Uitspraak
vonnis
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 87088 / KG ZA 08-19
Vonnis in kort geding van 20 februari 2008
in de zaak van
[eiseres],
wonende te Leeuwarden,
eiseres,
procureur mr. J.B. Dijkema,
advocaat mr. M. van den Steenhoven te Amsterdam,
tegen
de naamloze vennootschap
UNIVÉ ZORG N.V.,
statutair gevestigd te Zwolle, kantoorhoudende te Alkmaar,
gedaagde,
advocaat mr. G.R.J. de Groot te 's-Gravenhage.
Partijen zullen hierna [eiseres] en Univé genoemd worden.
1. De procedure
1.1. Partijen zijn op voorhand overeengekomen dat de voorzieningenrechter van de rechtbank Leeuwarden kennis neemt van het onderhavige geschil, waar de rechtbank Leeuwarden (sector bestuursrecht) ook al kennisneemt van het met deze zaak samenhangende geschil ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2. De voorzieningenrechter heeft kennisgenomen van de dagvaarding van 25 januari 2008. De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden op 6 februari 2008. Partijen hebben ten behoeve daarvan op voorhand producties overgelegd. De raadslieden hebben pleitnotities voorgedragen en deze overgelegd. Hierna is vonnis gevraagd dat is bepaald op heden.
2. De feiten
2.1. [eiseres] is thans 32 jaar en lijdt sinds haar 11e jaar aan anorexia nervosa. Zij is daarvoor in diverse klinieken in Nederland en België behandeld. Deze behandeling bestond voornamelijk uit interventies vanuit een medische benadering en/of psychologische interventies.
2.2. [eiseres] is van 13 november 2006 tot en met 21 december 2006 opgenomen in de Ursulakliniek te Leidschendam. Na beëindiging van deze opname is een PEG-sonde (een ventiel door de buikwand naar de maag waardoor iemand gevoed kan worden) geplaatst.
2.3. [eiseres] heeft bij Univé een zorgverzekering afgesloten. Zij heeft Univé verzocht een behandeling volgens de mandometermethode in het Karolinska Instituut te Huddinge in Zweden te vergoeden.
2.4. Dr. C. Huyser is als psychiater verbonden aan het academisch centrum De Bascule te Amsterdam waar onder jongeren tot 18 jaar onderzoek wordt verricht naar de mandometermethode. In een brief van 12 september 2007 heeft hij de medisch adviseur van Univé laten weten dat hij het verzoek van [eiseres] om in aanmerking te komen voor de behandeling in het Karolinska instituut ondersteunt.
2.5. Op 17 september 2007 is [eiseres] opgenomen in het Karolinska Instituut. De behandeling volgens de mandometermethode is gericht op:
- normalisering van het eetpatroon en training van het verzadigingsgevoel door middel van de mandometer; een aan een computer gekoppelde weegschaal met behulp waarvan onder meer het gewicht van het eten wordt geregistreerd, alsmede de hoeveelheid die en de snelheid waarmee wordt gegeten,
- verhoging van de omgevingstemperatuur als angstreducerende methode,
- beperking van de bewegingsvrijheid,
- herstel van sociale activiteiten.
In het Karolinska Instituut is de PEG-sonde uit het lichaam van [eiseres] verwijderd. De behandeling moet volgens haar behandelaars in elk geval nog vier maanden worden voortgezet, waarna [eiseres] nog vijf jaar gevolgd zal worden. Thans verblijft [eiseres] tijdelijk in Nederland.
2.6. Op 8 oktober 2007 heeft Univé negatief beslist op het verzoek van [eiseres] tot vergoeding van de behandeling volgens de mandometermethode. Daartegen heeft [eiseres] een bezwaarschrift ingediend, waarna Univé advies heeft ingewonnen bij het College voor zorgverzekeringen (verder mede het CVZ te noemen). Dit advies is op 19 november 2007 uitgebracht. Op 7 december 2007 heeft Univé vervolgens het bezwaar van [eiseres] ongegrond verklaard. [eiseres] heeft tegen dit besluit beroep aangetekend bij de sector bestuursrecht van deze rechtbank en hangende dat beroep heeft zij bij wege van voorlopige voorziening verzocht om vergoeding van de kosten van behandeling tot 1 januari 2008. De mondelinge behandeling van deze voorlopige voorziening heeft eveneens op 6 februari 2008 plaatsgevonden.
2.7. Tot 1 januari 2008 maakte de geestelijke gezondheidszorg – waaronder vergoeding van de kosten voor behandeling van anorexia nervosa valt – deel uit van de verzekerings¬aanspraken op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Vanaf die datum is de Zorgverzekeringswet van toepassing en kan bij geschillen de burgerlijke rechter geadieerd worden. In art. 2.2. van de modelovereenkomst Univé Zorg Geregeld polis (verder mede de modelovereenkomst te noemen) is bepaald dat, wanneer zou blijken dat enig onderdeel niet in overeenstemming zou zijn met het bepaalde bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, de polis zodanig gewijzigd geacht moet worden dat zij daarmee wel in overeenstemming is.
2.8. Op 22 januari 2008 heeft Univé negatief beslist op een hernieuwd verzoek van [eiseres] om op grond van haar zorgverzekering aan haar een vergoeding toe te kennen van de kosten van behandeling volgens de mandometermethode.
3. Vordering, grondslag en verweer
3.1. [eiseres] vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
primair:
Univé gebiedt om de behandeling van [eiseres] volgens de mandometermethode in Zweden te vergoeden, op straffe van een dwangsom van € 1.000,00 voor iedere dag of gedeelte dat zij hiermee in gebreke blijft,
subsidiair:
die voorziening treft die de voorzieningenrechter in goede justitie meent te moeten treffen.
met veroordeling van Univé in de kosten van dit geding.
3.2. [eiseres] voert daartoe, naar de voorzieningenrechter begrijpt, aan dat Univé op grond van de Zorgverzekeringswet, de wetgeving ter uitvoering daarvan en de tussen [eiseres] en Univé gesloten zorgverzekeringspolis (de modelovereenkomst Univé Zorg Geregeld polis zoals die vanaf 1 januari 2008 luidt) gehouden is de kosten die gemoeid zijn met de behandeling van [eiseres] volgens de mandometermethode in het Karolinska Instituut vanaf 1 januari 2008 te vergoeden. Univé weigert echter dekking onder de verzekeringsovereenkomst te verlenen, zoals blijkt uit haar (herhaalde) afwijzing van 22 januari 2008. [eiseres] stelt dat zij een spoedeisend belang heeft bij een veroordeling van Univé.
3.3. Univé voert gemotiveerd verweer.
4. De beoordeling
Spoedeisend belang
4.1. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft [eiseres] een voldoende spoedeisend belang bij haar vordering. [eiseres] stelt dat zij de tot nu toe succesvolle behandeling volgens de mandometermethode vanwege geldgebrek zal moeten beëindigen wanneer Univé geen dekking onder de zorgverzekeringspolis zal verlenen. Zij stelt voorts dat zij bij beëindiging van deze behandeling groot risico op terugval in haar ziekte zal hebben en dat de kans groot is dat zij zal overlijden. Univé heeft overigens het spoedeisend belang niet bestreden.
Verzekeringsdekking in geval van een verzekerde prestatie
4.2. Univé is op grond van de tussen haar en [eiseres] gesloten zorgverzekeringspolis, de Zorgverzekeringswet, het Besluit Zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering gehouden tot vergoeding van [eiseres]s ziektekosten, voor zover die voortkomen uit de verzekerde prestaties. Aard en omvang van de dekking zijn opgenomen in de artikelen 3 en 4 van de modelovereenkomst. Ingevolge art. 2.5 lid 8 van die overeenkomst en art. 2.1 lid 2 van het Besluit Zorgverzekering – waarmee de modelovereenkomst in overeenstemming dient te zijn – worden de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
4.3. Kern van het geschil dat partijen verdeeld houdt is de vraag of de behandeling van [eiseres] volgens de mandometermethode in het Karolinska Instituut zo'n verzekerde prestatie is. Als dat het geval is, geldt dat dergelijke zorg slechts toegankelijk is nadat de verzekerde is verwezen door een aangewezen zorgaanbieder. [eiseres] stelt dat aan beide criteria is voldaan. Univé bestrijdt dat aan het eerste criterium is voldaan. Aan het tweede kan volgens Univé dan al niet meer worden toegekomen. Voor zover dat anders zou zijn stelt Univé dat [eiseres] niet deugdelijk is verwezen.
Stand van de wetenschap en praktijk – "evidence based medicine"
4.4. Bij de beoordeling van de vraag of een behandeling tot de verzekerde prestaties behoort, is het van belang vast te stellen wat de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graad¬meters. Het is niet bepalend hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, maar in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.
Het CVZ heeft op 5 november 2007 in het rapport "Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk" aangegeven dat hij om vast te stellen of zorg voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk de principes van evidence based medicine (EBM) volgt. Bepalend voor deze keuze is dat EBM de beide elementen die in het criterium zijn opgenomen, wetenschap en praktijk, en die samen één geïntegreerde wettelijke maatstaf vormen, combineert. Verder is van belang dat EBM naast internationale literatuur rekening houdt met de gepubliceerde expert-opinie, aldus nog steeds het CVZ.
Tussen partijen is niet in geschil dat EBM de maatstaf moet zijn of een behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en derhalve of er sprake is van een verzekerde prestatie, en ook de voorzieningenrechter neemt EBM als toetsingsmaatstaf.
Uitgangspunt: CVZ-advies
4.5. Naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter moet voor de beoordeling of een behandeling een verzekerde prestatie is, als uitgangspunt worden genomen wat het CVZ daaromtrent in zijn advies van 19 november 2007 op basis van de EBM-toets heeft vastgesteld. Dat het advies is opgesteld ter toetsing van dekking onder de AWBZ is niet van belang, omdat ook daarbij het criterium – stand van de wetenschap en praktijk – moet worden gehanteerd.
Van dit CVZ-advies kan worden afgeweken, wanneer voorshands voldoende aannemelijk wordt gemaakt dat het CVZ daarbij te beperkt of anderszins onzorgvuldig te werk is gegaan, zodat niet gezegd kan worden dat het advies een juiste weergave van de stand van de wetenschap en praktijk is.
4.6. Het CVZ heeft allereerst een beschrijving gegeven van de mandometermethode. Deze is in de jaren negentig ontwikkeld door P. Södersten, C. Bergh en anderen, verbonden aan het Karolinska Instituut in Zweden.
Het CVZ heeft vervolgens naar relevante wetenschappelijke literatuur over de mandometermethode gezocht in de internationale medisch-wetenschappelijke gegevens¬bestanden van Medline en heeft de Cochrane Library geraadpleegd. Er is één zogeheten gerandomiseerd vergelijkend onderzoek – een dergelijk onderzoek wordt hierna met de afkorting van het Engelstalige begrip als "RCT" aangeduid – gevonden dat in 2002 is uitgevoerd, waarover door Bergh en anderen verscheidene malen is gepubliceerd. Daarbij is ook een evaluatie van 168 patiënten beschreven. Hoewel de RCT een duidelijk positief effect laat zien van de mandometermethode is de studie van zeer beperkte omvang en is de helft van de deelnemers (16 van de 32) jonger dan 16 jaar. De resultaten voor die jongeren zijn bemoedigend maar van te beperkte omvang om er conclusies aan te verbinden. Er zijn geen conclusies te trekken over de effectiviteit bij volwassenen met anorexia nervosa.
Op de methodologie van dit onderzoek is in wetenschappelijke kring kritiek uitgeoefend. Samengevat houdt deze kritiek in dat het onderzoek in een te kleine (32 patiënten) en niet homogene patiëntengroep (zowel anorexia nervosa (19) als boulimia nervosa-patiënten (13)) is uitgevoerd en daarom te beperkt van omvang was. Verder was de uitvoering van onvoldoende kwaliteit, onder meer omdat er geen controlegroep was die een conventionele behandeling kreeg. Hoewel Bergh hierop heeft gereageerd, blijven deze aspecten in wetenschappelijke kring vragen oproepen.
Ten slotte heeft het CVZ de relevante Nederlandse, Engelse en Amerikaanse richtlijnen over de behandeling van anorexia nervosa onderzocht.
De conclusie van het CVZ luidt dat de enige RCT betreffende de mandometermethode van zeer beperkte omvang en van onvoldoende kwaliteit is, almede een geselecteerde patiëntenpopulatie betrof waarvan de helft jonger dan 16 jaar was. Uit twee grote systematische reviews blijkt dat er geen conclusies zijn te trekken over de effectiviteit van de mandometermethode bij volwassenen met anorexia nervosa. De studie in De Bascule zal ook geen uitsluitsel geven, onder meer omdat het een niet gerandomiseerde studie is en alleen jongeren betreft. Gelet hierop is er geen sprake van een behandeling volgens de stand van de wetenschap en praktijk, aldus het CVZ.
Onjuiste beoordeling van de behandelmethode door het CVZ?
4.7. [eiseres] heeft gesteld dat het CVZ ten onrechte tot deze conclusie is gekomen. Zij wijst daarbij op door haar overgelegde artikelen en stelt dat de mandometermethode een grotere kans biedt op blijvend herstel. Volgens Bergh c.s. is er sprake van een algeheel herstel van 75% van de behandelde patiënten, met een terugval van 10% binnen vijf jaar, en een algeheel herstel van 90% op langere duur. [eiseres] stelt voorts dat uit studies naar voren komt dat de in Nederland toegepaste behandelmethoden slechts bij 50% van de behandelde patiënten leidt tot herstel.
Naar voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter heeft [eiseres] deze claims niet kunnen onderbouwen. De door haar overgelegde (al dan niet populair) wetenschappelijke artikelen zijn voor een deel betrokken in het CVZ-onderzoek, en bieden voor het overige geen onderbouwing van haar stelling omtrent de succesratio van de mandometermethode. In tegendeel: sedert de ontwikkeling van de methode in 1993 is uitsluitend gepubliceerd over de hiervoor genoemde RCT, dan wel over beperkt onderzoek dat daarop voortbouwt, terwijl er geen publicaties zijn over een meer omvattend onderzoek.
Stand van de wetenschap en praktijk in Nederland?
4.8. Ook de stelling van [eiseres] dat de mandometermethode in Nederland wordt gehanteerd en daarom voldoende is beproefd zodat deze behoort tot de stand van de wetenschap en praktijk, kan naar voorlopig oordeel geen stand houden. [eiseres] verwijst daarbij immers naar de behandeling in De Bascule. Daarvan is echter vastgesteld – en overigens door [eiseres] niet weersproken – dat het een studie betreft, geen behandeling als verzekerde prestatie, die uitsluitend ziet op jongeren tot 18 jaar. Gelet op [eiseres]s leeftijd is deze studie niet zonder meer op haar situatie van toepassing. Het CVZ concludeerde ook dat extrapoleren van dergelijk onderzoek naar patiënten van hogere leeftijd niet mogelijk is. Dit volgt ook uit het feit dat, zoals Univé onweersproken heeft gesteld, de onderzoeker in De Bascule, Huyser, [eiseres] niet in De Bascule wil behandelen volgens de mandometermethode.
(Ook) onvoldoende onderbouwing van andere behandelmethoden?
4.9. [eiseres] heeft daarnaast aangevoerd dat ook andere methoden van behandeling van anorexia nervosa niet op de "gouden standaard" berusten, terwijl die wel worden vergoed. Deze gouden standaard houdt in dat één metaonderzoek is uitgevoerd van de systematische reviews van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde gerandomiseerde dubbel¬blind vergelijkende klinische onderzoeken van goede kwaliteit en voldoende omvang (A1-klassificatie) of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde gerandomiseerde dubbelblind vergelijkende klinische onderzoeken van goede kwaliteit en omvang (A2 classificatie).
Ook als juist zou zijn dat andere behandelingsmethoden niet berusten op de zogeheten gouden standaard omdat zij net als de mandometermethode berusten op één RCT – en [eiseres] wijst daarbij op één artikel en een uitlating van meergenoemde Huyser over gezinstherapie –, dan voldoen deze behandelingen blijkens de diverse medische richtlijnen – zoals de over¬gelegde Nederlandse multidisciplinaire CBO en de Britse NICE-richtlijn en voorts de door het CVZ genoemde Amerikaanse APA-richtlijn – wél tot de stand van de wetenschap en praktijk. Ofwel is het onderzoek daarnaar wel van voldoende niveau, ofwel gaat het daarbij dan om, zoals hiervoor is aangegeven, de mate dat beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Op basis van al het vorenoverwogene kan dat van de mandometermethode niet worden gezegd.
Ten aanzien van deze richtlijnen geldt overigens nog het volgende. De mandometermethode wordt in de bijlage bij de CBO-richtlijn genoemd in die zin dat aanbevolen wordt dat onderzoek naar de werking verricht zal moeten worden. In de NICE-richtlijn komt de mandometermethode niet voor. Dat deze methode ook in de APA-richtlijn niet wordt genoemd is door Univé gesteld en door [eiseres] niet weersproken.
Eigen conditie als maatstaf?
4.10. [eiseres] heeft ten slotte nog gesteld dat uit het bij haar ingezette herstel sinds haar opname in het Karolinska Instituut in september 2007 volgt dat deze behandeling werkzaam is. Het is volkomen duidelijk dat [eiseres] zeer gemotiveerd is aan deze behandeling deel te nemen. Ook geeft zij aan dat zij in het Karolinska Instituut respectvol wordt behandeld, hetgeen zij afzet tegen eerdere behandelingen waar dat niet of in mindere mate het geval zou zijn. Dat [eiseres] inmiddels in een betere conditie verkeert, is zeer verheugend te noemen. Dat enkele feit brengt echter nog niet mee dat de behandeling er een is naar de stand van de wetenschap en praktijk.
Conclusie: geen dekking onder de polis
4.11. De voorzieningenrechter is voorshands van oordeel dat niet gezegd kan worden dat het CVZ-advies is gebaseerd op selectief of anderszins ondeugdelijk onderzoek. De conclusie is dan ook dat de mandometermethode geen behandeling is volgens de stand van de wetenschap en praktijk, en daarom geen verzekerde prestatie. Univé behoeft aldus geen dekking onder de zorgverzekeringspolis te verlenen. Gelet op dat oordeel behoeft de vraag, of voldaan is aan het tweede criterium van verwijzing door een zorgaanbieder, geen beantwoording.
Geen dekking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar?
4.12. Univé heeft nog naar voren gebracht dat een rol zou kunnen spelen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat zij vergoeding van de door [eiseres] gewenste behandeling achterwege laat. De voorzieningenrechter leidt hieruit af dat Univé dit tot onderwerp van het debat tussen partijen wil maken, ook al heeft [eiseres] hierop geen beroep gedaan.
De voorzieningenrechter stelt voorop dat hiervoor is overwogen dat de mandometermethode geen verzekerde prestatie is. Er is derhalve geen sprake van een methode die gedekt zou zijn, maar is uitgesloten. Er is daarmee al niet sprake van een beroep van Univé op uitsluiting van dekking. Dat met een beroep op artikel 6:248 lid 2 BW enige verzekeringsdekking alsnog wordt ingesloten, lijkt niet goed denkbaar.
[eiseres] betoogt dat er voor haar in Nederland geen adequate zorg beschikbaar is, en zij wijst daarbij op de uitlating zijdens de Ursulakliniek dat [eiseres] "therapieresistent" zou zijn. Behandeling in die kliniek lijkt daarmee uitgesloten, en wordt door [eiseres] in elk geval zonder meer niet gewenst.
Of dat ook geldt voor behandeling in andere klinieken en volgens al dan niet gedeeltelijk andere methoden, technieken of inzichten, zoals in de Rintveld¬kliniek of in de kliniek in Tienen (België), waar [eiseres] eerder – zij het tijdelijk – succesvol is behandeld, staat daarmee nog niet vast. Univé heeft op mogelijke behandeling in Rintveld gewezen en heeft
– in en buiten rechte – herhaaldelijk meegedeeld dat er andere mogelijkheden van behandeling beschikbaar zijn die wel voldoen aan de stand van de wetenschap en praktijk en dat Univé bereid is zo nodig ten behoeve van [eiseres] te bemiddelen.
Naar voorlopig oordeel – en met de kanttekening dat toepasselijkheid van het bepaalde in artikel 6:248 BW al niet tot dekkingsinsluiting lijkt te kunnen leiden – is weigering van dekking ook in dit licht bezien naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar.
4.13. De door [eiseres] gevraagde voorzieningen zullen worden geweigerd. Aangezien Univé heeft aangegeven geen aanspraak te willen maken op een proceskostenveroordeling, zullen de proceskosten worden gecompenseerd als hierna te melden.
5. De beslissing
De voorzieningenrechter,
5.1. weigert de gevraagde voorzieningen,
5.2. compenseert de kosten van deze procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Dit vonnis is gewezen door mr. G. Tangenberg, voorzieningenrechter, en op 20 februari 2008 in het openbaar uitgesproken in tegenwoordigheid van mr. H.A. Attema, griffier.