Uitspraak
RECHTBANK HAARLEM
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 05 - 5824 ZFW
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 20 juni 2006
in de zaak van:
[eiser]
wonende te [woonplaats]
eiser,
gemachtigde: mr. C.M.E.F. Theuns, DAS rechtsbijstand te Amsterdam,
tegen:
Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové zorgverzekeraar U.A.,
verweerster.
1. Procesverloop
Bij besluit van 18 november 2004 heeft verweerster geweigerd eiser in aanmerking te brengen voor vergoeding van kosten van een laparoscopische radicale prostatectomie in Frankrijk.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 7 december 2004 bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 22 september 2005 heeft verweerster het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser bij brief van 31 oktober 2005, aangevuld bij brief van 6 februari 2006, beroep ingesteld.
Verweerster heeft op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 9 mei 2006, alwaar eiser en zijn gemachtigde - zoals tevoren bericht - niet zijn verschenen en verweerster zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. A.J. Vosmeijer, werkzaam bij Menzis te Groningen.
2. Overwegingen
2.1 Bij eiser is in 2004 een prostaatcarcinoom vastgesteld. Op 7 september 2004 heeft zijn behandelend uroloog (J.F. Felderhof) verweerster schriftelijk verzocht eiser naar de door hem daartoe geadviseerde dr. Gaston in Frankrijk te Bordeaux te mogen verwijzen, omdat daar maximale klinische postoperatieve resultaten worden bereikt voor wat betreft een zenuwsparende operatie en continentie. Verweerster heeft hierop bij brief van 27 september 2004 afwijzend gereageerd. Bij brief van 2 november 2004 heeft genoemde uroloog verweerster verzocht om het budget dat daarvoor in Nederland staat aan eiser uit te keren opdat hij daarmee zelf zijn zorg kan inkopen in Bordeaux bij genoemde dr. Gaston, onder de toevoeging dat eiser bereid is zelf de verdere kosten voor zijn rekening te nemen. In deze brief wordt de aanvraag tevens medisch en budgettair nader gemotiveerd en geadstrueerd. Eiser is door genoemde dr. Gaston op 9 november 2004 in Bordeaux met succes geopereerd. Bij brief van 18 november 2004 heeft verweerster afwijzend gereageerd op het verzoek om het gevraagde gemiddelde budget uit te keren opdat eiser zijn zorg zelf in Frankrijk kan inkopen.
2.2 Verweerster heeft dit (primaire) besluit gebaseerd op het standpunt dat geen medische noodzaak is eiser in Frankrijk te laten behandelen. Een operatie prostaat carcinoom is gebruikelijk in de beroepsgroep van urologen. De door eiser gewenste behandeling is geen verstrekking. Een behandeling is derhalve niet doelmatig. Verweerster heeft na bezwaar in het bestreden besluit onder meer overwogen van oordeel te zijn dat in Nederland tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kon worden verkregen. Verweerster heeft daartoe aangevoerd dat uit informatie van de uroloog H. Beerlage van het Jeroen Bosch ziekenhuis te Den Bosch blijkt dat weliswaar operaties in het verleden 7 uur duurden maar dat de duur van die operaties inmiddels is gereduceerd tot 3 uur, hetgeen vergelijkbaar is met een open prostatectomie. De laparoscopische radicale prostatectomie is inmiddels een gestandaardiseerde ingreep geworden die succesvol wordt uitgevoerd. Voorts zijn er sinds juli 2001 meer dan 120 patiënten behandeld. Het ziekenhuis heeft (telefonisch) nog meegedeeld dat de bedoelde operatie binnen 6 tot 8 weken kan plaatsvinden, aldus verweerster.
2.3 Eiser heeft gesteld dat de omstandigheid dat er thans wel voldoende expertise in Nederland bestaat, niet betekent dat deze ook al in 2004 aanwezig was. Verder heeft eiser gesteld dat een wachttijd van 6 tot 8 weken in zijn geval, gezien zijn leeftijd en daarmee in verband staande mogelijk snelle ontwikkeling van zijn ziekte, niet als voldoende tijdig kan worden aangemerkt. Ter onderbouwing van zijn beroep heeft eiser onder meer een nader schrijven van zijn behandelend uroloog J.F. Felderhof te Heemstede ingebracht van 21 februari 2006. Felderhof stelt hierin dat ten tijde van de doorverwijzing van eiser naar Frankrijk in Nederland pas voorzichtig een aanvang werd gemaakt met de operaties, waarbij expertise deels nog werd opgedaan in het buitenland (zgn. leercurve). Ook heeft eiser nog een aanvullende verklaring van de uroloog E. Hoogendijk te Hilversum d.d. 1 februari 2006 ingezonden, waarin expliciet wordt vermeld dat de meest ervaren uroloog in Nederland, collega Beerlage te 's Hertogenbosch weliswaar in totaal 80 laparoscopische operaties had uitgevoerd maar toen nog geen ervaring met een zenuwsparende laparoscopische ingreep had.
2.4 De rechtbank overweegt als volgt.
2.5 De rechtbank ziet zich in de eerste plaats (ambtshalve) gesteld voor de vraag of verweerster met het primaire besluit heeft gereageerd op een herhaalde aanvraag van / namens eiser. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat het verzoek dat namens eiser aan verweerster bij brief van 2 november 2004 is gedaan substantieel afwijkt van het eerder gedane verzoek, toen om verwijzing naar Frankrijk was gevraagd, namelijk een verzoek tot vergoeding van kosten van de behandeling op grond van de daarvoor geldende Nederlandse tarieven. Verweerster heeft daarom op goede gronden de aanvraag niet als een herhaalde aanvraag aangemerkt, maar een volledige inhoudelijk beoordeling verricht. Uit het voorgaande vloeit voort dat de rechtbank het bestreden besluit (ook) ten volle dient te toetsen.
2.6 Ingevolge artikel 9, derde lid, Zfw, en artikel 3, eerste lid, Regeling Zorg Buitenland Zfw en AWBZ (hierna: Regeling) kan een ziekenfonds toestemming verlenen zich te wenden tot een niet gecontracteerde behandelaar in een andere lidstaat, indien het ziekenfonds heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige behandeling van de verzekerde nodig is.
2.7 Eiser heeft weliswaar betwist dat verweerster bij het bestreden besluit de juiste wettelijke grondslag heeft gebruikt, maar gelet op de vaste jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep (CRvB, 31 oktober 2001, Rechtspraak.nl, LJN: AD7716) inzake eenmalige verstrekkingen in natura, komt de rechtbank tot het oordeel dat verweerster de beslissing op het bezwaarschrift op goede gronden heeft gebaseerd op de Regeling. Overigens blijkt uit de toelichting op de Regeling dat daarmee onder meer is beoogd het Nederlands recht in overeenstemming te brengen met het Europees recht, zoals blijkend uit bijvoorbeeld de uitspraak in de zaak Smits / Peerboom van het Europese Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen van 12 juli 2001 (USZ 2001, 216). In deze uitspraak heeft het Hof als beperking voor het vereiste van toestemming vooraf gesteld dat: 'de toestemming slechts uit hoofde van het ontbreken van medische noodzaak kan worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen'.
2.8 Verweerster heeft (ter zitting) betoogd dat de vraag of tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling bij een door verweerster gecontracteerde instelling kon worden verkregen bezien moet worden naar het moment waarop de beslissing op bezwaar is genomen, in casu 22 september 2005. De rechtbank onderschrijft dit standpunt niet. Zoals blijkt uit (onder meer) de uitspraak van de CRvB van 29 juni 2005 (Rechtspraak.nl, LJN: AT 9602) dient de vraag naar de beschikbaarheid van tijdige en doeltreffende behandeling te worden beantwoord naar de stand van zaken in de periode van diagnosestelling en behandeling. Voorts heeft de CRvB in deze uitspraak bepaald dat op verweerster de bewijslast rust om aan te tonen of althans aannemelijk te maken dat ten tijde van belang tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling in Nederland beschikbaar zou zijn (geweest).
2.9 De rechtbank dient derhalve de vraag te beantwoorden of verweerster genoegzaam heeft aangetoond danwel aannemelijk heeft gemaakt dat in september 2004 ten tijde van de diagnosestelling bij eiser tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling bij een door verweerster gecontracteerde instelling beschikbaar zou zijn geweest.
2.10 Verweerster is daarin naar het oordeel van de rechtbank niet geslaagd. Verweerster heeft immers in het geheel niet onderbouwd dat ten tijde hier van belang tijdig een identieke of voor eiser even doeltreffende behandeling kon worden verkregen. Zoals hiervoor is overwogen is niet van belang of de nodige expertise inmiddels wel was opgebouwd op het moment van het nemen van de beslissing op bezwaar, nagenoeg een jaar na het stellen van de diagnose bij eiser. Van belang is immers of een identieke of even doeltreffende behandeling kon worden verkregen op het moment dat deze (dringend) noodzakelijk was.
2.11 Gelet op de medische verklaringen die door eiser zijn ingebracht komt het de rechtbank tenslotte onaannemelijk voor dat reeds in het najaar van 2004 in Nederlandse ziekenhuizen voldoende expertise bestond om een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling als in Frankrijk te bieden. De rechtbank heeft daarbij in aanmerking genomen dat de bij eiser verrichte operatie op meer dan één aspect een bijzonder karakter had. De operatie betrof immers een zenuwsparende laparoscopische radicale prostatectomie, met grotere kans op behoud van erectie en continentie.
2.12 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep gegrond is. Het bestreden besluit zal worden vernietigd wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 Awb.
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 verklaart het beroep gegrond;
3.2 vernietigt het besluit van 22 september 2005;
3.3 veroordeelt de Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové zorgverzekeraar U.A. in de door eiser gemaakte proceskosten tot een bedrag van in totaal € 322,--, welk bedrag Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové zorgverzekeraar U.A. aan hem dient te betalen;
3.4 gelast dat de Onderlinge Waarborgmaatschappij Geové zorgverzekeraar U.A. het door eiser betaalde griffierecht van € 37,-- aan hem vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door mr. M.J.S. Korteweg-Wiers, rechter, en op 20 juni 2006 in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. J.H. Bosveld, griffier.
afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak staat hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. Het hoger beroep dient te worden ingesteld door het indienen van een beroepschrift binnen zes weken onmiddellijk liggend na de dag van verzending van de uitspraak door de griffier.