Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector strafrecht
meervoudige kamer
Parketnummer: 12/006818-01
Datum uitspraak: 17 april 2002
Tegenspraak
V O N N I S
van de rechtbank Middelburg, meervoudige kamer voor strafzaken, in de strafzaak tegen:
Verdachte,
geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats],
wonende
ter terechtzitting verschenen.
Als raadsman van de verdachte is ter terechtzitting verschenen mr. E.G.M. Smit, advocaat te Middelburg.
Onderzoek van de zaak
Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzitting van
4 april 2002.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. H.I. den Hartog en van hetgeen door en/of namens de verdachte naar voren is gebracht.
De officier van justitie heeft gevorderd dat de verdachte ter zake van het tenlastegelegde zal worden veroordeeld tot een werkstraf voor de duur van 120 uren subsidiair 60 dagen hechtenis.
Tenlastelegging
Aan de verdachte is tenlastegelegd hetgeen vermeld staat in de inleidende dagvaarding, zoals ter terechtzitting op vordering van de officier van justitie gewijzigd.
De tekst van de (gewijzigde) tenlastelegging luidt als volgt.
Aan verdachte wordt tenlastegelegd dat:
hij op of omstreeks 02 juni 2001 te Middelburg hoogst, althans aanmerkelijk
onvoorzichtig en/of onachtzaam en/of nalatig het slachtoffer (een verstandelijk
gehandicapte vrouw van toen 44 jaar) in een te heet bad heeft gezet, althans
geholpen door terwijl hij als zorgmedewerker werkzaam was bij het woonhuis op de [plaats van het misdrijf], waar het slachtoffer woonde,
- de thermostaat van de badkraan van het bad op de heetst mogelijke
temperatuur (ongeveer 55 graden Celsius) te draaien om het bad met heet water
schoon te maken en/of
- (vervolgens) na te laten om de thermostaat van de badkraan terug te draaien
naar de normale/gebruikelijke stand (van ongeveer 36 graden Celsius) en/of
- (vervolgens) water met een temperatuur van ongeveer 55 graden Celsius,
althans met een (veel) hogere temperatuur dan geschikt om in te baden in het
bad heeft laten lopen en/of
- (vervolgens) na te laten de temperatuur van het badwater te controleren en/of
- (vervolgens) het slachtoffer in dat bad te plaatsen en/of
- dat slachtoffer enkele minuten, althans enige tijd in dat bad te laten zitten
waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat het slachtoffer zodanig
letsel (brandwonden leidend tot een "shocklong" en/of longontsteking en/of nierafwijkingen en/of stuwing van talrijke organen, althans multiorgan failure op basis van verwikkelingen bij brandwonden) heeft bekomen, dat deze op 8 juni 2001 aan de gevolgen daarvan is overleden;
art 307 Wetboek Pro van Strafrecht
Bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde heeft begaan met dien verstande dat:
hij op 02 juni 2001 te Middelburg aanmerkelijk onachtzaam en nalatig slachtoffer (een verstandelijk
gehandicapte vrouw van toen 44 jaar) in een te heet bad heeft gezet, door verdachte
terwijl hij als zorgmedewerker werkzaam was bij het w[plaats van het misdrijf] [plaats van het misdrijf], waar het slachtoffer woonde,
- de thermostaat van de badkraan van het bad op de heetst mogelijke temperatuur (ongeveer 55 graden Celsius) te draaien om het bad met heet water schoon te maken en
- vervolgens na te laten om de thermostaat van de badkraan terug te draaien naar de normale/gebruikelijke stand (van ongeveer 36 graden Celsius) en
- vervolgens water met een temperatuur van ongeveer 55 graden Celsius, in het bad te laten lopen en
- vervolgens na te laten de temperatuur van het badwater te controleren en
- vervolgens het slachtoffer in dat bad te plaatsen en
- dat slachtoffer enige tijd in dat bad te laten zitten waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat het slachtoffer zodanig letsel (brandwonden leidend tot een multiorgan failure op basis van verwikkelingen bij brandwonden) heeft bekomen, dat deze op 8 juni 2001 aan de gevolgen daarvan is overleden.
Hetgeen aan de verdachte meer of anders is tenlastegelegd dan hier bewezen is verklaard, is niet bewezen. De verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.
Voor zover in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in de verdediging.
Bewijsvoering
De rechtbank grondt haar overtuiging dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan op de feiten en omstandigheden die in de bewijsmiddelen zijn vervat en die reden geven tot de bewezenverklaring.
De bewijsmiddelen zullen in die gevallen waarin de wet aanvulling van het vonnis met de bewijsmiddelen vereist in een aan dit vonnis gehechte bijlage worden opgenomen.
Nader bewijsoverweging
De rechtbank gaat - op basis van de beschikbare bewijsmiddelen - uit van de volgende feitelijke toedracht. Verdachte was op datum ongeval als zorgmedewerker in dienst van een stichting voor, onder andere, meervoudig gehandicaptenzorg. Hij heeft op 2 juni 2001 in het stichtingshuis waar het meervoudig gehandicapte slachtoffer woonde het bad gereinigd met heet water. Hij heeft de thermostaatknop van de kraan daartoe op de hoogste stand gezet. Die kraan kende een blokkering bij 38 graden Celsius, maar deze functioneerde niet. Na het reinigen heeft verdachte het bad gevuld met een laag water van 10 à 20 centimeter. De thermostaatknop was door hem niet teruggedraaid. De watertemperatuur bedroeg daardoor (ongeveer) 55 graden Celsius. Vervolgens heeft hij samen met een andere zorgmedewerker het slachtoffer in bad geplaatst. Hij noch zijn collega heeft de temperatuur van het badwater eerst gecontroleerd. Na enkele minuten merkte verdachte dat het vel van de voeten van het slachtoffer losliet en dat haar enkels en billen rood waren gekleurd. Het slachtoffer heeft niet op voor verdachte herkenbare wijze pijnsignalen afgegeven. Het slachtoffer is daarna uit bad gehaald en medisch verzorgd. Het slachtoffer is op 8 juni 2001 overleden.
Door de verdediging is vrijspraak bepleit op twee gronden:
a. er is geen sprake van schuld in de zin van artikel 307 Wetboek Pro van Strafrecht;
b. voor verdachte was onvoldoende voorzienbaar dat de dood van het slachtoffer het gevolg zou kunnen zijn van de aan hem verweten handelingen; oorzakelijk verband tussen die handelingen en de dood ontbreekt daarom.
Ad a: schuld
Een protocol voor het baden van meervoudig gehandicapten bestond destijds niet bij de stichting. Als vast gebruik bij de stichting en hen die beroepshalve zorg verlenen kan echter worden aangemerkt het na reiniging van een bad terugdraaien van de thermostaatknop naar een veilige stand en het handmatig voelen van de watertemperatuur voordat de zorgbehoevende in het bad wordt gelaten. Dit vaste gebruik zal de rechtbank verder aanduiden als: de norm.
Verdachte heeft niet conform de norm gehandeld: hij heeft de thermostaatkraan niet teruggezet naar een veilige stand en hij heeft de temperatuur van het badwater niet handmatig gevoeld.
Het niet handelen conform de norm bergt het ernstige, voorzienbare, risico in zich van verbranding van degene die gebaad wordt. Gelet op dat mogelijke, ernstige, gevolg moet aan het handelen conform de norm bijzonder grote waarde worden toegekend.
De oorzaak van de handelwijze van verdachte moet gezocht worden in onachtzaamheid, gelijk ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geconcludeerd. Deze onachtzaamheid is op zich zelve niet te kwalificeren in termen van ernstig of minder ernstig. De ernst van de onachtzaamheid wordt bepaald door de vereiste mate van zorgvuldigheid bij het naleven van de norm. Aangegeven is reeds dat en waarom aan het naleven van die norm bijzonder grote waarde moet worden toegekend. Van verdachte mocht op grond daarvan een bijzonder hoge mate van zorgvuldigheid verwacht worden. Die heeft hij niet betoond, getuige het feit van de vastgestelde normschending. Verdachtes onachtzaamheid moet dan ook, gelet op de hoge mate van vereiste zorgvuldigheid, als aanmerkelijk nalatig worden aangemerkt.
Daaraan doet niet af dat uit het dossier - in het bijzonder uit het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg - blijkt dat een fout zoals verdachte die heeft gemaakt wel vaker wordt gemaakt. Dat enkele gegeven vermindert de vereiste mate van zorgvuldigheid niet.
Verdachte heeft nog betoogd dat hij als gevolg van de gebrekkige overdracht niet wist dat het slachtoffer niet of verminderd pijngevoelig was en/of pijn niet kenbaar uitte of kon uiten alsmede een verhoogde huidgevoeligheid had. Als hij een en ander wel geweten zou hebben zou hij, aldus verdachte, extra alert hebben kunnen zijn.
De rechtbank laat dienaangaande in het midden of het slachtoffer niet of verminderd pijngevoelig was, niet of verminderd in staat was om pijn te uiten en een verhoogde huidgevoeligheid kende. Feit is dat het slachtoffer geen voor verdachte herkenbare pijnsignalen heeft afgegeven. Was daarvan wel sprake geweest dan zou verdachte ongetwijfeld eerder hebben ingegrepen en zou de afloop van het ongeval mogelijk minder dramatisch zijn geweest dan thans het geval is geweest. Verdachtes schuld wordt echter door de afwezigheid van kenbare pijnsignalen en de eventuele aanwezigheid van een verhoogde huidgevoeligheid niet verminderd of opgeheven omdat de norm geldt onafhankelijk van de vraag of een zorgbehoevende een pijnsignaal kan afgeven en een verhoogde huidgevoeligheid heeft. De norm is immers, mede, gericht op het voorkómen van pijn en/of huidaantasting.
Ad b: oorzakelijk verband
Beoordeeld dient te worden of de dood van het slachtoffer redelijkerwijs kan worden toegerekend aan de aan verdachte verweten gedragingen.
Verdachte heeft aangevoerd dat het slachtoffer reeds voor het ongeval ernstige huidaandoeningen had. Hij heeft deze aandoeningen aangemerkt als "brandwonden" en gesteld dat het overlijden mede het gevolg is geweest van deze oude brandwonden en om die reden niet voorzienbaar was voor verdachte.
Het sectierapport constateert een verbranding van 10 tot 15% van het lichaamsoppervlak. Het rapport vermeldt geen oude brandwonden. Kennelijk is de door de deskundige vastgestelde verbranding derhalve geheel aan te merken als door te heet baden veroorzaakte verbranding.
Indien echter al zou moeten worden aangenomen dat een deel van deze verbranding (mede) is ontstaan door een ter plaatse verhoogde huidgevoeligheid dan geldt dat de normovertreding nog steeds is aan te merken als de rechtens relevante oorzaak van ook dat deel van de verbranding omdat die verbranding redelijkerwijs kan worden toegerekend aan de normschending.
Het sectierapport constateert dat bij het slachtoffer sprake is geweest van diverse verwikkelingen: shock long, longontsteking, zware, bleke nieren en stuwing van talrijke organen. Het rapport vermeld verder, zakelijk samengevat:
Die verwikkelingen waren de oorzaak van het intreden van de dood. De verwikkelingen passen in het beeld van een "multiorgan failure" op basis van verwikkelingen bij brandwonden. Voor een andere oorzaak voor het intreden van de dood werd geen aanwijzing gevonden.
Deze constateringen rechtvaardigen de conclusie dat de dood is ingetreden als gevolg van de aan verdachte verweten gedragingen.
Strafbaarheid van het bewezenverklaarde
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezenverklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.
Het bewezenverklaarde levert het navolgende strafbare feit op.
Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn
Strafbaarheid van de verdachte
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit. De verdachte is dus strafbaar.
Motivering van de op te leggen sanctie(s)
Bij het bepalen van de op te leggen straf heeft de rechtbank rekening gehouden met het volgende:
- de ernst van het feit en de omstandigheden, waaronder dit is begaan;
- de persoon van de verdachte.
Voor wat betreft de ernst van het feit en de omstandigheden, waaronder dit is begaan, heeft de rechtbank in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.
Verdachte was niet geschoold in de zorg en had daarin geen ervaring. Niettemin kon hij na een inwerkperiode van drie dagen, die bestond uit het meelopen op een afdeling van [woonhuis], onmiddellijk als oproepkracht beginnen. Hij werkte als zorgmedewerker en was volledig en zelfstandig (en dus ook alléén) verantwoordelijk voor de zorg voor een wooneenheid van verstandelijk (en vaak tevens lichamelijk) gehandicapte cliënten. In de woorden van de zorgmanager was verdachte met zijn ervaring (van effectief nog geen drie maanden) gerechtigd om in zeer zware huizen te worden ingezet. Het woonhuis in de [plaats van het misdrijf], alwaar het slachtoffer woonde, was een dergelijke zeer zware eenheid.
Verdachte heeft verklaard zich bezwaard te voelen door zijn onbedrevenheid. Hij had inmiddels besloten om een verpleegkundige opleiding te gaan volgen. Bepaalde specifieke medische verrichtingen, zoals bijvoorbeeld het geven van sondevoeding, heeft hij geweigerd te doen zonder deze nadere opleiding.
Verdachte heeft in de maanden waarin hij als oproepkracht werkzaam was in tenminste 23 verschillende woonhuizen gewerkt. Hij moest in elk nieuw huis de situatie in die woning in zich op nemen en zich verdiepen in de bewoners en hun specifieke zorgplannen. Voor dienstoverdracht bestond geen protocol. Verdachte heeft verklaard dat hij altijd eerder op zijn werk aanwezig probeerde te zijn om zodoende wat tijd te hebben om met de af te lossen medewerker nog een en ander te kunnen bespreken, zodat hij niet uitsluitend op de schriftelijke informatie was aangewezen. In dit geval is dat buiten zijn toedoen mislukt. Hij was op 2 juni 2001 tien minuten te laat gearriveerd door een misverstand met betrekking tot het adres waar hij zich moest vervoegen.
Bij binnenkomst werd verdachte geconfronteerd met het "ochtendspitsuur" van onder andere opstaan, baden, aankleden en voeden van de cliënten. Aldaar was de collega die hij af moest lossen aanwezig en nog druk bezig. Van een rustige overdracht van de dienst was geen sprake.
Verdachte is in deze hectische situatie meteen aan de slag gegaan met het baden van cliënten.
Dit was voor hem, gelet op zijn gebrek aan ervaring hiermee, niet de routineklus die het voor een ervaren kracht is.
Hij heeft eerst het door een eerder gebade cliënt vervuilde bad gereinigd door het bad op aanwijzing van een collega met heet water uit te spoelen. Hij is daarna vergeten de thermostaatkraan van de heetste stand, te weten 55 graden Celsius terug te zetten naar 38 graden Celsius. Verdachte heeft tussendoor geprobeerd van een collega informatie te verkrijgen over het huis en haar bewoners. Hij heeft daarna het bad gevuld met ongeveer 10 à 20 cm water. Vervolgens was de aandacht van verdachte gericht op het in bad helpen van het slachtoffer. Hij had beide handen nodig om haar te ondersteunen en in het bad te krijgen. Daarbij heeft hij vergeten het badwater te controleren.
De geschetste werkomstandigheden worden gekenmerkt door gebrekkige voorzieningen c.q. hulpmiddelen en door grote werkdruk voor een relatief onervaren medewerker als verdachte. Hierin ligt besloten dat een fout -met ernstige gevolgen- snel is gemaakt.
Gelet op de omstandigheden waaronder die fout is gemaakt, zoals hierboven overwogen, en gelet op het feit dat de verdachte zeer zwaar onder het incident lijdt, zal de rechtbank bepalen dat geen straf of maatregel zal worden opgelegd.
Voor wat betreft de persoon van de verdachte heeft de rechtbank in het bijzonder gelet op:
- het op naam van de verdachte staand uittreksel uit het Algemeen Documentatieregister d.d. 7 augustus 2001;
- het over de verdachte uitgebrachte voorlichtingsrapport d.d. 24 oktober 2001 van de Stichting Reclassering Nederland, Ressort Den Haag, unit Middelburg.
Op grond van het bovenstaande acht de rechtbank oplegging van een straf of maatregel niet passend en geboden.
Toepasselijke wettelijke voorschriften
De rechtbank heeft gelet op de artikelen 9a en 307 van het Wetboek van Strafrecht.
DE BESLISSING
De rechtbank beslist als volgt.
Zij verklaart bewezen dat de verdachte het tenlastegelegde, zoals hierboven omschreven heeft begaan.
Zij verklaart niet bewezen hetgeen ter zake meer of anders ten laste is gelegd en spreekt de verdachte daarvan vrij.
Zij bepaalt dat het bewezenverklaarde het hierboven vermelde strafbare feit oplevert.
Zij verklaart de verdachte te dier zake strafbaar.
Zij bepaalt dat geen straf of maatregel wordt opgelegd.
Dit vonnis is gewezen door:
mr. W.P.M. ter Berg, voorzitter,
mrs. R.C.M. Reinarz en A.M.P. Gaakeer, rechters,
in tegenwoordigheid van mr. B. Jansen als griffier en uitgesproken op de openbare terechtzitting van deze rechtbank van 17 april 2002.