Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Reg.nr.: AWB 03 / 528 ZFW
UITSPRAAK van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken in het geding tussen
de erfgename van [verzekerde] te [woonplaats], eiseres,
en
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds
- Afdeling Juridische Zaken - , gevestigd te Tilburg, verweerster.
Datum bestreden besluit: 4 maart 2003.
Kenmerk: relatienummer: 390188239 21-02-1948.
Behandeling ter zitting: 20 januari 2004.
I. ONTSTAAN EN LOOP VAN HET GEDING.
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 4 maart 2003 heeft verweerster een namens [verzekerde] (hierna: verzekerde) ingediend bezwaarschrift van 30 mei 2002 tegen een door verweerster genomen besluit van 23 april 2002 gedeeltelijk gegrond verklaard.
Tegen eerstgenoemd besluit is namens verzekerde beroep ingesteld bij deze rechtbank.
De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezon-den stukken zijn in kopie aan de gemachtigde van verzekerde gezonden, evenals het door verweerster ingediende verweerschrift.
Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 20 januari 2004, alwaar eiseres is verschenen bij haar gemachtigde mr. A.L.M. Simons, advocaat te Meerssen. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door haar gemachtigde mr. K.T.K. van Alebeek-Staff-horst.
II. OVERWEGINGEN.
II.1. Verzekerde heeft verweerster in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) in februari 2002 verzocht een tweetal nota’s te vergoeden ter zake van een partiële leverresectie, gepaard gaande met opname in het Universitätsklinikum Essen in Duitsland, ten bedrage van respec-tievelijk € 5.088,14 betreffende opname/partiële leverresectie en € 12.500,-- betreffende “ambulante stationäre Behandlung ab 04.02.2002, Operation am 05.02.2002, Hemihepatektomie links, Lymfaden-ektomie und lokale Tumorresektion rechter Leberlappen, Postoperative Intensivüberwachung und Tumornachsorge”. Laatstgenoemd bedrag is in rekening gebracht door prof.[X].
Verzekerde heeft desgevraagd aangegeven dat hij de behandeling in het buitenland heeft ondergaan, omdat hem in Nederland was meegedeeld dat men niets meer voor hem kon doen.
Bij besluit van 23 april 2002 heeft verweerster dat verzoek gehonoreerd, echter met uitzondering van de nota van prof. dr. [X] ten bedrage van € 12.500,--. Geneeskundige hulp in het buiten-land is niet opgenomen in verzekerdes verzekeringsvoorwaarden. Onder bepaalde voorwaarden kan hierop een uitzondering gemaakt worden. Een van de voorwaarden is dat de behandeling moet worden uit-gevoerd door een zorgaanbieder die in het betreffende land erkend/toegelaten is door een wettelijke ziektekostenverzekeraar/ziekenfonds. Prof. dr. [X] heeft geen overeenkomst gesloten met een wettelijke ziektekostenverzekeraar. In het kader van de ZFW heeft verzekerde bij niet-spoedeisende hulp in het buitenland recht op de wettelijke tarieven die in het betreffende land gelden. Verweerster heeft verzekerdes nota’s ter tarifering doorgestuurd naar het Duitse verbindingsorgaan.
Op de door verzekerde ingediende nota’s is de volgende wettelijke vergoeding van toepassing: € 5.088,14. Dit bedrag wordt aan verzekerde overgemaakt. De door verzekerde ingediende privé-rekening van € 12.500,-- komt niet voor vergoeding in aanmerking. Deze rekening valt niet onder het “algemeen gangbare ziekenfondstarief”.
Tegen dit besluit is namens verzekerde bij brief van 30 mei 2002 bezwaar gemaakt. Daar-bij is een beroep gedaan op het arrest van het Europees Hof van 12 juli 2001 (Smits en Peerbooms). De beslissing is genomen in strijd met dit arrest, nu het bij verzekerde gaat om een evident “gebruikelijke” behandeling, als in dit arrest bedoeld, immers een absolute top-klinische behandeling door een chirurg op wereldniveau, derhalve een behandeling in de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden, welke in Nederland zeker niet (tijdig) voorhanden was bij een instelling waarmee het ziekenfonds een overeenkomst heeft gesloten. In een geval waarbij geen alternatief voorhanden is dan de zorg en behandeling van een absolute top-chirurg kan verweersters tegenwer-ping dat die behandelaar geen overeenkomst heeft gesloten met een wettelijke ziektekostenverzeke-raar geen stand houden. Het arrest eist immers toegang tot die absolute topzorg, ook wanneer die wordt geboden door een zorgaanbieder waarmee geen overeenkomst bestaat, in het geval dat een alter-natief, zijnde een gelijkwaardige behandeling door een zorgaanbieder waarmee wel een overeenkomst bestaat, niet (tijdig) voorhanden is. In verzekerdes geval was en is er een alternatief niet voorhanden. Het feit dat de rekening, hoewel redelijk, niet valt onder het algemeen gangbare ziekenfonds-tarief kan daar niet aan afdoen. Ook het ziektekostenverzekeringsstelsel kent het beginsel van de solidariteit.
Verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen gevraagd advies ter zake uit te brengen.
Op 24 februari 2003 is dit advies uitgebracht.
Bij bestreden besluit heeft verweerster het bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard en een deel van de kosten van de rekening van € 12.500,-- alsnog vergoed, te weten € 2.756,47. Daartoe is overwogen, zakelijk weergegeven, dat verweerster, omdat door de eerdere vergoeding van kosten feitelijk toestemming is gegeven voor de ondergane behandeling, termen aanwezig acht verzekerde tegemoet te komen, nu de kosten door de exorbitante tarifering en de onduidelijke relatie met de noodzakelijke behandeling, niet onder het gangbare ziekenfondstarief zijn te brengen.
De totale kosten die het Universitätsklinikum Essen in rekening heeft gebracht en die door verweerster reeds vergoed zijn, bedragen € 5.386,57. De kosten die ver-weerster zou hebben ver-goed, wanneer de behandeling in Nederland zou zijn uitgevoerd, bedragen € 8.143,04. Kennelijk heeft het ziekenfonds, doordat verzekerde uiteindelijk in Duitsland is geholpen, € 2.756,47 minder betaald dan wanneer de behandeling toch in Nederland zou zijn uitgevoerd. Verweerster zal daarom het verschil, zijnde € 2.756,47, alsnog vergoeden.
Ook met dit besluit heeft verzekerde zich niet kunnen verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd dat het ver-weerster op grond van de ZFW respectievelijk het systeem van recht op zorg in natura niet is toegestaan om slechts een deel van de kosten van die zorg te vergoeden, nu er sprake is van toestemming van verweerster aan verzekerde, ook al wordt deze achteraf bekrachtigd, om de noodzakelijke medische zorg in het buitenland te genieten op kosten van verweerster. Niet volledige vergoeding is een verkap-te eigen bijdrage, welke in strijd is met de ZFW.
II.2. De rechtbank dient in dit geding, met inachtneming van het bepaalde in artikel 8:69 van de Awb, te beoordelen of verweerster het bestreden besluit terecht en op goede gronden heeft genomen. Daartoe overweegt de rechtbank het volgende.
Gelet op het bestreden besluit en de aangevoerde beroepsgronden, ziet het geschil tussen partijen naar het oordeel van de rechtbank enkel op de vraag of verweerster gehouden is meer te vergoeden dan zij nu heeft gedaan.
Volgens eiseres is dat het geval en dient verweerster beide rekeningen, in totaal € 17.886,57, te vergoeden. Argument daarvoor is dat Nederland recht op zorg in natura kent, waarbij het niet is toegestaan slechts een deel van de kosten van de zorg te vergoeden en betrokkene als het ware een eigen bijdrage te laten betalen.
Verweerster stelt zich daarentegen op het standpunt dat zij niet gehouden is meer te betalen dan in totaal € 8.143,04. Door de betaling van de rekening van het ziekenhuis ad € 5.386,57 heeft verweerster feitelijk weliswaar achteraf toestemming gegeven voor de behandeling in Duitsland, maar dat impliceert niet dat de andere rekening dus in zijn geheel moet worden vergoed. Voor vergoeding van (een deel van) die rekening is geen andere grondslag dan verweersters coulance-beleid. Nu de kosten van dezelfde behandeling in Nederland € 8.143,04 zouden zijn geweest, heeft verweerster besloten nog € 2.756,47 te vergoeden, zijnde het verschil tussen die € 8.143,04 en de al uitgekeerde € 5.386,57.
De rechtbank stemt in met het standpunt van verweerster en overweegt daartoe het volgende.
Niet in geding is dat verzekerde, een destijds in Nederland wonende Nederlander, zich in Duitsland heeft laten behandelen.
Het staat vast dat verweerster de kosten die het Duitse ziekenhuis, waar verzekerde is behandeld, in rekening heeft gebracht, te weten € 5.386,57, geheel heeft vergoed en dat dergelijke kosten in een vergelijkbaar Duits geval ook door de Duitse ziektekostenverzekeraar worden vergoed.
Van de rekening ter hoogte van € 12.500,-- die de behandelend hoogleraar heeft gestuurd, welke door de Duitse ziektekostenverzekeraar blijkens het onderliggende dossier in een vergelijkbaar Duits geval niet wordt vergoed, heeft verweerster € 2.756,47 vergoed.
Voorts is naar het oordeel van de rechtbank niet betwist dat de behandeling die verzekerde in Duitsland heeft ondergaan, in Nederland € 8.143,04 zou hebben gekost.
Ter beantwoording van de rechtsvraag is naar het oordeel van de rechtbank het arrest Vanbraekel e.a. (zaak C-368/98; USZ 2001/217) van het Europees Hof te Luxemburg van belang. In dit arrest heeft het Hof overwogen met betrekking tot vergoeding van kosten voor een behandeling in een andere Lid-Staat, waarvoor toestemming is verleend of verleend had moeten worden, dat - kort weergegeven -
? de betrokkene van het bevoegde orgaan rechtstreeks vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat het orgaan van de verblijfplaats voor zijn rekening zou hebben genomen volgens de door dit orgaan toegepaste wettelijke regeling, en dat
? het bevoegde orgaan van de betrokkene, wanneer de vergoeding van kosten voor ziekenhuis-verzorging in de lidstaat van verblijf lager is dan de vergoeding waarop de betrokkene bij toepassing van de wettelijke regeling van de lidstaat van aansluiting recht zou hebben gehad ingeval van ziekenhuisverzorging in laatstbedoelde lidstaat, betrokkene een vergoeding moet betalen ten belope van dit verschil.
De rechtbank merkt allereerst op dat deze overwegingen van het Hof zien op een situatie waarin het bevoegde orgaan toestemming heeft gegeven of had moeten geven voor een behandeling in een andere Lid-Staat. Of in de onderhavige zaak toestemming is gegeven of had moeten worden gegeven is een kwestie waar de rechtbank, gelet op de voorliggende rechtsvraag, niet aan toekomt.
Van belang is voorts dat verweerster - ter zitting expliciet - heeft gesteld op basis van haar eigen coulance-beleid tot vergoeding te zijn overgegaan en nooit toestemming voor de behandeling te hebben gegeven, ook al is door betaling van de rekening van het ziekenhuis feitelijk toestemming verleend. Gelet hierop, komt de rechtbank in dezen daarom enkel een terughoudende toets toe bij de beantwoording van de rechtsvraag.
De rechtbank stelt vast dat volgens boven weergegeven jurisprudentie verweerster in ieder geval behoort te vergoeden wat de Duitse ziektekostenverzekeraar aan kosten voor een behandeling zou vergoeden en dat er naar de Nederlandse norm vergoed moet worden, wanneer de vergoeding door het Duitse orgaan lager zou zijn dan de Nederlandse norm. Dat laatste is - naar de rechtbank begrijpt - wat verweerster ter concretisering van haar coulance-beleid in casu heeft gedaan. Het staat immers vast dat het Duitse orgaan alleen de kosten van het ziekenhuis vergoedt, terwijl verweerster van het totaal aan beide rekeningen dat bedrag heeft vergoed dat gelijk is aan de kosten van een behandeling in Nederland. Gelet op deze jurisprudentie, kan niet worden gezegd dat verweerster gehouden is een hogere vergoeding te betalen. Daarbij speelt overigens geen rol of er wel of geen toestemming is verleend of had moeten worden.
Hetgeen namens eiseres is betoogd ten aanzien van de hoogte van de vergoeding slaagt, gelet op het voorgaande, niet.
Op grond van artikel 8:70 van de Awb wordt als volgt beslist.
III. BESLISSING.
De rechtbank Maastricht:
verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gedaan door mr. M.C.A.E. van Binnebeke in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier en in het openbaar uitgesproken op 30 maart 2004 door mr. Van Binnebeke voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier.
w.g. C. Kavelaars w.g. M.C. van Binnebeke
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden:30 maart 2004
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht. De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht.