordeelt gedaagden in de proceskosten, aan de zijde van eisers tot op heden begroot op EUR 2.528,40,
3.4. verklaart dit vonnis ten aanzien van de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.H. Praktiek, mr. W.J.A.M. Dijkers en mr. J.A Tromp-Werkema en in het openbaar uitgesproken op 14 februari 2007.?