Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
sector bestuursrecht
enkelvoudige kamer
____________________________________________________
UITSPRAAK
____________________________________________________
Reg.nr.: Awb 05/224
Inzake: [Eiseres], wonende te [Woonplaats], eiseres,
gemachtigde: [Echtgenoot van eiseres], echtgenoot van eiseres,
tegen: Stichting Ziekenfonds VGZ, verweerder.
I. Procesverloop
Eiseres heeft bij de rechtbank beroep ingesteld tegen een besluit van verweerder van 14 februari 2005 (het bestreden besluit).
Het beroep is op 18 augustus 2005 behandeld ter zitting Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot. Verweerder was niet vertegenwoordigd. De rechtbank heeft ter zitting het onderzoek geschorst en het onderzoek hervat ter zitting van 13 oktober 2005. Eiseres is daar wederom in persoon verschenen, ook nu bijgestaan door haar echtgenoot. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde, mr. K.A.H. van de Laar.
II. Overwegingen
1. Bij eiseres is op 30 juli 2004 in het Academisch Ziekenhuis Sint-Jan te Gent (België) een gezwel onder de rechteroksel operatief verwijderd. Zij is op 31 juli 2004 uit het ziekenhuis ontslagen. Een verzoek om vergoeding van een nota van deze ingreep van € 1.064,18 is door verweerder bij besluit van 3 augustus 2004 afgewezen. Het bezwaar van eiseres tegen dit besluit is met het bestreden besluit ongegrond verklaard.
2. Eiseres is het met de afwijzing van haar verzoek niet eens. De grieven die ze in beroep heeft aangevoerd, zijn, kort weergegeven, de volgende. Het bestreden besluit is onzorgvuldig voorbereid aangezien eiseres in het kader van het bezwaar niet is gehoord. Voorts is gesteld dat er wel degelijk sprake is geweest van een verwijsbrief van de huisarts. Ook is aangevoerd dat het vertrouwensbeginsel is geschonden omdat op 29 juli 2004 door eiseres telefonisch bij verweerder melding is gemaakt van de aanstaande ingreep, de behandelend chirurg bij fax van 29 juli 2004 aan verweerder om toestemming heeft verzocht en twee eerdere ziekenhuisopnames wel zijn vergoed. Voorts is gewezen op een brief van 26 november 1996 van Stichting IZA Ziektekostenverzekering aan eiseres waarin is vermeld dat genoemde stichting bereid is de kosten van ziekenhuis en specialistenhulp in België te vergoeden tot maximaal het in Nederland geldende tarief. Volgens eiseres is op grond van deze brief sprake geweest van toestemming. Tenslotte is gesteld dat verweerder niet is ingegaan op de gronden in bezwaar, onder meer inhoudende dat de ingreep medisch noodzakelijk was. Eiseres vindt dat in strijd met het motiveringsvereiste.
3. Verweerder heeft in het bestreden besluit gesteld dat er geen sprake is geweest van een verwijzing in de zin van artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Voorts ontbrak volgens verweerder voorafgaande toestemming voor de ingreep. Subsidiair is verweerder van mening dat er geen sprake was van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en tenslotte is gesteld dat de ingreep ook tijdig in Nederland had kunnen plaatsvinden. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat er bij nader inzien wel sprake is geweest van een verwijzing. De overige argumenten heeft verweerder gehandhaafd. De brief van 26 november 1996 kan, gelet op de veranderde regelgeving, niet gelden als toestemming voor aanspraken in de daarop volgende jaren. Van horen is afgezien omdat het bezwaar kennelijk ongegrond is geacht.
4. De rechtbank overweegt het volgende.
5. De hoorplicht van artikel 7:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) houdt onder meer in dat voordat een bestuursorgaan op het bezwaar beslist, het belanghebbenden in de gelegenheid stelt te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3 van Pro Awb kan van het horen worden afgezien, indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Blijkens de toelichting bij dit artikel is van een kennelijk ongegrond bezwaar sprake wanneer uit het bezwaarschrift zelf reeds aanstonds blijkt dat de bezwaren ongegrond zijn en er redelijkerwijs geen twijfel mogelijk is over die conclusie.
6. In het bezwaarschrift heeft eiseres uitgelegd dat de bewuste ingreep niet van plastisch-chirurgische aard was, maar puur medisch noodzakelijk was en dat de ingreep op aanraden van haar huisarts plaatsvond. Voorts is in bezwaar aangevoerd dat eiseres er, gelet op het gesprek met verweerder op 29 juli 2004, op mocht vertrouwen dat de betreffende nota zou worden vergoed. Naar het oordeel van de rechtbank valt niet in te zien dat verweerder uit deze grieven heeft kunnen afleiden dat hieruit reeds aanstonds blijkt dat die ongegrond zijn en dat daar redelijkerwijs geen twijfel over mogelijk is. In dit verband heeft de rechtbank onder meer vastgesteld dat verweerder ten opzichte van het besluit van 3 augustus 2004 in het bestreden besluit een nieuwe en uitvoeriger motivering aan de besluitvorming ten grondslag heeft gelegd. Verweerder heeft zich derhalve ten onrechte niet gehouden aan de hoorplicht. Het beroep is dan ook gegrond en het bestreden besluit komt op grond van schending van de wet voor vernietiging in aanmerking.
7. De rechtbank zal vervolgens beoordelen of het bestreden besluit inhoudelijk van dien aard is dat daarin aanleiding bestaat te bepalen dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit al dan niet geheel in stand dienen te blijven. Artikel 8:72, derde lid, van de Awb biedt de rechtbank de bevoegdheid daartoe.
8. De rechtbank overweegt het volgende.
9. De rechtbank stelt vast dat de vraag of al dan niet sprake is geweest van een verwijzing niet meer aan de orde is, nu verweerder zijn standpunt in zoverre heeft herzien. Daarmee spitst het geschil zich allereerst toe op de vraag of voor de betreffende ingreep voorafgaande toestemming nodig was en zo ja, of sprake was van toestemming.
10. Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep is voor een zogeheten intramurale behandeling (dat wil zeggen: een behandeling die een verblijf in een instelling van tenminste een nacht omvat) in een andere lidstaat van de Europese Unie, voorafgaande toestemming van het betreffende ziekenfonds vereist. Toestemming mag echter niet worden geweigerd als de wachtlijst voor de behandeling in Nederland te lang is.
11. Vast staat dat bij eiseres sprake is geweest van een intramurale behandeling in een ziekenhuis in België. Daarvoor is derhalve voorafgaande toestemming noodzakelijk. De rechtbank is niet gebleken dat het feit dat de behandeling in België heeft plaatsgevonden verband hield met wachtlijstproblemen in Nederland.
12. Vervolgens is ter beoordeling of genoemde toestemming er was. De rechtbank gaat in dit verband van de volgende feiten uit. Op 29 juli 2004, dat wil zeggen de dag voordat de operatie zou plaatsvinden, heeft eiseres een medewerkster van verweerder telefonisch hiervan in kennis gesteld. Per faxbericht van diezelfde datum aan verweerder heeft de chirurg die de operatie zou uitvoeren de mededeling van eiseres bevestigd. Dat bericht bevatte tevens een aanvraag voor, zoals het is geformuleerd, toelating tot heelkundige ingreep, onder vermelding van de ingreep die bij eiseres moest worden verricht. Deze aanvraag is bij besluit van 3 augustus 2004 door verweerder afgewezen.
13. De rechtbank kan op grond van voorgaande feiten niet anders concluderen dat de ingreep op 30 juli 2004 heeft plaatsgevonden zonder toestemming van verweerder. De stukken bieden geen aanknopingspunten voor een andersluidend oordeel. Verweerder heeft zich derhalve naar het oordeel van de rechtbank op het standpunt kunnen stellen dat aan bedoeld toestemmingsvereiste niet is voldaan.
14. De brief van 26 november 1996 maakt dat niet anders. Gelet op de sindsdien gewijzigde regelgeving en daarmee samenhangende rechtspraak is de rechtbank van oordeel dat eiseres anno 2004 aan die brief niet het gerechtvaardigde vertrouwen heeft kunnen ontlenen dat zij in aanmerking zou komen voor vergoeding van de bewuste ingreep. Dat eiseres de toestemming van verweerder niet heeft afgewacht, dient dan ook voor haar eigen risico te zijn. Dit geldt naar het oordeel van de rechtbank te meer, nu niet valt in te zien dat eiseres, gegeven het feit dat de indicatie voor de ingreep blijkens de ontslagbrief van 5 augustus 2004 van de betrokken chirurg op 14 juli 2004 is gesteld, niet in een eerder stadium verweerder om toestemming heeft kunnen verzoeken.
15. Naar het oordeel van de rechtbank is het gegeven dat twee eerdere ingrepen in het verleden wel voor vergoeding in aanmerking zijn gebracht, op zichzelf beschouwd onvoldoende om daar aan het gerechtvaardigde vertrouwen te kunnen ontlenen dat ook in onderhavige situatie de kosten door verweerder zouden worden vergoed.
16. Gelet op het vorenstaande heeft verweerder op goede gronden zijn besluit om het verzoek van eiseres om vergoeding van de kosten van de betreffende ingreep af te wijzen, gehandhaafd. De rechtbank ziet in het voorgaande aanleiding om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten.
17. De rechtbank ziet aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres voor zover die gelet op het Besluit proceskosten bestuursrecht daarvoor in aanmerking kunnen komen. Van de door eiseres opgevoerde kosten zijn dat uitsluitend de reiskosten. Eiseres heeft die kosten op € 54,60 berekend. Het verzoek om veroordeling van verweerder in de kopiekosten en portokosten moet worden afgewezen. Ingevolge de toelichting bij genoemd Besluit zijn dat normale kantoorkosten die niet voor vergoeding in aanmerking komen. Vergoeding van griffierecht vindt ingevolge artikel 8:74 van Pro de Awb plaats.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
bepaalt dat de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 37 (zevenendertig euro) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op
€ 54,60,- (vierenvijftig euro en zestig cent), te betalen door de Stichting Ziekenfonds VGZ aan eiseres.
Aldus gedaan en in het openbaar uitgesproken op
door mr. G.H. Nomes, in tegenwoordigheid van mr.M.K.Mol - Enklaar, griffier.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Nota bene:
In deze uitspraak is het beroep (deels) gegrond verklaard en is het bestreden besluit vernietigd.
Als de rechtbank daarbij gronden van uw beroep uitdrukkelijk heeft verworpen en u wilt daarin niet berusten, moet daartegen binnen bovengenoemde termijn hoger beroep worden ingesteld.
Afschrift verzonden op: