Uitspraak
RECHTBANK LIMBURG
Zittingsplaats Roermond
Bestuursrecht
zaaknummer: ROE 22/441
uitspraak van de meervoudige kamer van 2 februari 2024 in de zaak tussen
[eiser] , uit [woonplaats] ,
eiser,
(gemachtigde: mr. F. van der Wielen),
en
de Raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), verweerder,
(gemachtigde: mr. S. Kersjes-van Bussel).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van zijn aanvraag voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
Verweerder heeft deze aanvraag met het besluit van 4 augustus 2021 (het primaire besluit) afgewezen. Met het besluit van 12 januari 2022 (het bestreden besluit) op het bezwaar van eiser is verweerder bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
Verweerder heeft op het beroep gereageerd met een verweerschrift en een aanvullend medisch advies van 30 augustus 2022.
1.3.
Eiser heeft aanvullende medische stukken ingezonden.
1.4.
Verweerder heeft een aanvullend medisch advies van 27 november 2023 overgelegd.
1.5.
De rechtbank heeft het beroep op 4 december 2023 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiser, vergezeld van [naam moeder] (moeder), [naam vader] (vader) en [naam opa] (opa), en de gemachtigde van verweerder.
Feiten en omstandigheden
2. De rechtbank gaat bij haar beoordeling van deze zaak uit van de volgende feiten en omstandigheden.
2.1.
Eiser is geboren in 2011 en is onder meer bekend met aangeboren somatische problematiek, psychiatrische problematiek en een verminderd intellectueel vermogen.
2.2.
Namens eiser heeft zijn moeder op 10 juni 2021 een aanvraag gedaan voor zorg op grond van de Wlz bij verweerder. Vervolgens heeft er een beeldbelgesprek plaatsgevonden.
2.3.
Verweerder heeft de aanvraag onder verwijzing naar de medische adviezen van 3 augustus 2021 en 16 december 2021 afgewezen. In deze adviezen is – samengevat – te lezen dat eiser in zijn dagelijkse functioneren beperkingen ervaart als gevolg van aangeboren somatische problematiek en als gevolg van verminderd intellectueel functioneren. Bij eiser zijn de grondslagen psychische stoornis, verstandelijke handicap en somatische aandoening vastgesteld. De grondslag somatische aandoening leidt volgens de medisch adviseurs van verweerder niet tot een noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Volgens de medisch adviseurs van verweerder bepalen de grondslag verstandelijke handicap en de grondslag psychische stoornis de actuele zorgbehoefte van eiser. Deze actuele zorgbehoefte, die intensief is, staat niet ter discussie. Evenmin staat ter discussie dat eiser levenslang aangewezen zal blijven op enige mate van zorg en begeleiding. Dit is in lijn met hetgeen de kinder- en jeugdpsychiater verwacht. Er kan op dit moment echter niet worden vastgesteld dat eiser blijvend dan wel levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen. Er vindt nog behandeling plaats en de medicatie van eiser is onlangs aangepast. Op school laat eiser (in kleine stappen) groei en ontwikkeling zien. Daarnaast staat hij nog op de wachtlijst bij de Mutsaersstichting. Volgens de medisch adviseurs van verweerder kan de psychiatrische problematiek niet opgeheven worden, maar niet uitgesloten kan worden dat van behandeling vermindering van klachten is te verwachten, waardoor verbetering in functioneren en zodoende vermindering van zorgbehoefte is te verwachten. Omdat er nog behandeling gaande is dan wel nog gaat starten, kan op dit moment niet vastgesteld worden dat eiser levenslang is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is op dit moment geen toegang tot de Wlz.
Beoordeling door de rechtbank
3. De rechtbank beoordeelt of verweerder de aanvraag terecht heeft afgewezen. Zij doet dat aan de hand van de beroepsgronden van eiser.
4. De rechtbank is van oordeel dat het beroep ongegrond is. Hierna legt de rechtbank uit hoe zij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.
5. De voor de beoordeling relevante wettelijke bepalingen zijn opgenomen in de bijlage bij deze uitspraak.
Standpunt eiser
6. Eiser is van mening dat de medisch adviseurs van verweerder op grond van onvoldoende kennis over dit individuele geval geconcludeerd hebben dat de zorgbehoefte niet duurzaam is. In beroep heeft eiser zelf informatie van kinder- en jeugdpsychiater [naam jeugdpsychiater] , van kinderarts [naam kinderarts 1] en van kinderarts [naam kinderarts 2] overgelegd. Uit deze informatie komt volgens hem duidelijk naar voren dat het niet in de lijn der verwachting ligt dat zijn situatie aanzienlijk zal verbeteren en dat hij tot zelfstandigheid zal komen. Verweerder stelt dat niet uitgesloten kan worden dat door de behandeling het functioneren zodanig zou kunnen verbeteren dat de zorgbehoefte afneemt. Het CIZ-beleid geeft aan dat de blijvendheid onder meer kan worden gevonden in de prognose van een ter zake deskundige. Het gaat dus niet om het uitsluiten van de mogelijkheid dat er verbetering kan optreden, maar of te verwachten is dat dit gebeurt in die mate dat de zorgbehoefte substantieel afneemt. Uit de verklaringen van de artsen van eiser komt duidelijk naar voren dat die verwachting er niet is. Er zijn voldoende aanwijzingen die tot de conclusie leiden dat het in de lijn der verwachting ligt dat eiser nooit tot zelfstandigheid zal komen en daarmee altijd zal zijn aangewezen op 24-uurs zorg. De conclusie moet dus zijn dat hij voldoet aan de criteria om toegang te krijgen tot de Wlz.
Standpunt verweerder
7. Verweerder schrijft in het verweerschrift dat bij de vaststelling van de 24 uurs behoefte, het ernstig nadeel en de blijvendheid ervan gekeken moet worden naar de specifieke omstandigheden van eiser. De stelling van de artsen van eiser dat binnen de groep kinderen met aangeboren chirurgische afwijkingen zeer veel neuropsychologische problematiek bestaat, waarbij een deel van deze kinderen niet tot zelfstandigheid kan komen, en dat eiser “in het ernstige spectrum” van deze groep valt, is niet specifiek genoeg gericht op de persoon van eiser om tot een blijvende 24 uurs zorgbehoefte te komen. Daarbij komt dat behandeling nog gaande is. Daarnaast is behandeling middels medicatie aan de orde en krijgen de ouders van eiser ouderbegeleiding. Verweerder is en blijft van mening dat op dit moment nog niet vastgesteld kan worden dat eiser levenslang zal zijn aangewezen op 24 uurs zorg in de nabijheid om ernstig nadeel te voorkomen.
Oordeel rechtbank
8. Ter zitting heeft eiser naar voren gebracht dat er op korte termijn een nieuw multidisciplinair onderzoek gaat plaatsvinden. Eiser heeft de rechtbank verzocht om de zaak aan te houden en de actuele medische informatie die uit dit onderzoek zal komen in de beoordeling te betrekken.
8.1.
De rechtbank heeft besloten om dit niet te doen. Daarbij is van belang dat de aanvraag in juni 2021 is gedaan, het besluit daarop is genomen in augustus 2021 en het bestreden besluit van januari 2022 is. De medische informatie die uit dit nieuwe onderzoek zal komen is vanwege het tijdsverloop niet representatief (meer) voor de beoordeling van deze aanvraag. Bovendien is onduidelijk op welke termijn de resultaten van dat nieuwe onderzoek beschikbaar zullen zijn. Ter zitting is ook besproken dat eiser altijd – naast de aanvraag die nu ter beoordeling voorligt – een nieuwe aanvraag kan indienen om deze actuele medische informatie te laten beoordelen.
9. Ter zitting heeft de moeder van eiser benadrukt dat de slokdarm van eiser is vernauwd door littekenweefsel en dat hij daardoor altijd slikproblemen heeft in die mate dat hij nooit alleen gelaten kan worden.
9.1.
De rechtbank stelt vast dat de gemachtigde van eiser geen concrete beroepsgrond over de slikproblemen van eiser heeft aangevoerd. Pas ter zitting heeft de moeder van eiser dit aan de orde gesteld. Uit het medisch advies van 16 december 2021 blijkt bovendien dat de medisch adviseur van verweerder hiervan wel op de hoogte was (zie pagina 5 en 6 van 13 van het document CIZ overzicht dossier) en ook in haar beoordeling heeft betrokken (zie pagina 11 van 13 van het document CIZ overzicht dossier). De rechtbank ziet in de opmerking ter zitting over de slikproblemen dan ook geen aanleiding om het onderzoek te heropenen en verweerder hiernaar nader onderzoek te laten doen.
10. De rechtbank komt inhoudelijk tot het volgende oordeel. De rechtbank vindt het aannemelijk dat eiser door de aard van zijn aandoeningen gedurende zijn gehele leven een bepaalde mate van begeleiding en ondersteuning nodig zal hebben. Eiser heeft namelijk terecht opgemerkt dat zijn aandoeningen niet zijn te genezen en dat daar blijvende beperkingen uit voortvloeien. Dat volgt ook uit de medische informatie en daarover zijn de artsen van eiser en de medisch adviseurs van verweerder het eens. Gelet op de mogelijkheden voor verbetering kan op dit moment echter niet worden vastgesteld dat eiser blijvend is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De rechtbank benadrukt dat dat niet hetzelfde is als tot zelfstandigheid komen. Verweerder heeft – onder verwijzing naar de medische adviezen – afdoende gemotiveerd dat eiser, ondanks diverse moeilijkheden op school, over het algemeen een positieve ontwikkeling laat zien. Met de juiste begeleiding en het bieden van duidelijkheid, sturing en structuur blijkt eiser in staat om leerdoelen te bereiken. Verder werkt het bieden van een stabiele en rustige omgeving bevorderlijk voor het gedrag van eiser. De rechtbank vindt hierbij ook van belang dat voor eiser – mede door zijn relatief jonge leeftijd – nog behandelmogelijkheden bestaan, gericht op het leren omgaan met zijn beperkingen en het vergroten van zijn zelfstandigheid.
10.1.
Ter zitting heeft de vader van eiser erop gewezen dat er sprake is van een discussie tussen de behandelend artsen van zijn zoon aan de ene kant en de medisch adviseurs van verweerder aan de andere kant en dat het beter was geweest als zij met elkaar in gesprek waren gegaan. De rechtbank overweegt daarover dat zij uit het dossier opmaakt dat de behandelend artsen van eiser en de medisch adviseurs van verweerder het in de kern met elkaar eens zijn. Zo schrijft kinderarts [naam kinderarts 1] in de brief van 28 april 2022 dat zij vanuit haar vakgebied als algemeen kinderarts nu niet kan vaststellen dat eiser zijn hele leven lang zal zijn aangewezen op 24 uur zorg per dag. Wel is zeker dat hij altijd een vorm van begeleiding nodig zal hebben, maar of dit 24 uur per dag is, weet zij niet. Kinder- en Jeugdpsychiater [naam jeugdpsychiater] schrijft in zijn brief van 9 juni 2022 onder ‘prognose’ dat behandeling, inclusief medicatie, mogelijk problemen kan verminderen maar niet zal leiden tot een grote verbetering of verandering in de ontwikkeling. Dit betekent volgens [naam jeugdpsychiater] dat eiser afhankelijk zal blijven van externe begeleiding. De toekomstige aard en intensiteit van de begeleiding kan [naam jeugdpsychiater] echter op basis van de huidige informatie niet inschatten. Kinderarts [naam kinderarts 2] schrijft in de brief van 22 juni 2022 dat, hoewel binnen de geneeskunde niets met 100% zekerheid is te zeggen, het multidisciplinair team van het Erasmus MC inschat dat eiser levenslang begeleiding nodig zal hebben en waarschijnlijk niet tot zelfstandigheid zal kunnen komen. De rechtbank is van oordeel dat uit deze informatie niet kan worden opgemaakt dat eiser blijvend (levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. En dat is waar het in deze zaak om gaat. Anders dan eiser (en zijn ouders) lijken te veronderstellen, gaat het er daarbij niet om dat eiser zelfstandig zal worden. Het gaat erom of eiser zich nog zodanig kan ontwikkelen dat hij voldoende zelfstandig wordt om niet meer aangewezen te zijn op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. In de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2021 is ook te lezen dat bij kinderen niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele) verbetering of herstel wordt gekeken, maar ook naar de ontwikkelingsmogelijkheden. Een kind krijgt pas toegang tot de Wlz als kan worden vastgesteld dat het kind, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht. Verweerder heeft voldoende gemotiveerd dat van die (eind)situatie op dit moment nog geen sprake is. Daarbij is ook alle medische informatie betrokken die eiser heeft overgelegd. De ouders van eiser merken weliswaar terecht op dat de medisch adviseurs van verweerder eiser zelf niet hebben gezien, maar gelet op de inhoud van de medische informatie maakt dat het onderzoek in dit geval niet onzorgvuldig.
10.2.
Gelet op wat hiervoor is overwogen, onderschrijft de rechtbank het standpunt van verweerder dat eiser (op dit moment) geen recht heeft op zorg op grond van Wlz.
In de door eiser overgelegde (medische) gegevens heeft de rechtbank geen aanleiding gevonden om tot een andersluidend oordeel te komen. Op basis van deze informatie kan (op dit moment) niet worden vastgesteld dat eiser zijn leven lang een blijvende behoefte heeft aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Conclusie en gevolgen
11. Het beroep is ongegrond. Dat betekent dat verweerder de aanvraag van eiser om zorg op grond van de Wlz terecht heeft afgewezen. Eiser krijgt dus geen gelijk.
12. Eiser krijgt daarom het griffierecht niet terug. Hij krijgt ook geen vergoeding van zijn proceskosten.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. P.H. Broier, voorzitter, en mr. M.M.L. Goofers en mr. E.M.J. Hardy, leden, in aanwezigheid van mr. M.H. Vonk-Menger, griffier. De uitspraak is uitgesproken in het openbaar op 2 februari 2024 .
griffier
voorzitter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op: 2 februari 2024
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden. Kan de indiener de behandeling van het hoger beroep niet afwachten, omdat de zaak spoed heeft, dan kan de indiener de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep vragen om een voorlopige voorziening (een tijdelijke maatregel) te treffen.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Artikel 3.2.1 Wet langdurige Zorg (Wlz)
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
(…)
5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid.
6. In afwijking van het eerste lid heeft een jeugdige als bedoeld in de eerste twee onderdelen van het begrip jeugdige van artikel 1.1 van de Jeugdwet geen recht op zorg indien hij vanwege een psychische stoornis een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a en b.
Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2021 (datum aanvraag en datum primair besluit in 2021)
Hoofdstuk 1. Definities
Blijvende zorgbehoefte
Een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid (zoals bedoeld in artikel 3.2.1 van de Wlz) wil zeggen dat deze behoefte niet meer over gaat. Het functioneren kan misschien wel verbeteren, maar zelfs als het verbetert blijven de beperkingen zodanig dat permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig blijft.
24 uur per dag zorg in de nabijheid
Dit is een vorm van beschikbaarheid van zorg die hoofdzakelijk bestaat uit passief toezicht. Er is geen noodzaak tot permanente actieve observatie. Het toezicht is nodig op zowel geplande als ongeplande zorgmomenten, waarbij de zorgverlener het initiatief moet nemen. Het gaat hierbij om:
24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat de persoon zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; of
24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen, door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Hoofdstuk 2. Afwegingskaders
2.1.
Afwegingskader blijvende Wlz-toegang
2.1.4.
Stap 4: Vaststellen of de zorgbehoefte blijvend is
In deze stap stellen we vast of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid zoals is vastgesteld in stap 3 blijvend is. Daarvoor onderzoeken we of de persoon vanwege zijn ziekte, aandoening, stoornissen en beperkingen blijvend (levenslang) is aangewezen op permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Er is geen toegang tot de Wlz als er mogelijkheden zijn voor zodanige (functionele) verbetering of herstel – bijvoorbeeld vanwege behandeling van de ziekte, aandoening, stoornissen en/of beperkingen – dat (nog) niet kan worden vastgesteld of de behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is.
Onderbouwing van de blijvendheid kan worden gevonden in de levensloop (onder meer school en werk), de behandelgeschiedenis (welke interventies zijn al gedaan met welk resultaat) en de prognose door een ter zake deskundige (is de verwachting dat het functioneren van de persoon nog zodanig kan verbeteren dat hij zelf op relevante momenten hulp kan inroepen om ernstig nadeel te voorkomen).
Bij kinderen kijken we niet alleen naar de eventuele mogelijkheden van (functionele) verbetering of herstel, maar ook naar de ontwikkelingsmogelijkheden. Een kind krijgt pas toegang tot de Wlz als we kunnen vaststellen dat het, ondanks deze ontwikkeling, ook in de toekomst zal zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht.