Uitspraak
RECHTBANK limburg
Zittingsplaats Maastricht
Bestuursrecht
zaaknummer: AWB/ROE 18/3078
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 16 februari 2021 in de zaak tussen
[eiser], te [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. D.M. Gijzen),
en
de Raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder
(gemachtigde: mr. J.E. Koedood).
Procesverloop
Bij besluit van 27 juli 2018 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser om een indicatie voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen.
Bij besluit van 3 december 2018 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 januari 2021. Eiser is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde en zijn partner. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde.
Overwegingen
1. Eiser is een 73-jarige man bekend met meerdere somatische aandoeningen. Hij heeft onder meer de ziekte van Morbus Kahler, status na longembolie en slaapapneu. Eiser woont samen met zijn partner en zijn minderjarige zoon. Hij heeft op 23 juni 2018 een aanvraag gedaan om zorg op grond van de Wlz. Daarbij heeft eiser onder meer informatie gevoegd van het Zuyderland ziekenhuis, van de patholoog, radioloog, internist-hematoloog, assistent interne, semi arts-assistente interne, assistent geriatrie, internist, oncoloog en huisarts. Naar aanleiding hiervan heeft een medewerker van verweerder op 19 juli 2018 een huisbezoek afgelegd.
2. Op 26 juli 2018 heeft de medisch adviseur van verweerder, [naam medisch adviseur 1] , advies uitgebracht. Door de adviseur wordt aangegeven dat Morbus Kahler een maligne beenmergaandoening is waarbij er een verhoogd risico is op infecties, anemie, bloedingen en/of botontkalking met fracturen en pijnklachten. Eiser behoeft hulp en ondersteuning met betrekking tot de sociale redzaamheid, persoonlijke verzorging en huishoudelijke taken, wat voornamelijk veroorzaakt wordt door pijnklachten en forse energetische beperkingen. Bovenstaande beperkingen zijn verklaarbaar en invoelbaar vanuit de eerder genoemde aandoeningen. Echter er zijn geen cognitieve beperkingen en eiser mag in staat worden geacht adequaat te kunnen alarmeren. Ook is eiser niet bekend met aandoeningen waarbij direct medisch ingrijpen noodzakelijk is.
3. Bij het primaire besluit van 27 juli 2018 heeft verweerder de aanvraag van eiser afgewezen omdat er geen medische noodzaak is vastgesteld voor 24 uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht.
4. Eiser heeft hiertegen bezwaar gemaakt en aangegeven dat eiser wel 24 uur verzorging, toezicht en verpleging nodig heeft. De telefonische hoorzitting heeft plaatsgevonden op 26 oktober 2018. Daar wordt aangegeven dat eiser door de medicatie verward is en geen kracht heeft en dus bij het vallen niet overeind komt. Ook krijgt hij onverwacht koorts (gevaarlijk voor het hart), soms geen lucht en als er iets gebeurt kan hij niet bellen. Eiser heeft een gebroken ruggenwervel waar een tumor in groeit en is daarvoor in behandeling bij de oncoloog. Thuis is een defibrillator en babyfoon waarmee eiser in de gaten gehouden wordt. Ook vallen de tanden uit. Vallen is gevaarlijk voor eiser door de broze botten.
5. Op 22 november 2018 heeft de medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] een medisch advies opgesteld. Aangegeven wordt dat niet ter discussie staat dat eiser op basis van een somatische grondslag bij een maligne beenmergaandoening (deels) afhankelijk is van hulp door derden. Deze zorg kan overwegend middels planbare zorgmomenten adequaat gecompenseerd worden. De zorgbehoefte is hierbij wisselend van aard en intensiteit en wordt onder andere bepaald door de bijwerkingen van de gevolgde behandelingen. Echter een medische noodzaak voor 24 uur zorg in de nabijheid is actueel op basis van de beschikbare gegevens niet vast te stellen. Alhoewel de aandoening een infauste prognose heeft, kan op dit moment, niet gesteld worden, dat sprake is van een terminale fase. De huidige behandeling is niet curatief van aard, maar heeft als doel levensverlenging.
6. Verweerder heeft een concept van het bestreden besluit ter advisering voorgelegd aan het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut). Het Zorginstituut heeft op 3 december 2018 laten weten geen advies uit te brengen, omdat de door verweerder in deze te volgen lijn dermate duidelijk en kenbaar is dat geen advies nodig is om een juiste beslissing op bezwaar te nemen.
7. Het bestreden besluit berust op verweerders standpunt dat bij eiser weliswaar de grondslag somatiek aanwezig is, maar dat een medische noodzaak voor 24 uurs zorg in de nabijheid actueel op basis van de beschikbare gegevens niet vast te stellen is. De blijvendheid van de zorg kan wel vastgesteld worden. Er is geen medische informatie overgelegd van een deskundige waaruit volgt dat sprake is van cognitieve beperkingen waardoor eiser niet zelfstandig kan alarmeren. Er is een indicatie gesteld voor thuiszorg vanuit de Zorgverzekeringswet.
8. Eiser is het niet eens met het bestreden besluit en voert in beroep aan dat eiser niet in staat is om adequaat te alarmeren als hij buiten bewustzijn is, versuft is, in ademnood raakt, een koortsaanval krijgt als valt; hij kan hooguit roepen maar dan moet er iemand in de buurt zijn om te helpen. Een verklaring van de huisarts, een kopie van het gespreksverslag van de melding Wmo bij de gemeente Kerkrade en een brief van de ergotherapeut worden overgelegd. Tot slot is een formulier ingediend voor verpleging en verzorging.
9.De rechtbank komt tot de volgende beoordeling.
Wettelijk kader
Ingevolge artikel 3.2.1., eerste lid, Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1◦ door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2◦ door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Ingevolge artikel 3.2.1, tweede lid, sub a, van de Wlz, is de behoefte aan permanent toezicht en/of 24 uur per dag zorg in de nabijheid, zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz blijvend, dat wil zeggen van niet voorbijgaande aard.
10. Niet in geschil is dat eiser somatische problemen heeft. De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of hij op grond daarvan toegang heeft tot de Wlz.
11. In dat kader is van belang dat verweerder het bestreden besluit heeft gebaseerd op de adviezen van medische adviseurs. Een advies van een medisch adviseur is een deskundigenadvies. Het bestuursorgaan mag, indien een zodanig advies op onpartijdige, objectieve en inzichtelijke wijze is opgesteld, bij de besluitvorming in beginsel van het advies uitgaan, tenzij er concrete aanknopingspunten bestaan voor twijfel aan de juistheid of volledigheid daarvan (zie de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 16 september 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:3266). Van concrete aanknopingspunten voor twijfel is de rechtbank niet gebleken, te meer nu eiser in beroep geen nieuwe medische informatie overgelegd heeft.
12. Vast staat dat in het geval van eiser sprake is van een somatische grondslag. Niet ter discussie staat dat er bij eiser sprake is van energetische en locomotoire beperkingen. Evenmin staat ter discussie dat eiser afhankelijk is van derden bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen (HDL) en dat de zorgbehoefte bestaat uit overwegend planbare zorgmomenten, met daarnaast onplanbare zorgmomenten. Beoordeeld moet worden of deze klachten leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De medisch adviseur van het CIZ heeft, ook na bestudering van de in beroep ingebrachte medische stukken, geconcludeerd dat er geen cognitieve beperkingen zijn geconstateerd zodat eiser in staat moet worden geacht te kunnen alarmeren en dat de zorg ook afgewacht kan worden zonder dat hierbij direct medisch ingrijpen noodzakelijk is. Weliswaar is fijne motoriek beperkt van zijn extremiteiten als gevolg van actuele behandelingen en behandelingen in de voorgeschiedenis, echter er is geen sprake van afwezige handfunctie (hetgeen blijkt uit het feit dat eiser zelfstandig naar het toilet kan, zelfstandig kan eten, bestek kan bedienen, lichte klussen wil verrichten etc.). Eiser moet in staat worden geacht een (eventueel aangepast) alarm te kunnen bedienen. Het gegeven dat er een risico op bijvoorbeeld vallen aanwezig is, is op zich onvoldoende om tot een noodzaak tot 24 uur zorg in de nabijheid te komen. Hoezeer een en ander ook voorstelbaar is indien eiser versuft is van de medicatie of een koortsaanval krijgt, er zijn geen complicaties bekend waardoor de zorg niet verantwoord kan worden afgewacht. De rechtbank heeft geen aanleiding om te twijfelen aan de medische adviezen. Terecht heeft verweerder daarover nog naar voren gebracht dat het moet gaan om ‘ernstig nadeel voor de verzekerde’ en dat daarvoor niet voldoende is dat de enkele mogelijkheid bestaat van een bepaald gevaar of dat een bepaald gevaar relatief vaak voorkomt bij mensen met een bepaalde aandoening. De door eiser in beroep ingebrachte medische informatie heeft geen aanleiding gegeven tot wijziging van het standpunt. De rechtbank kan verweerder daarin volgen. De beroepsgrond slaagt niet.
13. Gelet op het voorgaande heeft verweerder terecht de aanvraag van eiser om een indicatie voor zorg op grond van de Wlz afgewezen.
14. Ten overvloede overweegt de rechtbank dat het eiser bij toename van klachten vrij staat een nieuwe aanvraag in te dienen.
15.Het beroep is ongegrond.
16.Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. F.A.G.M. Vluggen, rechter, in aanwezigheid van
mr. R.G. Cremers, griffier
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 16 februari 2021.
.De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 16 februari 2021.
De griffier is verhinderd de uitspraak Rechter
te ondertekenen.
Afschrift verzonden aan partijen op: 16 februari 2021
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.