Uitspraak
RECHTBANK MIDDELBURG
Sector strafrecht
parketnummer: 12/705299-10 (P)
vonnis van de meervoudige kamer d.d. 23 juni 2011
in de strafzaak tegen
[verdachte],
geboren op [1943],
wonende te [adres],
ter terechtzitting verschenen,
raadsman mr. Goedegebure, advocaat te Zierikzee,
ter terechtzitting aanwezig.
1 Onderzoek van de zaak
De zaak is inhoudelijk behandeld op de zitting van 9 juni 2011, waarbij de officier van justitie mr. Rammeloo en de verdediging hun standpunten kenbaar hebben gemaakt.
2 De tenlastelegging
Aan de verdachte is –na wijziging van de tenlastelegging ter terechtzitting- ten laste gelegd dat:
hij op of omstreeks 29 juli 2009 te Scharendijke, gemeente
Schouwen-Duivenland,
tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,
in de uitoefening van zijn beroep van duikinstructeur,
[slachtoffer] (die geen, althans nauwelijks ervaring had met duiken), heeft
laten deelnemen aan een zogenaamde initiatieduik,
en waarbij hij en/of zijn mededader(s) grovelijk, althans aanmerkelijk
onvoorzichtig en/of onachtzaam heeft/hebben nagelaten de initiatieduik zodanig
te organiseren en zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en/of
gezondheid van [slachtoffer] bij de uitoefening van de duik zoveel als
mogelijk was gewaarborgd,
hierin bestaande dat hij en/of zijn mededader(s):
- aan [slachtoffer] onvoldoende althans (te)geringe uitleg heeft/hebben gegeven
over de werking van de duikapparatuur en de te volgen duikprocedures, en/of
- aan [slachtoffer] (te) grote althans dusdanig grote duikhandschoenen ter
beschikking heeft/hebben gesteld waarmee althans waardoor [slachtoffer] de
inflator van het trim/reddingsvest niet althans onvoldoende op de juiste
wijze kon bedienen, en/of
- tijdens de duik van (de onervaren) [slachtoffer] gelijktijdig duikinstructie
heeft/hebben gegeven aan een andere cursist en waarbij hij en/of zijn
mededader(s) geen, althans onvoldoende aandacht heeft/hebben gegeven aan
[slachtoffer] en/of daarbij/daardoor die [slachtoffer] zelfs enige tijd uit het oog
is/zijn verloren, en/of
- geen assistentie heeft/hebben geregeld, die hem, verdachte, en/of zijn
mededader(s) ondersteuning kon geven en/of aan de oppervlakte toezicht kon
houden op die [slachtoffer] op het moment dat hij, verdachte, en/of zijn
mededader(s) met de andere cursist bezig en/of onder water was,
waardoor het (mede) aan zijn/hun schuld te wijten is dat die [slachtoffer]
- onder, althans in het water in problemen is geraakt (zo slaagde zij er
bijvoorbeeld niet in het trim/reddingsvest op juiste wijze te bedienen),
en/of
- te lang zonder (voldoende) luchttoevoer onder water is geweest, en/of
- [nadat die [slachtoffer] in genoemde problemen was geraakt] niet tijdig
deskundige hulp en/of bijstand, althans assistentie heeft gekregen,
waardoor [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen,
te weten verdrinking (geslaagde reanimatie heeft voorkomen dat [slachtoffer] is overleden) en/of (zware) longontsteking, en/of althans zodanig lichamelijk letsel dat daaruit tijdelijke ziekte en/of verhindering in de uitoefening van haar ambts- of beroepsbezigheden is ontstaan.
art 309 Wetboek van Strafrecht
art 47 lid ahf/sub 1 Wetboek van Strafrecht
art 308 lid 1 Wetboek van Strafrecht
3 De voorvragen
De dagvaarding is geldig.
De rechtbank is bevoegd.
De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging.
Er is geen reden voor schorsing van de vervolging.
4 De beoordeling van het bewijs
4.1. Inleiding
Naar het oordeel van de rechtbank kunnen de volgende feiten op grond van de gebezigde bewijsmiddelen als vaststaand worden aangemerkt. Deze feiten hebben ter terechtzitting niet ter discussie gestaan en kunnen zonder nadere motivering dienen als vertrekpunt voor de beoordeling van de bewijsvraag.
Als [slachtoffer] , een Belgische lerares, van haar leerlingen een boekje met een aantal cadeaubonnen van “BONGO avontuur” krijgt, besluit ze deze te besteden aan een initiatieduik (introductieduik) in het Grevelingenmeer, bij duikcentrum De Kabbelaar te Scharendijke, gemeente Schouwen-Duiveland. Zij heeft geen ervaring met de duiksport.
Op 29 juli 2009, omstreeks 14.00 uur, neemt zij onder begeleiding van verdachte, als duikinstructeur, samen met één medecursist deel aan de duik. Terwijl verdachte zijn aandacht richt op de medecursist en samen met hem onder water gaat, gaat ook [slachtoffer] onder water. Ze komt daar in de problemen onder meer omdat ze de ademautomaat niet goed kan bedienen. Zij kan nog eenmaal naar de oppervlakte komen, maar het lukt haar niet om aan de oppervlakte te blijven . Inmiddels is zij op een afstand van ongeveer twintig meter van verdachte verwijderd .
Ze verdrinkt (in de betekenis van: in het water ondergaan ) en wordt door verdachte aangetroffen, liggend op de bodem met haar benen naar boven. Verdachte haalt haar naar de oppervlakte, geeft haar meteen een aantal keren mond op mond beademing en brengt haar naar de kant . De reanimatie wordt overgenomen door ambulancepersoneel, waarna [slachtoffer] per traumahelicopter wordt overgebracht naar het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen (verder: UZA) . Zij heeft drie dagen in het UZA gelegen waarvan de eerste 24 uur op de intensieve zorg .
4.2. Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie stelt zich op het standpunt dat het ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen kan worden, waarbij naar zijn oordeel de schuld van verdachte aan het duikongeval als ‘grovelijk onvoorzichtig’ en het door [slachtoffer] als gevolg daarvan opgelopen letsel als ‘zwaar lichamelijk letsel’ moet worden gekwalificeerd.
Volgens de officier van justitie is verdachte ernstig tekortgeschoten in de zorg die van hem als professioneel duikinstructeur verwacht mag worden ten aanzien van de veiligheid van de onder zijn hoede staande duikcursisten. Daarbij moet vooral ook bedacht worden dat [slachtoffer] een totaal ongeoefend duiker was, in welke situatie je juist van een professioneel duikinstructeur nog de nodige extra zorg mag verwachten.
De duiksport is een risicovolle sport. Verdachte wist uit ervaring dat bij introductieduiken de cursisten zich niet altijd aan de regels houden en dat er onverwachte dingen kunnen gebeuren. De instructie en de instructeur moeten daarom erg duidelijk zijn en de veiligheid van de cursisten moet steeds gecontroleerd worden.
In dit geval was de duikinstructie een scherts. Er werd onvoldoende uitleg gegeven over de werking van de duikapparatuur en de te volgen duikprocedures, belangrijke items waarmee [slachtoffer] totaal geen ervaring had. Verdachte gaf [slachtoffer] te grote duikhandschoenen, waardoor zij later, toen zij in nood raakte, haar reddingsvest niet kon bedienen en daardoor onder water geraakte. Bovendien was verdachte met twee cursisten tegelijk bezig, waardoor onvoldoende toezicht werd uitgeoefend op [slachtoffer]. Verdachte heeft [slachtoffer] zelfs een tijdje uit het oog verloren en er niet voor gezorgd dat iemand anders hem assisteerde, bijvoorbeeld vanaf de kant. Zijn instructies in het water zijn achterwege gebleven of zij waren minimaal zó onduidelijk dat [slachtoffer] onder water is gegaan met de bedoeling om verdachte te volgen, terwijl dat juist niet de bedoeling was.
Het bewijs dat het door [slachtoffer] opgelopen letsel als “zwaar lichamelijk letsel” moet worden gekwalificeerd, kan volgens de officier van justitie worden afgeleid uit de medische verklaringen van de behandelend cardioloog, aangevuld met de onder ede afgelegde verklaring van [slachtoffer] als getuige ter terechtzitting. Uit die combinatie van bewijsmiddelen blijkt immers dat [slachtoffer] als gevolg van het duikongeval een zware longontsteking heeft opgelopen en dat zij sindsdien als gevolg van haar beperkte longcapaciteit zodanige inspanningsbeperkingen heeft dat zij nu (bijna twee jaar na dato) nog steeds slechts halftime kan werken.
4.3. Het standpunt van de verdediging
De raadsman is van mening dat verdachte van het tenlastegelegde moet worden vrijgesproken, omdat aan verdachte geen enkel verwijt valt te maken ten aanzien van het duikongeval. Hij heeft daartoe aangevoerd dat verdachte alle ten behoeve van de introductieduik benodigde informatie en toelichting aan de cursisten heeft gegeven.
Dat de theorie met de cursisten is doorgenomen aan de hand van een aantal sheets in plaats van door vertoning van videobeelden had te maken met het mooie weer die dag. Dit is geen tekortkoming, want de getoonde sheets bevatten voor de introductieduik dezelfde informatie als op de video wordt vertoond. Bovendien heeft verdachte bij het doornemen van de sheets aan de cursisten verteld wat ze wel en niet moesten doen. Uit de verklaringen van [slachtoffer] en de medecursist blijkt ook dat verdachte de nodige informatie heeft gegeven over de werking van de duikuitrusting, zoals het opblazen van het vest en de werking van de ademautomaat.
Verdachte betwist dat hij [slachtoffer] te grote duikhandschoenen ter beschikking heeft gesteld. Hij weet zeker dat dat niet zo is, omdat hij de duikhandschoenen zelf heeft uitgezocht. Bovendien heeft [slachtoffer] over de maat van de duikhandschoenen niets tegen verdachte gezegd.
Voordat verdachte samen met de medecursist ([voornaam medecursist]) onder water ging, heeft hij voor de veiligheid van mevrouw [slachtoffer] haar vest opgeblazen en haar de instructie gegeven dat zij boven water moest blijven wachten. [slachtoffer] verklaart hierover dat verdachte zei dat hij samen met [voornaam medecursist] onder water zou gaan en dicht bij hem zou blijven. Vervolgens heeft ze op eigen initiatief besloten om toch onder water te gaan. Volgens verdachte moet [slachtoffer] toen zelf lucht uit haar vest hebben gelaten, omdat hij tevoren zoveel lucht in haar vest had geblazen dat ze moest blijven drijven.
Verdachte is een zeer ervaren duikinstructeur. Hij heeft meer dan 4.000 duiken op zijn naam staan, waarvan ongeveer 1.100 in De Grevelingen. Bij een initiatieduik begeleidt één instructeur normaal gesproken maximaal twee personen. Assistentie vanaf de kant wordt pas ingezet vanaf een groep van acht cursisten. In dit geval heeft verdachte niet meer dan het gebruikelijk aantal van twee cursisten begeleid en was assistentie vanaf de kant niet gebruikelijk. Vanwege het duidelijk overzicht en de voorgenomen oefening was assistentie vanaf de kant ook niet noodzakelijk, aldus verdachte. Voor een strafrechtelijke aansprakelijkheid als bedoeld in artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht is nodig dat vastgesteld wordt dat verdachte onachtzamer en nalatiger is geweest dan een andere instructeur in de gegeven omstandigheden.
Verder heeft de raadsman betoogd dat op grond van de summiere informatie in het dossier niet bewezen kan worden dat [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft opgelopen als gevolg van het duikongeval.
4.4. De bewijsoverwegingen
De uitleg over de werking van de duikapparatuur en de te volgen duikprocedure
Het boekje over BONGO-avontuur vermeldt als informatie met betrekking tot “Duiken in het Grevelingenmeer” bij Duikcentrum De Kabbelaar dat de BONGO recht geeft op een duikinitiatie voor één persoon. Over deze activiteit is op de pagina’s 53 en 55 van het boekje onder meer het volgende opgenomen: “Als je gezond bent en kunt zwemmen, kun je kennismaken met de wereld van het sportduiken. Eerst worden aan de hand van een interessante video de beginselen van het duiken aan je uitgelegd. Nadat je een moderne duikuitrusting krijgt aangemeten, kan het onderwateravontuur in het Grevelingenmeer beginnen (…) Uiteraard word je voortdurend (‘stap voor stap’) begeleid door ervaren instructeurs (i.s.m. hun divemasters). Het bovenstaande programma duurt ongeveer een halve dag(…)”
Op 29 juli 2009 hebben de cursisten [slachtoffer] (verder ook: [slachtoffer]) en [medecursist] (verder ook: [voornaam medecursist]) kennis gemaakt met verdachte (verder ook: [verdachte]). Vanwege het mooie weer besloot verdachte om de beginselen van het duiken niet binnen, aan de hand van de videobeelden uit te leggen, maar buiten op de parkeerplaats aan de hand van een aantal sheets.
[medecursist] verklaart hierover : “Buiten, voor de duikschool, heeft instructeur [verdachte] met ons de theorie van het duiken behandeld. Onder andere kwamen daarin de uitrusting, het vest, het klaren en signalen voor. We kregen geen uitleg over de meter. Dat had ik zelf nog gevraagd, maar dat was niet nodig want dat zou de instructeur in de gaten houden.”
[slachtoffer] verklaart hierover : “De beloofde video die op de 'BONGO' kaart stond aangekondigd werd niet getoond. [verdachte] zei dat dit met de kaarten kon omdat het mooi weer was. [verdachte] toonde ons enkele kaarten en gaf daarbij uitleg. De kaarten die u mij nu toont heb ik niet allemaal te zien gekregen en niet alles wat op deze kaarten staat is besproken. Van de handsignalen zijn alleen het OK teken en het NIET OK teken besproken. [verdachte] heeft wel uitgelegd dat als we een probleem hadden we naar hem moesten kijken en moesten wijzen waar we het probleem hadden. Het doornemen van de kaarten was een vluchtige doorloop en duurde enkele minuten.”
[vriend slachtoffer], de vriend van [slachtoffer], die de hele tijd aanwezig was verklaart hierover : “Een video voorstelling is er niet geweest. Wel een snelle doorloop in enkele minuten van nuttige weetjes en communicatie tekens onder water.”
Verdachte heeft verklaard dat hij het te warm vond om de video in het leslokaal te laten zien. Hij heeft daarom op het parkeerterrein van de duikschool de theorie doorgenomen aan de hand van een zevental sheets van het programma “Discover Scuba Diving” (verder ook: DSD). Volgens verdachte heeft hij alle sheets getoond die voor een initiatieduik nodig waren en was het niet nodig om alle sheets van het DSD-programma te laten zien.
De duikuitrusting
Volgens [slachtoffer] waren het haar aangemeten duikpak en de schoenen te klein en waren de duikhandschoenen te groot.
Verdachte betwist dit. Hij stelt dat hij de complete duikuitrusting (het vest, pak, schoenen, handschoenen en masker) zelf, in het bijzijn van [slachtoffer], in het magazijn heeft uitgezocht en dat hij er persoonlijk op heeft toegezien dat de handschoenen niet te groot waren. [slachtoffer] heeft niet tegen hem gezegd dat bepaalde uitrustingsstukken voor haar te groot of te klein waren, dit terwijl ze Nederlands sprak en volgens hem mondig genoeg was om dit te zeggen.
Bij onderzoek van de duikuitrustingsstukken van [slachtoffer] is gebleken dat er op het door haar gebruikte trim-/reddingsvest (merk SCUBAPRO, type T-one, maat XXS) een tien liter ademgascilinder was gemonteerd. Verbalisant [verbalisant] heeft waargenomen dat het informatielabel, dat op het vest was aangebracht, vermeldt dat het type en maat van het trim-/reddingsvest slechts geschikt is voor gebruik in combinatie met een ademgascilinder van maximaal zeven liter. Het monteren van een grotere inhoud ademgascilinder, in strijd met de specificaties en gebruiksaanwijzingen van de fabrikant, beïnvloedt volgens de verbalisant de juiste werking van het trim-/reddingsvest nadelig.
Verdachte heeft hierover verklaard dat het jacket (vest) de tien liter ademgascilinder “makkelijk kan hebben” en dat zeven liter ademgascilinders bij de duikschool niet gebruikt worden. Er zijn slechts tien, twaalf en vijftien liter ademgascilinders aanwezig.
In de beide zakken van het voornoemde trim-/reddingsvest werd één kilogram lood aangetroffen . De verbalisant [verbalisant] heeft waargenomen dat deze loodballast volgens de specificaties en de gebruiksaanwijzing van de fabrikant niet op deze plaatsen in het trim-/reddingsvest aangebracht dient te worden. Het op deze wijze aanbrengen van loodballast kan het kerend vermogen van dit trim-/reddingvest nadelig beïnvloeden doordat het vrij kan bewegen in de vakken. Ook heeft de verbalisant waargenomen dat nabij de duikuitrustingstukken van [slachtoffer] een loodgordel lag met daaraan zes kilo loodballast. De totale hoeveelheid loodballast die door het slachtoffer gebruikt zou zijn, bedraagt derhalve acht kilo.
Verdachte heeft hierover verklaard dat [slachtoffer] in het water is bijgelood. Het bijloden gebeurt pas in het water, omdat in het water pas blijkt of een persoon voldoende lood heeft om onder water te kunnen blijven. Het ontbrekende lood wordt altijd in de zakken van het jacket aangebracht. Het lood blijft in de zakken van het jacket op zijn plaats, het kan niet schuiven. Het extra lood wordt niet in de gordel aangebracht, omdat in dat geval de duikuitrusting weer uit moet.
De duikinstructie
Verdachte heeft over de instructies die hij bij een initiatieduik gewoonlijk geeft, als volgt verklaard.
Nadat de theorie is doorgenomen en het pak en de duikapparatuur zijn aangemeten, gaat verdachte met de cursisten vanaf de duikschool over de dijk tot het daarachter gelegen water van het Grevelingenmeer. Op dat moment zit er al een zodanige hoeveelheid lucht in de jackets van de cursisten, dat ze blijven drijven. Hij gaat vervolgens met de cursisten de trap af het water in, tot naveldiepte. Daar blaast hij de jackets van de cursisten zonodig verder op en geeft hen de instructie om in het water te gaan liggen. Hij doet bij hen de vinnen aan en geeft hen opdracht om weer te gaan staan, met de benen wijd, zodat ze stabiel staan. Daarna geeft hij hen de instructie om met het gezicht voorover in het water te gaan, opdat ze kunnen ervaren hoe het voelt om onder water te ademen. Als dat goed gaat, geeft hij hen één voor één de instructie om te proberen op de buik op de bodem te gaan liggen opdat hij kan beoordelen of de betreffende cursist genoeg lood heeft. Daartoe trekt hij het jacket van de cursist helemaal leeg en hij drukt de cursist naar beneden. Zodra de cursist naar boven gaat blaast hij weer lucht in het jacket van de cursist. Of het jacket dan helemaal vol is kan hij niet zeggen, maar er zit dan volgens hem wel zoveel lucht in dat de cursist niet naar beneden kan. “Dat gebeurt automatisch, ik hoef daar niet bij na te denken”, stelt verdachte. Hij vergelijkt die handeling met het naar rechts richting aangeven als hij rechtsaf slaat. Verdachte brengt daarna zonodig extra lood aan, want als iemand te weinig lood heeft moet hij de hele duik worstelen om beneden te blijven.
Bij een initiatieduik gaan de cursisten – anders dan bij het uitgebreidere DSD programma - meteen het water van De Grevelingen in. De personen die aan het DSD programma deelnemen gaan ’s-morgens, nadat met hen de theorie is doorgenomen, naar het zwembad om onder begeleiding van de instructeur een aantal oefeningen in het water te doen. De cursisten moeten daar zelf hun duikset opbouwen en elkaar controleren. Bij een initiatieduik gebeurt dat niet, dan bouwt de instructeur de duikset van de cursisten zelf op en hij controleert deze. Bij het DSD programma gaan de cursisten na de oefeningen in het zwembad terug naar het duikcentrum en na de lunch wordt hun duikuitrusting, zoals pak en handschoenen, aangemeten en gaat men De Grevelingen in voor de buitenduik.
Verdachte verklaart het verschil tussen het (uitgebreide) DSD programma en het (beperkte) programma van de initiatieduik als “een kwestie van centen.” Het DSD programma geldt als eerste les/duik voor het verkrijgen van een brevet voor open-water-diving.
Over de omstandigheden bij de initiatieduik met [slachtoffer] en [medecursist] op 29 juli 2009 heeft verdachte het volgende verklaard.
Verdachte heeft er niet aan gedacht om de cursisten een medische vragenlijst te laten invullen. Hoewel de medische vragenlijst is opgenomen als onderdeel van de flipchart van het DSD programma, waarvan verdachte bij het doornemen van de theorie zeven sheets heeft getoond, “is dat lichtje niet bij hem gaan branden.”
Als [slachtoffer] na het aanbrengen van de complete duikuitrusting vond dat deze erg zwaar was en dat ze er nauwelijks mee kon staan, dan had ze dit volgens verdachte tegen hem moeten zeggen. Het gebeurt regelmatig dat cursisten de set te zwaar vinden om deze de dijk over te dragen. In die gevallen draagt hij de set eerst zelf de dijk over tot aan de waterkant en gaat dan terug om de cursist op te halen.
Verdachte liet lucht uit het jacket van [slachtoffer] en drukte haar naar beneden tot op de bodem. Hij liet haar los en zij kwam meteen naar boven. Het was dus duidelijk dat zij zonder lucht in het jacket nog een positief drijfvermogen had en niet onder water kon blijven. Hij heeft daarop aan de vriend van [slachtoffer] gevraagd om twee kilo extra lood te halen.
Vervolgens controleerde verdachte of de medecursist [medecursist] genoeg lood had. Toen [medecursist] boven water kwam vertelde hij dat hij zich onder water niet op zijn gemak voelde. Verdachte besloot daarop om samen met [medecursist] onder water te gaan. Hij stelt dat hij [slachtoffer] de instructie heeft gegeven om “eventjes te wachten en te blijven staan, omdat hij samen met [voornaam medecursist] op de bodem ging liggen.”
Voordat hij onder water ging, zag verdachte op enkele meters afstand rechts achter zich de vinnen van [slachtoffer]. Hij weet voor zichzelf voor 100% zeker dat [slachtoffer] op dat moment lucht in haar jacket had en te allen tijde zou blijven drijven. Hij weet dat, omdat hij er altijd voor zorgt dat een cursist lucht in het jacket heeft als deze aan de oppervlakte is. “Dat is een automatisme”, aldus verdachte.
Verdachte schat dat hij 25 tot 30 seconden samen met [medecursist] onder water is gebleven. Toen deze het OKE teken gaf, ging hij samen met hem weer naar de oppervlakte. Eenmaal boven zag hij [slachtoffer] niet meer. Hij ging er niet vanuit dat zij op eigen initiatief onder water was gegaan, zoals dat wel eens bij andere – vooral jeugdige – cursisten gebeurt. Hij zag dat omstanders vanaf de kant wezen naar welke plaats hij moest kijken. Hij draaide zich om en zag [slachtoffer], afwisselend boven en onder het water spartelen op een afstand van naar schatting twintig meter. Hij riep haar toe dat ze haar vest op moest blazen. Hij heeft [slachtoffer] geen teken zien geven.
Verdachte kan niet verklaren hoe het komt dat [slachtoffer] binnen de korte tijd dat hij met [medecursist] onder water was een zo grote afstand heeft overbrugd. Zij moet volgens hem zelf de lucht uit haar jacket hebben gelaten, anders was ze wel blijven drijven. Volgens verdachte is zijn instructie aan [slachtoffer] zodanig duidelijk geweest dat ze wel wist hoe zij lucht uit het jacket moest laten, maar hij heeft haar daartoe geen instructie gegeven.
Verdachte weet niet meer op welk moment hij de twee kilo extra lood bij [slachtoffer] heeft aangebracht, maar dit moet volgens hem zijn gebeurd voordat hij samen met de medecursist [medecursist] onder water ging. “Als ik er twee kilo lood bij doe, dan weet ik dat het genoeg is. Dat is niks nieuws voor mij. Ik heb dat al honderden keren gedaan”, aldus verdachte.
De assistentie
Volgens verdachte wordt er zelden met professionele assistentie gewerkt. Alleen als er aan grotere groepen instructie wordt gegeven staat er iemand met een emmer lood aan de kant. Als verdachte twee cursisten begeleidt is er geen assistentie aan de wal. Verdachte heeft meestal zelf extra lood bij zich en in het geval dat niet zo is, vraagt hij, zoals in dit geval, een omstander om het lood te halen.
De deskundige
Ter terechtzitting is de verbalisant [verbalisant] als getuige en deskundige gehoord. De rechtbank stelt vast dat [verbalisant] niet is opgenomen in het landelijk openbaar register van gerechtelijke deskundigen. De rechtbank merkt hem als deskundige op het gebied van duiksport aan nu hij, gelet op zijn functie als docent bij de Nederlandse Onderwatersport Bond, waar hij personen opleidt tot het geven van duikinstructie en zijn als duikinstructeur opgedane ervaring (hij heeft ruim 25 jaar onderzoek gedaan naar duikongevallen), voldoet aan de kwaliteitseisen zoals die zijn neergelegd in het Besluit houdende kwaliteitseisen aan deskundigen in strafzaken.
[verbalisant] heeft verklaard dat hij bij zijn onderzoek in deze zaak een aantal tekortkomingen in de organisatie van de duikschool heeft geconstateerd. Deze betreffen vooral de regels op het gebied van de wet- en regelgeving inzake arbeidsomstandigheden. Naar zijn oordeel is de informatie aan de cursisten voorafgaand aan de duik tekortgeschoten, omdat zij onvoldoende geïnformeerd zijn over de risico’s van het sportduiken en de risico’s die zij bij de duik zelf aangaan. Ook is er ter voorbereiding van de initiatieduik niet gecontroleerd of de cursisten geschikt waren om mee onder water te gaan. Zo is hen niet gevraagd om een medische verklaring in te vullen.
Het aan [slachtoffer] beschikbaar gestelde trimvest was volgens de informatie van de fabrikant slechts geschikt voor gebruik met een zeven liter ademgascilinder. Bij de initiatieduik is er echter een tien liter ademgascilinder gebruikt en het drijfvermogen van het vest was niet afgestemd op dat extra gewicht. Het vest was ook niet ontworpen om er lood in de zakken in mee te nemen. Als dat wel gebeurt, zoals in het onderhavige geval, dan veranderen de eigenschappen van het vest als het ware van een reddingsvest naar een verdrinkingsvest. Immers, als er extra gewicht in de zakken van het vest wordt gedaan zal het vest de drager ervan niet achterover in het water brengen, maar juist voorover in het water trekken.
De verdachte heeft in dit geval de zeer essentiële beginselen van het duiken uitgelegd op een parkeerplaats, in de brandende zon. Dit zijn geen ideale omstandigheden om iemand iets nieuws bij te brengen.
[slachtoffer] heeft verklaard dat haar pak te strak was en haar handschoenen te groot. Het is voor cursisten erg moeilijk te beoordelen hoe goed de pasvorm van de hen aangemeten duikkleding is. Zij weten immers niet wat de pasvorm moet zijn als zij daar geen advies over hebben gekregen. Daardoor kan het gebeuren dat het pak door de cursisten als te strak/te klein ervaren wordt. Als een pak te strak is, kan de cap niet goed over het hoofd getrokken worden en dit kan bij inspanning ook de ademhalingsmogelijkheden beïnvloeden. Als handschoenen te groot zijn is het erg lastig om daarmee de apparatuur te bedienen. [verbalisant] heeft verklaard dat hij het duikpak en de handschoenen die [slachtoffer] droeg niet zelf heeft onderzocht omdat die mee zijn gegaan naar het ziekenhuis.
[slachtoffer] heeft verklaard dat zij de complete uitrusting erg zwaar vond. Ook heeft ze gezegd dat verdachte voor haar uitliep terwijl zij met de duikuitrusting vanaf de duikschool over de dijk naar het water liep. Als dat zo is, is dit een tekortkoming van de verdachte. Hij had als instructeur beter op haar moet letten. Vanaf het moment dat hij de duikuitrusting bij haar omhing had hij haar voortdurend in het oog moeten houden. Een instructeur moet immers precies weten wat een cursist doet en of deze capabel is voor wat hij moet doen.
De verdachte heeft in het water een steek laten vallen door lood in het trimvest aan te brengen, terwijl dat vest daartoe niet geschikt was. Het extra gewicht had op de juiste plaats, namelijk in de loodgordel, aangebracht moeten worden zodat de cursist ook met het extra lood en een opgeblazen vest met het hoofd boven water was blijven drijven. Weliswaar schuift het lood in de zakken aan de voorkant van het vest niet zoveel, maar het extra gewicht kan wel onbalans veroorzaken. De bedoeling is, dat het gewicht van de ademgascilinder de duiker in het water achterover trekt. Als er aan de voorkant extra kilo’s worden aangebracht dan trekt dit gewicht de duiker in ieder geval recht, maar dan bestaat ook de kans dat de duiker met het gezicht voorover in het water wordt getrokken.
In dit geval werd door het totale gewicht van de tien liter ademgascilinder die aan het vest was aangebracht in combinatie met het extra loodgewicht van twee kilo aan de voorkant van het vest, het gewicht van de door de fabrikant voorgeschreven grens van een zeven liter ademgascilinder voor dit type vest overschreden. Het is juist dat extra lood vaak in het trimvest wordt aangebracht, maar daardoor gebeuren er ook veel ongelukken. Alle organisaties die opleidingen tot duikinstructeur verzorgen weten dat trimvesten, die daartoe niet speciaal zijn ontworpen, niet bestemd zijn om daarin lood aan te brengen.
Ook aan de door de NOB opgeleide instructeurs wordt geleerd om extra lood niet op deze manier aan te brengen.
In het water van De Grevelingen is er beperkt zicht. Dit wordt veroorzaakt door de zanderige bodem. Als iemand gaat staan dwarrelt er stof op, dat even blijft hangen. Bij iedere beweging komt er weer stof bij.
Verdachte heeft verklaard dat hij achter zich de vinnen van [slachtoffer] zag op het moment dat hij met [medecursist] onder water ging. Hier was er volgens [verbalisant] onvoldoende toezicht. Verdachte kon op dat moment niet de verantwoording nemen voor de cursist die achter hem stond. Een instructeur moet altijd zicht hebben op zijn cursisten. Dit wordt bij de NOB in de opleiding tot instructeur ook zo geleerd. Verdachte had op dat moment assistentie moeten hebben van iemand die, hetzij in het water hetzij aan de kant, toezicht hield op [slachtoffer] om te voorkomen dat zij onder water zou gaan en minst genomen haar kon aanspreken.
Veel duikscholen organiseren initiatieduiken. De meesten daarvan kiezen ervoor om deze te doen in water dat daarvoor geschikt is, vooral in een zwembad. De ervaring leert, dat de cursisten zó bezig zijn met het voor de eerste keer onder water ademen dat dit voor hen al een goede indruk geeft over wat ze van de duiksport kunnen verwachten.
In de omstandigheden van deze zaak, een initiatieduik in De Grevelingen, kun je naar de mening van [verbalisant] als instructeur op een veilige manier slechts lesgeven in een één op één situatie, omdat je als instructeur niet in staat bent om twee cursisten tegelijkertijd in de gaten te houden vanwege het ter plaatse beperkte zicht en het risico dat als er met één iets gebeurt en er een heleboel stof opdwarrelt, je de ander niet meer kunt zien. [verbalisant] zou het zelf niet aandurven om in De Grevelingen met twee cursisten van een initiatieduik tegelijk onder water te gaan.
In de situatie dat een instructeur een cursist achterlaat is het gebruikelijk om het vest van de cursist op te blazen om te garanderen dat deze in het water kan blijven staan. In dat geval dient de instructeur zich ervan te vergewissen dat het vest van de cursist volledig is opgeblazen is en dat de cursist die achterblijft 100% zeker weet dat hij moet blijven staan. De instructeur zal in dat geval de achterblijvende cursist heel duidelijk moeten aanspreken en zich ervan moeten vergewissen dat die cursist hem heeft begrepen, omdat de cap van het duikpak over de oren van de cursist diens gehoor kan beperken en niet iedere cursist direct zal begrijpen wat de instructeur bedoelt.
Schuld
Onder “schuld” als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan. Of sprake is van dergelijke schuld in de zin van artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd, en is voorts afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval (Hoge Raad, 29 juni 2010, LJN BL5630).
De rechtbank is van oordeel dat verdachte, als professioneel duikinstructeur, zijn plichten van oplettendheid en zorgvuldigheid met betrekking tot het les geven in een risicovolle sport, die samenhangen met zijn beroep, in aanmerkelijke mate heeft geschonden doordat hij twee volstrekt onervaren personen tegelijkertijd heeft meegenomen voor een introductieduik in het open water van De Grevelingen, dat bovendien troebel wordt bij beweging, zonder zich ervan te vergewissen dat zij de door hem gegeven instructies hadden begrepen.
Anders dan de officier van justitie komt de rechtbank in dit geval niet aan de hoogste mate van schuld (in de zin van roekeloosheid). Wel acht de rechtbank bewezen dat verdachte in aanmerkelijke mate onvoorzichtig en onachtzaam heeft gehandeld, omdat hem kan worden verweten dat hij heeft nagelaten om bij de initiatieduik zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en/of gezondheid van [slachtoffer] bij de uitoefening van de duik zoveel als mogelijk was gewaarborgd. Uit de bewijsmiddelen blijkt immers:
- dat verdachte ervan uitging dat beide cursisten nog nooit hadden gedoken ;
- dat verdachte op eigen initiatief, vanwege het warme weer, heeft besloten om hen de theorie van de duiksport uit te leggen op de parkeerplaats van de duikschool, aan de hand van een aantal sheets, in plaats van door het vertonen van de beelden van (de door de duikschool beloofde) video, in de rustiger omgeving van het leslokaal van de duikschool;
- dat verdachte kon voorzien dat cursisten onder water gaan, zonder dat hij daartoe instructie heeft gegeven ;
- dat hij niettemin samen met de medecursist onder water is gegaan en [slachtoffer], die op dat moment achter hem stond, alleen in het water achter heeft gelaten nadat hij extra lood in haar reddingsvest had aangebracht, zonder zich ervan te vergewissen:
o dat [slachtoffer] door het extra lood in de zakken van haar reddingsvest niet in de problemen kwam (niet is gebleken dat verdachte dit heeft getest);
o dat [slachtoffer] met het extra aangebrachte gewicht voldoende lucht in haar reddingsvest had om aan de oppervlakte te kunnen blijven;
o dat [slachtoffer] zijn instructie om te blijven staan, als die al is gegeven
([slachtoffer] betwist dit ), heeft begrepen.
Uit de verklaringen van verdachte ter terechtzitting blijkt voorts dat hij als toentertijd 65-jarige ervaren duikinstructeur met ongeveer 1.100 duiken in De Grevelingen, vooral routinematig handelde en bepaalde handelingen vanzelfsprekend vindt. Zijn verklaringen dat het voor hem ‘een automatisme’ is om lucht in het jacket van de cursist te blazen bij het naar de oppervlakte van het water gaan en ‘het weten’ dat bijloden met twee kilo lood genoeg was, duiden daarop. Dat verdachte echter wel eens wat kan vergeten blijkt uit het feit dat er bij hem geen lichtje is branden om de medische verklaring aan de orde te stellen. De rechtbank is van oordeel dat routinematig handelen tot grote veiligheidsrisico's kan leiden, zeker wanneer men te maken kan hebben met onvoorspelbaar gedrag van volstrekt onervaren cursisten.
Wat verdachte kan worden verweten is dat hij over de duik, in een onrustige omgeving, summiere instructie over de duiksport aan zijn cursisten heeft gegeven en dat hij zijn onervaren cursisten niet voortdurend in het oog heeft gehad bij de introductieduik in open, troebel, water. Ook was hij afwachtend in de communicatie met zijn cursisten. Zijn opmerkingen dat [slachtoffer] de Nederlandse taal sprak en volgens hem mondig genoeg was om aan te geven of iets niet klopte is daarvan een voorbeeld. Van een instructeur kan worden verlangd dat hij zijn cursisten onderricht geeft door uit zichzelf, door middel van het stellen van vragen, te onderzoeken of de cursist begrijpt wat van hem wordt gevraagd.
Wat naar het oordeel van de rechtbank niet aan verdachte verweten kan worden is dat hij aan [slachtoffer] niet goed passende duikkleding (pak en handschoenen) heeft verstrekt, reeds omdat het niet goed passen van haar kledingstukken een subjectieve beleving van [slachtoffer] was en de eventuele onvolkomenheden daarvan niet zijn onderzocht. Evenmin valt verdachte een verwijt te maken over het feit dat hij tijdens de introductieduik geen assistentie heeft geregeld. Dit zijn volgens de rechtbank bij uitstek zaken die door de duikschool, als organisator van de initiatieduik, geregeld hadden moeten worden. Verdachte zal daarom van die onderdelen van de tenlastelegging worden vrijgesproken.
Medeplegen
Uit de verklaring van verdachte kan worden afgeleid dat hij als zelfstandig duikinstructeur opereert. Hij staat volgens zijn verklaring ingeschreven bij de Kamer van Koophandel en heeft een eigen btw nummer. Hij wordt door de duikschool benaderd voor het geven van les en hij dient bij de duikschool een rekening van zijn kosten in. Verder kan uit de stukken worden afgeleid dat de cursisten zich voor de initiatieduik bij V.O.F. De Kabbelaar hebben aangemeld en dat verdachte gebruik maakte van de faciliteiten die V.O.F. De Kabbelaar hem gaf (zoals duikkleding en –uitrustingsstukken).
Uit deze enkele gegevens kan niet volgen dat verdachte op 29 juli 2009 zodanig nauw en bewust met de V.O.F. heeft samengewerkt dat sprake is van medeplegen. Verdachte zal van dit onderdeel worden vrijgesproken.
Lichamelijk letsel
Bij de stukken bevinden zich twee brieven van dr. C. de Maeyer, cardioloog, UZ Antwerpen respectievelijk d.d. 14 september 2009 en 25 september 2009 .
Daarin heeft de cardioloog over het letsel van [slachtoffer] onder meer het volgende vermeld.
Brief 14 september 2009.
“Ik zag patiënte, [slachtoffer], ° [geboortedatum] op de raadpleging cardiologie op 11/09/2009. Uw patiënte komt op controle na verdrinking met geslaagde reanimatie en verblijf op intensieve zorgen, na duikinitiatie op de Grevelingen.
Op lichamelijk vlak progressieve verbetering. Nog wel snel moe met dyspnoe en tachycardie na beperkte inspanningen. Ook diepe inspiratie is moeilijk. Een verdere verbetering van de klachten is te verwachten, wel blijven de luchtwegen een zwakke plek. Ik evalueer de toestand van uw patiënte opnieuw binnen een maand, of eerder uiteraard, bij problemen.”
Brief 25 september 2009.
“Patiënte biedt zich vervroegd aan na doormaken van een zware hyperventilatieaanval na volledige dag lesgeven. Ze geeft aan sinds het begin van het nieuwe schooljaar moeite te hebben met de werkbelasting (eerder op lichamelijk dan op geestelijk vlak). Een hele dag praten maakt dat ze 's avonds een dyspnoegevoel ondervindt. Ik kwam met patiënte overeen om de komende maand in halftime regime te werken, daarna volgt herevaluatie. De klachten van patiënte, en dus nu ook de nood tot tijdelijke vermindering van de werkbelasting (en het daaraan gekoppelde loonverlies) zijn mijns inziens een rechtstreeks gevolg van de verdrinking welke ze recent doormaakte (cfr. eerder schrijven).”
[slachtoffer] is als getuige ter terechtzitting gehoord. Zij heeft over haar letsel als volgt verklaard:
“Toen ik op spoed (spoedeisende hulp) lag zei de spoedarts meteen na het nemen van de foto’s van mijn longen, dat ik heel veel vuil zeewater in mijn beide longen had en dat er al een longontsteking was begonnen. Het bleek een zware longontsteking waarvoor ik zware antibiotica heb moeten slikken. Ook heb ik een schimmelinfectie opgelopen.
De longschade is nog aanwezig, in die zin dat ik een beperkte longcapaciteit heb. Ik moet heel veel moeite doen om op een normale manier te kunnen functioneren als voorheen. Ik ben lerares in taal en geschiedenis. Als ik les geef moet ik veel praten. Daarvoor heb ik veel zuurstof en longcapaciteit nodig. Als ik vier uur les heb gegeven ben ik bekaf omdat ik te weinig zuurstof kan opnemen door de beperkte longcapaciteit en de longschade die ik heb opgelopen. Voor het ongeval had ik dat niet. Na de ziekenhuisopname ben ik halftijds gaan werken. Die situatie is nog steeds zo.”
Op grond van de verklaringen van de cardioloog, in onderling verband en samenhang beschouwd met de verklaring van [slachtoffer] als getuige ter terechtzitting, neemt de rechtbank het causaal verband tussen het duikongeval en het letsel van [slachtoffer] aan. Uit de gebezigde bewijsmiddelen blijkt dat [slachtoffer] tijdens de initiatieduik is verdronken (met de kans op gevaar voor haar leven), daarna succesvol is gereanimeerd, vervolgens een zware longsteking heeft opgelopen en na een ziekenhuisopname van drie dagen tot op de dag van vandaag nog steeds de gevolgen van haar sindsdien beperkte longcapaciteit ondervindt. Zij kan onder meer haar werk als lerares niet meer volledig verrichten. De rechtbank is van oordeel dat die klachten van zodanig belang zijn dat zij naar gewoon spraakgebruik als 'zwaar lichamelijk letsel' zijn aan te merken (zie Hoge Raad 14 februari 2006, LJN AU8055, rov 3.4).
4.5. De bewezenverklaring
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
hij op 29 juli 2009 te Scharendijke, gemeente
Schouwen-Duivenland, in de uitoefening van zijn beroep van duikinstructeur,
[slachtoffer] (die geen, ervaring had met duiken), heeft
laten deelnemen aan een zogenaamde initiatieduik,
en waarbij hij aanmerkelijk
onvoorzichtig en onachtzaam heeft nagelaten zodanige maatregelen te nemen dat de veiligheid en/of
gezondheid van [slachtoffer] bij de uitoefening van de duik zoveel als
mogelijk was gewaarborgd,
hierin bestaande dat hij :
- aan [slachtoffer] geringe uitleg heeft gegeven
over de werking van de duikapparatuur en de te volgen duikprocedures, en
- tijdens de duik van [slachtoffer] gelijktijdig duikinstructie
heeft gegeven aan een andere cursist en waarbij hij onvoldoende aandacht heeft gegeven aan [slachtoffer] en die [slachtoffer] zelfs enige tijd uit het oog
is verloren, waardoor het aan zijn schuld te wijten is dat die [slachtoffer]
- onder water in problemen is geraakt (zo slaagde zij er
niet in het trim/reddingsvest op juiste wijze te bedienen),
en
- te lang zonder (voldoende) luchttoevoer onder water is geweest,
waardoor [slachtoffer] zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen,
te weten verdrinking (geslaagde reanimatie heeft voorkomen dat [slachtoffer] is overleden) en zware longontsteking,
De rechtbank acht niet bewezen hetgeen meer of anders is ten laste gelegd. Verdachte zal daarvan worden vrijgesproken.
5. De strafbaarheid
Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het feit uitsluiten. Dit levert het in de beslissing genoemde strafbare feit op.
Verdachte is strafbaar, omdat niet is gebleken van een omstandigheid die zijn strafbaarheid uitsluit.
6. De strafoplegging
6.1. De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie vordert op grond van hetgeen hij bewezen acht aan verdachte op te leggen een onvoorwaardelijke taakstraf, bestaande uit een werkstraf voor de duur van 120 uren subsidiair 60 dagen hechtenis.
6.2. Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft geen strafmaatverweer gevoerd.
6.3. Het oordeel van de rechtbank
Bij de beantwoording van de vraag welke straf of maatregel aan verdachte moet worden opgelegd heeft de rechtbank rekening gehouden met de aard en de ernst van het bewezen verklaarde, de omstandigheden waaronder het is begaan, en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van verdachte zoals daarvan uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken.
In het bijzonder heeft de rechtbank het navolgende in aanmerking genomen.
Verdachte heeft als professioneel duikinstructeur twee volstrekt onervaren personen, die deelnamen aan een introductieduik, na een summiere uitleg over de handsignalen, de duikuitrusting en het gebruik van de duikapparatuur, tegelijkertijd meegenomen voor een duik in het open water van De Grevelingen. Daarbij heeft hij één van die personen, het latere slachtoffer, alleen gelaten toen hij samen met de andere persoon onder water ging. Het slachtoffer meende dat zij mee onder water moest, dook en kwam onder water in de problemen omdat zij er niet slaagde het trim/reddingsvest op juiste wijze te bedienen.
Het slachtoffer verdronk. Zij werd succesvol gereanimeerd, maar liep een zware longontsteking op. Als gevolg van het duikongeval heeft zij nog steeds last van een beperkte longcapaciteit, waardoor zij haar beroep als lerares niet meer volledig kan uitoefenen en ook beperkt is in overige bezigheden. Niet valt uit te sluiten dat het slachtoffer van dit zwaar lichamelijk letsel nog haar hele leven last zal (kunnen) ondervinden.
Verdachte heeft door zijn handelen welbewust onaanvaardbare risico’s genomen. Ook al heeft hij veel ervaring als de duikinstructeur, hij had zich dienen te realiseren dat het gelijktijdig met twee volstrekt onervaren cursisten voor een duik in het open, troebel, water gaan tot grote veiligheidsrisico's kan leiden, juist omdat hij bij deze risicovolle sport te maken kan hebben met onvoorspelbaar gedrag van deze cursisten. Dit neemt de rechtbank verdachte kwalijk en rekent het hem ook aan.
Bij de straftoemeting houdt de rechtbank in het voordeel van verdachte rekening met zijn blanco strafblad en het tijdsverloop (van bijna twee jaar) tussen de datum van het plegen van het feit en de datum van de berechting.
Gelet op het bovenstaande acht de rechtbank de strafeis van de officier van justitie geheel recht doen aan de ernst van het feit, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de ernst van de gevolgen van dit duikongeval voor het slachtoffer.
7. De wettelijke voorschriften
De beslissing berust op de artikelen 22c, 22d, 308 en 309 van het Wetboek van Strafrecht.
8. De beslissing
De rechtbank:
Bewezenverklaring
- verklaart het ten laste gelegde bewezen, zodanig als hierboven onder 4.5 is omschreven;
- spreekt de verdachte vrij van wat meer of anders is ten laste gelegd;
Strafbaarheid
- verklaart dat het aldus bewezen verklaarde het volgende strafbare feit oplevert:
Aan zijn schuld te wijten zijn dat een ander zwaar lichamelijk letsel bekomt, terwijl het misdrijf is gepleegd in de uitoefening van enig ambt of beroep;
- verklaart verdachte strafbaar;
Strafoplegging
- veroordeelt verdachte tot een werkstraf van 120 (honderdtwintig) uren;
- beveelt dat indien verdachte de werkstraf niet naar behoren verricht, vervangende hechtenis zal worden toegepast van 60 (zestig) dagen.
Dit vonnis is gewezen door mr. Van Unnik, voorzitter, mr. Vos en mr. Jaspers, rechters, in tegenwoordigheid van Francke, griffier, en is uitgesproken ter openbare terechtzitting op
23 juni 2011.