Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector bestuursrecht
AWB nummers: 06/517 en 06/516
Uitspraak van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
inzake
de erven, [naam]
wonende te [plaats],
eisers,
gemachtigde mr. A.F. Wilson, verbonden aan SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer,
tegen
OWM Centrale Zorgverzekeraars Groep, Zorgverzekeraar u.a.,
gevestigd te Tilburg,
verweerder.
I. Procesverloop
Bij besluit van 18 oktober 2004 heeft verweerder de aanvraag van wijlen [naam overledene] voor vergoeding van de behandeling door middel van transcatheter arteriële chemoembolisatie (TACE) in het Universitair Ziekenhuis te Frankfurt aan de Main (Duitsland) afgewezen.
Bij besluit van 15 november 2004 heeft verweerder de aanvraag voor vergoeding van zittend ziekenvervoer in verband met bovengenoemde behandeling eveneens afgewezen.
Tegen beide besluiten zijn bezwaarschriften ingediend.
Bij twee besluiten van 29 maart 2006 zijn de bezwaren ongegrond verklaard.
Tegen deze besluiten hebben eisers beroep ingesteld bij de rechtbank.
De beroepen zijn op 18 januari 2007 behandeld ter zitting. Partijen zijn, zoals zij tevoren hebben meegedeeld, daar niet verschenen.
II. Overwegingen
1. Artikel 2.1.2, tweede lid van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet bepaalt dat ten aanzien van bezwaar en beroep tegen een besluit op grond van het bepaalde bij of krachtens deze paragraaf, het recht zoals dat gold voorafgaand aan het tijdstip van intrekking van de Ziekenfondswet van toepassing is.
Artikel 8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Ziekenfondswet bepaalt dat de verzekerden, ter voorziening in hun geneeskundige verzorging aanspraak hebben op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, al dan niet gepaard gaande met opneming gedurende het etmaal of een deel daarvan, verpleging, verzorging, paramedische hulp of farmaceutische hulp.
Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Ziekenfondswet, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, sub a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering hebben de verzekerden naast de verstrekkingen, genoemd in artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet, aanspraak op ziekenvervoer.
2. Medio 2004 is in de Daniël den Hoedkliniek te Rotterdam bij [naam overledene] een onbekende primaire tumor met metastasen in de lever geconstateerd. Zij werd daarvoor behandeld met chemotherapie, maar zonder resultaat. Op haar verzoek heeft de huisarts haar verwezen naar prof. dr.[naam], verbonden aan het ziekenhuis van de Johann Wolfgang Goethe Universiteit te Frankfurt a/M, Duitsland. Na onderzoek aldaar wordt aangenomen dat het gaat om een cholangiocarcinoom met metastasen in de lever en de lymfeklieren. [Naam overledene] heeft een aanvraag ingediend bij verweerder voor vergoeding van de kosten van behandeling hiervan in Frankfurt door middel van TACE. Verweerder heeft deze aanvraag afgewezen en deze beslissing bij het thans in geding zijnde besluit gehandhaafd.
In Frankfurt heeft [naam overledene] in de maanden oktober 2004 tot en met januari 2005 viermaal een TACE-behandeling ondergaan. Op 16 februari 2005 is zij overleden.
3. In het kader van de bezwaarschriftenprocedure is het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in zijn advies van 26 oktober 2005 op basis van een literatuurstudie tot de conclusie gekomen dat TACE een gebruikelijke behandeling ter levensverlenging is bij onder andere een niet resecteerbaar cholangiocarcinoom, waaruit volgt dat TACE ook gebruikelijk is ter palliatie bij de genoemde levertumor.
4. In afwijking van dit advies stelt verweerder zich in het bestreden besluit op het standpunt dat de TACE-behandeling niet gebruikelijk is en daarmee geen verstrekking in de zin van de regelgeving. Uit de jurisprudentie blijkt dat vooral de wetenschappelijke evidentie bepalend is voor het oordeel of een behandeling als gebruikelijk is aan te merken. De aangeleverde medisch wetenschappelijke literatuur geeft daarvoor geen onderbouwing. Gezien recente review-artikelen is TACE nog geen geaccepteerde behandeling van een cholangiocarcinoom. In Nederland wordt deze behandeling alleen toegepast bij specifieke tumoren.
5. Eisers stellen daar tegenover dat TACE voldoende is beproefd en deugdelijk bevonden. In de kliniek in Frankfurt heeft men ruime ervaring bij de behandeling van allerlei soorten leverkanker middels TACE. In het bezwaarschrift is een groot aantal artikelen aangehaald over de behandeling van leverkanker met TACE. Gezien het feit dat diverse medische specialisten als ook het CVZ menen dat de ondergane behandeling voor de hand lag, dient deze als gebruikelijk te worden aangemerkt. De behandeling is succesvol gebleken en heeft het leven van [naam overledene] met enige maanden verlengd. Verweerder had toestemming moeten verlenen voor de medisch noodzakelijke behandeling in Frankfurt en de gebruikelijke (vervoers)kosten bij deze behandeling moeten vergoeden.
6. De rechtbank overweegt het volgende.
7. Partijen verschillen niet van mening over de diagnose die prof. dr.[naam] heeft gesteld.
8. Punt van geschil is of de TACE behandeling bij cholangiocarcinoom een gebruikelijke behandeling in de kring der beroepsgenoten is. Om te bepalen of een behandeling gebruikelijk is, is in de jurisprudentie de richtlijn geformuleerd dat onderzocht moet worden of de behandeling door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden.
9. Om vast te stellen of een behandeling door de internationale wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden neemt het CVZ blijkens het advies van 26 oktober 2005 in het algemeen alle relevante gegevens in aanmerking waaronder met name literatuur, wetenschappelijke onderzoeken en gezaghebbende meningen van specialisten. In het onderhavige geval noemt het CVZ een aantal literatuurstudies. Slechts één daarvan betreft een onderzoek van TACE bij niet-resecteerbaar cholangiocarcinoom (Burger 2005). Ook voor de artikelen waarnaar eisers hebben verwezen, geldt dat deze betrekking hebben op leverkanker in het algemeen en niet specifiek op cholangiocarcinoom. De medisch adviseur van verweerder heeft in een uitvoerig gemotiveerde notitie uiteengezet dat in adviezen en richtlijnen over palliatieve zorg TACE niet wordt beschreven en dat in geen enkel review artikel TACE als een standaardbehandeling van het cholangiocarcinoom wordt genoemd. De rechtbank onderschrijft het standpunt van de medisch adviseur van verweerder dat er toch enkele relevante wetenschappelijke publicaties, met consistente resultaten, voorhanden dienen te zijn. De wetenschappelijke onderbouwing bij het cholangiocarcinoom is te beperkt om van een gebruikelijke behandeling te kunnen spreken.
10. De door eisers geraadpleegde deskundige, de internist [naam internist], bevestigt dat in de kliniek van prof. dr.[naam] een ruime ervaring met TACE bestaat bij allerlei in de lever groeiende tumoren. Daarbij geeft hij aan dat de indicaties voor de TACE-behandeling nog onderwerp van studie zijn. In de kliniek van prof. dr.[naam]wordt hiernaar veel onderzoek gedaan. In 2002 is gepubliceerd over een onderzoek bij 357 patiënten met diverse soorten levermetastasen, aldus [naam internist]. De rechtbank is van oordeel dat ook hier geldt zoals hierboven onder overweging 9 is aangegeven dat de ervaring niet specifiek betrekking heeft op het cholangiocarcinoom. Dat geldt ook voor hetgeen dr. [naam dr.] uit [plaats] naar voren heeft gebracht.
11. Naar het oordeel van de rechtbank bieden de gedingstukken onvoldoende aanknopingspunten voor de stelling dat de TACE-behandeling voor cholangiocarcinoom op de in geding zijnde datum, te weten 29 maart 2006, door de internationale wetenschap beproefd en deugdelijk is bevonden. De rechtbank kan zich overigens goed voorstellen dat patiënten met een kwaadaardige tumor, die niet reageert op de gegeven therapie, toch nog een andere therapie willen proberen. Dit gegeven is echter ontoereikend voor een positieve beantwoording van de vraag die in dit geding aan de orde is.
12. Verweerder heeft terecht de onderhavige behandeling niet aangemerkt als een verstrekking in het kader van de Ziekenfondswet, zodat er geen aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van de behandeling. Daaruit volgt tevens dat het verzoek om vergoeding van het vervoer in verband met deze behandeling terecht is afgewezen.
13. De rechtbank komt tot de conclusie dat de beroepen ongegrond zijn. Voor een proceskostenveroordeling zijn geen termen aanwezig.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg
verklaart de beroepen ongegrond.
Aldus gedaan en in het openbaar uitgesproken op
door mr. I. Dijkman, in tegenwoordigheid van mr. M.D. Bezemer-Kralt, griffier.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Afschrift verzonden op: