Uitspraak
vonnis
RECHTBANK MIDDELBURG
56308HA ZA 07-6856308HA ZA 07-6810 oktober 2007
Sector civiel recht
zaaknummer / rolnummer: 56308 / HA ZA 07-68
Vonnis van 31 oktober 2007
in de zaak van
1. [EISER SUB 1],
wonende te Rotterdam,
2. [EISERES SUB 2],
wonende te Rotterdam,
eisers,
procureur mr. J.C. Bode 't Hart,
advocaat mr. M.P. Grootkerk te Rotterdam,
tegen
de onderlinge waarborgmaatschappij u.a.
CZ GROEP ZIEKTEKOSTEN,
gevestigd te Goes,
gedaagde,
procureur mr. C.J. IJdema,
advocaat mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven.
Partijen zullen hierna [EISERS] c.s. en CZ genoemd worden.
De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
het tussenvonnis van 23 mei 2007
het proces-verbaal van comparitie van 14 augustus 2007.
De feiten
[EISERS] c.s. heeft bij CZ een ziektekostenverzekering afgesloten; deze verzekering bestond in 2005 uit een standaardpakket met aanvullingen en een aanvullende verzekering. De “Verzekeringsvoorwaarden Standaard(Pakket)Polis 2005” bevatten onder meer de navolgende bepalingen:
2.DEKKING
2.1.Omvang van de dekking
Indien en zolang daartoe medische noodzaak bestaat, vergoedt de verzekeraar de kosten van de hierna genoemde in Nederland ondergane medische behandelingen, conform de in Nederland geldende voorwaarden en indicatiestellingen op basis van het door of namens verzekeraar met de zorgaanbieder overeengekomen tarief met inachtneming van de Wet tarieven gezondheidszorg. Indien geen tarief is overeengekomen vergoedt de verzekeraar genoemde kosten op basis van het alsdan rechtsgeldige tarief.
(…)
2.2 Buitenland
(…)
2.2.1.1.Woonachtig in Nederland, zorg in een andere staat van de EU/EER:
De vergoeding van de kosten van de zorg in een andere EU/EER-staat bedraagt ten hoogste 100% van de kosten, indien de zorg in Nederland zou zijn verricht en krachtens de dekking van de Standaard(pakket)polis zou zijn vergoed.”
2.2. Op enig moment is bij eiseres sub 2 (hierna: [EISERES SUB 2]), thans 76 jaar oud, stenose – zijnde een vernauwing van het wervelkanaal in wervels van de rug – geconstateerd. Zij ondervond daarvan veel pijn. Behandelingen in de pijnpoli van het St. Franciscus Gasthuis te Rotterdam hadden geen effect. Met de behandelend neurochirurg – dr. [D.], verbonden aan het Sint Franciscus Gasthuis - is gesproken over de mogelijkheid van een operatie; [D.] was evenwel terughoudend, zulks in verband met de aard van de operatie (de rug zou met een metaalconstructie moeten worden versterkt), de kans van succes en de lange wachtlijst voor die operatie.
2.3. [EISERS] c.s. is – op verwijzing van de huisarts – in contact gekomen met drs.[H.D.] van de Alpha Klinik in München, Duitsland. Deze Klinik biedt een behandeling aan van stenose met behulp van microchirurgie
2.4. [EISERS] c.s. heeft bij brief van 2 augustus 2005 bij CZ een aanvraag gedaan in verband met behandeling van de stenose in de Alpha Klinik. Bij brief van 19 augustus 2005 zendt [EISERS] c.s. een verwijsbrief van de huisarts aan CZ toe. Bij brief van 5 september 2005 heeft CZ om nadere medische gegevens gevraagd en voorts gesteld:
“Wij wijzen u erop dat bij een eventuele goedkeuring CZ maximaal het Nederlandse DBC-
tarief van € 4.300,00 vergoedt van de begrote kosten van ± € 44.750,00.”
2.5. Op 13 september en op 20 september 2005 is [EISERES SUB 2] in de Alpha Klinik te München geopereerd. De stenose is (op 13 september op de niveaus L1/2, L2/3 en L3/4, op 20 september op het niveau L4/5) verwijderd en na een korte revalidatie gaat [EISERES SUB 2] weer nagenoeg pijnloos door het leven. De Alpha Klinik heeft [EISERS] c.s. voor de behandeling een bedrag van € 49.735,23 in rekening gebracht.
2.6. Bij brief van 12 oktober 2005 zendt [EISERS] c.s. aan CZ de medische informatie, verkregen van neurochirurg [D.]. Bij diezelfde brief en een brief van 22 oktober 2005 zendt [EISERS] c.s. informatie over de in de Alpha Klinik plaatsgevonden hebbende behandeling.
2.7. Bij brief van 14 november 2005 (eerst op 23 november 2005 verzonden) bericht CZ aan [EISERS] c.s. het navolgende:
“(...) onze medische adviseur (heeft) overleg gehad met collega adviseurs betreffende de aanvraag voor vergoeding van een operatie aan uw rug (microscopische decompressie) in de Alpha Kliniek te München, Duitsland.
In dit overleg is besloten uw aanvraag niet te honoreren. Gezien de bevindingen van Dr. [D.] is er geen harde medische indicatie voor een operatie, slechts een relatieve indicatie waarbij voldoende ruimte voor voorlopig afwachtend beleid onder (bege)leiding van neuroloog en revalidatiearts.
Omdat er niet voldaan wordt aan de gestelde vereisten in artikel 2.2.1.1 van de Algemene Voorwaarden van de StandaardPakketPolis (de zorg zou niet in Nederland zijn verricht) is er helaas géén vergoeding mogelijk.”
2.8. Naar aanleiding van bezwaar van de kant van [EISERS] c.s. heeft CZ haar standpunt gedeeltelijk herzien. Bij brief van 22 december 2005 bericht zij [EISERS] c.s. het navolgende:
“De klachten, het klinisch beeld en de beeldopnamen zijn zeer goed en uitgebreid beschreven in de brieven van dr. [D.], neurochirurg. Uit deze stukken, op basis klachtenbeeld van betrokkene en het klinisch onderzoek blijkt dat betrokkene geen (dreigende) neurologische uitvalsverschijnselen heeft (klachtenbeeld en klinisch onderzoek) maar wel een pijnprobleem (klacht).
De commerciële orthopedische kliniek in Duitsland ziet, anders dan de neuroradioloog en de neurochirurg in Nederland, niet alleen absolute stenosen op niveau L4-5 maar op niveau L1-2, L2-3 en L3-4. (brief 28 juli 2005). Volgens de brief van 13-09-2005 zijn de stenosen op de andere drie niveaus ook als relatief beoordeeld. Dit zijn uiteraard vernauwingen, en wellicht fors, maar die zijn op deze leeftijd niet ongebruikelijk. Er is bij betrokkene geen enkele aanwijzing voor een (dreigende ) uitval van perifere zenuwwortels, laat staan een dwarslesie. Er was dus ook geen spoedeisende operatie-indicatie.
Door dr. [D.] is aan mevr. Van der Hoop blijkbaar niet alleen medegedeeld dat er een operatie in de vorm van een decompressie kon plaatsvinden, maar ook dat de wervels vastgezet moesten worden en dat dat forse risico’s opleverde. Dat beleid is ook geheel “state of the art”. Als er een operatie moest plaatsvinden zou dat inderdaad de juiste geweest zijn (spondylodese naast decompressie op aangegeven niveau) omdat dat de meeste kans had op een bestendig effect op langere termijn.
De Alphakliniek is waarschijnlijk tot dezelfde conclusie gekomen en heeft deze risicovolle operatie bij deze patiënte (ook) niet aangedurfd maar zich beperkt tot een aantal minimaal invasieve operaties op diverse niveaus, ook bij relatieve stenoses. Slechts op eén niveau (L4-5) zou dat gerechtvaardigd zijn geweest op basis klachtenpatroon, klinisch onderzoek en aanvullend beeldonderzoek). Nu is er op korte termijn op basis van waarschijnlijkheid/kans op nieuwe problematiek (instabiliteit etc.)
Het is ons bekend dat de gehanteerde tarieven in de Alphakliniek exhorbitant hoog te noemen zijn. Volgens de voorwaarden van de afgesloten verzekering is er echter recht op maximaal de in Nederland gebruikelijke tarieven.
Alles nog eens overwegende zijn wij bereid alsnog een vergoeding tot te kennen voor de operatie op niveau L4-5 van in totaal € 4414,00 volgens DBC-verrichtingecode 05111220213.”
2.9. Op verzoek van [EISERS] c.s. heeft deze rechtbank bij beschikking van 22 maart 2006 een voorlopig deskundigenonderzoek bevolen, waarbij dr. [G.B.], neurochirurg verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Maastricht als deskundige is benoemd. Op 24 juli 2006 heeft dr. [G.B.] zijn rapport bij de rechtbank ingediend.
Op 18 oktober 2006 heeft CZ aan [EISERS] c.s. onder meer laten weten:
“Bij u is een wervelkanaalverwijdende ingreep gedaan op basis van klachten, klinische beeld en beeldvormend onderzoek. Op basis van de DBC-systematiek is CZ bereid om een bedrag van € 5.621,60 te vergoeden. (…) Dit tarief is een totaalbedrag en houdt in dat in dit tarief ook opereren in twee fasen en/of met complicaties zit. Zelfs indien een tweede operatie medisch noodzakelijk zou zijn geweest c.q. er een aanspraak bestond, is dat geen grond voor een declaratie van een tweede al dan niet identieke DBC. De eerste DBC was immers nog niet afgesloten.”
Het geschil
[EISERS] c.s. vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, ook ten aanzien van de proceskosten, CZ veroordeelt tot betaling aan hem van een bedrag van € 53.000,-- , vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf 1 oktober 2005 tot aan de dag der algehele voldoening, alsmede een bedrag van € 780,--, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf 6 februari 2007 tot aan de dag der algehele voldoening, met veroordeling van CZ in de kosten van deze procedure
3.2. [EISERS] c.s. stelt daartoe dat er een medische noodzaak was voor de in de Alpha Klinik plaatsgevonden hebbende (volledige) behandeling. Als medicus mocht dr. [H.D.] van de Alpha Klinik de diagnose stellen dat (ook) de stenoses op niveau L1-4 werden geopereerd. Dat daartoe medische noodzaak was blijkt al uit het resultaat, namelijk dat [EISERES SUB 2] thans nagenoeg pijnloos is. Er is sprake geweest van twee afzonderlijke operaties. Een tijdige, identieke of even doeltreffende behandeling bij een ziekenhuis in Nederland of bij enig ziekenhuis in het buitenland waarmee een contract bestaat, was en is er niet. Wat in Nederland gebeurt, is een heel ander soort ingreep met een ander resultaat. Om die reden kan de DBC-tarifering niet worden toegepast. CZ dient de volledige kosten van de behandeling van [EISERES SUB 2] te vergoeden.
3.3. CZ verweert zich. Zij stelt, zich op de beschikbare (medische) gegevens beroepend, dat er geen medische noodzaak was voor de ingreep op niveau L1 tot L4. De diagnose van dr. [H.D.] van de (commerciële) Alpha Klinik is niet objectief tot stand gekomen. Overigens merkt (ook) [H.D.] de stenoses op niveau L1-4 aan als relatief. Het is in Nederland ongebruikelijk relatieve stenoses, die geen last of afwijkingen geven (zoals in het geval van [EISERES SUB 2]) te opereren. CZ erkent dat er wel medische noodzaak was voor de ingreep op niveau L4/5. [EISERS] c.s. kan dus aanspraak maken op vergoeding voor die ingreep. Daartoe dient – conform de polisvoorwaarden – te worden nagegaan wat de kosten zouden zijn geweest als de behandeling in Nederland was uitgevoerd. Die kosten zijn vastgelegd in de (landelijk tussen zorgverzekeraars, zorgverleners en zorgautoriteiten tot stand gekomen) DBC-tarieven 2005. CZ acht het geoorloofd om de vergoeding van medisch specialistische hulp te beperken tot de DBC-tarieven. [EISERES SUB 2] heeft een wervelkanaalverwijdende ingreep (laminectonomie) ondergaan; daarbij hoort DBC-code 05.11.1350.213 (kanaal stenose) en het tarief van € 5.622,04. Tot vergoeding van dat bedrag is CZ bereid.
Als toch een medische noodzaak van de operatie op niveau L1-4 wordt aangenomen, dan stelt CZ zich primair op het standpunt dat het (enkele) DBC-tarief ook de kosten daarvoor al omvat; ook opereren in tempi is daarin begrepen. Subsidiair stelt CZ dat maximaal twee maal de DBC (derhalve € 11.244,08) gedeclareerd kan worden.
Mocht worden geoordeeld dat de DBC-tarieven niet van toepassing zijn, dan stelt CZ zich op het standpunt dat de kosten voor behandeling in de Alpha Klinik buitensporig zijn. De uiteindelijke nota is ruim tweemaal zo hoog als de raming. Een deugdelijks specificatie ontbreekt. CZ betwist dat de kosten werkelijk zo hoog zijn geweest.
De beoordeling
In de kern komt het geschil tussen partijen er op neer, dat zij het niet eens zijn over hoe de volgende drie vragen moeten worden beantwoord:
kan voor de vaststelling van de hoogte van de door CZ te betalen vergoeding voor de in de Alpha Klinik ondergane behandeling(en) – gelet op hetgeen is bepaald in art. 2.2.1.1. van de “Verzekeringsvoorwaarden Standaard(Pakket)Polis 2005” – worden aangeknoopt bij het in Nederland toegepaste DBC-stelsel, en dan in het bijzonder bij DBC-code 05.11.1350.213 (kanaalstenose)?
zijn de op 13 en 20 september 2005 uitgevoerde operaties te beschouwen als twee behandelingen of als één behandeling?
als het gaat om twee afzonderlijke behandelingen, was er dan medische noodzaak – in de zin van art. 2.1 van de “Verzekeringsvoorwaarden Standaard(Pakket)Polis 2005” – voor de behandeling op 13 september 2005 (aan de stenosen op niveau L1-4)?
De rechtbank zal hierna die vragen beantwoorden en vervolgens uit die antwoorden conclusies trekken voor de vordering van [EISERS] c.s..
4.2. Voor de beantwoording van de onder a. weergegeven vraag staat voorop dat het voor [EISERS] c.s. geen verrassing kan zijn geweest dat CZ bij de bepaling van de hoogte van de vergoeding aanknoopt bij de in Nederland geldende DBC-tarieven. Dat was hem immers al bij de onder 2.4 weergegeven brief – die [EISERS] c.s. heeft ontvangen voordat de behandeling in de Alpha Klinik werd aangevangen – aangekondigd. Thans moet worden bezien of CZ terecht aanknoopt bij het door haar genoemde DBC-tarief. Bij de beantwoording van die vraag moet onder ogen worden gezien dat de polisvoorwaarden bij behandeling in het buitenland maximaal een dekking geven van
“(…) 100% van de kosten indien de zorg in Nederland zou zijn verricht en krachtens de dekking van de polis zou zijn vergoed.”
Anders dan [EISERS] c.s. kennelijk meent betekent dat niet dat alleen wanneer in het buitenland een medische behandeling plaatsvindt die op precies dezelfde wijze in Nederland kan plaatsvinden, kan worden aangeknoopt bij de in Nederland voor die behandeling gebruikelijke vergoeding (zijnde die, voortvloeiend uit het DBC-stelsel). Ook indien bij een bepaalde diagnose in Nederland een andersoortige behandeling plaatsvindt dan in het buitenland, geldt dat voor de door CZ te betalen vergoeding in beginsel moet worden aangeknoopt bij het Nederlandse systeem. Het gaat immers om de kosten, indien de zorg in Nederland – op de wijze waarop dat in Nederland gebruikelijk is – zou hebben plaatsgevonden. Zou in het onderhavige geval de zorg in Nederland hebben plaatsgevonden, dan zou de wervelkanaalverwijdende ingreep, die in het DBC-stelsel code 05.11.1350.213 draagt zijn toegepast. Tussen partijen staat wel vast dat dat een enigszins andere ingreep zou zijn geweest dan nu in de Alpha Klinik is uitgevoerd, maar gesteld noch gebleken is dat die ingreep in het geval van [EISERES SUB 2] op een of andere wijze (medisch) niet verantwoord of niet doeltreffend zou zijn geweest. Vast staat wel dat voor de in Nederland gebruikelijke operatie een wachtlijst bestond; dat brengt evenwel niet met zich dat recht ontstaat op een veel hogere vergoeding voor een andersoortige operatie in het buitenland. Dat recht ontstaat ook niet door de omstandigheid dat, naar vast staat, de in Nederland gebruikelijke ingreep een ander resultaat heeft in die zin, dat een deel van de wervelkolom wordt gefixeerd.
De rechtbank is dan ook van oordeel dat CZ terecht aanknoopt bij het DBC-stelsel. Op zich is niet betwist dat de door haar genoemde code en het door haar genoemde tarief de code en het tarief zijn die behoren bij de in Nederland gebruikelijk ingreep bij een wervelkanaalstenose als waaraan [EISERES SUB 2] leed. De rechtbank zal daar dan ook van uit gaan.
4.3. Dan dient vraag b. te worden beantwoord: heeft één behandeling of hebben twee behandelingen plaatsgevonden? De door de rechtbank benoemde deskundige dr. [G.B.] heeft daarover – overigens ongevraagd – een opvatting gegeven. Hij meent dat nu sprake was van twee afzonderlijke sessies – op tijdstippen die meerdere dagen uiteen lagen – waarbij een behandeling aan verschillende lichaamsdelen plaatsvond door niet identieke operatiewonden, in het kader van de DBC-tarifering moet worden gesproken van twee afzonderlijke behandelingen. [EISERS] c.s. onderschrijft deze opvatting. CZ spreekt van twee operaties, maar stelt toch dat nu de tweede ingreep plaatsvond toen “de eerste DBC” nog niet was afgesloten, er geen grond is om van twee volledige, conform DBC-tarief te vergoeden, behandelingen te spreken. De door CZ overgelegde invulling van het DBC-tarief voor de hier bedoelde ingreep in ogenschouw nemend moet worden vastgesteld dat bij een tweede (zelfde) ingreep op een later tijdstip veel kosten die de DBC blijkens die invulling omvat, nogmaals moeten worden gemaakt. In dat licht is de stelling van CZ niet houdbaar is. De rechtbank is – zich daarbij vooral baserend op het deskundige oordeel van dr. [G.B.] – met [EISERS] c.s. van oordeel dat nu op twee verschillende momenten aan twee verschillende lichaamsdelen is geopereerd, sprake is van twee afzonderlijke behandelingen, die elk – in beginsel – overeenkomstig het eerdergenoemde DBC-tarief dienen te worden vergoed.
4.4. Genoemde vergoedingsplicht bestaat “in beginsel”, omdat nog wel – zoals in vraag c. weergegeven – van beide behandelingen de medische noodzaak dient vast te staan. CZ betwist niet de medische noodzaak van de operatie op het niveau L4/5, maar wel die op de niveaus L1-4. Dr. [G.B.] heeft in zijn rapport aangegeven dat niet met zekerheid is te zeggen – hoewel de anamnese het wel aannemelijk maakt – dat de ingreep op de lage niveaus medische noodzaak miste. Hij geeft wel aan dat bij een goed gekozen behandeling op symptomatisch niveau de overige niveaus ongemoeid gelaten kunnen worden. Daarbij merkt hij op dat de precieze hoogtelocatie niet was te lokaliseren. Voorts wijst hij erop dat vanuit professionals een tendens bestaat om bij stenose uitgebreider te opereren, en dat in elk geval vast staat dat de uitgebreide ingreep [EISERES SUB 2] zeer heeft geholpen: zij meldt immers zeer te zijn verbeterd. De rechtbank leidt uit een en ander af dat voor de ingreep op de niveaus L1-4 in de visie van [G.B.] wel (enige) medische noodzaak bestond. Dit (deskundige) oordeel wordt onvoldoende opzij gezet door de opvatting van de (medisch) adviseur van CZ, die erop wijst dat (ook) dr. [H.D.] ten aanzien van de niveaus L1-4 spreekt van relatieve stenoses. Gelet op hetgeen dr. [G.B.] opmerkt is dat onvoldoende om te zeggen dat voor een operatie geen medische noodzaak bestaat. Voorts stelt dr. [G.B.] – anders dan kennelijk de medisch adviseur van CZ – da t niet zonder meer is vast te stellen dat de stenoses op de niveaus L1-4 stenoses “zonder klachten” waren. De rechtbank komt tot de slotsom dat bij beantwoording van de vraag of ook de ingreep op de niveaus L1-4 onder de dekking van de door [EISERS] c.s. bij CZ afgesloten verzekering valt, ervan moet worden uitgegaan dat die ingreep als medisch noodzakelijk is te beschouwen.
4.5. Het vorenstaande leidt ertoe dat CZ op grond van de verzekeringsovereenkomst die zij met [EISERS] c.s. heeft, gehouden is voor de ingrepen in de Alpha Klinik in München te vergoeden tweemaal het DBC-tarief voor een wervelkanaalverwijdende ingreep. Naar CZ heeft aangegeven (en door [EISERS] c.s. niet is betwist) bedraagt het betreffende DBC-tarief € 5.622,04, zodat CZ verplicht is aan [EISERS] c.s. te betalen tweemaal dat bedrag, dus € 11.244,08. Indien het tussen partijen overeengekomen bedrag van € 500,-- aan “eigen risico” nog niet aan andere verzekerde handelingen is besteed, dient op voormeld bedrag nog in mindering te worden gebracht het gedeelte van die € 500,-- dat nog niet is besteed.
4.6. De vordering tot betaling – naast de medische kosten – van een bedrag van € 780,-- is niet nader gemotiveerd en zal worden afgewezen. De rechtbank zal CZ als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij (zij heeft pas bij antwoord voor het eerst, en slechts subsidiair, de bereidheid getoond een dubbel DBC-tarief te vergoeden) worden veroordeeld in de kosten van deze procedure.
De beslissing
De rechtbank
veroordeelt CZ om aan [EISERS] c.s. te betalen een bedrag van € 11.244,08 (al dan niet, overeenkomstig het gestelde in de laatste volzin van 4.5, te verminderen met een bedrag van – maximaal – € 500,--), te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf 1 oktober 2005 tot aan de dag der algehele voldoening;
veroordeelt CZ in de kosten van deze procedure, aan de zijde van [EISERS] c.s. tot op heden begroot op € 1.185,-- aan griffierecht, € 84,31 aan overige verschotten en € 1.788,-- aan salaris procureur;
wijst af hetgeen meer of anders is gevorderd.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.M.J. van Dijk en in het openbaar uitgesproken op 31 oktober 2007.