Uitspraak
ARRONDISSEMENTSRECHTBANK TE MIDDELBURG
ENKELVOUDIGE KAMER BESTUURSRECHT
Reg.nr.: Awb 01/341
Uitspraak inzake:
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
tegen
CZ Groep Zorgverzekeringen, verweerder.
1. Procesverloop.
Eiseres heeft verweerder verzocht om toestemming voor en vergoeding van een medische behandeling, bestaande uit een endoscopische nucleotomie, in de Alpha Klinik te München
(Duitsland).
Bij besluit van 20 september 2000 heeft verweerder dit verzoek afgewezen.
Hiertegen heeft eiseres een bezwaarschrift ingediend.
Verweerder heeft hieromtrent advies als bedoeld in artikel 74 Ziekenfondswet Pro (hierna:Zfw) gevraagd aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ).
Na ontvangst van het advies van het CVZ van 20 april 2001 heeft verweerder bij besluit van 14 mei 2001 het bezwaar ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Het beroep is op 21 februari 2002 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar vader [vader] als gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde mr. N.J.H. Dams-van der Heijden.
2. Overwegingen.
Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op verstrekkingen, waartoe onder meer behoren
a. medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende een etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp
Ingevolge het derde lid van dit artikel kan bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de aanspraken nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering bevat deze nadere regeling.
Ingevolge artikel 12, eerste lid van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a respectievelijk c van de Zfw: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 9, eerste lid van de Zfw wendt de verzekerde, die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe tot een persoon of een instelling, met wie of welke het ziekenfonds, waarbij hij is ingeschreven, tot dat doel een overeenkomst heeft gesloten, een en ander behoudens het bepaalde in het vierde lid.
Het vierde lid van dit artikel bepaalt dat een ziekenfonds, in afwijking van het bepaalde in -onder meer - het eerste lid, aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een andere persoon of instelling in Nederland, indien zulks voor zijn geneeskundige verzorging nodig is. Ingevolge de tweede volzin kan de minister bepalen in welke gevallen en onder welke voorwaarden aan een verzekerde ook toestemming kan worden verleend zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland.
Artikel 1 van Pro de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1988,123) wijst als zodanige gevallen aan de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is.
In dit kader is ook van belang EEG-Verordening 1408/71 van 14 juni 1971.
Ingevolge artikel 22 van Pro deze verordening heeft iemand die in Nederland woont, voor de Ziekenfondswet is verzekerd en als zodanig is ingeschreven bij een ziekenfonds in een aantal situaties recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het ziekenfonds worden verleend door het orgaan van een andere lidstaat waar hij verblijft volgens de door laatstgenoemd orgaan toegepaste wettelijke regeling.
Artikel 22, eerste lid, onder c noemt de situatie dat de betrokkene van het ziekenfonds toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven om aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.
Ingevolge artikel 22, tweede lid, tweede volzin mag die toestemming niet worden geweigerd wanneer de desbetreffende behandeling behoort tot de prestaties waarin de Ziekenfondswet voorziet en de behandeling hem in Nederland, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te verwachten ziekteverloop, niet kan worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor de desbetreffende behandeling in Nederland.
Blijkens jurisprudentie van het Hof van Justitie van de EG mag die toestemming evenmin worden geweigerd als de behandeling een noodzakelijke en doeltreffende therapie vormt voor de ziekte waaraan betrokkene lijdt.
Mede gelet op jurisprudentie terzake van het Hof van Justitie van de EG mag bedoelde toestemming geweigerd worden indien een behandeling in het kader van de toetsing van artikel 8 en Pro 9, vierde lid van de Zfw als niet gebruikelijk of niet nodig voor de geneeskundige verzorging wordt aangemerkt.
Verweerder heeft ter zitting zijn weigering als volgt toegelicht.
Een nucleotomie (herniaoperatie) is op zichzelf een binnen de kring van beroepsgenoten gebruikelijke operatie. De wijze waarop deze in dit geval is uitgevoerd, endoscopisch, is in Nederland niet algemeen gebruikelijk. Het CVZ meent dat daarom die operatie niet als gebruikelijk kan worden aangemerkt. Verweerder ziet dat genuanceerder en meent dat er in ieder geval geen noodzaak is voor een endoscopische operatie omdat deze techniek geen meerwaarde heeft boven de in Nederland meer algemeen uitgevoerde open herniaoperaties, nu de effectiviteit van de endoscopische techniek niet internationaal wetenschappelijk is aangetoond.
Gelet hierop kon geen toestemming als bedoeld in artikel 9, vierde lid Zfw voor de in geding zijn de operatie in de niet door verweerder gecontracteerde Alpha Klinik verleend worden. Er waren immers volgens verweerder voldoende mogelijkheden bij de gecontracteerde zorgaanbieders om binnen een redelijke termijn even doeltreffende medische hulp in de vorm van een herniaoperatie of pijnbestrijding te verkrijgen. EG verordening 1408/71 is volgens verweerder niet van toepassing omdat ook in Duitsland de behandeling in dit ziekenhuis niet door het Duitse ziekenfonds vergoed wordt.
Eiseres heeft aangevoerd dat de behandeling gebruikelijk is in de uitleg die het Hof van Justitie in zijn arrest van 12 juli 2001 daaraan geeft. Voorts stelt eiseres dat de behandeling ook medisch noodzakelijk was omdat er voor haar geen behandeling mogelijk was in Nederland bij gecontracteerde zorgaanbieders.
Er was voor haar geen identieke of even doeltreffende behandeling in Nederland mogelijk.
Zij wijst er daartoe op dat de door haar in Nederland geconsulteerde neuroloog als enige optie behandeling met pijnbestrijding en revalidatie zag, die slechts gedeeltelijk verlichting zouden geven maar de oorzaak van de pijn niet wegnemen. Eiseres heeft in meerder ziekenhuizen in Nederland advies gevraagd, maar een effectieve oplossing werd niet gegeven.
Eiseres stelt tenslotte dat verweerder niet handelt volgens het gelijkheidsbeginsel omdat verweerder een andere bij haar verzekerde rugpatiënt heeft verwezen naar de privékliniek Klein Rosendael en de endoscopische nucleotomie daar wel heeft vergoed.
De rechtbank overweegt als volgt.
De rechtbank oordeelt dat in dit geval om de door verweerder aangegeven reden geen grond bestaat voor vergoeding op grond van EG-Verordening 1408/71.
Het Hof van Justitie heeft in zijn arrest van 12 juli 2001 een nadere uitleg gegeven over de vraag of de artikelen 59 en 60, thans artt. 49 en 50, van het EG-Verdrag inzake het vrij verkeer van goederen en diensten zich verzetten tegen het toestemmingsvereiste als omschreven in artikel 9, vierde lid Zfw.
Gelet op dit arrest moet, teneinde te voorkomen dat in strijd wordt gehandeld met de genoemde artikelen 49 en 50 de voorwaarde dat de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten (artikel 12 Verstrekkingenbesluit Pro) aldus worden uitgelegd dat toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde niet kan worden geweigerd wanneer blijkt dat de betrokken behandeling door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. Voorts dient de eis dat de behandeling voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde noodzakelijk (artikel 1 Rhbz Pro) is, zó te worden uitgelegd dat de toestemming voor een behandeling in een ziekenhuis in een andere lidstaat van de EG uit dien hoofde slechts kan worden geweigerd wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
Blijkens overweging 104 van het arrest moet, teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen het ziekenfonds rekening houden met alle omstandigheden van ieder concreet geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment van de aanvraag, maar ook diens antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen.
Gelet op hetgeen daaromtrent uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken is er naar het oordeel van de rechtbank onvoldoende aanleiding om aan te nemen dat de endoscopische operatietechniek niet als gebruikelijk kan worden beschouwd. Verweerder heeft geen wetenschappelijke literatuur overgelegd waaruit dat zou blijken. Er zijn voldoende aanknopingspunten om ervan uit te kunnen gaan dat deze techniek internationaal beproefd en deugdelijk bevonden is. De rechtbank gaat er daarom vanuit dat de endoscopische nucleotomie als een gebruikelijke behandeling en dus als verstrekking in de zin van de Zfw kan worden beschouwd.
De rechtbank constateert voorts op basis van de stukken dat eiseres in augustus 2000 reeds zeven jaar en in toenemende mate ernstige rugklachten had. Met deze klachten had zij zich al tot meerdere bij verweerder gecontracteerde specialisten gewend voor advies. De uitkomst daarvan was, dat geen van deze specialisten bereid was haar te opereren en dat zij voor de toekomst was aangewezen op pijnbestrijding.
Nadat eiseres via het internet informatie had gevonden over de Alpha Kliniek heeft zij zich begin augustus 2000 tot verweerder gewend met de vraag of verweerder een second opinion en behandeling daar zou vergoeden. Zij heeft daarbij meegedeeld dat de rugklachten het gevolg waren van een hernia en dat een second opinion in die kliniek haar laatste strohalm was.
Uit een interne notitie van verweerder, genummerd 2000 8983, van deze hulpvraag blijkt dat naar aanleiding van dit verzoek eiseresses geval intern bij verweerder is besproken, dat daarbij de mogelijkheid van een endoscopische HNP-operatie in de - wel gecontracteerde kliniek Klein Rosendael - is besproken en dat is aangegeven aan de medewerkster van de helpdesk dat verzekerde alleen bemiddeld diende te worden naar die kliniek als zij zelf om deze specifieke snelle ingreep vraagt.
De rechtbank concludeert op grond hiervan dat verweerder heeft nagelaten eiseres naar Klein Rosendael te verwijzen teneinde te onderzoeken of een operatie voor haar een optie zou zijn. Hierdoor heeft verweerder eiseres bewust een behandelingsmogelijkheid voor haar rugproblemen en vergoeding daarvan op basis van de ziekenfondswet bij een gecontracteerde zorgverlener onthouden. Verweerder had immers uit de vraagstelling van eiseres kunnen begrijpen dat zij op zoek was naar een behandelingsmogelijkheid voor haar ernstige klachten. Onder die omstandigheden mag van verweerder als deskundige op dit gebied tegenover de zorgvrager verwacht worden, dat hij onderzoekt of er bij eiseres sprake is van een gezondheidssituatie die haar eventueel in aanmerking brengt voor een operatie in Klein Rosendael en zo ja, dat hij haar uit zichzelf wijst op de wel vergoedbare mogelijkheden in die kliniek.
Nu verweerder dat heeft nagelaten is sprake van een onzorgvuldig genomen besluit en kan het bestreden besluit wegens strijd met artikel 3: 2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet in stand blijven.
Voorts wijst de rechtbank erop dat verweerder ook niet voldoende heeft gemotiveerd dat een endoscopische nucleotomie niet noodzakelijk zou zijn voor eiseres. Immers uit het vorenstaande blijkt reeds dat verweerder heeft nagelaten de actuele gezondheidssituatie en de antecedenten van eiseres te onderzoeken, maar heeft volstaan met de mededeling dat behandeling in de Alpha Klinik niet wordt vergoed en de weigering voorts heeft gebaseerd op de algemene afwijzingsgrond dat er voldoende zorgverleners gecontracteerd zijn, bij wie eiseres indien nodig op korte termijn een even doeltreffende behandeling had kunnen verkrijgen.
Gelet op het vorenstaande komt het bestreden besluit ook wegens strijd met artikel 3:46 van Pro de Awb voor vernietiging in aanmerking.
Het beroep is mitsdien gegrond.
3. Uitspraak.
De Arrondissementsrechtbank te Middelburg,
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat CZ Groep Zorgverzekeraars aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 27,23 (zevenentwintig euro en drieëntwintig eurocent) vergoedt;
Aldus gewezen en in het openbaar uitgesproken op 16 mei 2002
door mr.A.van Wamel, in tegenwoordigheid van P.C.M. van Leeuwen, griffier.
Afschrift verzonden op:
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.