Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 09/676
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 26 november 2009 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 18 februari 2009 heeft het CAK eiseres (hierna: [eiseres]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Tegen dit besluit heeft [eiseres] beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 5 november 2009. [eiseres] en het CAK zijn niet ter zitting verschenen.
Motivering
Feiten
1.1 Bij besluit van 24 december 2008 heeft het CAK de aanvraag van [eiseres] voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat [eiseres] niet zowel in 2006 als in 2007 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en zij evenmin tussen 1 januari 2008 en 1 juli 2008 een half jaar aan één stuk in een AWBZ-instelling heeft gewoond.
1.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiseres] tegen het besluit van 24 december 2008 ongegrond verklaard op de grond dat [eiseres] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, noch in het jaar 2006, noch in het jaar 2007 in een FKG is ingedeeld en dat zij op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.
Geschil
2.1 [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het CAK haar aanvraag voor compensatie ten onrechte heeft afgewezen omdat zij zowel in 2006 als in 2007 leed aan reumatoïde artritis en daartegen het medicijn Methotrexaat gebruikte. Voorts voert [eiseres] aan dat haar zorgverzekeraar haar heeft medegedeeld dat het CAK, in tegenstelling tot wat het CAK zelf beweert, inzage heeft in een computerbestand waarin haar medicijngebruik is vastgelegd.
2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiseres] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiseres] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiseres] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [eiseres] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.
Beoordeling van het geschil
3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder 11 vermeld: reuma. De titel van deze tabel luidt "Gewichten voor het criterium FKG's (> 180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro's per verzekerde)".
3.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen (onder meer) in haar uitspraken van 9 april 2009 en 30 oktober 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652 en BK2683) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op haar beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
3.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraken tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
3.7 In dit geval heeft [eiseres] het CAK bij haar bezwaarschrift de afleverhistorie doen toekomen van de (onder meer) in de jaren 2006 en 2007 aan haar afgeleverde medicijnen. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was het CAK gehouden op basis van deze gegevens te onderzoeken of [eiseres] in de jaren 2006 en 2007 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en, indien het CAK van mening was dat dit niet het geval is, te motiveren waarom [eiseres] niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Het CAK kon in dat kader niet volstaan met de mededeling dat hij Vektis nogmaals heeft verzocht aan te geven of [eiseres] zowel in 2006 als in 2007 in een FKG was ingedeeld of zou moeten zijn ingedeeld en Vektis daarop heeft doorgegeven dat [eiseres] noch in 2006, noch in 2007 is ingedeeld in een FKG. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. De rechtbank zal echter beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.
3.8 Uit het door het CAK met toestemming van [eiseres] opgevraagde overzicht van de in de jaren 2006 en 2007 aan [eiseres] verstrekte medicijnen (hierna: het medicijnoverzicht) blijkt dat aan [eiseres] in 2006 210 en in 2007 96 tabletten van ieder 2,5 mg Methotrexaat zijn afgeleverd. De werkzame stof van dit medicijn (methotrexaat) komt voor in tabel 14 (reuma) van de lijst van werkzame stoffen die aanleiding geven voor indeling in een FKG (hierna: de lijst van werkzame stoffen). Uit de door het CAK overgelegde informatie van de World Health Organisation (WHO) (afkomstig van de website www.whocc.no) blijkt dat de standaard dagdosering van methotrexaat 2,5 mg is. Hieruit volgt dat de 210 in 2006 aan [eiseres] verstrekte tabletten van ieder 2,5 mg overeenkomen met 210 (en dus meer dan 180) standaard dagdoseringen en dat de 96 in 2007 aan [eiseres] verstrekte tabletten van ieder 2,5 mg overeenkomen met 96 (en dus minder dan 180) standaard dagdoseringen.
3.9 Uit de door [eiseres] in bezwaar overgelegde afleverhistorie blijkt dat aan [eiseres] in 2006 behalve de eerder genoemde 210 tabletten ook nog 16 doseringen van 21 t/m 25 mg Methotrexaat en in 2007 behalve de eerder genoemde 96 tabletten ook nog 15 doseringen van 0 t/m 10 mg Methotrexaat, 16 doseringen van 11 t/m 15 mg Methotrexaat en 5 doseringen van 21 t/m 25 Methotrexaat zijn afgeleverd.
3.10 Het CAK stelt zich op het standpunt dat de aan [eiseres] afgeleverde doseringen Methotrexaat, met uitzondering van de tabletten, buiten beschouwing dienen te worden gelaten bij de beantwoording van de vraag of [eiseres] behoort te zijn ingedeeld in een FKG, omdat deze doseringen bestaan uit magistrale injecties, oftewel injecties die zijn samengesteld uit grond- en hulpstoffen.
3.11 Op grond van de door [eiseres] verstrekte gegevens acht de rechtbank aannemelijk dat de aan [eiseres] afgeleverde doseringen, met uitzondering van de tabletten, bestaan uit zogenaamde magistraal bereide injecties. Dat wil zeggen dat deze injecties niet als voorverpakte medicijnen zijn geleverd door een fabrikant, maar door een apotheker zijn samengesteld uit grond- en hulpstoffen. [eiseres] heeft dit ook niet bestreden. Hieruit volgt dat deze doseringen op grond van artikel 4, tweede lid, aanhef en onder c, van de Regeling beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2007 zijn uitgesloten bij de berekening van de FKG's. De rechtbank acht dit beleid, dat is opgesteld in het kader van de vereveningsbijdrage, niet onredelijk. Ook de toepassing van dit beleid in het kader van de compensatie van het eigen risico acht de rechtbank niet onredelijk of anderszins onrechtmatig, omdat de wetgever er bewust voor heeft gekozen aan te sluiten bij het in het kader van de vereveningsbijdrage reeds bestaande systeem van de FKG's. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het CAK zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat deze doseringen buiten beschouwing dienen te worden gelaten.
3.12 Uit het voorgaande volgt dat [eiseres] in 2006 behoorde te zijn ingedeeld in de FKG "reuma", omdat aan haar in 2006 210 (en dus meer dan 180) standaard dagdoseringen methotrexaat zijn afgeleverd en dat [eiseres] in 2007 terecht niet is ingedeeld in de FKG "reuma", omdat aan haar in 2007 96 (en dus minder dan 180) standaard dagdoseringen methotrexaat zijn afgeleverd. Dit is eveneens het standpunt dat door het CAK in beroep wordt ingenomen. Blijkens de door [eiseres] overgelegde afleverhistorie en het door het CAK opgevraagde medicijnoverzicht zijn in 2006 en 2007 aan [eiseres] geen medicijnen afgeleverd met andere werkzame stoffen die aanleiding geven voor indeling in een relevante FKG. Dit leidt tot de slotsom dat het CAK [eiseres] terecht geen compensatie heeft toegekend, omdat [eiseres] in 2006 wel, maar in 2007 niet behoorde te zijn ingedeeld in een relevante FKG. Daarom zal de rechtbank bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven.
3.13 Ten overvloedde overweegt de rechtbank nog het volgende. Zoals het CAK in zijn eerste verweerschrift heeft overwogen is het zeer wel mogelijk dat een persoon die door zijn behandelaars als "chronisch ziek" wordt beschouwd en dagelijks medicijnen gebruikt, niet in aanmerking komt voor compensatie. De reden daarvoor kan zijn dat de gebruikte medicijnen geen werkzame stoffen bevatten die aanleiding geven voor indeling in een FKG, dat de gebruikte medicijnen zijn uitgesloten bij de berekening van de FKG's of dat aan hem in de jaren 2006 of 2007 voor zijn aandoening(en) minder dan 180 standaard dagdoseringen zijn verstrekt van een werkzame stof die aanleiding geeft voor indeling in een FKG. Dit is inherent aan de door de wetgever gekozen afbakening van de groep van personen die recht heeft op compensatie.
Proceskosten
4. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 41,00 aan [eiseres] vergoedt.
Aldus gegeven door mr. E.M. Visser, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 november 2009.
w.g. E.M. Visser
w.g. F.F. van Emst
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.