Uitspraak
vonnis
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Civiel recht
handelskamer
locatie Utrecht
zaaknummer / rolnummer: C/16/401309 / HA ZA 15-794
Vonnis van 24 augustus 2016
in de zaak van
[eiser],
wonende te [woonplaats] ,
eiser,
advocaat mr. B. van der Kamp te Amsterdam,
tegen
de naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Utrecht en kantoorhoudend te Leiden,
gedaagde,
advocaat mr. G.A. van den Berg te Leiden.
Partijen zullen hierna [eiser] en Zilveren Kruis genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding;
- de conclusie van antwoord;
- de conclusie van repliek;
- de conclusie van dupliek.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
[eiser] is de wettelijk erfgenaam van [A] . Mevrouw [A] werd sinds 2007 behandeld voor borstkanker; zij had uitzaaiingen in bot en lever. Vanaf augustus 2011 heeft zij in de [naam kliniek] in Frankfurt am Main een TACE-behandeling ondergaan (transarteriële chemo-embolisatie). Hierbij worden medicijnen voor een chemo-behandeling toegediend in een slagader die een levertumor van bloed voorziet, terwijl ook deeltjes daarin gebracht worden die de zuurstofvoorziening van de tumor moeten belemmeren. Zilveren Kruis vergoedde deze behandeling niet. Toen mevrouw [A] de behandelingen niet langer kon betalen, heeft zij een systemische (generieke) chemotherapie in een Nederlands ziekenhuis ondergaan. Op [2014] is zij overleden.
3.De beoordeling
3.1.
[eiser] vordert als erfgenaam van mevrouw [A] , samengevat, veroordeling van Zilveren Kruis om de kosten te vergoeden van de door mevrouw [A] ondergane TACE-behandeling in Frankfurt am Main, met rente, buitengerechtelijke incassokosten en proceskosten. De omvang van de kosten wordt niet gespecificeerd, maar uit niets blijkt dat het gaat om een zodanig bedrag dat de kantonrechter bevoegd zou zijn.
3.2.
In artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet is in algemene termen omschreven op welke zorg een verzekerde recht heeft. Dat is concreter uitgewerkt in het Besluit zorgverzekering (Bzv). Voor deze zaak gaat het vooral om artikel 2.1 lid 2 Bzv:
De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
Het Zorginstituut adviseert de zorgverzekeraars over de vraag of behandelingen voldoen aan dit criterium. Tot 2009 was het advies over de vergoeding van een TACE-behandeling bij levermetastasen van borstkanker positief. In 2009 heeft het Zorginstituut zijn standpunt gewijzigd. Het advies houdt nu in dat TACE voor vergoeding in aanmerking komt bij primaire leverkanker en sinds 2014 ook bij neuroendocriene levermetastasen, maar niet bij enkele andere soorten uitzaaiingen in de lever. Over levermetastasen van borstkanker heeft het Zorginstituut nog geen standpunt ingenomen. Zilveren Kruis volgt de adviezen van het Zorginstituut en verklaart deze wijziging van standpunt met de stelling dat er steeds meer belang gehecht wordt aan de wetenschappelijke onderbouwing van behandelingen, waardoor het mogelijk is dat het bewijs voor een behandeling aanvankelijk wel maar na verloop van tijd niet meer als voldoende beschouwd wordt.
3.3.
[eiser] verbindt aan deze situatie consequenties voor de bewijslastverdeling. Het uitgangspunt is dat [eiser] moet aantonen dat de TACE-behandeling voldoet aan de maatstaf van artikel 2.1 Bzv, omdat hij op grond daarvan vergoeding voor die behandeling vordert. Volgens [eiser] heeft het feit dat TACE eerder wel vergoed werd, tot gevolg dat Zilveren Kruis moet bewijzen dat het (kort gezegd) geen deugdelijke behandeling is. De rechtbank kan hem daarin niet volgen. Het zou mogelijk anders kunnen liggen als de behandeling bij mevrouw [A] eerder wel vergoed werd, maar dat is niet gebleken. Dat neemt niet weg dat Zilveren Kruis in deze situatie wel een zwaardere motiveringsplicht heeft: zij moet haar verweer dat de behandeling niet voldoet aan het criterium van artikel 2.1 Bzv beter onderbouwen dan anders nodig was geweest. Aan deze verzwaarde stelplicht voldoet haar verweer echter vooralsnog.
3.4.
Bij de beoordeling is verder van belang dat er verschillende soorten leverkanker zijn: naast primaire levertumoren, die in de lever ontstaan zijn, ook uitzaaiingen van tumoren die elders ontstaan zijn. In de hierboven genoemde adviezen wordt onderscheid gemaakt naar type kanker. Ook in de overgelegde medische literatuur wordt doorgaans dat onderscheid gemaakt, en geen van partijen geeft een reden waarom dit onderscheid voor deze zaak niet relevant zou zijn. De rechtbank gaat er daarom van uit dat het type kanker van invloed is op de effectiviteit van TACE, zodat de onderbouwing daarvan voor deze zaak specifiek betrekking moet hebben op levermetastasen van borstkanker. Voor bewijsmateriaal dat betrekking heeft op andere typen levertumoren zal de relevantie onderbouwd moeten worden.
3.5.
