Uitspraak
RECHTBANKLIMBURG
Civiel recht
Kantonrechter
Zittingsplaats Maastricht
Zaaknummer: 11386818 \ CV EXPL 24-5554
Vonnis van 14 mei 2025
in de zaak van
ASR BASIS ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN N.V.,
te Utrecht,
eisende partij,
hierna te noemen: ASR ,
gemachtigde: M.P. Beusekom,
tegen
[gedaagde] , handelend onder de naam [handelsnaam],
te [woonplaats] ,
gedaagde partij,
hierna te noemen: [gedaagde] ,
procederend in persoon.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding
- de conclusie van antwoord
- de brief waarin een mondelinge behandeling is bepaald
- de conclusie van antwoord
- de brief waarin een mondelinge behandeling is bepaald
- de mondelinge behandeling van 2 april 2025, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
[gedaagde] had een praktijk die voorzag in de basisvoorzieningen huisartsenzorg. ASR is een zorgverzekeraar in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
2.2.
ASR en [gedaagde] hebben geen schriftelijke zorgovereenkomst gesloten.
2.3.
[gedaagde] heeft in de periode van 2019 tot en met 2022 declaraties ingediend bij ASR die zien op drie verzekerden van ASR. Daarnaast heeft [gedaagde] kosten rechtstreeks bij een verzekerde in rekening gebracht, welke verzekerde de kosten heeft gedeclareerd bij ASR. ASR heeft deze declaraties - in totaal voor € 5.982,15 - vergoed.
2.4.
Op 15 september 2022 heeft ASR een melding ontvangen van de Werkgroep Fraudebeheersing van Zorgverzekeraars Nederland over mogelijk onrechtmatig indiende nota’s door [gedaagde] . Er zouden consulten zijn gedeclareerd, zonder dat sprake was van direct patiëntencontact.
2.5.
Vervolgens heeft het team Veiligheidszaken Zorg een data-analyse uitgevoerd en daaruit kwamen vier verzekerden naar voren vanwege het hoge aantal in rekening gebrachte (en door ASR vergoede) consulten in de jaren 2019 tot en met 2022.
2.6.
Bij brief van 27 september 2022 heeft ASR [gedaagde] verzocht een toelichting te geven op het hoge aantal consulten omdat ASR vanwege ernstig twijfel had bij de rechtmatigheid van voor deze consulten ingediende declaraties.
2.7.
Bij brief van 2 november 2022 heeft [gedaagde] gereageerd. In haar brief reageert zij - onder meer - als volgt op het hoge aantal consulten:
Het klopt dat ik sinds 2019 declaraties heb gedaan. Reden daarvoor was dat ik mijn mensen moest informeren van Meditta (huisartsenpost) en Inspectie over het rapport van LCA. (…) Laat u maar weten waar en wanneer u me wilt zien en zaken wilt inkijken. Dat kan wat mij betreft ook bij mij in de praktijk.
2.8.
Bij brief van 9 november 2022 heeft ASR [gedaagde] medegedeeld dat zij geen inhoudelijke reactie heeft gegeven op de gedeclareerde consulten. ASR heeft [gedaagde] daartoe nogmaals de gelegenheid gegeven tot 22 november 2022.
2.9.
ASR heeft de vier verzekerden, op wie de door [gedaagde] gedeclareerde consulten betrekking hadden, gevraagd of zij [gedaagde] daadwerkelijk zo vaak hadden geconsulteerd als naar voren kwam uit de analyse. Twee verzekerden hebben daarop een reactie verstrekt. Deze reacties zijn hieronder weergegeven.
Reactie verzekerde [naam 1] :
In deze periode(kantonrechter: verwezen wordt naar de periode april 2020 t/m september 2022 uit de e-mail van ASR)
ben ik niet meer bij mevrouw [gedaagde] geweest. Vanaf wanneer precies, kan ik niet met zekerheid zeggen. Als ik in mijn declaraties kijk, zie ik dat dat dus minimaal vanaf 07-07-2021 is geweest. Eerder in 2020 zie ik dat ik bij Amacura in behandeling ben geweest. Hier ben ik via dokter [naam 2] terecht gekomen. Dus ook alles na Amacura is onterecht onder mijn naam gedeclareerd. Los daarvan heb ik naar mijn weten nooit 2 à 3 keer per week huisartsenhulp nodig gehad.
ben ik niet meer bij mevrouw [gedaagde] geweest. Vanaf wanneer precies, kan ik niet met zekerheid zeggen. Als ik in mijn declaraties kijk, zie ik dat dat dus minimaal vanaf 07-07-2021 is geweest. Eerder in 2020 zie ik dat ik bij Amacura in behandeling ben geweest. Hier ben ik via dokter [naam 2] terecht gekomen. Dus ook alles na Amacura is onterecht onder mijn naam gedeclareerd. Los daarvan heb ik naar mijn weten nooit 2 à 3 keer per week huisartsenhulp nodig gehad.
Bij deze bevestig ik dus dat deze behandelingen niet voor mij zijn uitgevoerd.
Reactie verzekerde [naam 3] :
Ik heb gedurende periode maart 2021 t/m september 2022 niet met een frequentie van 2 tot 3 maal per week consulten gehad van dokter [gedaagde] .
2.10.
Omdat [gedaagde] in haar reactie van 20 november 2022 geen inhoudelijke reactie gaf op de gedeclareerde consulten, heeft ASR bij brief van 1 december 2022 aan [gedaagde] medegedeeld dat ASR, mede op basis van de reactie van de verzekerden en [gedaagde] zelf, tot de conclusie is gekomen dat de consulten geen inhoudelijk patiëntencontact betreffen. Volgens ASR is sprake van opzettelijk onrechtmatig declareren. Op grond van de declaraties van 2019 t/m 14 september 2022 is € 5.982,15 aan [gedaagde] betaald. ASR heeft [gedaagde] verder medegedeeld dat er voor € 687,50 onderzoekskosten zijn gemaakt. ASR heeft [gedaagde] de gelegenheid gegeven om het totaalbedrag uiterlijk 16 december 2022 aan ASR te voldoen. Daarna heeft ASR op 9 januari 2023 en op 13 maart 2023 betalingsherinneringen verzonden en het bedrag verhoogd met buitengerechtelijke kosten.
2.11.
[gedaagde] heeft niet betaald.
3.Het geschil
3.1.
ASR vordert [gedaagde] , bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, te veroordelen tot betaling van € 5.982,15 aan hoofdsom, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 9 januari 2023 tot de dag van betaling, € 674,11 aan buitengerechtelijke kosten en € 687,50 aan onderzoekskosten en [gedaagde] te veroordelen in de proces en nakosten, waaronder kosten van beslag.
3.2.
ASR baseert haar vorderingen op art. 6:212, art. 6:162 BW en art. 35 en 36 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). ASR stelt dat [gedaagde] in 2019 tot en met 2022 voor € 5.982,15 aan onrechtmatige declaraties heeft ingediend. ASR heeft deze declaraties betaald waardoor sprake is van een stilzwijgende betalingsovereenkomst. [gedaagde] heeft geen volledige openheid van zaken gegeven, waardoor zij de stelling van ASR niet, althans niet gemotiveerd heeft betwist. Omdat er geen daadwerkelijk inhoudelijk patiëntencontact heeft plaatsgevonden voor de vier verzekerden, was het [gedaagde] verboden deze bij ASR te declareren. [gedaagde] heeft zich ten koste van ASR verrijkt. Daarnaast heeft [gedaagde] onrechtmatig gehandeld door zorg te declareren waarvan zij wist of moest weten dat daarvoor geen dekking bestond.
3.3.
[gedaagde] voert verweer. Dit verweer zal de kantonrechter, voor zover relevant, bespreken en weergegeven onder ‘beoordeling’.
4.De beoordeling
Juridisch kader
4.1.
In art. 87 Zvw is het volgende bepaald:
Een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend, en die de kosten daarvan krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt, verstrekt die zorgverzekeraar of een door die zorgverzekeraar aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde, waaronder gegevens over gezondheid als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet, dan wel stelt hem deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking.
4.2.
Op grond van art. 35 van de Wmg is het een zorgaanbieder verboden een tarief in rekening te brengen voor een prestatie die niet feitelijk is geleverd.
4.3.
In art. 36 van de Wmg is het volgende bepaald:
Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars voeren een administratie waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken, alsmede wanneer die prestaties zijn geleverd, aan welke patiënt onderscheidenlijk aan welke verzekerde die prestaties door een zorgaanbieder zijn geleverd, de daarvoor in rekening gebrachte tarieven en de in verband daarmee ontvangen of verrichte betalingen of vergoedingen aan derden.
4.4.
In de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2020 (de Beleidsregel) is – voor zover van belang – het volgende opgenomen:
Art. 5.2.2 Regulier consult
Het consult is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met de zorgaanbieder.
Het tarief van het consult is een bedrag per patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor een deel van de kosten van zorglevering.
(…)
Dit zorginhoudelijk contact kan in de vorm van een fysiek spreekuurconsult zijn, maar ook zonder direct fysiek face-to-face-contact, bijvoorbeeld telefonisch, per e-mail of via een internet beeldverbinding. Deze laatste vormen van contact mogen alleen als consult in rekening worden gebracht indien deze duidelijk dienen ter vervanging van een spreekuurconsult, waarbij de zorgverlening zowel zorginhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met de zorgverlening die in een regulier face-to-face consult wordt geboden.
Beoordeling
4.5.
[gedaagde] heeft geen schriftelijke overeenkomst met ASR. Als gevolg van de declaraties die [gedaagde] bij ASR heeft ingediend is wel een betaalovereenkomst tussen partijen ontstaan. Op basis van art. 87 Zvw kan een zorgverzekeraar in dat geval, ook zonder toestemming van de persoon op wie de gegevens betrekking hebben, gezondheidsgegevens opvragen bij een zorgaanbieder ter controle van de uitvoering van de Zvw en de opsporing van fraude. Op grond van art. 36 Wmg dient de zorgaanbieder een administratie te voeren waaruit in ieder geval de overeengekomen en geleverde prestaties blijken.
4.6.
[gedaagde] is in haar verweerschrift uitgebreid ingegaan op het conflict dat zij had met Meditta en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (de Inspectie). Zij heeft daartoe vele producties in het geding gebracht, waaronder uitgebreide verslagen die zien op voornoemd conflict. [gedaagde] stelt dat zij haar patiënten moest informeren over het conflict met Meditta en de Inspectie en de gevolgen daarvan. [gedaagde] heeft dit gedaan door middel van een mailinglijst waarin 175 patiënten zaten. [gedaagde] heeft voor iedere e-mail die is gezonden in deze lijst per deelnemende patiënt één consult gedeclareerd. Volgens [gedaagde] valt dit onder het leveren van medische zorg. De verzending van één algemene brief voor alle patiënten volstond volgens [gedaagde] niet, omdat de patiënten het niet begrepen. [gedaagde] stelt dat er weldegelijk patiëntcontact was. Dit patiëntcontact bestond uit contacten met patiënten op straat, per telefoon en tijdens consulten. Verder voert [gedaagde] aan dat slechts twee verklaringen van verzekerden zijn overgelegd die beweren geen consulten te hebben gehad. [gedaagde] stelt verder ASR inzage in haar administratie te hebben aangeboden.
4.7.
De kantonrechter stelt voorop dat het in deze procedure niet gaat over het conflict met Meditta en/of de Inspectie. In deze procedure staat centraal of de declaraties van de vier verzekerden die [gedaagde] (direct of indirect) heeft ingediend bij ASR zien op prestaties waarvoor de Zvw dekking biedt. De vraag die de kantonrechter moet beantwoorden is of de wijze waarop [gedaagde] haar patiënten heeft geïnformeerd geschaard kan worden onder een consult zoals dit is omschreven in de Beleidsregel. De kantonrechter beantwoordt deze vraag ontkennend.
4.8.
[gedaagde] stelt weliswaar dat ze deze patiënten allerlei informatie heeft gestuurd, maar op grond van art. 5.2.2. van de Beleidsregel huisartsenzorg (gebaseerd op artikel 57 1e lid onder b en c, art. 53 aanhef en onder b jo 52 aanhef onder e van de Wet marktwerking gezondheidszorg, Wmg) is een consult direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met de zorgaanbieder. Het eenzijdig informeren van patiënten over een conflict met de huisartsenpost en de Inspectie, valt daar niet onder.
4.9.
ASR heeft haar vermoeden dat [gedaagde] de declaraties onrechtmatig heeft ingediend in voldoende mate toegelicht en onderbouwd, onder ander met twee verklaringen van de betrokken verzekerden. Anders dan [gedaagde] lijkt aan te voeren, ligt het niet op de weg van ASR om te bewijzen dat [gedaagde] géén direct patiëntencontact heeft gehad op de betreffende dagen waarop zij consulten heeft gedeclareerd, maar is [gedaagde] degene die ASR moet voorzien van alle informatie die ASR nodig heeft om de juistheid van de declaraties vast te stellen. Dat heeft [gedaagde] niet gedaan.
4.10.
[gedaagde] heeft dus niet voldoende gemotiveerd en onderbouwd weersproken dat zij op de dagen dat zij consulten met de vier betreffende patiënten heeft gedeclareerd, geen direct patiëntcontact heeft gehad. Daarmee staat vast dat deze declaraties ten onrechte zijn gedaan en dus ook ten onrechte zijn uitbetaald. De gevorderde hoofdsom, die ziet op terugbetaling van deze onterechte betalingen is dan ook op grond van art. 6:212 BW en 6:162 BW toewijsbaar.
Onderzoekskosten
4.11.
ASR vordert een bedrag van € 687,50 aan onderzoekskosten. Deze vordering is gegrond op het bepaalde in artikel 6:96 BW. De kantonrechter begrijpt op het bepaalde in lid onder b: redelijke kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid. ASR stelt dat door haar afdeling veiligheidszaken 12,5 uur is besteed aan het onderzoek en dat het uurtarief is conform de richtlijnen van Zorgverzekeraars Nederland.
Door [gedaagde] is dat niet betwist. Ook dit bedrag is toewijsbaar.
Buitengerechtelijke kosten
4.12.
ASR vordert vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten. De hoofdvordering valt niet onder het toepassingsbereik van het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten (hierna: het Besluit). De kantonrechter zal daarom de gevorderde vergoeding toetsen aan de oriëntatiepunten voor de beoordeling van dergelijke vorderingen uit het Rapport BGK-integraal. De gevorderde vergoeding is in overeenstemming met het tarief in het Besluit en is daarom redelijk. Daarom zal een bedrag van € 674,11 worden toegewezen.
Proceskosten
4.13.
[gedaagde] is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van worden begroot op:
- kosten van de dagvaarding
€
137,39
- griffierecht
€
524,00
- salaris gemachtigde
€
678,00
(2 punten × € 339,00)
- nakosten
€
135,00
(plus de kosten van betekening zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
1.474,39
4.14.
ASR heeft ook een veroordeling gevorderd van kosten van beslag. Voor eventueel nog te leggen beslag biedt dit vonnis een titel om de kosten daarvan op [gedaagde] te verhalen.
5.De beslissing
De kantonrechter
5.1.
veroordeelt [gedaagde] om aan ASR te betalen een bedrag van € 5.982,15, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW, met ingang van 9 januari 2023, tot de dag van volledige betaling,
5.2.
veroordeelt [gedaagde] om aan ASR te betalen een bedrag van € 687,50 aan onderzoekskosten,
5.3.
veroordeelt [gedaagde] om aan ASR te betalen een bedrag van € 674,11 aan buitengerechtelijke kosten,
5.4.
veroordeelt [gedaagde] in de proceskosten van € 1.474,39, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met de kosten van betekening als [gedaagde] niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
5.5.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.P.A. Bisscheroux en in het openbaar uitgesproken op 14 mei 2025.