Wettelijk kader
2.1 Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ hebben verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekte en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Tot deze zorg behoren voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. In het tweede lid van dit artikel is bepaald dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat worden geregeld en voorwaarden voor het tot gelding brengen van de aanspraken kunnen worden gesteld. Bedoelde algemene maatregel van bestuur is vastgelegd in het Besluit zorgaanspraken AWBZ.
2.2 Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg. Verweerder is aangewezen als bedoeld orgaan. Ingevolge het tweede lid van dit artikel kunnen bij of krachtens algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld over de samenstelling en de werkwijze van het indicatieorgaan, alsmede over de geldigheidsduur van besluiten als bedoeld in het eerste lid. Deze regels zijn vastgelegd in het Zorgindicatiebesluit.
2.3 Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien er gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
2.4 In artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) is vermeld op welke vormen van zorg de verzekerde aanspraak heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Het tweede lid van dit artikel bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Op grond van het vierde lid van dit artikel kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bij ministeriële regeling nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Bedoelde ministeriële regeling is vastgelegd in de Regeling Zorgaanspraken AWBZ.
2.5 Ingevolge artikel 4 van het Bza omvat 'persoonlijke verzorging' het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid, te verlenen door een instelling.
2.6 Ingevolge artikel 5 van het Bza omvat 'verpleging' verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap, te verlenen door een instelling.
2.7 Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Bza omvat 'begeleiding' begeleiding door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van: de sociale redzaamheid (onder a), het bewegen en verplaatsen (onder b), het psychisch functioneren (onder c), het geheugen en de oriëntatie (onder d), of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen (onder e). Op grond van het tweede lid zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Op grond van het derde lid bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit: het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen (onder a), het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie (onder b), of het overnemen van toezicht op de verzekerde (onder c).
2.8 Ingevolge artikel 9, eerste lid, van het Bza omvat 'verblijf' verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. Op grond van het tweede lid bestaat op verblijf slechts aanspraak indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.
2.9 Ingevolge artikel 10 van het Bza omvat de zorg, indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.
2.10 Ingevolge artikel 2 van het Zorgindicatiebesluit worden als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6, 8, 9, eerste en tweede lid, 9a, 10, en 13, tweede lid, van het Bza, met uitzondering van: de zorg, bedoeld in artikel 5 van het besluit, voor zover het betreft advies, instructie en voorlichting door een aan de instelling verbonden gespecialiseerde verpleegkundige ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde (onder a), de zorg, bedoeld in artikel 8 van het besluit, voor zover het betreft consultatie van een aan de instelling verbonden verpleeghuisarts of arts voor verstandelijk gehandicapten ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde (onder b) en forensische zorg als bedoeld in artikel 2 van het Interimbesluit forensische zorg (onder c).
2.11 Ingevolge artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit wordt voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
2.12 Ingevolge artikel 7, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit wordt bij het onderzoek zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gegevens die bij de aanvraag zijn gevoegd of tijdens het onderzoek ter beschikking zijn gesteld. Op grond van het tweede lid worden, indien daartoe aanleiding bestaat, de behandelende beroepsbeoefenaren van de zorgvrager tijdens het onderzoek geraadpleegd (onder b). Op grond van het derde lid geschiedt het gebruik maken van gegevens als bedoeld in het eerste lid en het raadplegen van behandelende beroepsbeoefenaren als bedoeld in het tweede lid slechts met toestemming van de zorgvrager.
2.13 Ingevolge artikel 8 van het Zorgindicatiebesluit wordt het onderzoek verricht door personen dan wel organisaties die over voldoende deskundigheid beschikken om de aanvraag om een indicatiebesluit te kunnen beoordelen.
2.14 Ingevolge artikel 11 van het Zorgindicatiebesluit kan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert. Deze beleidsregels zijn neergelegd in het Besluit Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (de Beleidsregels), per 1 april 2007 vastgesteld en voor het laatst gewijzigd per 1 januari 2011.
2.15 Ingevolge artikel 12, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit stelt het indicatieorgaan binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend een indicatiebesluit vast. Op grond van het tweede lid stelt het indicatieorgaan in situaties waarin spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is, in afwijking van het eerste lid, binnen twee weken nadat de aanvraag is ingediend, een indicatiebesluit vast.
2.16 Ingevolge artikel 13, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit worden, indien een zorgvrager is aangewezen op een vorm van zorg of vormen van zorg als bedoeld in artikel 2, in het indicatiebesluit aangegeven:
a. de vorm van zorg of vormen van zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,
b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen, en
c. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm.
Op grond van het tweede lid worden, indien een zorgvrager is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit, in afwijking van het eerste lid, in het indicatiebesluit aangegeven:
a. het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,
b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg is aangewezen,
c. het bij de zorgvrager best passende cliëntprofiel, en
d. de omvang van de samenhangende zorg.
Op grond van het derde lid wordt in het indicatiebesluit aangegeven met ingang van welke datum de zorgvrager op de geïndiceerde vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen.
Op grond van het vierde lid geeft het indicatieorgaan, indien een indicatieorgaan van mening is dat andere professionele zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 2, noodzakelijk, dan wel mede noodzakelijk is, daarover zo mogelijk advies.
2.17 Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Zorgindicatiebesluit wordt in het indicatiebesluit wordt de geldigheidsduur ervan vermeld. Op grond van het tweede lid kunnen bij ministeriële regeling regels over de geldigheidsduur van indicatiebesluiten worden gesteld.
2.18 Ingevolge artikel 16 kan een zorgverzekeraar in situaties waarin onmiddellijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen.