Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
sector bestuursrecht
enkelvoudige kamer
____________________________________________________
UITSPRAAK
____________________________________________________
Reg.nr.: Awb 05/1081
Inzake: [eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mevrouw mr. M.D. Kramer, werkzaam bij ARAG Rechtsbijstand te Leusden,
tegen: de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, verweerster.
I. Procesverloop
Bij besluit van 13 december 2004 heeft verweerster het verzoek van eiseres om in aanmerking te komen voor vergoeding van de kosten van een correctie van de bovenoogleden afgewezen.
Hiertegen heeft eiseres bezwaar gemaakt.
Bij besluit van 26 september 2005 heeft verweerster het bezwaar, overeenkomstig het advies van het College voor zorgverzekeringen van 7 september 2005, ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Het beroep is op 4 mei 2006 behandeld ter zitting. Eiseres en haar gemachtigde zijn daar niet verschenen. Verweerster heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde mevrouw mr. N. Baytemir.
II. Overwegingen
1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Ziekenfondswet (Zfw) hebben de verzekerden, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Ingevolge het derde lid van artikel 8 van Pro de Zfw kan de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld en kunnen aan het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Artikel 12 van Pro het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: het Besluit) bepaalt dat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfondswet mede omvat genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge het vierde lid van artikel 12 van Pro het Besluit kan de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader worden geregeld en kunnen voor het tot gelding brengen van de aanspraken voorwaarden worden gesteld.
Artikel 2, aanhef en onder a, b en c, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: de Regeling) luidde ten tijde hier van belang en voor zover van toepassing:
Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die gepaard gaan met aantoonbare beperkingen van het gezichtsveld;
Met ingang van 1 januari 2005 luidt artikel 2, lid 1, aanhef en onder a en c, van de Regeling:
1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. …
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige aandoening.
Lid 2, aanhef en onder a, van dit artikel luidt:
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan bedoeld in het eerste lid, onderdeel c.
2. Verweerster stelt zich op het standpunt dat eiseres zowel op basis van de Regeling geldend tot 1 januari 2005 als op basis van de Regeling geldend vanaf 1 januari 2005 geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van een bovenooglidcorrectie. Met betrekking tot de Regeling geldend tot 1 januari 2005 heeft verweerster overwogen dat geen sprake is van een aantoonbare gezichtsveldbeperking en dat voorts niet gesproken kan worden van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de regelgeving of verminking. Ten aanzien van de Regeling geldend na 1 januari 2005 heeft verweerster overgewogen dat geen sprake is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.
3. Eiseres heeft aangevoerd dat verweerster bij het beoordelen van het verzoek om vergoeding in onvoldoende mate rekening heeft gehouden met de ernst van de klachten welke zij ondervindt door het huidoverschot bij de ogen. De situatie heeft een negatieve invloed op het dagelijks leven, aldus eiseres. Voorts acht eiseres het onzorgvuldig dat de medisch adviseur haar situatie uitsluitend heeft beoordeeld aan de hand van de foto’s. Tevens is eiseres van mening dat zij onder de oude regeling valt omdat de procedure in 2003 is ingezet en het primaire besluit op 3 december 2004 is genomen.
4. De rechtbank overweegt het volgende.
5. De medisch adviseur van verweerster is blijkens zijn advies op grond van door eiseres overgelegde foto’s tot de conclusie gekomen dat er geen aantoonbare gezichtsveldbeperking is. Volgens de medisch adviseur is pas van een gezichtsveldbeperking sprake als de pupil geheel of gedeeltelijk door de bovenoogleden wordt bedekt bij het recht vooruit kijken. Dat is bij eiseres volgens de medisch adviseur niet het geval.
6. De rechtbank stelt vast dat eiseres in de bezwaarfase onder meer heeft aangevoerd dat zij tweemaal een aangezichtsverlamming heeft gehad en dat de spieren in haar gezicht nooit zijn hersteld. Daarbij heeft eiseres aangegeven dat zij nog steeds last heeft van restverschijnselen bij haar mond en ogen. Eiseres heeft voorts een brief van haar huisarts overgelegd waarin deze aangeeft dat bij vermoeidheid de ogenleden verder naar beneden zakken waardoor eiseres tegen haar wimpers aan kijkt.
7. Op grond van artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is verweerder bij de voorbereiding van een besluit verplicht om de nodige kennis omtrent de relevante feiten te vergaren. Het bestreden besluit moet derhalve zorgvuldig worden voorbereid. Naar het oordeel van de rechtbank brengt de eis van zorgvuldigheid in de gegeven omstandigheden met zich mee dat de medisch adviseur van verweerder in het kader van de heroverweging in bezwaar niet had mogen volstaan met een beoordeling op basis van de stukken. De informatie over de aangezichtsverlamming, in samenhang bezien met de door de huisarts verstrekte informatie, had naar het oordeel van de rechtbank voor de medisch adviseur aanleiding moeten zijn om eiseres voor onderzoek op te roepen. Nu dit is nagelaten, is het bestreden besluit onvoldoende zorgvuldig voorbereid.
8. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat het beroep gegrond moet worden verklaard en dat het bestreden besluit moet worden vernietigd wegens strijd met artikel 3:2 van Pro de Awb.
9. Met betrekking tot het door eiseres ingenomen standpunt dat haar aanvraag onder de oude regeling valt, merkt de rechtbank op dat verweerster blijkens het bestreden besluit de aanvraag van eiseres zowel aan de Regeling geldend tot 1 januari 2005 als de Regeling geldende na 1 januari 2005 heeft getoetst.
10. In het voorgaande ziet de rechtbank aanleiding om verweerster te veroordelen in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 322,-, uitgaande van een zaak van gemiddelde zwaarte en van één proceshandeling.
11. Het voorgaande leidt tot de navolgende uitspraak.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
draagt verweerder op om met inachtneming van deze uitspraak een nieuw besluit op bezwaar te nemen;
bepaalt dat de Stichting Centrale Zorgverzekeraars aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 37,- (zevenendertig euro) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op
€ 322,- (driehonderdtweeëntwintig euro), te betalen door de Stichting Centrale Zorgverzekeraars aan eiseres.
Aldus gedaan en in het openbaar uitgesproken op 23 juni 2006 door mr. G.H. Nomes, in tegenwoordigheid van W.J. Steenbergen, griffier.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Nota bene:
In deze uitspraak is het beroep (deels) gegrond verklaard en is het bestreden besluit vernietigd.
Als de rechtbank daarbij gronden van uw beroep uitdrukkelijk heeft verworpen en u wilt daarin niet berusten, moet daartegen binnen bovengenoemde termijn hoger beroep worden ingesteld.
Afschrift verzonden op: