Uitspraak
RECHTBANK HAARLEM
Sector bestuursrecht
zaaknummer: AWB 11 - 5108
tussenuitspraak van de enkelvoudige kamer van 16 januari 2012
in de zaak van:
[naam eiser],
wonende te [woonplaats],
eiser,
gemachtigde: mr. A.G.B. Bergenhenegouwen, senior medewerker bij Arag te Leusden,
tegen:
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (hierna: CIZ),
verweerder.
1. Procesverloop
Naar aanleiding van een aanvraag van eiser van 25 november 2010 heeft verweerder bij besluit van 11 januari 2011 (het primaire besluit) besloten dat eiser niet in aanmerking komt voor zorg die valt onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en daarvoor derhalve geen indicatie kan krijgen.
Tegen dit besluit heeft eiser bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 15 augustus 2011 heeft verweerder het bezwaar deels ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiser beroep ingesteld.
Verweerder heeft op de zaak betrekking hebbende stukken ingezonden en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter zitting van 8 december 2011, alwaar eiser vergezeld door zijn gemachtigde en mevrouw [naam consulent volwassenen en gezinsmanager], consulent volwassenen en gezinsmanager van MEE Amstel en Zaan. Voor verweerder is verschenen mr. I.C.J.G. van Maris - Kindt.
Het onderzoek ter zitting is geschorst teneinde verweerder in de gelegenheid te stellen nader in overleg te treden met zijn medisch adviseur over de door eiser gewenste indicatie.
Op 15 december 2011 heeft verweerder, na aanvullend medisch advies, bericht dat hij het bestreden besluit handhaaft. Eiser heeft hierop op 21 december 2011 schriftelijk gereageerd.
Desgevraagd hebben beide partijen bericht dat zij toestemming geven om zonder nadere zitting uitspraak te doen.
2. Overwegingen
2.1 Eiser is geboren [geboortedatum]. Hij heeft, tot haar overlijden op 22 januari 2010, altijd bij zijn moeder gewoond. Daarna heeft hij (tijdelijk) woonruimte bij zijn zus en zwager gekregen. Naar aanleiding van een aanvraag van 21 juli 2010 heeft verweerder bij besluit van 30 augustus 2010 eiser geïndiceerd voor AWBZ-zorg op de grond dat bij eiser sprake is van een vermoeden van een psychiatrische aandoening. Deze indicatie is gedaan voor de zorgsoort ‘Begeleiding individueel’ in klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) geldig tot 1 maart 2011.
2.2 Bij de door de Stichting Ons Tweede Huis ten behoeve van eiser ingediende aanvraag van 25 november 2010 is een rapport van 7 november 2010 gevoegd van een psychologisch onderzoek door orthopaedagoog mevrouw [naam orthopedagoog] ([naam orthopedagoog]). Op basis van een door haar verricht onderzoek heeft zij geconcludeerd dat bij eiser sprake is van een zwakbegaafd intelligentieniveau. Daarnaast heeft zij gesteld dat het bij eiser bestaande gebrek aan initiatief, overzicht, planning en organisatie mogelijk voorkomt uit neurologische schade die is ontstaan als gevolg van een mogelijke hersenbloeding vlak voor de (te late) geboorte van eiser. Voor een diagnose ASS (autisme spectrum stoornis) waren ten tijde van het onderzoek van [naam orthopedagoog] te weinig aanwijzingen naar voren gekomen. In het advies in haar voormeld rapport vermeldt [naam orthopedagoog] dat met het oog op een woonvoorziening als eerste een woonvoorziening aangewezen is met 24-uursbegeleiding en een vorm van groepswonen in een buurt waar ook winkels e.d. gesitueerd zijn. Volgens [naam orthopedagoog] zal eiser daarbij aanvankelijk veel begeleiding nodig hebben om zich een vast patroon eigen te maken en kan met de juiste begeleiding onderzocht worden welk niveau van praktisch zelfstandig handelen eiser uiteindelijk aan kan.
2.3 Naar aanleiding van de aanvraag van 25 november 2010 heeft verweerder advies gevraagd bij zijn medisch adviseur. In het rapport indicatie-onderzoek van 10 januari 2011 is door medisch adviseur [naam medisch adviseur] aangegeven dat bij eiser geen verstandelijke handicap kan worden vastgesteld en dat er verder geen aanknopingspunten zijn voor een andere grondslag voor een indicatie voor zorg op grond van de AWBZ. Overeenkomstig dit advies heeft verweerder het primaire besluit genomen.
2.4 Tegen het primaire besluit is namens eiser bij bezwaarschrift van 17 februari 2011 beroep ingesteld door mevrouw [naam sociaal juridisch consulent], sociaal-juridisch consulent van MEE Amstel en Zaan. In het bezwaarschrift is bestreden dat bij eiser geen sprake is van een verstandelijke handicap. Voorts is het standpunt betrokken dat eiser in aanmerking komt voor AWBZ-zorg en dat een indicatie voor een ZZP (Zorg Zwaarte Pakket) VG03 het best past bij de zorgen die nodig zijn.
2.5 Op 27 april 2011 heeft in het kader van de bezwaarprocedure een hoorzitting plaatsgevonden. Daarbij is eiser vertegenwoordigd door mevrouw [naam sociaal juridisch consulent], voornoemd, en is ook de zwager van eiser aanwezig geweest bij wie eiser na de dood van zijn moeder onderdak heeft gekregen. Deze zwager heeft verklaard dat eiser in het geheel geen inzicht heeft in wat om hem heen gebeurt; of het nu gaat om praktische zaken (helpen tafel afruimen etc.) of om een beleving (hoe een ander zich voelt). Eiser toont volgens zijn zwager geen initiatief of interesse en doet niets zonder sturing.
2.6 Op basis van bestudering van het dossier, waaronder het voormelde rapport van [naam orthopedagoog], heeft verweerders medisch adviseur de heer [naam medisch adviseur] ([naam medisch adviseur]) op 29 april 2010 geconcludeerd dat op basis van de bij eiser vastgestelde TIQ (74) geen grondslag bestaat voor het aannemen van een verstandelijke handicap en dat er evenmin sprake is van een psychiatrische diagnose op grond waarvan een grondslag bestaat voor het indiceren voor AWBZ-zorg. Gelet op het door de familie vermeld functioneren van eiser, adviseert [naam medisch adviseur] allereerst nader onderzoek door de neuroloog, waarbij met name gekeken dient te worden of er sprake is van een vorm van organische hersenaandoening, inclusief NPO, zodat er meer duidelijkheid komt over de situatie van eiser.
2.7 Op 31 mei 2011 heeft verweerder op grond van artikel 58 van Pro de AWBZ advies gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Op 1 juli 2011 heeft mevrouw [naam consulent en gezinsmanager], voornoemd, een brief geschreven aan het CVZ. In die brief heeft zij onder meer het volgende vermeld. Eiser functioneert op een zwakbegaafd niveau en wat betreft zijn zelfredzaamheid zelfs op een licht verstandelijk beperkt niveau. Het advies van [naam orthopedagoog] om eiser als eerste te laten wonen in een zorginstelling met 24-uursbegeleiding kan worden onderschreven. Eiser kan thans bijna niets zelf doen; hij beheerst de vaardigheden niet, heeft geen inzicht/overzicht, neemt nooit een eigen initiatief, is structuurgevoelig, precies en neemt daardoor de tijd voor handelingen. Een neurologisch/neuropsychologisch onderzoek kan, maar wordt lastig gezien de leeftijd van eiser (te lang geleden). Omdat de beide ouders van eiser zijn overleden, blijft er tevens bepaalde informatie missen die essentieel is voor dergelijke onderzoeken. Het geeft dan nog steeds geen volledig beeld, waardoor vragen die er wellicht zijn, onbeantwoord blijven. Hetzelfde geldt voor het eventueel laten onderzoeken van mogelijk autisme. Een alternatief voor de voormelde medische onderzoeken is observeren. Gezien het ontbreken van belangrijke informatie uit de kinderjaren is bij eiser wel een langere observatieperiode nodig en dat kan alleen in een woonomgeving waar de mogelijkheden voor een dergelijke observatie aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld binnen een zorginstelling. De familie die eiser thans in huis opvangt is overbelast en oververmoeid.
2.8 Op 4 augustus 2011 heeft het CVZ aan verweerder advies uitgebracht. In dat advies schrijft het CVZ dat uit het advies van [naam orthopedagoog] blijkt dat eiser weliswaar een TIQ heeft op zwakbegaafd niveau, maar dat hij functioneert op licht verstandelijk gehandicapt (TIQ 50-70) niveau en dat het gezien de beschrijving van het functioneren van eiser ook duidelijk lijkt dat hij niet in staat is zich zelfstandig te redden zonder structuur en begeleiding. Ook zijn er volgens de medisch adviseur van het CVZ duidelijke aanwijzingen dat er sprake is geweest van een cerebrovasculair accident rondom de geboorte, waardoor er problemen zijn met de verwerking(ssnelheid) van informatie en het tempo van handelen. Naar het oordeel van de medisch adviseur van het CVZ lijkt het in afwachting van nadere (functionele) diagnostiek dan ook billijk om een voorlopige grondslag verstandelijke handicap vast te stellen en bijpassende zorg te indiceren. Gezien de bij eiser bestaande beperkingen lijkt een vorm van beschermd wonen het best passend, aldus de medisch adviseur van het CVZ. In zijn juridische beoordeling in het advies van 4 augustus 2011 heeft het hoofd Afdeling Zorg Advies van het CVZ het advies van de medisch adviseur van het CVZ gevolgd en verweerder geadviseerd alsnog een indicatie te stellen voor beschermd wonen op basis van een tijdelijke grondslag verstandelijke handicap.
2.9 In reactie op de brief van 1 juli 2011 van [naam consulent en gezinsmanager] en het advies van 4 augustus 2011 van het CVZ heeft [naam medisch adviseur] herhaald dat er geen onderbouwing is voor de grondslag verstandelijke handicap en dat nader onderzoek geadviseerd wordt. Volgens [naam medisch adviseur] zou er een tijdelijke indicatie afgegeven kunnen worden op basis van ‘vermoeden van grondslag VG’, waarbij er in afwachting van nader onderzoek een indicatie voor begeleiding wordt gegeven, omdat wellicht ook een andere vorm van begeleid wonen zonder verblijf een passende oplossing zou kunnen zijn. Waar het CVZ schrijft dat een vorm van beschermd wonen het best passend lijkt te zijn, is het in eisers geval nu juist onduidelijk wat het best passend zou zijn, omdat het hier volgens [naam medisch adviseur] een wens betreft van het gastgezin de eigen vrijheid weer te herwinnen.
2.10 Vervolgens heeft verweerder het bestreden besluit genomen en daarin in afwijking van het primaire besluit beslist dat eiser, in afwachting van nader onderzoek en nadere diagnostiek, is aangewezen op AWBZ-zorg op de tijdelijke grondslag ‘verstandelijke handicap’. Als zorgsoort is geïndiceerd ‘Begeleiding individueel’, klasse 3 (4-6,9 uur per week), geldig van 15 augustus 2011 tot en met 14 februari 2012.
2.11 In beroep heeft eiser verwezen naar de gronden van het bezwaar en naar het advies van het CVZ. Dat advies dat had moeten worden gevolgd en verweerder had daarvan niet mogen afwijken zonder zijn medisch adviseur te raadplegen. Volgens eiser is het terecht dat hij op grond van zijn TIQ en met name zijn gebrek aan sociale zelfredzaamheid een grondslag verstandelijke handicap krijgt. Daarnaast moet de psychiatrische component, het vermoeden van autisme, verder worden onderzocht en dat onderzoek kan alleen binnen een zorginstelling waar eiser langere tijd geobserveerd kan worden zodat een zorgvuldige diagnostiek kan plaatsvinden. Er is bij eiser sprake van ernstige problemen in de sociale redzaamheid en verweerder is dan ook ten onrechte overgegaan tot een indicatie voor Begeleiding individueel, klasse 3.
De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
2.12 De beroepsgrond dat verweerder niet zorgvuldig heeft gehandeld door van het advies van het CVZ af te wijken zonder zijn medisch adviseur te raadplegen, treft geen doel. Immers, zoals in rechtsoverweging 2.9 is vermeld, heeft verweerder zijn medisch adviseur wel geraadpleegd na ontvangst van het advies van het CVZ.
2.13 De beroepgrond dat het terecht is dat eiser een grondslag verstandelijke handicap heeft gekregen begrijpt de rechtbank aldus, dat eiser vindt dat die grondslag door verweerder ten onrechte als tijdelijk is aangenomen. Met betrekking tot deze beroepsgrond overweegt de rechtbank het volgende.
2.14 Uit het bepaalde in de artikelen 4 t/m 6, 8 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ is af te leiden dat recht op zorg uit hoofde van de AWBZ alleen kan ontstaan wanneer bij de verzekerde sprake is van een somatische aandoening/beperking, een psychiatrische of psychogeriatrische aandoening/beperking, ofwel een lichamelijke, zintuigelijke dan wel verstandelijke handicap. Dit zijn de zogenoemde grondslagen op grond waarvan verweerder een indicatie voor AWBZ-zorg kan verlenen.
2.15 Verweerder heeft in de CIZ Indicatiewijzer zijn beleidsregels ten aanzien van het vaststellen van deze grondslagen neergelegd. Met betrekking tot de grondslag verstandelijke handicap heeft verweerder hierin onder 3.3.4 neergelegd dat de grondslag verstandelijke handicap aanwezig is als bij de verzekerde conform de DSM-IV-TR-classificatie sprake is van de diagnose verstandelijke handicap. Daarvan is sprake als de verzekerde cognitief/intellectueel beneden gemiddeld scoort op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager), er blijvende beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid en dit voor het 18e levensjaar is ontstaan.
Voorts zijn in de Indicatiewijzer onder punt 3.3.2 beleidsregels neergelegd op grond waarvan het voor verweerder mogelijk is om een voorlopige grondslag vast te stellen op basis waarvan een tijdelijk indicatiebesluit kan worden afgegeven. Een tijdelijke grondslag kan worden vastgesteld als ten tijde van de indiening van de zorgaanvraag de samenhang tussen de ziekte/aandoening, stoornissen, handicap of beperkingen nog niet duidelijk is omdat de diagnose niet bekend is, terwijl er door de aanwezige stoornissen en beperkingen een ernstig vermoeden van de grondslag bestaat.
2.16 Naar het oordeel van de rechtbank heeft verweerder met toepassing van voormelde beleidsregels op juiste wijze een tijdelijke en geen definitieve grondslag verstandelijke handicap vastgesteld. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat uit de door [naam orthopedagoog] afgenomen intelligentietest is gebleken dat eiser een TIQ heeft behaald van 74. Dat eiser ondanks dit resultaat voor wat betreft zijn sociale redzaamheid functioneert op een lager niveau, behoeft niet het gevolg te zijn van een verstandelijke handicap en zou ook het gevolg kunnen zijn van neurologische problemen ontstaan tijdens de zwangerschap en/of psychiatrische problemen (autisme). Nader onderzoek zal dat moeten uitwijzen.
2.17 Vervolgens dient te worden beoordeeld of verweerder, in afwachting van nader onderzoek en diagnostiek, terecht de zorgsoort ‘Begeleiding individueel, klasse 3 heeft geïndiceerd. De rechtbank kan deze vraag niet los bezien van de vraag of het onderzoek van verweerder naar de aanvraag van eiser voldoende zorgvuldig is geweest en overweegt daarover het volgende.
2.18 Tegenover de in artikel 4:2, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) neergelegde verplichting van de aanvrager om daarbij de voor de beslissing op die aanvraag benodigde gegevens en bescheiden te overleggen, staat de in artikel 3:2 van Pro de Awb neergelegde verplichting van het bestuursorgaan om bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis omtrent de relevante feiten en gegevens te vergaren. Ter onderbouwing van zijn aanvraag heeft eiser niet alleen gegevens overgelegd waaruit blijkt dat hij een IQ heeft dat net uitkomt boven het niveau waarbij wordt aangenomen dat sprake is van een verstandelijke handicap, maar ook gegevens waaruit blijkt dat hij voor wat betreft zijn sociale (zelf)redzaamheid functioneert op een lager niveau. Dat zou ook volgens de medisch adviseur van het CVZ kunnen worden verklaard door een hersenbloeding rondom de geboorte waarvoor volgens die adviseur duidelijke aanwijzingen bestaan. Gelet op deze informatie ligt het thans op de weg van verweerder om nader medisch onderzoek te (laten) verrichten zodat duidelijk kan worden of bij eiser, buiten (het vermoeden van) een verstandelijke handicap, sprake is van een aandoening of stoornis die als grondslag voor het verlenen van AWBZ-zorg is aan te merken. Dat verweerder zodanig nader onderzoek niet heeft verricht acht de rechtbank onzorgvuldig en dat brengt ook met zich dat verweerder niet deugdelijk heeft gemotiveerd dat eiser niet voor indicatie van de gevraagde AWBZ-zorg in aanmerking komt.
2.19 Nu er aan het besluit gebreken kleven, zal de rechtbank verweerder op grond van artikel 8:51a van de Awb in de gelegenheid stellen het onder rechtsoverweging 2.18 aangeduide gebrek te herstellen.
2.20 Verweerder dient, gelet op het bepaalde in artikel 8:51b, eerste lid, van de Awb, zo spoedig mogelijk - en wel binnen twee weken na verzending van deze tussenuitspraak - kenbaar te maken of van de gelegenheid tot herstel gebruik zal worden gemaakt. In het geval verweerder ertoe mocht besluiten het geconstateerde gebrek te herstellen, dan bepaalt de rechtbank met toepassing van artikel 8:51a, tweede lid, Awb dat verweerder binnen 8 weken na het verzenden van deze uitspraak tot herstel zal moeten zijn overgegaan.
2.21 Op grond van artikel 8:51b, derde lid, van de Awb kan eiser binnen vier weken nadat verweerder heeft bericht op welke wijze het gebrek is hersteld, schriftelijk zijn zienswijze naar voren brengen over de wijze waarop het gebrek is hersteld.
2.22 Verlenging van de hiervoor genoemde termijnen is slechts mogelijk in bijzondere gevallen. Een gemotiveerd verzoek om verlenging van een termijn moet worden ingediend binnen de in deze tussenuitspraak bepaalde termijn.
2.23 Indien verweerder aangeeft geen gebruik te maken van de gelegenheid tot herstel, dan wel de termijn van 8 weken voor het herstellen van het gebrek ongebruikt verstrijkt, zal de rechtbank binnen zes weken na het ontvangen van het bericht van verweerder of na het verstrijken van de gestelde termijn einduitspraak doen.
2.24 Indien verweerder is overgegaan tot herstel van het gebrek, zal de rechtbank einduitspraak doen binnen zes weken na het verstrijken van de termijn van vier weken voor de zienswijze van eiser.
2.25 Tenzij er aanleiding bestaat anders te beslissen, zal met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, van de Awb een nader onderzoek ter zitting achterwege blijven.
2.26 De rechtbank ziet in dit geval, gelet op het rapport van [naam orthopedagoog] en het advies van het CVZ alsmede de ter zitting door mevrouw [naam consulent volwassenen en gezinsmanager] nader toegelichte informatie van MEE over de actuele woonproblemen van eiser, aanleiding om op grond van artikel 8:80b, derde lid van de Awb ambtshalve de in het dictum van de tussenuitspraak genoemde voorlopige voorziening te treffen.
3. Beslissing
De rechtbank:
3.1 heropent het onderzoek;
3.2 stelt verweerder in de gelegenheid om binnen 8 weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit op bezwaar te herstellen met inachtneming van hetgeen de rechtbank in deze tussenuitspraak heeft overwogen, onder de voorwaarde dat verweerder binnen twee weken na verzending van deze tussenuitspraak aan de rechtbank te kennen geeft van die gelegenheid gebruik te willen maken;
3.3 houdt iedere verdere beslissing aan.
3.4 bepaalt bij wijze van voorlopige voorziening dat eiser tot de datum van de einduitspraak van de rechtbank in deze zaak of zoveel eerder als deze beroepszaak op een andere wijze eindigt, dient te worden behandeld als ware hij in het bezit van een indicatie voor ZZP VG03.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.M. Kos, rechter, in tegenwoordigheid van mr. M.J.M. Oltmans, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 16 januari 2012.
afschrift verzonden op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan slechts tegelijkertijd met een hoger beroep tegen de einduitspraak hoger beroep worden ingesteld.
Tegen de voorlopige voorziening als in deze uitspraak opgenomen staat geen rechtsmiddel open.