Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
Uitspraak ex artikel 8:70 van Pro de Algemene wet bestuursrecht
Reg.nr.: 04/1356
Inzake het geding tussen
[A] wonende te [B], eiseres,
en
de Raad van bestuur van de Onderlinge Waarborgmaatschappij AGIS Zorgverzekeringen U.A., verweerder,
gemachtigde: R. Scholten, werkzaam bij verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 19 oktober 2004 heeft verweerder eiseres mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Ziekenfondswet (ZFW) en de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling).
Tegen dit besluit is door eiseres bij brief van 21 november 2004, ingekomen bij de rechtbank op 23 november 2004, beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, enkelvoudige kamer, gehouden op 15 september 2005. Eiseres is in persoon verschenen. Verweerder is verschenen bij bovengenoemde gemachtigde.
Motivering
Bij brief van 4 maart 2004 heeft plastisch chirurg [C] aan verweerder aangegeven dat bij eiseres, geboren op 3 september 1955, sprake is van een fors buikwandexcess. [C] heeft daarbij aangegeven dat eiseres vanuit geneeskundig oogpunt veel baat zou kunnen hebben bij een operatie aan de buikwand.
Desgevraagd heeft eiseres verweerder bij brief van 30 maart 2004 geïnformeerd omtrent haar medische situatie.
Bij besluit van 22 april 2004 heeft verweerder beslist geen toestemming te verlenen voor de door eiseres aangevraagde behandeling. Na beoordeling van de stukken en op basis van de door eiseres ingediende foto’s heeft de adviserend geneeskundige vastgesteld dat geen van de in artikel 2 van Pro de Regeling genoemde situaties aan de orde is. Bovendien is er geen medische noodzaak voor de door eiseres gewenste plastisch-chirurgische behandeling. In de situatie van eiseres is volgens de adviserend geneeskundige sprake van cosmetische plastische chirurgie. De adviserend geneeskundige acht een relatie met rugklachten onwaarschijnlijk.
Het door eiseres ingediende bezwaarschrift is bij het bestreden besluit ongegrond verklaard. Verweerder heeft daartoe overwogen dat de adviserend geneeskun[D], op grond van het lichamelijk onderzoek tijdens het spreekuur van 15 juli 2004 en de toelichting van eiseres met betrekking tot haar klachten, heeft geconstateerd dat geen sprake is van een verminking als bedoeld in artikel 2 van Pro de Regeling. Daarnaast zijn er geen aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. De adviserend geneeskundige is niet gebleken van een aantoonbare relatie tussen de rugklachten en de overbollende buik. Er zijn geen aanwijzingen dat de rugklachten door een buikwandplastiek (kunnen) worden opgeheven.
Eiseres heeft in beroep aangevoerd dat er sprake was van een medische indicatie voor de buikwandcorrectie. De gewenste ingreep was noodzakelijk, aangezien door de overhangende buik en de kromming in de rug de klachten, te weten rugklachten, obstipatie en bekkenbodemklachten, zouden blijven. Voorts heeft eiseres aangevoerd dat verweerder, ondanks de door eiseres verleende toestemming, geen informatie heeft ingewonnen bij de behandelend specialist. Tot slot heeft eiseres aangevoerd dat de medische beoordeling door een onafhankelijk arts uitgevoerd had behoren te worden.
Bij verweerschrift heeft verweerder zich op het standpunt gesteld dat naar objectief vaststelbare maatstaven gemeten geen sprake is van lichamelijke functiestoornissen ten gevolge van het huidoverschot. De buikwandcorrectie kan derhalve niet ten laste van de ZFW worden uitgevoerd. Voorts heeft verweerder aangegeven dat de adviserend geneeskundige geen aanleiding heeft gezien medische informatie bij de behandelend specialist op te vragen. Omdat eiseres op het spreekuur van de adviserend geneeskundige is verschenen, was geen sprake meer van onduidelijkheden met betrekking tot de aanvraag. Tot slot heeft verweerder aangegeven dat de adviserend geneeskundige verweerder adviseert, waarna het bestuursorgaan zelfstandig een besluit neemt.
In dit geding moet worden beoordeeld of het bestreden besluit in rechte stand kan houden. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.
In artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de ZFW is bepaald dat de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak hebben op de navolgende verstrekking van medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp. In artikel 8, eerste lid, aanhef en onder c, van de ZFW is bepaald dat de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak hebben op de navolgende verstrekking van medisch-specialistische zorg, anders dan bedoeld onder a.
In het derde lid van dit artikel is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader kan worden geregeld en voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden kunnen worden gesteld. Deze algemene maatregel van bestuur is neergelegd in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit).
In artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, respectievelijk artikel 13, eerste lid, van het Besluit is bepaald dat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, respectievelijk onder c, van de ZFW genees-, heel- en verloskundige zorg omvat naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is. Ingevolge het tweede lid van deze artikelen bestaat slechts aanspraak op bedoelde zorg op verwijzing van de huisarts van de verzekerde, op verwijzing van een bedrijfsarts of op verwijzing van de specialist naar wie verzekerde werd verwezen.
Met betrekking tot behandelingen van plastisch-chirurgische aard stelt artikel 2 van Pro de Regeling nadere regels. In artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling is bepaald dat slechts aanspraak op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat indien de behandeling strekt tot correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
Om te kunnen spreken van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis dient het volgens verweerder te gaan om een afwijking in het uiterlijk waardoor een lichamelijke functie niet meer kan worden uitgeoefend. Daarnaast kan er, aldus verweerder, sprake zijn van een lichamelijke functiestoornis als de afwijking bepaalde geneeskundige risico's met zich meebrengt. Deze uitleg van artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling komt de rechtbank niet onredelijk voor.
Verweerder heeft zich bij het bestreden besluit en in beroep op het standpunt gesteld dat in het onderhavige geval naar objectief vaststelbare maatstaven gemeten geen sprake is van lichamelijke functiestoornissen ten gevolge van het huidoverschot. Verweerder heeft zich daarbij gebaseerd op een advies van de adviserend geneeskundige [D], die in zijn advies heeft aangegeven dat er weliswaar sprake is van een licht overbollende buik, maar geen sprake is van een aantoonbare relatie tussen de medische klachten van eiseres en de vorm van de buikwand. De rechtbank ziet geen aanleiding om te oordelen dat verweerder niet op dit advies heeft mogen afgaan. Daarbij neemt de rechtbank in aanmerking dat niet is gebleken dat het advies niet op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen of dat daaraan anderszins gebreken kleven. Voorts is door verweerder genoegzaam verklaard waarom de adviserend geneeskundige in het geval van eiseres geen aanleiding heeft hoeven zien de behandelend specialist van eiseres te raadplegen.
Ten aanzien van de stelling van eiseres dat de medische beoordeling door een onafhankelijk arts uitgevoerd had behoren te worden, overweegt de rechtbank dat het enkele feit dat de adviserend geneeskundige [D] in loondienst is bij verweerder, onvoldoende is om, zoals eiseres kennelijk meent, diens onafhankelijkheid in twijfel te trekken. Nu eiseres haar stelling dat de adviserend geneeskundige [D] niet onafhankelijk is niet nader heeft onderbouwd, treft deze stelling geen doel.
Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de rechtbank van oordeel dat verweerder dan ook terecht en op juiste gronden heeft geweigerd toestemming te verlenen voor de aangevraagde plastisch-chirurgische behandeling.
Het beroep van eiseres moet derhalve ongegrond worden verklaard. De rechtbank ziet geen aanleiding voor het uitspreken van een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door mr. E.C.R. Schut, rechter, en door haar in het openbaar uitgesproken op 25 oktober 2005, in tegenwoordigheid van mr. S. Ambachtsheer als griffier.
w.g. S. Ambachtsheer
w.g. E.C.R. Schut
Tegen deze uitspraak staat voor partijen het rechtsmiddel hoger beroep open. Gelijke bevoegdheid komt toe aan andere belanghebbenden, zulks behoudens het bepaalde in art. 6:13 juncto Pro 6:24 Awb.
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.
Afschrift verzonden op: 25 oktober 2005