Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Reg.nr.: AWB 03 / 405 ZFW
UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen
de erven van [A] te Stein, eisers,
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds
- Afdeling Juridische Zaken - , gevestigd te Tilburg, verweerster.
Datum bestreden besluit: 17 februari 2003.
Kenmerk: relatienummer : 340631554 21-08-1956.
Behandeling ter zitting: 20 januari 2004.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING.
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 17 februari 2003 heeft verweerster een door [A] (hierna: de verzekerde) ingediend bezwaarschrift van 19 september 2002 tegen een door verweerster genomen besluit van 29 augustus 2002 ongegrond verklaard.
Tegen eerstgenoemd besluit is namens eisers beroep ingesteld bij deze rechtbank.
De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezon--den stukken zijn in kopie aan de gemachtigde van eisers gezonden.
Bij brief van 17 april 2003 zijn de nadere gronden, waarop het beroep berust, bij de rechtbank ingediend. Op 14 mei 2003 heeft verweerster een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 6 januari 2004 heeft de gemachtigde van eisers nog nadere stukken ingezonden.
Voormelde stukken zijn over en weer in kopie aan partijen verstuurd.
Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 20 januari 2004, alwaar eisers zijn verschenen bij hun gemachtigde mr. P.J. de Rooij, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden. De heer [B] is in persoon verschenen. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde mr. K.T.K. van Alebeek-Staffhorst.
II. OVERWEGINGEN.
II.1. Ten behoeve van de verzekerde is door dr. [C] bij verweerster in het kader van de Zieken-fonds-wet (ZFW) een aanvraag d.d. 28 augustus 2002 ingediend, strekkende tot toekenning van een vergoeding van de kosten van een hyperthermiebehandeling met ondersteunende behan-delingen, uit te voeren door prof. dr. F. Douwes in de Klinik St. Georg te Bad Aibling in Duitsland. Daarbij is aangegeven dat de verzekerde een maagcarcinoom heeft gehad met in augustus een recidief met uitgebreide retroperitoneale metastasering. Het ziekenhuis in Genk kon haar geen adjuverende therapie meer bieden.
Bij besluit van 29 augustus 2002 heeft verweerster die aanvraag afgewezen, aangezien voormelde behandeling niet gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten. Daarnaast heeft prof. dr. F. Douwes geen overeenkomst gesloten met een wettelijke ziektekostenverzekeraar voor een dergelijke behandeling.
Tegen dit besluit is door de verzekerde bij brief van 19 september 2002 bezwaar gemaakt.
Bij brief van 7 oktober 2002 is een aanvulling op het ingenomen standpunt ingenomen.
Kort samengevat is betoogd dat de behandeling wel degelijk gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten, dat de behandeling effect heeft gehad (de bloedwaarden waren verbeterd en een eerder aangebrachte externe drain kon worden vervangen door een “stent”) en dat andere ziektekostenverzekeraars de behandeling wel vergoeden.
De medisch adviseur van verweerster H. Jansen heeft in het advies d.d. 25 oktober 2002, kort samengevat, gesteld dat de ondergane behandeling in zijn algemeenheid geen reguliere therapie is en dat slechts bij recidief borstkanker, recidief gemetastaseerd melanoom en cervixcarcinoom de meerwaarde ervan is bewezen. Er is voorts lopend onderzoek naar de werkzaamheid van hyper-thermie als adjuvante therapie naast chemotherapie of radiotherapie. De adviseur heeft zich hierbij gebaseerd op informatie van genoemde prof. Douwes en van het Erasmus MC/Daniel de Hoed-kliniek.
Voorts heeft de medisch adviseur opgemerkt dat de verzekerde één maal een dosis chemotherapie
in de St. Georg kliniek heeft gekregen en dat die behandeling vervolgens is gestopt vanwege slechte respons. Er zijn elf hyperthermiebehandelingen gegeven. De versterkende therapie wordt voorname-lijk via alternatieve behandelingen of preparaten gegeven, die in Nederland niet behoren tot de reguliere geneeskunde. De Duitse ziekenfondsverzekeraar vergoedt het verblijf in genoemde Duitse kliniek als basis Pflegesatz, maar niet de hyperthermiebehandeling. Volgens de medisch adviseur is een opname niet vereist en wordt de behandeling in Rotterdam eenmaal per week poliklinisch gegeven.
Daarop heeft verweerster bij het bestreden besluit, overeenkomstig het door het College voor zorgverzekeringen uitgebrachte advies d.d. 11 februari 2003, het bezwaarschrift van de verzekerde ongegrond verklaard. Verweerster heeft daartoe overwogen, kort samengevat, dat de door verzekerde ondergane hyperthermiebehandeling van een maagcarcinoom niet een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is. Verweerster heeft ter onderbouwing van dit standpunt verwezen naar het advies van haar medisch adviseur, de informatie van prof. Douwes, naar literatuuronderzoek, de uitspraak van deze rechtbank d.d. 6 juni 2002 over hyperthermie, twee brieven van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 15 juli 1999 en 30 september 1999 en het rapport van de Gezondheidsraad d.d. 10 juli 1998.
Voorts heeft verweerster overwogen dat de Duitse ziektekostenverzekeraar de hyperthermiebehandeling evenmin vergoedt en dat versterkende therapie middels voornamelijk alternatieve behande-lingen of preparaten niet wordt vergoed, omdat het in Nederland niet tot de reguliere geneeskunde behoort.
Het beroep op het gelijkheidsbeginsel heeft verweerster verworpen, nu niet bekend is om welke verzekerde het gaat en enkel verondersteld kan worden dat deze persoon behandeld is voor recidief borstkanker, recidief gemetastaseerd melanoom of cervixcarcinoom, omdat deze behandelingen wel als een gebruikelijke behandeling gelden.
Met dit besluit hebben eisers zich niet kunnen verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd, zakelijk weergegeven, dat
? verweerster ten onrechte enkel spreekt over de hyperthermiebehandeling, nu die behandeling onderdeel uitmaakt van, althans in combinatie dient te worden gezien met, andere behandelmethoden;
? verweerster ten onrechte stelt dat de ondergane behandeling geen gebruikelijke behandeling is en niet heeft onderbouwd dat het niet gaat om “andere zorg” die als verstrekking is aan te merken;
? verweerster zich ten onrechte baseert op het rapport van de Gezondheidsraad, omdat dit uit 1998 dateert en verouderd is, omdat de Gezondsheidsraad niet de toets van het Hof hanteert dat een behandeling voldoende beproefd en deugdelijk moet zijn bevonden en omdat niet gebleken is dat de Gezondheidsraad de internationale stand van wetenschap heeft beoordeeld.
II.2.1. De rechtbank dient in dit geding te beoordelen of verweerster het bestreden besluit terecht en op goede gronden heeft genomen. Het geschil heeft in essentie betrekking op de vraag of de behandeling, die verzekerde in de Duitse St. Georg kliniek heeft ondergaan, een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is.
II.2.2. Het relevante wettelijke kader in dezen luidt als volgt.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun genees-kundige verzorging aanspraak op onder meer de navolgende verstrekking:
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de ZFW, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 12, derde lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan bij ministeriële regeling de omvang van de in het eerste lid, onder a, bedoelde zorg worden beperkt en kan de aanspraak daarop afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
Onder verwijzing naar dit artikel is in de integrale toelichting op dit artikel aangegeven dat onnodig kostbare of onnodig gecompliceerde middelen niet dienen te worden verstrekt.
Ingevolge artikel 9, eerste lid, van de ZFW wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe, behalve in gevallen, genoemd in de algemene maatregel van bestuur krachtens het tweede lid van artikel 8, tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de ZFW kan een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in het eerste en tweede lid, aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Onze Minister kan bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Hieraan is uitvoering gegeven in de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering.
In artikel 1 van deze Regeling worden als gevallen, waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
Ingevolge artikel 22, eerste lid, van de EG-Verordening 1408/71 heeft de werknemer of zelfstandige, die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, eventueel met inachtneming van artikel 18, en:
c) die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere Lid-Staat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan;
recht op:
i) verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de woon- of verblijfplaats worden verleend, volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, alsof deze werknemer of zelfstandige bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten; het tijdvak gedurende hetwelk de verstrekkingen worden verleend, wordt evenwel bepaald door de wettelijke regeling van de bevoegde Staat.
Ingevolge artikel 22, tweede lid, van de EG-Verordening 1408/71 mag de op grond van lid 1 sub c vereiste toestemming niet worden geweigerd, wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de wettelijke regeling van de Lid-Staat op het grondgebied waarvan de betrokkene woont voorziet, en bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in de Lid-Staat waar hij woont (Nederland).
Wat betreft voormeld toestemmingsvereiste overweegt de rechtbank dat het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen in de zaak Kohll (USZ 1998/164) heeft geoordeeld dat dergelijke toestemmingsregels verzekerden ervan weerhouden of hen ontmoedigen medische diensten in andere lidstaten te ontvangen en derhalve in beginsel als een door artikel 49 van het EG-Verdrag verboden belemmering van het dienstenverkeer dienen te worden aangemerkt. Dergelijke regels kunnen volgens het Hof enkel worden gerechtvaardigd, wanneer en voor zover zij nodig zijn om het “financiële evenwicht van sociale zekerheidsstelsels” te bewaren of een “evenwichtig en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen” te waarborgen. Ten aanzien van dit laatste punt overwoog het Hof dat lidstaten het vrij dienstenverkeer mogen beperken voor zover dit vereist is voor “de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op nationaal grondge-bied die essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking”.
In het arrest Smits/Peerbooms (USZ 2001/216) heeft het Hof uitgesproken dat artikel 49 van het EG-Verdrag ook van toepassing is op intramurale zorg en naturastelsels en dat de Nederlandse toestemmingsregels voor niet-gecontracteerde zorg een belemmering van het vrij dienstenverkeer vormen.
Het Hof accepteerde echter dat toestemmingsregels voor intramurale zorg in beginsel kunnen worden gerechtvaardigd, aangezien het deze noodzakelijk achtte voor een adequate planning en financiering van de ziekenhuissector. Het Hof verlangde enkel specifieke rechtvaardiging voor de voorwaarden waaronder toestemming voor zorg wordt verleend. Het Hof erkende dat lidstaten de voorwaarde mo-gen stellen dat de betrokken medische verstrekking in het eigen verzekeringspakket is opgenomen. Ten aanzien van de Nederlandse voorwaarde dat een bepaalde verstrekking gebruikelijk is, stelde het Hof dat deze gerechtvaardigd is, mits toestemming niet wordt geweigerd voor behandelingen die door de internationale medische wetenschap voldoende zijn beproefd en deugdelijk bevonden.
Ook de voorwaarde dat een behandeling noodzakelijk dient te zijn, werd door het Hof geaccepteerd. Toestemming mag worden geweigerd wanneer bij een gecontracteerde zorgaanbieder tijdig een identieke of voor de patiënt doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Op 13 mei 2003 is door het Hof arrest gewezen inzake Müller-Fauré en Van Riet (USZ 2003/190).
In dit arrest was naast intramurale zorg ook sprake van extramurale zorg. Het Hof maakt in dit arrest onderscheid tus-sen intra- en extramurale zorg: de rechtvaardigingsgronden die bij intramurale zorg gelden voor het toestemmingsvereiste gaan naar het oordeel van het Hof niet op bij extramurale zorg. Het Hof is van mening dat het toestemmingsvereiste zich in deze situatie niet verdraagt met het beginsel van het vrij verkeer van diensten, zoals neergelegd in het EG-Verdrag. Het Hof formuleert een en ander als volgt:
De artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) moeten aldus worden uitgelegd, dat zij zich niet verzetten tegen een wettelijke regeling van een lidstaat als in de hoofdgedingen aan de orde is, die enerzijds de vergoeding van zorg, die in een ziekenhuis in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar de verzekerde staat ingeschreven is verleend door een zorgverlener met wie dit ziekenfonds geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk stelt van de voorafgaande toe-stemming van dit ziekenfonds en anderzijds voor deze toestemming als voorwaarde stelt, dat deze voor de medische behandeling van de verzekerde vereist is. De toestemming mag echter alleen op deze grond worden geweigerd, wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Daarentegen verzetten de artikelen 59 en 60 van het Verdrag zich tegen deze wettelijke regeling, voor zover daarin de vergoeding van extramurale zorg, die in een andere lidstaat is verleend door een persoon of een instelling, waarmee het ziekenfonds waarbij de verzekerde staat ingeschreven geen overeenkomst heeft gesloten, afhankelijk wordt gesteld van de voorafgaande toestemming van dit ziekenfonds, ook al kent de nationale wetgeving een regeling van verstrekkingen in natura volgens welke de verzekerden geen recht hebben op vergoeding van de kosten die zij voor medische verzorging hebben gemaakt, maar op de verzorging zelf, die gratis wordt verleend.
II.2.3. Niet in geding is dat verzekerde behandeld is voor recidief gemetastaseerd maagcarcinoom met één dosis chemotherapie en elf hyperthermiebehandelingen met ondersteunende behandelingen zonder dat verweerster daartoe vooraf toestemming had verleend.
Volgens verweerster kan die toestemming niet worden verleend, omdat de ondergane behandeling niet een in de kring der beroepsgenoten gebruikelijke behandeling is. Dat is wel het geval bij de oppervlakkige hyperthermiebehandeling en de diepe hyperthermiebehandeling van recidief borstkanker, recidief gemetastaseerd melanoom en cervixcarcinoom. Behandeling van andere dieper liggende organen en weefsels, zoals de maag, bevindt zich nog in een experimenteel stadium.
Verweerster heeft dit standpunt gebaseerd op literatuuronderzoek, informatie van prof. Douwes van genoemde Duitse kliniek, informatie van het Erasmus MC/Daniel de Hoed Kliniek, de brieven van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 15 juli 1999 en 30 september 1999 en het rapport van de Gezondheidsraad d.d. 10 juli 1998. Ook heeft verweerster gewezen op de uitspraak van deze rechtbank d.d. 6 juni 2002 met betrekking tot hyperthermie.
Volgens vaste jurisprudentie van het Hof (het eerder genoemde arrest Smits/Peerbooms) moet de vraag of een behandeling in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is, beantwoord worden door te toetsen of die behandeling volgens de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Daartoe dienen volgens het Hof alle beschikbare relevante gegevens in aan-merking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten en de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
De rechtbank stelt vast dat verweerster zich een oordeel heeft gevormd op basis van gegevens, waarvan de rechtbank enerzijds niet duidelijk is van welke datum deze zijn (de informatie uit Duitsland en die van het Erasmus MC/Daniel de Hoed Kliniek). Anderzijds moet de rechtbank vaststellen dat het informatie betreft uit 1999 en de jaren daarvoor (de brieven van de Minister en het rapport van de Gezondheidsraad). De uitspraak van de rechtbank d.d. 6 juni 2002 ziet voorts op een besluit van 13 september 2000. De rechtbank is op basis van het dossier en het verhandelde ter zitting niet gebleken van informatie van recentere datum. Ook het advies van het College voor zorgverzekeringen d.d. 11 februari 2003 verschaft die informatie niet. Het College heeft ook geen inzicht gegeven in de wijze waarop de door verweerster voorgelegde informatie wordt getoetst aan de norm van het Hof.
Niet in geding is dat de Duitse ziektekostenverzekeraar de behandeling evenmin vergoedt, maar daaruit mag naar het oordeel van de rechtbank niet zonder meer worden afgeleid dat de behandeling dus niet gebruikelijk is. Het Hof heeft immers overwogen dat alle beschikbare relevante gegevens moeten worden gewogen.
Het staat overigens wel vast, gelet op het onderliggende dossier, dat de hyperthermiebehandeling van een gemetastaseerd maagcarcinoom in september 2000 nog niet gebruikelijk was in de kring der beroepsgenoten. Nu het bestreden besluit echter van 17 februari 2003 dateert, had het op de weg van verweerster gelegen de ontwikkelingen op het gebied van de hyperthermie en de oncologie tussen 1999/2000 en 2003 expliciet te duiden, te meer daar uit de overgelegde stukken blijkt dat er op dit terrein veel onderzoek werd/wordt gedaan en er ook vooruitgang wordt geboekt in de mogelijkheden van behandeling. De rechtbank is derhalve niet gebleken dat een hyperthermiebehandeling van een gemetastaseerd maagcarcinoom al dan niet gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten op de datum in geding. Het besluit voldoet derhalve niet aan het in de Awb in artikel 7:26 neergelegde vereiste van een deugdelijke motivering en zal om die reden worden vernietigd.
Gelet op het voorgaande, behoeft hetgeen overigens tegen het bestreden besluit is aangevoerd thans geen nadere beoordeling.
De rechtbank acht geen termen aanwezig om verweerster te veroordelen in de kosten, die eisers in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs hebben moeten maken.
Op grond van de artikelen 8:70, 8:72 en 8:74 van de Awb wordt als volgt beslist.
III. BESLISSING.
De rechtbank Maastricht:
1. verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
2. draagt verweerster op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar zijdens eisers;
3. bepaalt dat aan eisers het door hen betaalde griffierecht ten bedrage van € 31,-- wordt vergoed door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds.
Aldus gedaan door mr. M.C.A.E. van Binnebeke in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier en in het openbaar uitgesproken op 12 maart 2004 door mr. Van Binnebeke voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier.
w.g. C. Kavelaars w.g. M.C. van Binnebeke
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 12 maart 2004
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht.