Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE MIDDELBURG
ENKELVOUDIGE KAMER BESTUURSRECHT
Reg.nr.: Awb 01/143
Uitspraak inzake:
A e/v B, wonende te C, eiseres,
tegen
Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, verweerder.
1. Procesverloop.
Met een aanvraag van 27 april 2000 heeft eiseres verweerder verzocht om vergoeding op grond van de Ziekenfondswet (Zfw) van de kosten van een tandheelkundige behandeling tot plaatsing van een brug, ter vervanging van een in 1980 aangebrachte brug, die door breuk verloren is gegaan.
Bij besluit van 29 mei 2000 heeft verweerder dit verzoek afgewezen.
Hiertegen heeft eiseres een bezwaarschrift ingediend.
Verweerder heeft overeenkomstig artikel 74 van Pro de Zfw omtrent de op dit bezwaar te nemen beslissing advies gevraagd aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Na ontvangst van het advies van het CVZ van 20 december 2000, waarvan een afschrift aan eiseres is toegezonden, heeft verweerder bij besluit van 24 januari 2001 het bezwaarschrift ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Nadat eiseres beroep heeft ingesteld, heeft verweerder zijn besluit van 24 januari 2001 ingetrokken en op 2 april 2001 een nieuw, wat betreft de motivering gewijzigd, besluit genomen. Ook dit besluit strekt tot afwijzing van de gevraagde vergoeding. Verweerder komt dus niet aan de bezwaren van eiseres tegemoet.
Gelet op de artikelen 6:18 en 6:19 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) wordt het beroep geacht mede te zijn gericht tegen het laatstgenoemd besluit.
Het beroep is op 30 juli 2001 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon, vergezeld van haar echtgenoot verschenen. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mw. mr. N.J.H. Dams-van der Heijden, medewerker van de afdeling Juridische Zaken van verweerder.
2. Overwegingen.
Verweerder heeft het besluit van 24 januari 2001 ingetrokken. Het beroep tegen het besluit van 24 januari 2001 moet daarom niet-ontvankelijk worden verklaard.
Ingevolge artikel 8 van Pro de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging. Een en ander is nader geregeld in het Verstrekkingen-besluit Ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit).
Ingevolge artikel 2, eerste lid juncto artikel 7, tweede lid van dat besluit heeft een verzekerde die de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt aanspraak op tandheelkundige hulp in de omvang en onder de voorwaarden als nader door Onze Minister vast te stellen. Daartoe is op 26 oktober 1994 vastgesteld de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering (hierna: de regeling).
Ingevolge artikel 6 van Pro de regeling omvat de tandheelkundige hulp voor volwassen verzekerden:
a. preventief onderhoud;
b. chirurgische hulp van specialistische aard, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;
c. röntgenonderzoek ten behoeve van de hulp onder b.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de regeling heeft de verzekerde eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 6, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die tandheelkundige hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.
Blijkens de toelichting op de regeling behoort tot de afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp aangewezen kan zijn - onder meer - een oligodontie, waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is, dat er sprake is van een ernstige functiestoornis.
De in geding zijnde aanvraag betreft de plaatsing van een brug ter vervanging van een in 1980 aangebrachte brug, die door breuk (gedeeltelijk) verloren is gegaan. Deze brug is indertijd door het ziekenfonds vergoed.
Verweerder stelt zich op het standpunt dat de aangeboren aandoening van eiseres niet ernstig genoeg is om een indicatie voor bijzondere tandheelkunde overeenkomstig de regeling aanwezig te achten. Gelet op het aantal (vijf) afwezige gebitselementen en de locatie daarvan in de mond is geen sprake van een oligodontie, waarbij het ontbreken van de niet-aangelegde elementen zo groot is dat sprake is van een ernstige functiestoornis. Verweerder verwijst voor zijn standpunt mede naar het advies van het CVZ.
Eiseres meent dat, nu haar eerder voor rekening van het Ziekenfonds een brug is verstrekt, zij aanspraak kan maken op vervanging daarvan. Zij stelt bovendien dat haar ten tijde van het plaatsen van de oude brug nooit is gezegd dat de brug kapot zou kunnen gaan.
Verweerder meent dat hetgeen eiseres aanvoert geen grond kan zijn om met toepassing van het vertrouwensbeginsel van de regeling af te wijken nu daaruit geenszins blijkt dat bij eiseres gerechtvaardigde verwachtingen zijn gewekt.
Ook het feit dat eerder wel de brug is vergoed kan er niet toe leiden dat nu in strijd met de huidige regelgeving een vergoeding wordt toegekend, aldus verweerder.
De rechtbank overweegt als volgt.
Blijkens het verhandelde ter zitting is het, zoals ook door verweerder is erkend, waarschijnlijk dat de in 1980 aangebrachte brug als bijzondere tandheelkunde is verstrekt.
Verweerder heeft zijn bestreden besluit mede gegrond op het advies van het CVZ. Blijkens dit advies heeft de voormalige Ziekenfondsraad bij de eerste evaluatie van de regeling in 1995 met betrekking tot de voortduring van de bijzondere tandheelkunde een richtlijn vastgesteld. Deze houdt het volgende in.
Als een voorziening, geplaatst in het kader van de bijzondere tandheelkunde, niet meer voldoet zal bij de toetsing van de vraag of een nieuwe voorziening in het kader van artikel 8 kan Pro worden vervaardigd in eerste instantie moeten worden bezien of de oorspronkelijke indicatie tot bijzondere tandheelkundige hulp ook thans nog aanwezig is. Is dat laatste het geval dan moet worden vastgesteld of thans de noodzaak tot uitgebreide hulp bestaat. Bij deze laatste afweging komt ook de maatmangedachte aan de orde. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat de oorspronkelijke indicatie tot bijzondere tandheelkundige hulp nog aanwezig is, maar dat inmiddels door andere oorzaken de orale conditie in belangrijke mate is veranderd.
In het CVZ-advies wordt er eveneens vanuit gegaan dat de brug indertijd in het kader van de toen geldende regeling voor bijzondere tandheelkunde is verleend en wel wegens een oligodontie, te weten: circa 5 gebitselementen zijn niet aangelegd.
Het CVZ heeft het eerste gedeelte van de richtlijn in zijn advies aldus uitgelegd dat nagegaan moet worden of op basis van de nieuwe regeling nog een indicatie aanwezig is voor bijzondere tandheelkunde.
Die uitleg miskent naar het oordeel van de rechtbank het karakter van de richtlijn als overgangsregeling. Een dergelijke regeling is immers juist bedoeld om nadelige effecten van een nieuwe regeling voor degene die eerder onder de werking van een voor de betrokkene gunstiger regeling een voorziening hebben gekregen te matigen. Daarbij past niet het zonder meer hanteren van de nieuwe ongunstiger regeling, zoals verweerder op basis van het CVZ advies heeft gedaan.
Naar het oordeel van de rechtbank moet het eerste deel van de richtlijn worden uitgelegd in die zin dat nagegaan wordt of de oorspronkelijke indicatie - de toenmalige tandheelkundige toestand - te weten de oligodontie, ook thans nog aanwezig is. Die feitelijk toestand is ook nu nog aanwezig. Daarvan uitgaande dient verweerder dan vervolgens conform het tweede gedeelte van de richtlijn alsnog te bezien of thans de noodzaak tot uitgebreide hulp bestaat.
Gelet op het vorenstaande moet worden geoordeeld dat verweerder zijn bestreden besluit niet op goede gronden heeft genomen.
Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit moet worden vernietigd vanwege strijd met artikel 7:12 van Pro de Awb.
3. Uitspraak.
De Arrondissementsrechtbank te Middelburg,
verklaart het beroep tegen het besluit van 24 januari 2001 niet-ontvankelijk;
verklaart het beroep tegen het besluit van 2 april 2001 gegrond;
vernietigt het bestreden besluit van 2 april 2001;
bepaalt dat verweerder een nieuw besluit neemt, met inachtneming van het in deze uitspraak gestelde;
bepaalt dat de Stichting Centrale Zorgverzekeraars aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van f 60,- (zestig gulden) vergoedt.
Aldus gewezen en in het openbaar uitgesproken op 23 augustus 2001
door mr. T. Damsteegt, in tegenwoordigheid van mr. J.M. Bins-Scheffer, griffier.
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen. Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.