Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 09/871
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 6 januari 2010 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[eiser], wonende te [woonplaats], eiser,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 25 maart 2009 heeft het CAK eiser (hierna: [eiser]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Tegen dit besluit heeft [eiser] beroep ingesteld.
Per brief van 11 november 2009 heeft de rechtbank een verzoek van [eiser] om te bepalen dat de zitting zal plaatshebben achter gesloten op voorhand afgewezen.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 26 november 2009. [eiser] is verschenen. Namens het CAK is niemand verschenen.
Motivering
Feiten
1.1 Bij besluit van 18 februari 2009 heeft het CAK de aanvraag van [eiser] voor compensatie van het eigen risico van zijn zorgverzekering (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat [eiser] niet zowel in 2006 als in 2007 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en hij evenmin tussen 1 januari 2008 en 1 juli 2008 een half jaar aan één stuk in een AWBZ-instelling heeft gewoond.
1.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiser] tegen het besluit van 18 februari 2009 ongegrond verklaard op de grond dat [eiser] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, in het jaar 2007 wel, maar in het jaar 2006 niet in een FKG is ingedeeld en dat hij op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.
Geschil
2.1 [eiser] stelt zich op het standpunt dat het CAK zijn aanvraag voor compensatie ten onrechte heeft afgewezen omdat hij dagelijks twee tabletten Zyprexa gebruikt tegen een psychische aandoening, dat hij dit medicijn al ongeveer negen jaar gebruikt en dat de werkzame stof van dat medicijn, olanzapine, voorkomt op de door het CAK gehanteerde lijst van werkzame stoffen (hierna: de lijst van werkzame stoffen). Ter onderbouwing van zijn standpunt verwijst [eiser] naar een brief van zijn huisarts van 27 maart 2009. Voorts heeft [eiser] ter onderbouwing van zijn standpunt ter zitting van 26 november 2009 een overzicht overgelegd van de aan hem in de periode van 26 november 1999 tot en met 22 december 2005 verstrekte medicijnen.
2.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiser] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiser] niet in aanmerking komt voor compensatie. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiser] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [eiser] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.
Beoordeling van het geschil
3.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
3.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
3.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
3.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder meer vermeld de FKG psychische aandoeningen.
3.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen onder meer in haar uitspraken van 9 april 2009 en 30 oktober 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652 en BK2683) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op haar beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
3.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraken tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
3.7 In dit geval heeft [eiser] in het kader van zijn aanvraag en zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan geen overzicht verstrekt van de aan hem afgeleverde medicijnen. Het feit dat [eiser] in het kader van deze beroepsprocedure ter zitting wel een overzicht heeft overgelegd van aan hem afgeleverde medicijnen is voor de beoordeling van het bestreden besluit niet van belang, nog daargelaten dat dit overzicht geen betrekking heeft op de jaren 2006 en 2007. De rechtbank acht wel van belang dat [eiser] in zijn bezwaarschrift heeft aangevoerd dat hij een psychische aandoening heeft en daarvoor sinds 1998 dagelijks twee tabletten Zyprexa gebruikt. De rechtbank is van oordeel dat het zorgvuldigheidsbeginsel met zich meebrengt dat het CAK [eiser] naar aanleiding van de door hem verstrekte gegevens in de gelegenheid had moeten stellen deze gegevens te onderbouwen door middel van het verstrekken van een overzicht van de aan hem afgeleverde medicijnen. Het CAK heeft dit niet gedaan en heeft het bezwaar van [eiser] ten onrechte kennelijk ongegrond verklaard. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van Pro de Awb. Hierna zal de rechtbank beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.
3.8 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering heeft een verzekerde - voor zover in deze zaak van belang - voor het jaar 2008 recht op compensatie indien hij in de jaren 2006 en 2007 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen FKG. Deze FKG's zijn in het kader van de risicoverevening tussen zorgverzekeraars ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten voortkomend uit chronische aandoeningen. Een verzekerde wordt ingedeeld in een bepaalde FKG wanneer hij in een kalenderjaar voor de ziekte waarop de desbetreffende FKG betrekking heeft meer dan 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen van een werkzame stof die voorkomt op de lijst met werkzame stoffen. De bepaling van de indeling in FKG's vindt plaats op basis van de farmaceutische declaraties van de verzekerden. Deze declaraties worden verzameld door Vektis. De rechtbank verwijst in dit kader naar het in augustus 2007 in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) opgestelde rapport "Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet" (gepubliceerd op www.minvws.nl; pagina's 17-18, 48-51 en met name 84-85). De wetgever heeft er uit pragmatisch oogpunt voor gekozen de bestanden van de risicoverevening ook te hanteren in het kader van de vaststelling van het recht op compensatie voor het jaar 2008 (zie Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3, p. 7). Naar het oordeel van de rechtbank volgt hieruit dat voor het vaststellen van het recht op compensatie voor het jaar 2008 niet bepalend is hoeveel standaard dagdoseringen een verzekerde in de jaren 2006 en 2007 heeft gebruikt, maar hoeveel standaard dagdoseringen hij in die jaren afgeleverd heeft gekregen en heeft gedeclareerd. Voor een afwijking van het hiervoor beschreven systeem heeft de wetgever naar het oordeel van de rechtbank geen ruimte gelaten.
3.9 De werkzame stof van het door [eiser] gebruikte medicijn Zyprexa (olanzapine) komt voor in tabel 13 (psychische aandoeningen) van de lijst met werkzame stoffen. De door de World Health Organisation (WHO) vastgestelde standaard dagdosering van olanzapine is 10 mg (deze informatie is afkomstig van de website van de WHO www.whocc.no).
3.10 Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] in het jaar 2007 was ingedeeld in een FKG. Het geschil beperkt zich dus tot het jaar 2006. Nu het door [eiser] ter zitting overgelegde medicijnenoverzicht betrekking heeft op de periode tot en met het jaar 2005, kan op basis daarvan niet worden beoordeeld of [eiser] in het jaar 2006 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. In het dossier bevinden zich evenmin andere stukken waarop een dergelijke beoordeling kan worden gebaseerd. Ter zitting heeft [eiser] verklaard dat hij in het jaar 2006 geen Zyprexa heeft aangevraagd bij de apotheek en in dat jaar dus ook geen Zyprexa heeft gedeclareerd, maar dat hij in december 2005 een grote hoeveelheid Zyprexa afgeleverd heeft gekregen en deze in het jaar 2006 steeds heeft gebruikt. Uit de informatie die het CAK van Vektis heeft ontvangen, volgt dat in het jaar 2006 aan [eiser] geen medicijnen zijn afgeleverd met werkzame stoffen die aanleiding geven voor indeling in een FKG. De rechtbank leidt hieruit af dat [eiser] in 2006 geen Zyprexa afgeleverd heeft gekregen en heeft gedeclareerd. Hieruit volgt dat [eiser] in 2006 niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en dat het CAK hem terecht geen compensatie heeft toegekend. Gelet op het voorgaande zal de rechtbank bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand zullen blijven.
3.11 Ook indien de in december 2005 afgeleverde hoeveelheid Zyprexa in dit kader wel in aanmerking zou kunnen worden genomen, zou dit nog geen aanleiding hebben gegeven voor indeling in de FKG psychische aandoeningen. In december 2005 zijn aan [eiser] 168 tabletten Zyprexa met ieder 5 mg olanzapine afgeleverd. Dit komt overeen met 84 en dus veel minder dan de vereiste 180 standaard dagdoseringen.
3.12 Ten overvloedde overweegt de rechtbank voorts nog het volgende. Zoals het CAK in het slot van zijn eerste verweerschrift heeft opgemerkt, is het zeer wel mogelijk dat een persoon die door zijn behandelaars als "chronisch ziek" wordt beschouwd en dagelijks medicijnen slikt, niet in aanmerking komt voor compensatie, omdat de medicijnen die hij slikt geen werkzame stoffen bevatten die aanleiding geven voor indeling in een FKG of omdat hem in de jaren 2006 of 2007 voor zijn aandoening(en) niet meer dan 180 standaard dagdoseringen zijn verstrekt van een werkzame stof die aanleiding geeft voor indeling in een FKG. Dit is inherent aan de door de wetgever gekozen afbakening van de groep van personen die recht heeft op compensatie.
Proceskosten
4. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 41,00 aan [eiser] vergoedt.
Aldus gegeven door mr. C.H. de Groot, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 januari 2010.
w.g. C.H. de Groot
w.g. F.F. van Emst
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.