Uitspraak
RECHTBANK MAASTRICHT
Sector Bestuursrecht
Voorzieningenrechter
Procedurenummer: AWB 10 / 1407
Uitspraak
in het geding tussen
[verzoeker]
wonend te Hoensbroek, verzoeker,
en
de Raad van bestuur van de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ),
verweerder.
Datum bestreden besluit: 28 juli 2010
Kenmerk: 3861133110 besluitnummer 101
1. Procesverloop
Verzoeker heeft bezwaar gemaakt tegen het in de aanhef van deze uitspraak vermelde besluit. Hij heeft ten aanzien van dit besluit bij de voorzieningenrechter van deze rechtbank tevens een verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening, als bedoeld in artikel 8:81 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), ingediend.
Verweerder heeft de stukken die op de zaak betrekking hebben aan de rechtbank gezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 oktober 2010.
Ter zitting is verschenen verzoekers gemachtigde P. Halmans, werkzaam bij de Stichting MEE Zuid-Limburg te Heerlen, alsmede M. Janssen, maatschappelijk werker.
Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door S. Kersjes, werkzaam bij CIZ.
2. Overwegingen
In artikel 8:81 van de Awb is bepaald dat, indien tegen een besluit, voorafgaand aan een mogelijk beroep bij de rechtbank, bezwaar is gemaakt, de voorzieningenrechter van de rechtbank die bevoegd kan worden in de hoofdzaak op verzoek een voorlopige voorziening kan treffen, indien onverwijlde spoed, gelet op de betrokken belangen, dat vereist.
Tot het treffen van een voorziening zal in het algemeen slechts aanleiding bestaan, indien op grond van de beschikbare gegevens moet worden geoordeeld dat zonder die voorziening het voor verzoeker uit het bestreden besluit voortkomend nadeel onevenredig is in verhouding tot het met dat besluit te dienen belang.
Daarbij gaat het om een afweging van de belangen van de indiener van het verzoek bij een onverwijlde voorziening tegen de belangen die zijn gemoeid met onmiddellijke uitvoering van het besluit. Voor zover deze toetsing een beoordeling van de hoofdzaak meebrengt, is dat oordeel voorlopig van aard en niet bindend in de bodemprocedure.
Verzoeker, geboren op 29 augustus 1990, heeft verweerder op 18 juni 2010 verzocht hem in aanmerking te brengen voor zorg in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de vorm van Begeleiding Individueel en Behandeling Algemeen.
Bij de aanvraag is aangegeven dat de zorgvraag vooral samenhangt met een verstandelijke handicap en niet met een psychiatrisch probleem. De zorgvraag is met name bedoeld om verzoekers zelfred¬zaamheid te vergroten. Als grondslag voor de indicatie is aangegeven: verstandelijke handi¬cap (regulier). De zorg in de vorm van een persoonsgebonden budget wordt aange¬vraagd voor de duur van zes à twaalf maanden.
Op 22 juni 2010 is ter zake een indicatierapport uitgebracht. Daarin wordt aangegeven dat verzoeker om in aanmerking te kunnen komen voor de functie Begeleiding matige tot zware beperkingen moet hebben op een of meer van de volgende terreinen: sociale redzaamheid, bewegen en verplaatsen, probleemgedrag, psychisch functioneren, geheugen- en oriëntatie¬stoornissen. Volgens de indicatiesteller is dit niet aan de orde. Er zou slechts sprake zijn van lichte beperkingen.
Bij het indicatiebesluit van 28 juli 2010 heeft verweerder de aanvraag afgewezen. Verzoeker komt niet in aanmerking voor AWBZ-zorg, aangezien daar geen grondslag voor is. De test¬gegevens resulteren in een zwakbegaafd niveau van functioneren. Een IQ-score tussen 70-85 mag worden opgevat als die van een licht verstandelijk gehandi¬capte mits van meervoudige problematiek sprake is. Daarvan is in verzoekers situatie geen sprake. Wellicht kan MEE iets betekenen in het proces van rouwverwerking. Voor financiën is bewindvoering voorliggend.
Bij brief van 19 augustus 2010 heeft verzoeker daartegen bezwaar gemaakt. Ook al scoort verzoeker een IQ van 75, dan nog wil dat niet zeggen dat hij zelfstandig in de maatschappij kan functioneren. Hij komt uit een pleeggezin en mist een bepaalde basis. Er is sprake van een heftig verleden. Verzoekers vader en zus hebben een eind aan hun leven gemaakt. Volgens de psycholoog heeft hij ondersteuning nodig. Hij moest zelfstandig gaan wonen, omdat zijn pleeg¬gezin de spanningen thuis niet meer aankon. Zijn huisvesting is inmiddels gereali¬seerd; hij woont zelfstandig met ambulante begeleiding. Hij krijgt alle zorg die nodig is, zoals ondersteuning bij zijn financiën en bij het zelfstandig wonen door het aanleren van vaardigheden, alsmede gesprekken met de psycholoog. Zijn begeleiders krijgen echter niet betaald voor deze zorg. Indien de indicatie niet wordt toegekend, zal verzoeker zijn apparte¬ment moeten verlaten, aangezien dit toebehoort aan de zorgaanbieder.
Verzoeker heeft ter onderbouwing van zijn bezwaar een rapport van 4 juni 2010 overgelegd, dat is uitgebracht door de psycholoog M.P.G. Mohnen in verband met de niveaubepaling van verzoekers cognitief functioneren. Zij komt op basis van haar onder¬zoek tot de conclusie dat hij zeker ondersteuning nodig heeft als hij zelfstandig gaat wonen. In een toelichting daarop heeft de psycholoog gesteld dat verzoeker in een pleeggezin is opgegroeid, hetgeen betekent dat het kerngezin onveilig was. Hij heeft een onveilige emotio¬nele basis, mede gelet op het feit dat zijn vader en zus een eind aan hun leven hebben gemaakt, hetgeen hij nog steeds niet verwerkt heeft. Gezien zijn niveau van zwakbegaafdheid heeft hij ondersteuning nodig bij het zelfstandig wonen. De emotionele factor hierbij in aanmerking genomen maakt dat die vraag nog sterker aan de orde is.
Op 28 september 2010 heeft verweerder verzoekers gemachtigde telefonisch op het bezwaar gehoord. Daarin is aan de orde gekomen dat er mogelijk sprake is van verlatingsangst, acute stressstoornis, hechtingsstoornis, kenmerken van (lichte) depressie, alcohol- en drugsgebruik.
Naar aanleiding van het bezwaar heeft verweerder de medisch adviseur van het CIZ verzocht in het kader van de medische heroverweging te rapporteren. Op 28 september 2010 is daar gevolg aan gegeven. De medische rapportage is gebaseerd op dossierstudie en op overleg met de psycholoog Mohnen, de maatschappelijk werker en de huisarts van verzoeker. De maatschappelijk werker heeft erop gewezen dat verzoeker moeilijk keuzes kan maken en structuur nodig heeft om dingen helder te krijgen. Er is sprake van overmatig alcoholgebruik. De door de indicatiesteller ingeschatte beperkingen worden als “licht” aangeduid. Verzoeker is 20 jaar oud en bezig om de overstap van huis naar zelfstandigheid te maken, hetgeen con¬form zijn leeftijd een gebruikelijke gang van zaken is. Verzoeker zit in een leer-werktraject en volgt de opleiding tot assistent monteur. Daarnaast heeft hij een bijbaan bij McDonald’s. Hij komt zijn afspraken na. Uitval uit school of werk is uit het dossier niet gebleken. De psycholoog Mohnen heeft erop gewezen dat verzoeker er vrijwel alleen voor staat. Op dit moment is er sprake van oordeelsbekwaamheid. De doelstellingen van het maatschappelijk werk zijn: rouwverwerking, wegnemen/verwerken van schuldgevoel, sociale vaardig¬heden en familiebanden, gericht op het verbeteren van verzoekers relatie met zijn pleegouders, het kijken naar het effect van zijn gedrag bij andere mensen, leren een huishouden te runnen, conform rooster leren werken, persoonlijke hygiëne controleren, administratie ordenen, budget plannen, internetbankieren, leren omgaan met onmacht en uit onmacht afreageren via agressie naar spullen en inboedel. Op dit moment zijn er geen DSM IV diagnoses gesteld. De beschreven problematiek voldoet niet aan “een ernstig vermoeden van” psychiatrie. De medisch adviseur heeft op basis van zijn onderzoek geconcludeerd dat de grondslag voor verstandelijke handicap met een TIQ in combinatie met lichte beperkingen onvoldoende zwaar is. Voor begeleiding thuis is verzoeker aangewezen op andere wettelijke voorliggende voorzieningen en algemeen gebruikelijke voorzieningen. Beperkingen op cognitief terrein in rouwverwerking zijn door het maatschappelijk werk aangegeven, maar niet medisch geobjec¬tiveerd. Indien er sprake is van psychiatrische problematiek is diagnostiek en behandeling in het kader van de Zorgverzekeringswet voorliggend.
Verzoeker heeft in de onderhavige procedure aangevoerd dat de zorg inmiddels wél is opgestart, maar niet wordt betaald. De zorg is daarom op een laag pitje gezet, waarmee verzoeker niet is gebaat. Hij heeft de voorzieningenrechter daarom verzocht verweerder op te dragen de geboden zorg doorgang te laten vinden in afwachting van de uitkomst van de bezwaarprocedure die nog geruime tijd op zich kan laten wachten.
Verweerder heeft naar voren gebracht dat is onderzocht of bij verzoeker sprake is van ernstige en chronische beperkingen ten aanzien van zijn sociale redzaamheid. Op grond van het gegeven dat hij een opleiding volgt met stageplaats en daarnaast nog een bijbaan¬tje heeft moet hij geacht worden oordeelsbekwaam te zijn. Hij is niet in verzuim geweest. Tijdens de hoorzitting is aangegeven dat verzoeker bekend is met verlatingsangst, acute stressstoornis, hechtingsstoornis en kenmerken van een lichte depressie. De medisch adviseur kan deze mogelijke aandoeningen niet objectiveren, aangezien er geen diagnoses voorhanden zijn die een en ander bevestigen. Indien de huidige psycholoog van verzoeker na haar vakantie wel diagnoses kan overleggen, welke aanleiding geven tot mogelijke psychia¬trische stoornissen, zal worden bezien of dit aanleiding geeft tot wijziging van de zienswijze van het CIZ. Behandeling op basis van de Zorgverzeke¬rings¬wet blijft echter voorliggend.
Uit het door de zorginstelling opgestelde zorgplan valt op te maken dat ver¬zoeker op dit moment door een aantal gespreksmomenten per maand wordt bijgestuurd ten aanzien van zijn zelfstandig wonen en zijn administratieve en financiële aangelegenheden. Overname van taken is niet aan de orde. De beperkingen die hij ondervindt zijn derhalve als “licht” aan te merken. De overige geboden ondersteuning heeft betrekking op rouwverwerking, omgaan met agressie en drankproblematiek en het aanleren van vaardig¬heden voor het zelfstandig wonen. Deze begeleidingsdoelen zijn echter geen AWBZ¬-begeleidingsdoelen. Het indiceren van zorg hiervoor is niet mogelijk, zelfs al zou er sprake zijn van een AWBZ-grondslag. Verzoeker is hiervoor aangewezen op voorliggende voorzieningen zoals maat¬schappelijk werk (WMO), eventueel psychiater en mogelijk ook medicatie of verslavings¬instellingen. Daarom zijn er geen “ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid” te constateren waardoor de grondslag Verstandelijke handicap van toepassing zou zijn. AWBZ-zorg in de vorm van Begeleiding of Behandeling is derhalve niet aan de orde. Verzoekers beperkingen zijn te licht om hiervoor Begeleiding te indiceren.
De voorzieningenrechter overweegt met betrekking tot het ingediende verzoek het volgende.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Besluit) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekos¬tigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering, als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op begeleiding, als omschreven in artikel 6.
Ingevolge artikel 2, tweede lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgver¬lening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
Ingevolge artikel 6, eerste lid, van het Besluit omvat begeleiding onder meer door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een verstandelijke handicap, die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het psychisch functioneren, het geheugen, of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
Ingevolge artikel 6, tweede lid, van het Besluit zijn de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken deze tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
Ingevolge artikel 6, derde lid, van het Besluit bestaan de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, en het onder¬steunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie.
Volgens de beleidsregels van het CIZ is er op grond van historische overwegingen in Nederland consensus dat, als er sprake is van ernstige en chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, leerproblemen en/of gedragsproblemen, een IQ-score tussen 70 en 85 mag worden opgevat als een licht verstandelijke handicap. In dat geval kan het CIZ een verzekerde onder de grondslag Verstandelijke handicap indiceren voor AWBZ-zorg.
Blijkens de Indicatiewijzer van het CIZ (bladzijde 34) worden tot de hiervoor bedoelde meervoudige proble¬matiek gerekend: een verstandelijke beperking (laag intellectueel vermogen), beperkt sociaal aanpassingsvermogen en ernstige, chronische beperkingen in de sociale redzaamheid, ernstige gedragsproblemen of psychiatrische problemen, vaak in combinatie met problemen in de gezinssituatie zoals mishandeling, verwaarlozing, verslaving of seksueel misbruik. Matige beperkingen bij de sociale redzaamheid houden volgens de Indicatiewijzer (bladzijde 106) het volgende in: het oplossen van problemen, het zelfstandig nemen van besluiten, het regelen van dagelijkse bezigheden en de dagelijkse routine (gebrek aan dag- en nachtritme) zijn voor verzekerde niet vanzelfsprekend en leveren af en toe zodanige problemen op dat de verzeker¬de afhankelijk is van hulp. De communicatie gaat niet altijd vanzelf doordat verzekerde soms niet goed begrijpt wat anderen zeggen en/of zichzelf soms niet voldoende begrijpelijk kan maken. Het niet inzetten van Begeleiding kan leiden tot verwaarlozing/opname. Zware beperkingen bij de sociale redzaamheid houden het volgende in: complexe taken moeten voor verzekerde worden overgenomen. Ook het uitvoe¬ren van eenvoudige taken en communiceren gaan moeizaam. Verzekerde kan niet zelfstandig problemen oplossen en/of besluiten nemen, hij kan steeds minder activiteiten zelfstandig uit¬voeren. De zelfredzaamheid wordt problematisch. Voor de dagstructuur en het voeren van de regie is verzekerde afhankelijk van de hulp van anderen. Matige beperkingen bij psychisch functioneren houden in: verzekerde heeft vaak zodanige problemen met de concentratie en informatieverwerking dat hiervoor hulp noodzakelijk is. Als er niet met regelmaat deskun¬dige hulp wordt geboden, ervaart verzekerde in het dagelijks leven problemen bij de zelf¬redzaamheid. Zware beperkingen bij psychisch functioneren houden in: verzekerde heeft ernstige problemen met de concentratie, het geheugen en denken en ook de waarneming van de omgeving. Hierdoor is volledige overname van taken door een deskundige professional noodzakelijk. Bij zelfredzaamheid in relatie tot de functie Begeleiding gaat het om de licha¬melijke, cognitieve en psychische mogelijkheden die verzekerde in staat stellen om binnen de persoonlijke levenssfeer te functioneren. In de eerste plaats kan het gaan om het com¬penseren en actief herstellen van het beperkte of afwezige regelvermogen van verzekerde, waardoor hij onvoldoende of geen regie over het eigen leven kan voeren. Het gaat dan om zaken als het helpen plannen van activiteiten, regelen van dagelijkse zaken, het nemen van besluiten en het structureren van de dag. Omdat de grens tussen de persoonsgebonden sociale omgeving en participatie niet altijd scherp te trekken is, zal voor verzekerden met matige en zware beperkingen binnen de functie Begeleiding ook ondersteuning mogelijk zijn in de vorm van het stimuleren tot en het voorbereiden van gesprekken met instanties op het terrein van wonen, school en werk. Ten tweede kan Begeleiding de vorm aannemen van praktische hulp en ondersteuning bij het uitvoeren dan wel het eventueel ondersteunen bij/oefenen van handelingen/vaardigheden die zelfredzaamheid tot doel hebben.
Ingevolge artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit wordt, voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a.de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b.de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c.de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d.het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e.de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f.de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.
De voorzieningenrechter overweegt dat bij de beoordeling van een zorgvraag als de onderhavige de persoon van de aanvrager en diens omstandigheden centraal dienen te staan.
De voorzieningenrechter heeft echter vastgesteld dat de indicatiesteller verzoeker niet heeft bezocht noch heeft gezien of gesproken. Degene die de aanvraag voor hem heeft inge¬diend is evenmin persoonlijk gehoord.
Hierdoor zijn verzoeker en zijn gemachtigde naar het oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende in staat gesteld de aanvraag toe te lichten.
Verweerders medisch adviseur heeft eveneens nagelaten verzoeker persoonlijk te bezoeken of op het spreekuur uit te nodigen. Hij heeft hem niet gesproken of gezien alvorens zijn rapportage uit te brengen. In de bezwaarprocedure heeft slechts een telefonische hoorzitting plaatsgevonden waarbij uitsluitend verzoekers gemachtigde is gehoord. Hierdoor heeft verweerder zich geen concreet beeld kunnen vormen met betrekking tot zijn mogelijk¬heden en onmogelijkheden. Dat zijn school, stage en bijbaantje probleemloos zouden verlopen, zoals door de medisch adviseur gesteld, is door verzoekers gemachtigde ter zitting bestreden. Er zou wel degelijk sprake zijn van verzuim. De stelling dat verzoeker oordeelsbekwaam is is door de medisch adviseur onvoldoende onderbouwd evenals zijn stelling dat verzoekers overstap van huis naar zelfstandigheid een gebruikelijke gang van zaken is. Verzoekers sociale omstandigheden zijn immers zeer ongebruikelijk. Indien de situatie in het pleeggezin niet was geëscaleerd, had hij nooit besloten om zelfstandig te gaan wonen, omdat hij daar in feite nog niet aan toe was. Nadere informatie van zijn behandelend psycholoog Konings is naar het oordeel van de voorzieningenrechter onontbeer¬lijk om een goed beeld te krijgen van zijn beperkingen. Het is van belang dat deze wordt gehoord, niet zozeer met betrekking tot mogelijke psychiatrische stoornissen - partijen zijn het er blijkens het verhandelde ter zitting immers over eens dat daar voors¬hands geen sprake van lijkt te zijn - , maar vooral met betrekking tot zijn algehele psychologische en sociale toestand, en dan met name zijn beperkingen in zijn sociale redzaamheid. Het voorgaande leidt de voorzieningenrechter tot het voorlopig oordeel dat onvoldoende uitvoering is gegeven aan het bepaalde in artikel 6 van het Zorgindicatiebesluit voornoemd.
Het is de voorzieningenrechter uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting gebleken dat verzoeker niet alleen problemen heeft met motivatie en het gebruik van softdrugs, maar vooral met het gemis van gewaardeerde sociale rollen. Hij heeft ernstige problemen met gemis van persoonlijke relaties en met gevoelens van angst sinds het verlies van zijn vader, zus, en grootouders. Hij kan niet zelfstandig zijn financiën beheren noch voor zijn eigen gezondheid zorgen (gezonde voeding/warme maaltijd bereiden). Hij weet niet hoe hij een huishouden moet runnen. Hij zal geholpen moeten worden met het zoeken van een betaalde baan. Hij heeft hulp nodig bij het organiseren van praktische zaken in zijn dagelijks leven en bij het reguleren van zijn agressie.
De voorzieningenrechter komt op grond van het voorgaande tot de slotsom dat verzoekers beperkingen in zijn sociale redzaamheid, sociale relaties, dagbesteding, onderwijs en werk van dien aard en ernst zijn, dat een voorlopige voorziening is geboden, vooral om mogelijk afglijden en/of verwaarlozing te voorkomen. Zonder een voorlopige voorziening moet het voor verzoeker uit het bestreden besluit voortkomend nadeel onevenredig worden geacht in verhouding tot het met dat besluit te dienen belang. Verzoeker heeft, zo jong als hij is, geen familie, kennissen of vrienden om op terug te vallen. Daarom is het van groot belang dat zijn relatie met zijn pleeggezin geoptimaliseerd wordt. Tot slot overweegt de voorzieningenrech¬ter dat de psycholoog Mohnen zich terecht heeft afgevraagd wie de verantwoordelijkheid moet dragen, indien verzoeker als gevolg van het feit dat hij niet spoedig hulp krijgt “gekke dingen” gaat doen. De voorzieningenrechter zal het verzoek dan ook toewijzen in die zin dat verweerder verzoeker met ingang van 31 augustus 2010 (datum verzoek voorlopige voorziening) in aanmerking dient te brengen voor de functie Begeleiding individueel in de vorm van een persoonsgebonden budget en wel totdat op het bezwaar zal zijn beslist.
Omdat het verzoek wordt toegewezen, zal de voorzieningenrechter bepalen dat verweerder aan verzoeker het door hem betaalde griffierecht vergoedt.
De voorzieningenrechter acht geen termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling, omdat niet gebleken is van door verzoeker gemaakte proceskosten.
3. Beslissing
De voorzieningenrechter:
-wijst het verzoek tot het treffen van een voorlopige voorziening toe en bepaalt dat verweerder verzoeker met ingang van 31 augustus 2010 in aanmerking brengt voor de functie Begeleiding individueel in de vorm van een persoonsgebonden budget en wel totdat op het bezwaar zal zijn beslist;
-bepaalt dat verweerder aan verzoeker het door hem betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door P.J.M. Bruijnzeels, voorzieningenrechter, in tegenwoordig¬heid van C.A.M. Kavelaars, griffier, en in het openbaar uitgesproken op 8 oktober 2010.
w.g. C. Kavelaars w.g. P.J.M. Bruijnzeels.
Voor eensluidend afschrift,
de griffier,
Verzonden: 8 oktober 2010
Tegen deze uitspraak staat geen rechtsmiddel open.