Uitspraak
uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Procedurenummer: AWB 06 / 2060 AWBZ VV
Uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Maastricht op het verzoek om toepassing van artikel 8:81 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
inzake
[verzoeker] ,
verblijvende te [woonplaats] , verzoeker,
tegen
het Centrum Indicatieinstelling Zorg (CIZ),
gevestigd te Leiderdorp, verweerder.
Datum bestreden besluit: 19 juli 2006 Kenmerk: 030759OLDEM1
Behandeling ter zitting: 10 oktober 2006 en 7 november 2006
1.Ontstaan en loop van het geding
Bij het in de aanhef van deze uitspraak genoemde besluit van 19 juli 2006 heeft verweerder verzoeker mededeling gedaan van een ten aanzien van hem genomen besluit in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Tegen dat besluit is namens verzoeker bij brief van 28 augustus 2006 bezwaar gemaakt door mr. H.C. Ingelse, advocaat te Maastricht.
Op 28 september 2006 is bij de voorzieningenrechter van deze rechtbank een verzoek inge komen tot het treffen van een voorlopige voorziening als bedoeld in artikel 8:81 van Pro de Awb.
De door verweerder ingezonden stukken zijn in kopie aan de gemachtigde van verzoeker gezonden.
Voormeld verzoek is vervolgens behandeld ter zitting van de voorzieningenrechter van deze rechtbank op 10 oktober 2006, waar verzoeker in persoon is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Ingelse voornoemd. Tevens is verschenen [naam huisarts] , huisarts van verzoeker. Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door mr. L. Kater,
[naam] en verweerders medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] .
De voorzieningenrechter heeft voormelde zitting geschorst teneinde partijen in de gelegen heid te stellen naar aanleiding van een door de CIZ-arts af te leggen huisbezoek in nader overleg te treden.
Bij brief van 31 oktober 2006 heeft verweerder nadere stukken in het geding gebracht.
De zitting van de voorzieningenrechter is vervolgens voortgezet op 7 november 2006, waar verzoeker in persoon is verschenen, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Ingelse voornoemd. Tevens is zijn huisarts [naam huisarts] voornoemd verschenen. Verweerder heeft zich ter zitting doen vertegenwoordigen door [naam] en [naam indicatiesteller] , indicatiesteller.
2.Overwegingen
In artikel 8:81 van Pro de Awb is bepaald dat, indien tegen een besluit bij de rechtbank beroep is ingesteld dan wel, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank, bezwaar is gemaakt of administratief beroep is ingesteld, de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd is of kan worden in de hoofdzaak op verzoek een voorlopige voorziening
kan treffen, indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
De voorzieningenrechter stelt vast, dat aan de eerste twee in artikel 8:81 van Pro de Awb
geformuleerde formele vereisten is voldaan, nu namens verzoeker bezwaar is gemaakt tegen verweerders besluit van 19 juli 2006, ter zake waarvan de voorlopige voorziening is gevraagd, en de rechtbank Maastricht bevoegd kan worden geacht om van de (mogelijke) hoofdzaak kennis te nemen.
In het kader van de onderhavige beoordeling kan worden betrokken een voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter over het geschil in de hoofdzaak. Nu dit oordeel een voorlopig karakter heeft, is dit niet bindend in een mogelijke bodemprocedure.
De voorzieningenrechter is van oordeel, dat aan het vereiste van de spoedeisendheid is voldaan, nu het bestreden besluit de afwijzing van de verzochte indicatie voor de functie Tijdelijk Verblijf betreft en verzoeker heeft gesteld dringend op deze functie te zijn aan gewezen.
Verweerder heeft verzoeker bij besluit van 5 december 2005 een indicatie voor Tijdelijk Verblijf toegekend via een PGB, zulks tot 18 april 2006, omdat zijn woning tijdelijk niet geschikt is voor gebruik door verzoeker. Deze indicatie is - naar verweerder heeft gesteld - afgegeven in afwachting van het WVG-advies van het CIZ aan de gemeente Leiden. Bij dit besluit is verzoeker tevens de functie Huishoudelijke Verzorging toegekend voor 7 - 9,9 uur per week. Bij besluit van 8 maart 2006 is de functie Huishoudelijke Verzorging verlengd voor 7 - 9,9 uur per week, zulks ingaande 3 maart 2006 tot 4 november 2008.
Verweerder heeft verzoeker bij besluit van 30 maart 2006 een indicatie voor Tijdelijk Verblijf met zorgfuncties toegekend voor de duur van zes weken ten behoeve van post operatieve herstelzorg na een buikwandoperatie in Groningen. Tevens is verzoeker Persoonlijke Verzorging en Verpleging toegekend.
Verzoeker heeft op 4 juli 2006 bij verweerder een aanvraag ingediend, strekkende tot verlenging van de functie Tijdelijk Verblijf als tegemoetkoming in de kosten van de huur van verzoekers tijdelijke, dure woning.
Verweerder heeft vervolgens inlichtingen ingewonnen bij verzoekers behandelend chirurg [naam chirurg] . Verweerders medisch adviseur [naam medisch adviseur 1] heeft daarnaast nog telefonisch overleg gevoerd met verzoekers huisarts [naam huisarts] .
Bij besluit van 19 juli 2006 heeft verweerder besloten, dat verzoeker geen recht heeft op de gevraagde uitbreiding van zorg. Vier maanden na de door CIZ Groningen gestelde indicatie voor de duur van zes weken is de post-operatieve herstelperiode afgerond en wordt verzoeker nabehandeld door specialisten in het noorden des lands. Verzoeker komt niet meer in aan merking voor verlenging van de functie Tijdelijk Verblijf, omdat de post-operatieve herstel periode voorbij is. Verzoeker woont thans zelfstandig met zijn vrouw in een aangepaste ge lijkvloerse woning elders in het land. Hij beweegt zich vrijelijk, met behulp van hulpmidde len, in de woning en er buiten. Samen met zijn vrouw ontvangt hij meerdere malen per week Huishoudelijke Verzorging via de AWBZ middels een PGB.
Nu verzoeker in staat is zelfstandig te wonen met zorg thuis, komt hij niet in aanmerking voor verlenging van de functie Tijdelijk Verblijf via de AWBZ, zulks overeenkomstig het Protocol Verblijf (CIZ, juni 2005). Verzoekers indicatie voor Huishoudelijke Verzorging blijft ongewijzigd geldig.
Tegen dit besluit is namens verzoeker bij brief van 28 augustus 2006 bezwaar gemaakt. Daarbij is aangevoerd, dat er ten onrechte geen huisbezoek heeft plaatsgehad. Verzoeker is
niet gehoord. Er heeft ook onvoldoende medisch onderzoek plaatsgevonden. Verzoeker en zijn echtgenote kunnen niet meer voor zichzelf zorgen. De woning waar zij thans verblijven is geen aangepaste woning. De voorzieningen die noodzakelijk zijn om zelfstandig te wonen ontbreken. Blijkens een bij het bezwaarschrift gevoegde verklaring d.d. 28 augustus 2006 van de chirurg [naam chirurg] is bij verzoeker sprake van inklemmingsverschijnselen van zijn littekenbreuk. Zodra verzoeker gaat liggen vindt er een repositie plaats van het dun nedarmpakket en nemen zijn klachten af. Hij is daardoor beperkt mobiel. Zolang verzoeker overgewicht heeft, is de kans van slagen van een correctie van de littekenbreuk betrekkelijk gering.
Op 16 augustus 2006 heeft verzoeker een nieuwe aanvraag ingediend, strekkende tot verblijf in een verzorgingstehuis (Tijdelijk Verblijf), welke aanvraag door verweerder aan het bezwaar is toegevoegd.
Namens verzoeker is in de onderhavige procedure aangevoerd, dat verzoeker lijdt aan ernstig overgewicht, een littekenbreuk in de buikwand en als gevolg daarvan toenemende last van inklemmingsverschijnselen van de breuk, verdrukking van de organen, gewrichtsproblemen en afknelling van de zenuwen naar de benen. Hij kan nauwelijks lopen en is afhankelijk van een rolstoel. Om de pijnen te verdragen moet hij veel op bed liggen. Daarom is opname in een verzorgingstehuis thans geïndiceerd. Subsidiair is de voorzieningenrechter verzocht een zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie zal vermenen te behoren.
Op 13 oktober 2006 heeft een huisbezoek plaatsgevonden door verweerders medisch adviseur [naam medisch adviseur 2] . Tevens heeft deze de door verzoeker en zijn behandelaars aangeleverde medische informatie beoordeeld. De medisch adviseur heeft aangegeven, dat verzoeker in maart 2006 voor het laatst een operatieve ingreep van de maag heeft ondergaan, waardoor geleidelijk aan een significante gewichtsreductie is opgetreden. Hierdoor ervaart verzoeker bij langdurig staan pijnklachten van de benen, waardoor hij beperkingen onder vindt in de sta/loopfunctie, zelfverzorging en huishoudelijke verzorging. Gezien de geobjec tiveerde stoornis die hieraan ten grondslag ligt zijn deze fors ervaren beperkingen niet geheel medisch te verklaren. Door de aard en ernst van de stoornis is het wel medisch plausibel dat verzoeker beperkingen zal ondervinden bij langdurig staan, langdurig lopen en zwaar tillen.
Met de geobjectiveerde beperkingen kan verzoeker vrij gebru!k maken van de huidige gelijk vloerse vakantiewoning. Op grond van zijn onderzoek heeft de medisch adviseur in zijn rap portage d.d. 20 oktober 2006, uitgaande van de huidige actuele medische situatie, geconclu deerd, dat verzoeker in staat moet worden geacht zelfstandig te wonen, zichzelf in voldoende mate te verzorgen en huishoudelijke activiteiten te verrichten. Alleen op het gebied van het uitvoeren van zware huishoudelijke activiteiten kan er sprake zijn van enige beperkingen.
Daarom is Huishoudelijke Verzorging in een lage klasse geïndiceerd. De functie Verblijf is niet geïndiceerd.
Op 18 oktober 2006 heeft een telefonische hoorzitting plaatsgevonden.
Vervolgens heeft verweerder een conceptbeslissing op bezwaar d.d. 30 oktober 2006 ge nomen, ertoe strekkende dat het bezwaar ongegrond verklaard dient te worden. Verzoeker ondervindt beperkingen bij de zware huishoudelijke werkzaamheden, de mobiliteit, de in spanningstolerantie en bij de bewegingsfuncties. Op grond hiervan is verzoeker aangewezen op ondersteuning bij de uitvoering van zware huishoudelijke activiteiten. Op grond van het onderzoek en de herbeoordeling is verweerder van mening dat de functie Huishoudelijke Verzorging in de geïndiceerde klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week) te hoog is. Op grond van (het verbod van) reformatio in peius handhaaft verweerder echter de eerder geïndiceerde Huishoudelijke Verzorging klasse 4.
Op grond van artikel 9 Besluit Pro zorgaanspraken AWBZ (BZA) omvat de functie Verblijf het verblijven in een instelling, indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, S, 6, 7, of 8, noodza kelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. De functie Huishoudelijke Verzorging is hiervan uitgesloten. In de toelichting op artikel 9 BZA Pro wordt gezegd dat een en ander met zich meebrengt dat de verzekerde geen indicatiebesluit voor de functie Verblijf kan krijgen, als hij ook niet voor een of meer van de andere functies geïndiceerd wordt. Het is immers niet de bedoeling dat de verzekerde de functie Verblijf los van een of meer andere zorgonderdelen kan krijgen.
Voor de functie Verblijf moet er eerst een noodzaak zijn voor aanvullende zorg, die niet meer in de thuissituatie is te leveren vanwege de vele onplanbare zorgmomenten of noodzaak van voortdurend toezicht. Dit is volgens verweerder niet het geval.
Verweerder heeft vervolgens het College voor zorgverzekeringen verzocht ter zake advies uit te brengen.
Ter zitting is namens verzoeker aangevoerd, dat verzoekers behandelende artsen hebben aangegeven dat opname dringend gewenst is in verband met de komende operatie. Sinds het besluit d.d. S december 2005 is er niets ten goede veranderd en is er geen verbetering
opgetreden. Verzoeker is niet onderzocht door de medisch adviseur. Zijn vrouw kan hem niet verzorgen. Indien er geen mogelijkheid bestaat voor opname in een verzorgingstehuis, maakt verzoeker subsidiair aanspraak op de mindere variant, persoonlijke verzorging bijvoorbeeld in de vorm van een persoonsgebonden budget. Verzoeker kan niet ver lopen, kan niet tillen, kan zichzelf niet persoonlijk verzorgen.
Verweerder heeft toegelicht, wanneer iemand is aangewezen op een beschermende woonom geving en/of een therapeutisch leefklimaat dan wel wanneer er sprake is van een noodzaak van voortdurend toezicht dan wel van een noodzaak van 24 uur per dag directe aanwezig heid. Er moet eerst een noodzaak zijn voor zorg die niet meer in de thuissituatie is te leveren. Indien, aldus verweerder, er volgens de huisarts sprake is van de hoogste urgentie voor opname, kan deze op basis van een medische noodzaak voorzien in een spoedopname.
Daar is geen indicatie voor nodig. Verweerders medisch adviseur heeft op 21 september 2006 contact opgenomen met verzoekers huisarts. Dit overleg met de huisarts gaf geen aanleiding te veronderstellen dat er sprake was van een noodsituatie. De huisarts bevestigde dat er geen reden was om de noodbedprocedure in gang te zetten.
De voorzieningenrechter overweegt met betrekking tot het verzoek het volgende.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van de AWBZ hebben de verzekerden aanspraak op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder vorenbedoelde zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid of strekkende tot verbetering van levensomstandig heden, alsmede maatschappelijke dienstverlening.
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat, geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de desbetreffende zorg beperkingen worden gesteld. De uitvoeringsorganen dragen zorg dat de bij hen ingeschreven verzekerden hun aanspraak op zorg tot gelding kunnen brengen.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het BZA heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, onder meer aanspraak op:
huishoudelijke verzorging als omschreven in artikel 3; persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4; verpleging als omschreven in artikel 5;
ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6; activerende begeleiding als omschreven in artikel 7; behandeling als omschreven in artikel 8;
verblijf als omschreven in artikel 9.
Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het BZA bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Ingevolge artikel 9, eerste lid, van het BZA omvat verblijf het verblijven in een instelling, indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
De voorzieningenrechter overweegt allereerst dat het onderhavige verzoek geabstraheerd dient te worden van de locatie waar verzoeker verblijft. (De geschiktheid van) zijn woning is immers thans geen onderwerp van geschil.
Naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter is door verweerder terecht gecon cludeerd, dat het niet in de lijn van de verwachtingen ligt dat na heroverweging van het bestreden besluit alsnog zal worden besloten tot indicatie van de functie Tijdelijk Verblijf.
Vast is komen te staan dat verzoeker aanzienlijke beperkingen heeft, met name voor wat betreft het verrichten van zware huishoudelijke werkzaamheden. Partijen verschillen daar over ook niet van mening, echter wel over de wijze waarop hierop moet worden ingespeeld.
Gelet op verzoekers beperkingen is verweerder overgegaan tot indicatie van Huishoudelijke Verzorging klasse vier, te weten: 7 tot 9,9 uur huishoudelijke hulp per week. Deze - op zich zeer ruime - indicatie is naar het oordeel van de voorzieningenrechter zorgvuldig gesteld.
Tevens is activerende begeleiding toegekend ten behoeve van verzoekers echtgenote. Verweerder heeft er in dit kader op gewezen dat verzoeker een behandelbare aandoening heeft en dat AWBZ-zorg niet invaliderend mag uitwerken.
De voorzieningenrechter overweegt, dat niet is gebleken van een acute noodzaak tot opname in een verzorgingstehuis. Volgens de CIZ-arts [naam medisch adviseur 2] is verzoeker in staat de algemene dagelijkse levensverrichtingen te verrichten, alsmede lichte huishoudelijke werkzaamheden. De visie van de CIZ-arts [naam medisch adviseur 2] wordt in zoverre onderschreven door verzoekers huisarts [naam huisarts] , dat hij ter zitting heeft aangegeven dat verzoeker wel persoonlijke verzorging nodig heeft, maar dat er geen acute medische noodzaak is voor opname van verzoeker in een residentiële of therapeutische voorziening.
De voorzieningenrechter leidt uit het bepaalde in artikel 9 BZA Pro af, dat de functie verblijf slechts geïndiceerd is bij de noodzaak van een beschermende woonomgeving, een thera peutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht. De voorzieningenrechter kan zich vinden in verweerders visie dat het ziekteproces van verzoeker daar niet aan voldoet. Daarom is de functie (Tijdelijk) Verblijf thans niet aan de orde.
Ten aanzien van de door verzoeker en zijn huisarts beschreven beperkingen in de vorm van darm- en bekkenproblemen alsmede een slechte bloedvoorziening van de benen overweegt de voorzieningenrechter, dat hij zich kan vinden in verweerders standpunt dat de ter zake benodigde zorg in de vorm van fysiotherapie alsmede diëtistische en therapeutische bege leiding dient te worden geboden in het kader van eerstelijnszorg en niet in het kader van de AWBZ. Post-operatieve zorg of zorg ter voorbereiding van een operatie valt immers onder de ziektekostenverzekering. Zoals hiervoor reeds is aangegeven, heeft verzoekers huisarts overigens vooralsnog geen aanleiding gezien een noodbedprocedure op te starten.
De voorzieningenrechter is dan ook van oordeel dat er voorts geen aanleiding is een voor lopige voorziening te treffen zoals subsidiair is verzocht.
Samenvattend is de voorzieningenrechter van oordeel, dat op voorhand niet is gebleken, dat het bestreden besluit onzorgvuldig is voorbereid 'dan wel op een onjuiste (medische) grondslag berust, zodat het verzoek zal worden afgewezen.
Op grond van artikel 8:84 van Pro de Awb wordt als volgt beslist.
3.Beslissing
De voorzieningenrechter van de rechtbank Maastricht:
wijst het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening af.
Aldus gedaan door mr. J.F.W. Huinen in tegenwoordigheid van mr. C.A.M. Kavelaars als griffier en in het openbaar uitgesproken op 15 november 2006 door mr. Huinen voornoemd in tegenwoordigheid van voornoemde griffier.