Uitspraak
RECHTBANK LIMBURG
Zittingsplaats Roermond
Bestuursrecht
zaaknummer: ROE 22/755
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 10 maart 2023 in de zaak tussen
[eiser] , uit [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. D.M. Gijzen),
en
de Raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, verweerder, verder het CIZ
(gemachtigde: mr. S.M. Kersjes-van Bussel).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van zijn aanvraag voor zorg ingevolge de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Het CIZ heeft deze aanvraag met het besluit van 11 oktober 2021 afgewezen
1.2.
Met het bestreden besluit van 17 maart 2022 op het bezwaar van eiser is het CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.3.
Het CIZ heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift.
1.4.
De rechtbank heeft het beroep op 19 januari 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: eiser, de moeder van eiser ( [naam moeder] ) en de gemachtigden van eiser en van het CIZ.
Totstandkoming van het besluit
2. Eiser, geboren [geboortedatum] , heeft op 4 augustus 2021 een aanvraag gedaan voor langdurige zorg vanuit de Wlz. Er heeft op 27 september 2021 een huisbezoek door de indicatiesteller van het CIZ plaatsgevonden. Vervolgens heeft medisch adviseur [naam medisch-adviseur] ( [naam medisch-adviseur] ) op 30 september 2021 een medisch advies opgesteld. Het CIZ heeft in navolging van het medisch advies de aanvraag afgewezen omdat nog niet kan worden vastgesteld of sprake is van een uitbehandelde, blijvende situatie waarin geen verbetering te verwachten is zodat eiser niet voldoet aan de toegangscriteria voor de Wlz.
2.1.
Het CIZ heeft met het bestreden besluit de afwijzing van de aanvraag gehandhaafd. Verweerder heeft het bestreden besluit gebaseerd op het medisch advies van medisch adviseur [naam medisch adviseur] (verder [naam medisch adviseur] ) van 1 maart 2022 en de aanvulling daarop van 15 maart 2022. Het CIZ heeft overwogen dat bij eiser de grondslag psychische stoornis en de grondslag somatische aandoening zijn vastgesteld en dat de problematiek die voortkomt uit de grondslag psychische stoornis op de voorgrond staat. Diagnostiek naar de actuele ernst en mate van de psychische dan wel psychiatrische problematiek is aangewezen en daarna is het aan de ter zake deskundige te beoordelen of en welke behandelmogelijkheden er zijn. Volgens het CIZ is niet uit te sluiten dat van de behandeling van de psychische problematiek vermindering van de psychische klachten is te verwachten, waardoor verbetering in functioneren en zodoende afname van de begeleidingsbehoefte ook niet is uit te sluiten. Over de somatische aandoening stelt het CIZ dat niet ter discussie staat dat eiser blijvende beperkingen ervaart als gevolg van de reumatische aandoening. De ernst en de mate van die beperkingen wisselen. Een 24 uurs zorg behoefte is op basis van de somatische grondslag volgens het CIZ echter niet aan de orde. De wisselende zorgbehoefte is met planbare zorgmomenten te compenseren. Een medische noodzaak voor levenslange 24 uur zorg in de nabijheid kan nu niet worden vastgesteld. Het CIZ heeft verder naar voren gebracht dat eiser mogelijk zorg kan krijgen vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank verwijst voor de toepasselijke regelgeving naar de bijlage bij deze uitspraak.
4. De rechtbank beoordeelt de afwijzing van eisers aanvraag voor Wlz-zorg. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
5. De rechtbank is van oordeel dat het beroep ongegrond is. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
6. Eiser heeft in beroep – samengevat – aangevoerd dat de medische adviezen inconsistent en onlogisch zijn en daardoor niet zorgvuldig tot stand zijn gekomen. Volgens [naam medisch-adviseur] behoeft eiser 24 uurs zorg in de nabijheid maar kan de blijvendheid niet worden vastgesteld. [naam medisch adviseur] stelt over de somatische aandoening dat sprake is van blijvendheid maar geen behoefte aan 24 uurs zorg in de nabijheid. Eiser vindt het onbegrijpelijk dat het CIZ zonder nadere motivering de afwijzingsgrond van (geen) blijvendheid inruilt voor de afwijzingsgrond van (geen) 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Volgens eiser is tegelijkertijd ook sprake van een innerlijke tegenstrijdigheid doordat [naam medisch adviseur] stelt dat het medische advies van [naam medisch-adviseur] nog steeds relevant en actueel is, maar dat advies wijkt af van het advies van [naam medisch adviseur] . Verder gaat [naam medisch adviseur] in haar conclusie over de psychische stoornis voorbij aan het feit dat eiser zorgmijdend is en er dus ook met een diagnose geen behandeling (en daarmee vermindering van de klachten) is te verwachten.
7. De rechtbank stelt voorop dat niet in geschil is dat voor eiser de grondslagen ‘psychische stoornis’ en ‘somatische aandoening’ aan de orde zijn en dat de grondslag ‘psychische stoornis’ op de voorgrond staat. Deze grondslagen kunnen toegang geven tot Wlz-zorg als aan de voorwaarden van artikel 3.2.1 van de Wlz is voldaan.
8. De rechtbank is van oordeel dat het CIZ van de medische adviezen mocht uitgaan.
Uitgangspunt is daarbij het medisch advies van [naam medisch adviseur] dat in de bezwaarfase is opgesteld. De medisch adviseurs hebben informatie opgevraagd bij de huisarts en bij de reumatoloog, deze informatie beschreven en meegewogen bij hun advies. [naam medisch adviseur] heeft in een aanvullend advies van 15 maart 2022 nog een reactie gegeven op de alsnog verkregen informatie van de reumatoloog van 8 maart 2022. Volgens [naam medisch adviseur] blijkt uit deze informatie geen dwingende medische reden om haar eerder gegeven advies te wijzigen. Eiser heeft zelf geen medische informatie verstrekt die het medisch advies van [naam medisch adviseur] in twijfel trekt. De medische adviezen zijn verder inhoudelijk te volgen, net als de daaruit getrokken conclusies. Van een inconsistentie en innerlijke tegenstrijdigheid in de medische adviezen en daarmee van een onzorgvuldig medisch advies is naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. Zowel [naam medisch-adviseur] als [naam medisch adviseur] hebben geconcludeerd dat eiser een somatische ziekte heeft. [naam medisch-adviseur] lijkt te twijfelen of de ziekte chronisch is, maar volgens [naam medisch adviseur] heeft het somatisch ziektebeeld wel een chronisch karakter en ervaart eiser blijvende beperkingen als gevolg van de reumatische aandoening. De rechtbank ziet in deze bevindingen geen tegenstrijdigheid waardoor niet meer van het medische advies van [naam medisch adviseur] kan worden uitgegaan. Verder staat in de medische adviezen weliswaar dat sprake is van blijvende beperkingen of een blijvende aandoening, maar naar het oordeel van de rechtbank heeft het CIZ daarover voldoende toegelicht dat dit niet hetzelfde is als een blijvende behoefte aan 24 uurs-zorg als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid van de Wlz. Beide medisch adviseurs hebben bovendien geconcludeerd dat de ernst en de mate van de klachten wisselen, dat eiser daarvoor in behandeling is bij de reumatoloog (die aanpassingen in het medicatiebeleid doorvoert) en dat sprake is van een wisselende zorgbehoefte. Volgens [naam medisch-adviseur] is de wisselende zorgbehoefte vanuit de somatische aandoening redelijk voorspelbaar. Ook [naam medisch adviseur] heeft de conclusie getrokken dat de ernst en de mate van de beperkingen wisselen en dat de somatische problematiek met planbare zorgmomenten is te compenseren, zodat van een 24 uur zorgbehoefte geen sprake is. Ook in die zin zijn de adviezen naar het oordeel van de rechtbank niet inconsistent of onlogisch, zodat daarvan kan worden uitgegaan. Over de psychische grondslag hebben beide medisch adviseurs gesteld dat er behandelopties zijn, zodat niet is vast te stellen dat eiser is aangewezen op blijvende 24-uurszorg. [naam medisch adviseur] heeft aangegeven dat er eerst een actuele diagnose moet komen voordat behandelmogelijkheden (en welke dan) kunnen worden vastgesteld. Volgens [naam medisch adviseur] is niet uit te sluiten dat door behandeling van de psychische problematiek vermindering van klachten is te verwachten, waardoor verbetering in functioneren en zodoende afname van de begeleidingsbehoefte ook niet is uit te sluiten.
9. De stelling van eiser dat vanwege zijn zorgmijdende gedrag geen behandeling is te verwachten, deelt de rechtbank niet. Nog afgezien van het feit dat dit alleen een stelling is die verder niet is onderbouwd, betekent het enkele feit dat eiser zorgmijdend zou zijn niet dat er dan zonder meer aanspraak bestaat op Wlz-zorg. Er heeft immers nog geen psychische behandeling plaatsgevonden, zodat die conclusie over zijn zorgmijdende gedrag ook (nog) niet kan worden getrokken. In de medische adviezen is ook rekening gehouden met dit gedrag. Bovendien is gebleken dat eiser wel onder behandeling staat van een reumatoloog en contact heeft met de huisarts. Ter zitting is naar voren gebracht dat eiser niet uit zichzelf naar de reumatoloog gaat en de medicatie neemt, maar dat doet daar onvoldoende aan af. Het CIZ heeft daarover nog toegelicht dat de Wlz ook geen oplossing biedt voor het zorgmijdende gedrag, maar dat wel vanuit de Wmo zogenaamde bemoeizorg kan worden gegeven en gefinancierd als maatwerkvoorziening binnen het Wmo-product Begeleiding. Bemoeizorg kan volgens het CIZ soms ook gefinancierd worden vanuit de Zvw. Bovendien heeft het CIZ gewezen op de mogelijkheid om via de huisarts een psychiatrisch verpleegkundige in te schakelen die kan meekijken naar de benodigde hulp.
10. De rechtbank begrijpt dat de zorg die eisers moeder en de partner van eiser aan hem geven, zwaar is: eisers moeder heeft daarover op de zitting een uitgebreid en (in de ogen van de rechtbank) oprecht verhaal verteld en wat de zorg voor eiser betekent voor haarzelf, haar zoon en zijn partner. Maar dat doet er niet aan af dat voldoende is onderbouwd dat in het geval van eiser niet aan de voorwaarden is voldaan voor toegang tot Wlz-zorg. Het CIZ heeft naar het oordeel van de rechtbank op basis van het medisch advies van [naam medisch adviseur] kunnen concluderen dat eiser niet voldoet aan die voorwaarden.
Conclusie en gevolgen
11. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat het CIZ de aanvraag van eiser voor Wlz-zorg terecht heeft afgewezen: eiser krijgt dus geen gelijk.
12. Eiser krijgt daarom het griffierecht niet terug. Hij krijgt ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. P.H. Broier, rechter, in aanwezigheid van mr. R.G. Cremers, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 10 maart 2023
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: 10 maart 2023
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage
Op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz heeft een verzekerde recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1◦ door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2◦ door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
In artikel 3.2.1, tweede lid, van de Wlz, is bepaald dat in het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig ingegrepen kan worden;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1◦ zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2◦ zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3◦ ernstig lichamelijk letsel oploop of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4◦ ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden (artikel 3.2.1. tweede lid, onder c, van de Wlz).
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
In hoofdstuk 1, “definities”, van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2022 staat ten aanzien van ‘blijvende zorgbehoefte’ het volgende vermeld:
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid (zoals bedoeld in artikel 3.2.1. van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert blijven de beperkingen zodanig dat permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
Verder staat in paragraaf 2.1.4 van de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2022 het volgende:
“2.1.4. Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
[Regeling vervallen per 01-01-2023]
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend (levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel – bijvoorbeeld vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk resultaat) en de prognose door een ter zake deskundige (is de verwachting dat het functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen). (…)”