Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Procedurenummer: AWB 04 / 2134 ZFW
Uitspraak van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
inzake
[A],
wonende te Kerkrade, eiser,
tegen
de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds
(Afdeling Juridische Zaken),
gevestigd te Tilburg, verweerster.
Datum bestreden besluit: 14 december 2004
Kenmerk: Relatienr. 015851089 3-7-1934
Behandeling ter zitting: 23 mei 2005
1. Ontstaan en loop van het geding
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 14 december 2004 heeft verweerster een door eiser ingediend bezwaarschrift van 22 februari 2004 tegen een door verweerster genomen besluit van 19 februari 2004 ongegrond verklaard.
Tegen eerstgenoemd besluit is door eiser beroep ingesteld bij deze rechtbank. Bij brief van
3 januari 2005 zijn de nadere gronden waarop het beroep berust bij de rechtbank ingediend.
De door verweerster ter uitvoering van artikel 8:42 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) ingezonden stukken zijn in kopie aan eiser gezonden evenals het door verweerster ingediende verweerschrift.
Bij brief van 17 april 2005 heeft eiser zijn beroep nog toegelicht.
Het beroep is behandeld ter zitting van deze rechtbank op 23 mei 2005, waar eiser in persoon is verschenen. Verweerster heeft zich ter zitting doen vertegen-woordigen door haar gemach-tigde mr. N.J.H. Dams-van der Heijden.
2. Overwegingen
De feiten
Ten behoeve van eiser is door de tandprotheticus H.P.G. de Graaf te Kerkrade (hierna:
De Graaf) in het kader van de Zieken-fondswet (ZFW) bij verweerster een aanvraag d.d. 13 februari 2004 inge-diend, strekkende tot toekenning van een boven- en onderprothese. Daarbij is aange-geven, dat de laatste prothese drie à vier weken oud is. De tandprotheticus heeft daaraan een aantal gebreken geconstateerd en vraagt verweersters advies ter zake.
Eiser wil niet terug naar zijn behandelaar, tandarts Janssen te Wittem, aldus De Graaf.
Verweersters adviserend tandarts M. Dautzenberg heeft vervolgens geadviseerd de aanvraag af te wijzen, aangezien recent reeds een prothese is verstrekt en een nieuwe prothese onnodig kostbaar is.
Bij besluit van 19 februari 2004 heeft verweerster voormelde aanvraag afgewezen, aangezien op 21 januari 2004 een volledige prothese werd gedeclareerd door tandarts Janssen. Indien er problemen met deze prothese zijn, dient eiser zich tot hem te wenden. Het verstrekken van een nieuwe prothese is onnodig kostbaar.
Tegen dit besluit is door eiser bij brief van 22 februari 2004 bezwaar gemaakt. Daarbij is aangevoerd, dat tandarts Janssen in januari 2004 een nieuwe gebitsprothese heeft geleverd. Al vanaf het begin was met name het ondergebit erg pijnlijk en werd het eten bijna onmoge-lijk. Verder had eiser problemen met drinken. Deze problemen heeft eiser kenbaar gemaakt aan tandarts Janssen. Tot twee keer toe is door Janssen getracht een veran-de-ring in het onder-gebit aan te brengen, echter zonder resultaat. Het gevolg is dat eiser thans noodgedwongen gebruik maakt van zijn vorige (25 jaar oude) prothese. Eiser heeft bij CZ in Kerkrade geïn-formeerd naar de verdere mogelijkheden. Hem is toen geadviseerd contact op te nemen met de tandprotheticus De Graaf in Kerkrade. De Graaf gaf aan dat er vier punten aan de prothese waren die volgens hem voor verbetering vatbaar waren. Dit heeft hij ook schriftelijk gemeld aan verweerster. Gezien de recente ervaringen met Janssen, waar-on-der het tot twee maal toe niet kunnen verhelpen van de problemen, is eiser niet voor-nemens zich nogmaals tot hem te wenden. Eisers voorkeur gaat uit naar De Graaf, die een professio-nelere indruk maakt en de problemen wél zal kunnen oplossen.
De adviserend tandarts Dautzenberg heeft op 15 maart 2004 onder meer aangegeven, dat uit de opmerkingen van De Graaf blijkt, dat de door hem gesignaleerde tekortkomingen door de tandarts kunnen worden gecorrigeerd, zodat een geheel nieuwe prothese onno-dig kostbaar is.
Eiser is in de gelegenheid gesteld om op 25 mei 2004 op het bezwaar te worden gehoord.
Bij die gelegenheid is onder meer naar voren gebracht, dat de prothese volgens De Graaf niet meer aan te passen is.
De adviserend tandarts Dautzenberg heeft vervolgens op 8 juni 2004 aangegeven, dat bij problemen met een gebit de verzekerde terug moet gaan naar de tandarts die het gebit heeft gemaakt. Als blijkt, dat de tandarts de problemen niet kan of wil verhelpen, kan verweerster pas een rol spelen in de vorm van bemiddeling naar een andere tandarts. De declaratie van
de eerste tandarts wordt dan ingetrokken. Indien de verzekerde niet terug wil naar de eerste tand-arts, is een tweede verstrekking echter onnodig kostbaar.
Verweerster heeft het College voor zorgverzekeringen gevraagd advies ter zake uit te brengen.
Het besluit
Overeenkomstig het advies van 1 december 2004 van het College voor zorgverzekeringen heeft ver-weer-ster bij het bestreden besluit het bezwaarschrift van eiser ongegrond verklaard. De adviserend tandarts heeft aangegeven dat de door de tandprotheticus gesignaleerde tekort-komingen door de tandarts kunnen worden gecorrigeerd. Dat eiser twee keer is terug-geweest met de prothese is naar de mening van de adviserend tandarts niet veel. De adviserend tand-arts geeft aan, dat eiser wordt geadviseerd om contact op te nemen met de leverancier van de prothese, zijnde tandarts Janssen. Eiser heeft nadrukkelijk aangegeven dat hij onder geen beding terug wil naar tandarts Janssen en dat hij ook geen brief wil sturen naar tandarts Janssen betreffende de problemen met de prothese.
Gezien het feit dat de adviserend tandarts heeft geconstateerd dat de tekortkomingen van de prothese door de tandarts zijn te corrigeren, is het verstrekken van een nieuwe prothese onnodig kostbaar. Pas als zou blijken dat tandarts Janssen de tekortkomingen niet kan of wil verhelpen, zou verweerster eiser kunnen bemiddelen naar een andere tandarts.
Het beroep
Eiser kan zich met het bestreden besluit niet verenigen. Daartoe is in beroep aangevoerd, dat hetgeen in de toelichting van de adviserend tandarts staat vermeld: “Uit de opmerkingen … door de tandarts kunnen worden gecorrigeerd.” haaks staat op de aanvraag van een volledig nieuwe boven- en onderprothese. De Graaf zou deze aanvraag toch niet hebben ingediend, indien de nieuwe prothese gecorrigeerd had kunnen worden. De Graaf heeft eiser ook ge-zegd, dat een correctie van de nieuwe prothese onmogelijk was. Verweerster heeft dit niet bij De Graaf geverifieerd. Eiser vindt het niet billijk dat hij voor de prothese heeft betaald, terwijl deze ondeugdelijk is en daardoor niet te gebruiken is door eiser.
Het verweer
In het verweerschrift heeft verweerster het navolgende naar voren gebracht. De tandpro-the-ti-cus De Graaf verzoekt in de aanvraag om advies en geeft aan dat eiser niet terug wil naar zijn behandelaar. De prothese is op dat moment drie à vier weken oud. Het advies van ver-weer-ster luidde dat eiser zich eerst tot tandarts Janssen diende te wenden om hem de kans te geven het gebit in orde te maken. Dat eiser eerder aangaf dat hij twee keer was terug-ge-weest, doet daar niets aan af. De reden dat verweerster eiser terugverwees naar tand-arts Janssen is dat hij degene is aan wie verweerster de kosten heeft betaald. Pas indien zou blij-ken dat tand-arts Janssen niet in staat zou zijn om het gebit aan te passen, zou eiser wellicht bemiddeld kunnen worden naar een andere tandarts. Niet gebleken is dat tandarts Janssen de betreffende aanpassing niet kan uitvoeren. Reden hiervan is dat eiser volhardde in zijn stel-ling niet terug te willen naar tandarts Janssen. De redenen hiervoor zijn puur persoonlijk. Verweerster staat hier uiteraard buiten en kan slechts oordelen over het al dan niet vergoeden van een nieuwe boven- en onderprothese.
Gezien de eerdere verstrekking van een gebits-pro-these op 21 januari 2004, is het vergoeden c.q. verstrekken van een nieuwe gebitsprothese op 19 februari 2004 vooralsnog onnodig kostbaar.
Nadere reactie eiser
Eiser heeft op 3 maart 2005 een contra-expertise laten uitvoeren door Tandtechniek Meurers in Simpelveld. Zijn bevindingen waren dat er diverse fouten in de nieuwe prothese aanwezig waren. Zijn advies was om met de adviserend tandarts van verweerster contact op te nemen met de vraag of hij zich met de heer Meurers in verbinding zou stellen. Eiser kreeg de heer Dautzenberg echter niet te spreken. De jurist van verweerster heeft eiser echter meegedeeld, dat de afwijzing gehandhaafd blijft. Verweerster heeft geen aanvullende informatie meer ingewonnen bij Meurers noch bij De Graaf. Eiser vindt dit een eenzijdige benadering van de feiten.
De beoordeling
De rechtbank dient in dit geding te beoordelen, of het bestreden besluit in strijd is met een geschreven of ongeschreven rechtsregel dan wel met enig algemeen rechtsbeginsel.
Dienaangaande overweegt de rechtbank het volgende.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder i, van de ZFW hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op zorg bestaande uit hulp-middelen.
Ingevolge artikel 8, derde lid, van de ZFW kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering.
Ingevolge artikel 15, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat-ten hulpmiddelen de middelen welke bij ministeriële regeling als zodanig zijn aange-we-zen. In de Regeling hulpmiddelen 1996 (hierna: de Regeling) wordt aan het voorgaande nader inhoud gegeven.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, onder u, van de Regeling omvat de aanspraak op hulpmiddelen de verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel, bestaande uit pro-the-tische voorzieningen voor de onder- of bovenkaak, als aangegeven in artikel 26a.
Ingevolge artikel 26a van de Regeling zijn de in artikel 2, eerste lid, onder u, bedoelde middelen uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of de onderkaak.
Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
De tandprotheticus De Graaf heeft aan de in januari 2004 door tandarts Janssen aan eiser geleverde gebitsprothese een aantal gebreken geconstateerd en heeft vervolgens namens eiser verweersters advies ter zake gevraagd, zulks middels een aanvraagformulier volledige prothese tand-protheticus.
Verweerster heeft dit verzoek om advies als een aanvraag van een nieuwe prothese opgevat en deze aanvraag vervolgens afgewezen, aangezien het verstrekken van een nieuwe prothese onnodig kostbaar is, nu de adviserend tandarts heeft geconstateerd dat de tekortkomingen van de prothese door de tandarts zijn te corrigeren.
Van de kant van eiser is daartegen ingebracht, dat hij tot twee maal toe bij zijn tandarts is teruggeweest voor een correctie van de prothese, maar dat de tandarts de gebreken niet afdoende heeft kunnen verhelpen. Bovendien is het gebit volgens De Graaf ook niet meer te corrigeren, aldus eiser.
De rechtbank overweegt dat eiser ingevolge artikel 2, eerste lid, onder u, van de Regeling jegens verweerster aanspraak kan maken op verschaffing van een te allen tijde adequaat functionerend hulpmiddel. Een adequaat functionerende volledige prothese is hem tot nog toe echter niet verstrekt. Op het door De Graaf - die door eiser was benaderd op advies van het CZ-kantoor in Kerkrade - aan verweerster gedane verzoek om de problemen op te lossen is naar het oordeel van de rechtbank niet adequaat gereageerd. Verweerster had - alvorens een primair besluit te nemen - allereerst een onderzoek moeten instellen naar de vraag of de geleverde prothese nog te corrigeren viel en - indien dit niet het geval was - het verzoek van De Graaf moeten opvatten als een aanvraag van een nieuwe prothese. Het had op de weg van de adviserend tandarts Dautzenberg gelegen om zich een oordeel te vormen over de aard van de gebreken van de reeds geleverde prothese en over de vraag of deze nog te corrigeren viel. Dautzenberg had te dien einde zowel De Graaf als Tandtechniek Meurers te Simpelveld moeten raad-plegen alsmede - indien nog noodzakelijk - een eigen onderzoek moeten instel-len.
Bijkomende factor is de vertrouwensbreuk in de relatie tussen tandarts Janssen en eiser, zoals uitvoerig toegelicht ter zitting. Eiser heeft zijn twijfels geuit over het adequaat functioneren van deze tandarts na een aantal beroertes. Verweerster had moeten onderzoeken of van eiser terecht niet meer gevergd kon worden zich nogmaals tot tandarts Janssen te wenden, zoals in bezwaar en beroep aangevoerd.
Samenvattend is de rechtbank van oordeel, dat het bestreden besluit onzorgvul-dig is voor-bereid. Hiermee is gehandeld in strijd met artikel 3:2 van Pro de Awb, dat voorschrijft, dat het bestuursorgaan bij de voorbereiding van een besluit de nodige kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen vergaart. Het beroep zal dan ook gegrond worden ver-klaard onder vernietiging van het bestreden besluit.
De rechtbank acht termen aanwezig om verweerster te veroordelen in de kosten, die eiser in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Het bedrag van de reiskosten van eiser wegens zijn verschijning ter zitting wordt overeenkomstig het bepaalde in artikel 2, eerste lid, onder c, van het Besluit proces-kosten bestuursrecht en artikel 11, eerste lid, onderdeel c, van het Besluit tarieven in straf-zaken 2003 door de rechtbank vastgesteld op € 12,50, zijnde de reiskosten per openbaar middel van vervoer, laagste klasse. De overige kosten die eiser heeft opgevoerd (telefoon-, kopieer- en portkosten) komen op grond van het Besluit proceskosten bestuursrecht niet voor vergoe-ding in aanmerking.
Op grond van de artikelen 8:70, 8:72, 8:74 en 8:75 van de Awb wordt als volgt beslist.
3. Beslissing
De rechtbank Maastricht:
1. verklaart het beroep gegrond en vernietigt het bestreden besluit;
2. draagt verweerster op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van eiser;
3. bepaalt dat aan eiser het door hem betaalde griffierecht ten bedrage van € 37,00 wordt vergoed door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds;
4. veroordeelt verweerster in de kosten van de beroepsprocedure bij de rechtbank, aan de zijde van eiser begroot op € 12,50 wegens reiskosten, te vergoeden door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars Groep Ziekenfonds aan eiser.
Aldus gedaan door mr. F.A.G.M. Vluggen in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier en in het openbaar uitgesproken op 27 mei 2005 door mr. Vluggen voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier.
w.g. C. Kavelaars w.g. F.A.G.M. Vluggen
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 27 mei 2005
Voor een belanghebbende en het bestuursorgaan staat tegen deze uitspraak het rechtsmiddel hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht.
De termijn voor het instellen van het hoger beroep bedraagt zes weken na de datum van verzending van deze uitspraak.
Bij een spoedeisend belang bestaat voor een belanghebbende en het bestuursorgaan, nadat hoger beroep is ingesteld, tevens de mogelijkheid om de voorzieningenrechter van de Centrale Raad van Beroep te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen, als bedoeld in artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht.