Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector bestuursrecht
AWB nummer: 09/110
Uitspraak van de enkelvoudige kamer voor bestuursrechtelijke zaken
inzake
[Naam],
wonende te [Woonplaats],
eiseres,
gemachtigde ir. [Naam],
tegen
het Centraal Administratie Kantoor (CAK),
gevestigd te Den Haag,
verweerder.
I. Procesverloop
Bij besluit van 6 november 2008 heeft verweerder het verzoek van eiseres om compensatie van het eigen risico op grond van de Zorgverzekeringswet, afgewezen.
Tegen dit besluit heeft eiseres bezwaar gemaakt.
Verweerder heeft dit bezwaar bij besluit van 21 januari 2009 met toepassing van artikel 7:3 van Pro de Algemene wet bestuursrecht ongegrond verklaard.
Tegen dit besluit heeft eiseres beroep ingesteld bij de rechtbank.
Het beroep is op 11 februari 2010 behandeld ter zitting. Eiseres is daar in persoon verschenen, bijgestaan door haar echtgenoot ir. [Naam}. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigden mr. R.M. van Wijck en M. Eckhardt.
II. Overwegingen
1. Ingevolge 118a, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
Op grond van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering, zoals dit luidde ten tijde in geding, hebben verzekerden onder meer recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
Onder FKG’s wordt op grond van artikel 1, aanhef en onder o, van het Besluit zorgverzekering verstaan: farmaceutische kostengroepen, een vereveningscriterium op grond waarvan verzekerden worden ingedeeld in klassen chronische aandoeningen op basis van geneesmiddelengebruik in het verleden.
Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals dat luidde ten tijde in geding, worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol".
In tabel B4.2 van Bijlage 4, zoals deze luidde ten tijde hier van belang, is vermeld: Diabetes IIb (laag intensief), Diabetes IIa (hoog intensief) en Diabetes I.
2. Blijkens de Memorie van Toelichting op de wijziging van de Zorgverzekeringswet en Wet op de zorgtoeslag houdende vervanging van de no-claimteruggave door een verplicht eigen risico (Kamerstukken 2006-2007, 31094, nr. 3,) heeft de wetgever er, bij gebreke van een sluitende definitie van chronisch zieken en gehandicapten, voor gekozen om voor de afbakening van de te compenseren groep aansluiting te zoeken bij de door de zorgverzekeraars in het kader van de risicoverevening gebruikte bestanden. Deze risicoverevening kent bepaalde omschrijvingen voor chronische ziekten (de diagnosekosten-groepen en farmaceutische kostengroepen). Om alvast zoveel mogelijk aan te sluiten bij een structurele oplossing, waarbij de bestanden van de risicoverevening gehanteerd worden, is er voor 2008 voor gekozen om verzekerden die in 2006 en 2007 op grond van hun geneesmiddelengebruik zijn ingedeeld in een FKG als verzekerden met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten te beschouwen. De FKG’s zijn ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten, voortkomend uit chronische aandoeningen.
In de Memorie van Toelichting is voorts aangegeven dat verzekerden met een chronische, in de hiervoor genoemde Bijlage B4.2 genoemde aandoening (m.u.v. hoog cholesterol) aan wie in 2006 en 2007 minimaal 180 dagdoseringen van specifieke, op een via internet toegankelijke lijst opgenomen, geneesmiddelen zijn verstrekt voor indeling in een FKG in aanmerking komen. Ingevolge artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering wordt onder een standaard dagdosering (Defined Daily Dose; hierna DDD) verstaan de dagdosis van een geneesmiddel als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van de World Health Organisation.
In de praktijk worden door de zorgverzekeraar de gegevens omtrent het medicijngebruik van verzekerden via het College voor Zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis, het informatie- en standaardisatiecentrum voor alle zorgverzekeraars. Vektis toetst deze gegevens aan de FKG-selectiecriteria en stelt vast of de verzekerde in zowel 2006 als in 2007 in één of meer FKG’s is ingedeeld. In dat geval wordt het burgerservicenummer van die verzekerde doorgegeven aan verweerder en is verweerder op grond van artikel 118a van de Zvw en artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verplicht om uit te gaan van de juistheid van de aangeleverde gegevens.
3. Eiseres lijdt (onder meer) aan diabetes. In verband hiermee slikt eiseres het medicijn Metformine. Eiseres heeft verzocht om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008.
4. Verweerder heeft de aanvraag van eiseres afgewezen, omdat zij – zo blijkt uit gegevens van Vektis - over 2006 noch over 2007 is ingedeeld in een FKG. Verweerder acht zich niet bevoegd om te beoordelen of eiseres ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Verweerder heeft zich daarbij op het standpunt gesteld dat het hem niet is toegestaan om inzage te hebben in het medicijngebruik van verzekerden. Dit is voorbehouden aan de zorgverzekeraar en aan Vektis. Op grond van de gegevens van Vektis voldoet eiseres niet aan de voorwaarden voor compensatie van het eigen risico. Vektis heeft aangegeven dat eiseres in 2006 en in 2007 niet is ingedeeld in een FKG en heeft dat gespecificeerd in die zin dat eiseres over 2006 152 dagdoseringen en over 2007 180 dagdoseringen heeft gebruikt van een werkzame stof. Het bezwaar van eiseres heeft verweerder derhalve kennelijk ongegrond verklaard.
5. Eiseres kan zich hiermee niet verenigen en heeft daartoe onder meer het volgende aangevoerd. Verweerder beroept zich op de gegevens van Vektis, maar er is geen enkele garantie dat die gegevens juist zijn. Er is evenmin enige garantie dat de zorgverzekeraars de indeling in FKG’s goed uitvoeren. Volgens eiseres is er geen controleerbare procedure en ook geen controle op de onderliggende gegevens.
Eiseres stelt voorts al meer dan twee jaar medicijnen te gebruiken tegen diabetes II. Zij gebruikt hiervoor tweemaal daags 500 mg van het geneesmiddel Metformine HCL 500, in totaal 360 gram op jaarbasis. Op de website van de Diabetes Vereniging Nederland staat vermeld dat als dagdosering 1 gr Metformine is gesteld (richtlijn World Health Organisation). Hiermee voldoet eiseres derhalve aan de norm van minimaal 180 dagdoseringen per jaar. Daarnaast merkt eiseres op dat de gegevens van haar apotheekhoudend huisarts afwijken van die van haar zorgverzekeraar Aevitae en van die vanVektis, zodat dient te worden afgevraagd welke administratie van doorslaggevend belang is. Ter onderbouwing van haar standpunt heeft eiseres hangende beroep een overzicht overgelegd van Aevitae met de door eiseres ingediende declaraties over de jaren 2006, 2007 en 2008 (gedeeltelijk) van het middel Metformine. Hieruit blijkt dat in 2006 480 stuks van 500 mg en 180 stuks van 850 mg aan eiseres zijn afgeleverd en in 2007 720 stuks van 500 mg. Voorts heeft eiseres een overzicht verstrekt van haar apotheekhoudend huisarts [Naam] waaruit blijkt dat aan eiseres over 2006 480 tabletten Metformine van 500 mg en 240 van 850 mg zijn afgeleverd en in 2007 720 tabletten van 500 mg.
6. Hangende beroep heeft verweerder aan eiseres toestemming gevraagd om inzage in de afleverhistorie van haar medicijngebruik over de jaren 2006 en 2007.
Uit het overzicht van Vektis blijkt dat in 2006 300 tabletten Metformine van 500 mg (0,5 gr) en 180 tabletten van 850 mg (0,85 gr) aan eiseres zijn afgeleverd. Volgens de WHO is de DDD van Metformine 2 gr. Dit betekent dat aan eiseres over 2006 een hoeveelheid standaarddagdoseringen van 152 (300 x 0,5 gr / 2 gr + 180 x 0,85 gr / 2 gr) is afgeleverd.
Over 2007 zijn aan eiseres 720 tabletten Metformine van 500 mg afgeleverd. Hiermee komt het aantal standaarddagdoseringen over 2007 op 180 (720 x 0,5 gr / 2 gr). Eiseres voldoet over de jaren 2006 en 2007 derhalve niet aan het criterium van meer dan 180 dagdoseringen.
Verweerder erkent dat de door Vektis verstrekte informatie over 2006 niet overeenkomt met de informatie die eiseres zelf heeft verstrekt. Op grond van de door eiseres verstrekte informatie zou zij over 2006 wel voldoen aan het aantal standaarddagdoseringen van minimaal 180. Het is verweerder niet duidelijk waarin dit verschil gelegen is. Aangezien echter er geen verschil is in het aantal standaarddagdoseringen over 2007 en eiseres over dit jaar niet ingedeeld wordt in een FKG, komt eiseres niet in aanmerking voor compensatie van het eigen risico, aldus verweerder.
7. Voorts heeft verweerder aangevoerd dat nu door de wetgever, na een duidelijke belangenafweging, uitdrukkelijk is bepaald dat het CAK op basis van een door een derde aangeleverd bestand de compensatie van het eigen risico uitkeert, verweerder hieruit niet anders kan
concluderen dan dat de aard van de bevoegdheid als bedoeld in artikel 118a van de Zvw met zich meebrengt dat verweerder in het kader van zijn onderzoeksplicht niet verder kan gaan dan Vektis (nogmaals) te vragen de juiste FKG-gegevens aan te leveren.
Voorts heeft eiseres geen controleerbare gegevens, zoals bijvoorbeeld een afleverlijst van de apotheek, overgelegd op grond waarvan verweerder had kunnen beoordelen of eiseres ingedeeld had moeten worden in een FKG en die verweerder had moeten betrekken in de besluitvorming. Volgens verweerder kan niet worden volstaan met de enkele mededeling dat betrokkene lijdt aan een chronische ziekte of aandoening in verband waarmee bepaalde medicatie wordt gebruikt. Verweerder heeft derhalve kunnen afgaan op de informatie van Vektis.
8. De rechtbank overweegt als volgt.
9. Uit het systeem van artikel 118a van de Zvw en de daarop gebaseerde regelgeving volgt naar het oordeel van de rechtbank dat verweerder in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraars (via Vektis) verstrekte gegevens. Dit lijdt echter uitzondering indien de verzekerde controleerbare gegevens verstrekt op basis waarvan verweerder kan beoordelen of de verzekerde al dan niet behoorde te worden ingedeeld in een FKG. In dat geval is verweerder naar het oordeel van de rechtbank gehouden tot dat onderzoek en kan gelet op het bepaalde in de artikelen 3:46 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) niet worden volstaan met de mededeling dat Vektis (nogmaals) is gevraagd of de betreffende verzekerde over 2006 en 2007 is ingedeeld in een FKG. Verweerder dient in dat geval te motiveren waarom de betreffende verzekerde in 2006 en/of 2007 niet is ingedeeld in een FKG en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt. Met toestemming van de verzekerde kan verweerder diens gegevens opvragen en nader onderzoek verrichten. Het feit dat dit hogere uitvoeringskosten met zich meebrengt, zoals door verweerder aangevoerd, kan aan voorgaande niet afdoen.
10. Eiseres heeft in haar bezwaarschrift aangevoerd dat zij dagelijks 2 tabletten Metformine van 500 mg gebruikt, welk middel voorkomt op de door verweerder gehanteerde lijst van werkzame stoffen, die kunnen leiden tot indeling in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank was verweerder op grond van deze concrete gegevens gehouden tot nader onderzoek naar het medicijngebruik van eiseres en de vraag of zij over de jaren 2006 en 2007 ingedeeld had moeten worden in een FKG. De rechtbank betrekt hierbij dat de reden voor de beperkte verstrekking van gegevens door de zorgverzekeraars (via Vektis) aan verweerder - blijkens de toelichting op de relevante wijziging van de Regeling zorgverzekering gelegen in de bescherming van de persoonsgegevens van de betreffende verzekerde - in dit geval geen opgeld meer doet, nu eiseres in bezwaar uit eigen beweging bepaalde (persoons)gegevens heeft verstrekt.
Ook had verweerder, indien hij op basis van het onderzoek van mening was dat eiseres niet in aanmerking kwam voor indeling in een FKG, moeten motiveren waarom dat niet het geval was. De rechtbank is van oordeel dat de door eiseres gegeven informatie voldoende basis bood om die op eenvoudige wijze te controleren. Dit nadere onderzoek heeft alsnog plaatsgevonden na het door eiseres ingestelde beroep.
11. Nu verweerder dit nadere onderzoek pas tijdens deze beroepsprocedure heeft verricht, komt het bestreden besluit wegens strijd met het bepaalde in de artikelen 3:2, 3:46 en 7:12 van de Awb voor vernietiging in aanmerking.
12. De rechtbank beoordeelt voorts of er aanleiding bestaat om de rechtsgevolgen van dit vernietigde besluit in stand te laten, zoals bedoeld in artikel 8:72, derde lid, van de Awb.
13. Uit het door verweerder overgelegde afleveroverzicht over 2007, en ook uit de door eiseres verstrekt gegevens, blijkt dat aan haar in dat jaar 720 tabletten Metmorfine van 500 mg zijn afgeleverd. Gelet op de DDD van deze werkzame stof (2 gr) stelt de rechtbank, overeenkomstig de berekening van verweerder, vast dat het aantal aan eiseres geleverde standaarddagdoseringen Metmorfine over 2006 180 is. De redenering van verweerder dat dit aantal niet leidt tot indeling in een FKG volgt de rechtbank echter niet.
14. De rechtbank stelt vast dat in tabel B4.2 behorend bij Bijlage 4 van artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze tabel luidde in 2007 (het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de compensatie betrekking heeft) niets is vermeld omtrent de hoeveelheid dagdoseringen. Naar het oordeel van de rechtbank dient in dat geval te worden aangesloten bij de wetsgeschiedenis. Nu in de Memorie van Toelichting wordt gesproken over ‘minimaal 180 dagdoseringen’ is de rechtbank van oordeel dat verstrekkingen van 180 dagdoseringen of méér voor wat betreft de jaren 2006 en 2007 dienen te leiden tot indeling in een FKG.
15. Uit het door eiseres verstrekte overzicht van haar zorgverzekeraar Aevitae blijkt dat aan eiseres over het jaar 2006 480 tabletten Metformine van 500 mg en 180 van 850 mg zijn verstrekt, terwijl volgens de informatie van Vektis – waar verweerder zich op baseert - aan eiseres in 2006 300 tabletten Metformine van 500 mg en 180 tabletten van 850 mg zijn verstrekt. Verweerder constateert ook de afwijkingen tussen de door Vektis verstrekte informatie en de informatie van Aevitae en bevestigt dat eisers op grond van laatstgenoemde informatie eiseres wel voldoet aan het criterium van minimaal 180 standaarddagdoseringen. Verweerder stelt op dit punt dat het hem niet duidelijk is waarin voormeld verschil gelegen is, maar blijft niettemin vasthouden aan de door Vektis verstrekte informatie betreffende de afgeleverde en gedeclareerde medicijnen.
De rechtbank is van oordeel dat verweerder Vektis had dienen te confronteren met de afwijkende informatie van Aevitae. Door dit achterwege te laten is de rechtbank van oordeel dat verweerder niet heeft voldaan aan zijn onderzoeksplicht. In ieder geval acht de rechtbank onvoldoende gemotiveerd waarom verweerder meent in deze uit te kunnen gaan van de (juistheid van de) informatie van Vektis. Daarbij betrekt de rechtbank dat de door Aevitae verstrekte informatie wordt ondersteund door het door eiseres overgelegde overzicht van haar apotheekhoudende huisarts. De rechtbank ziet derhalve geen aanleiding voor het instandlaten van de rechtsgevolgen.
16. Nu het beroep gegrond is verklaard dient het griffierecht aan eiseres te worden vergoed. Voorts ziet de rechtbank aanleiding om verweerder te veroordelen in de proceskosten van eiseres tot een bedrag van € 26,10, bestaande uit de reis- en verletkosten van eiseres.
De door eiseres opgevoerde kosten ad € 10,-- voor nationaal telefoonverkeer en porti komen ingevolge het bepaalde in artikel 1, aanhef en onder e, van het Besluit proceskosten bestuursrecht niet voor vergoeding in aanmerking. De verletkosten van de als gemachtigde van eiseres optredende echtgenoot van eiseres komen eveneens niet voor vergoeding in aanmerking, nu gelet op artikel 1, onder c en d, van dit Besluit uitsluitend de reis- en verletkosten van een partij voor vergoeding in aanmerking komen. De echtgenoot van eiseres is formeel geen partij in dit geding, terwijl het evenmin gaat om door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand.
III. Uitspraak
De Rechtbank Middelburg
verklaart het beroep gegrond;
vernietigt het bestreden besluit;
bepaalt dat verweerder aan eiseres het door haar betaalde griffierecht ten bedrage van € 41,-- (eenenveertig euro) vergoedt;
veroordeelt verweerder in de kosten van deze procedure, aan de zijde van eiseres begroot op
€ 26,10 (zesentwintig euro en tien eurocent), te betalen door verweerder aan eiseres.
Deze uitspraak is gedaan door mr. A.W. Ente, in tegenwoordigheid van mr. H.D. Sebel, griffier en op 25 maart 2010 in het openbaar uitgesproken.
De griffier is buiten staat deze uitspraak mede te ondertekenen.
Tegen deze uitspraak kan een belanghebbende hoger beroep instellen.
Het instellen van het hoger beroep geschiedt door het indienen van een beroepschrift bij de Centrale Raad van Beroep, Postbus 16002, 3500 DA Utrecht, binnen zes weken na de dag van verzending van deze uitspraak.
Nota bene:
In deze uitspraak is het beroep (deels) gegrond verklaard en is het bestreden besluit vernietigd.
Als de rechtbank daarbij gronden van uw beroep uitdrukkelijk heeft verworpen en u wilt daarin niet berusten, moet daartegen binnen bovengenoemde termijn hoger beroep worden ingesteld.
Afschrift verzonden op: 25 maart 2010.