[eiser] stelt dat TACE bij levermetastasen van borstkanker voldoet aan het criterium van de stand van wetenschap en praktijk. Hij beroept zich daarvoor onder meer op wetenschappelijke literatuur, zoals samengevat in productie 19 bij de dagvaarding. Deze hebben deels betrekking op andere typen kanker of op andere behandelmethoden (HAI). Verder lijkt het in veel gevallen te gaan om beschrijvingen achteraf van kleine groepen patiënten, niet om goed opgezette experimenten met een controlegroep.
3.6.
[eiser] wijst in het bijzonder op twee artikelen die hij heeft overgelegd. Die zijn echter ook niet heel overtuigend. De samenvatting van het proefschrift van Buys en Vossen van 2009 gaat deels over bijwerkingen van TACE bij HCC (primaire leverkanker) en deels over andere vormen van behandeling en diagnose. Voor zover het gaat over de effectiviteit van TACE (de paragraaf over MR-beeldvorming na transarteriële chemo-embolisatie), meldt het beperkte veranderingen in tumorgrootte, maar wel andere veranderingen die zouden kunnen wijzen op effectiviteit. Omvang en opzet van het onderzoek zijn echter niet toegelicht. Volgens [eiser] gaat hoofdstuk 4 van het proefschrift over levermetastasen van borstkanker; hij heeft als productie 27 enkele citaten daarvan overgelegd. Die zijn echter niet voldoende voor een goed beeld van het onderzoek of de resultaten daarvan bij dit type kanker.
3.7.
Het artikel van Vogel en Dudeck uit 2014 meldt een onderzoek waarin de met TACE behandelde groep inderdaad enkele maanden langer overleefde dan de controlegroep, maar dat betrof levermetastasen van een cholangiocarcinoom (tumor in de galwegen). Bij repliek beroept [eiser] zich ook uitdrukkelijk op productie 24, een artikel uit 2013 met een meta-analyse (dus bewijs van hoog niveau). Ook hier gaat het echter om een uitgezaaid cholangiocarcinoom, en de relevantie van dat onderzoek voor deze zaak is niet nader onderbouwd.
3.8.
Kortom wat [eiser] heeft overgelegd, wijst vooralsnog niet op een goede wetenschappelijke onderbouwing van de TACE-behandeling. Waar die ontbreekt, kunnen inhoud en omvang van de zorg bepaald worden door wat binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. [eiser] verwijst daarvoor naar een conferentie in Lissabon in 2011. Hij zegt daarover het volgende:
Tijdens deze mondiale conferentie is verder o.a. Guideline statement 47 aangenomen met een level of recommendation grading system ten aanzien van de TACE-behandeling van IA (= strong recommendation, high quality evidence). Dat wil zeggen dat de internationale beroepsgroep loco-regionale behandeling bij uitgezaaide borstkanker, waaronder de TACE-behandeling, uitdrukkelijk als voorkeursbehandeling beschouwt.
Hiervan heeft hij verder geen stukken overgelegd. Hij heeft de betreffende guideline ook niet geciteerd. Als [eiser] zich hierop wil beroepen, zal hij hiervan stukken moeten overleggen, bijvoorbeeld een gepubliceerd verslag, met verwijzing naar de relevante passages, zodat de rechtbank kan beoordelen of hierin inderdaad steun voor zijn stellingen te vinden is.
3.9.
Daarnaast rijzen er andere vragen. [eiser] stelt dat TACE in andere landen een gangbare en in medische kringen aanvaarde behandeling is. Het is echter onduidelijk waaruit dat zou moeten blijken. In jurisprudentie over TACE gaat het gewoonlijk over dr. Vogl in Frankfurt am Main, die ook mevrouw [A] behandeld heeft. Zijn er meer artsen die (bij deze indicatie) deze behandeling uitvoeren, in welke landen en op welke schaal? Daarnaast kent de medische wereld richtlijnen en protocollen waarin voorkeursbehandelingen beschreven worden. Zijn er (in Nederland of daarbuiten) richtlijnen of protocollen waarin TACE (bij deze indicatie) genoemd wordt als voorkeursbehandeling of als reële optie? Kortom waaruit blijkt dat TACE bij levermetastasen van borstkanker binnen het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg? Vanwege de belangen die met deze zaak gemoeid zijn, zal de rechtbank [eiser] de gelegenheid geven om op deze vragen nader in te gaan. Daarbij mag hij ook ingaan op de relevantie van de conferentie in Lissabon van 2011.
3.10.
[eiser] stelt verder terecht dat er omstandigheden kunnen zijn waarin een behandeling vergoed moet worden, hoewel die daarvoor bij strikte toepassing van de wet niet in aanmerking komen. Dat kan aan de orde zijn als bijzondere omstandigheden die niet zijn verdisconteerd in de afweging van de wetgever, die strikte toepassing zozeer in strijd doen zijn met algemene rechtsbeginselen of (ander) ongeschreven recht dat die toepassing achterwege moet blijven (Hoge Raad 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679). Uit de formulering blijkt al dat dit alleen bij hoge uitzondering kan worden aangenomen. Van de argumenten die [eiser] daarvoor geeft, zijn de argumenten die betrekking hebben op de medische toestand van mevrouw [A] , onvoldoende onderbouwd. Zij zijn namelijk niet te beoordelen, omdat in deze zaak over die medische toestand maar heel weinig gegevens verstrekt zijn. Het argument dat in het maatschappelijk belang nieuwe methoden een kans moeten krijgen, gaat in ieder geval niet op, omdat het juist in het maatschappelijk belang en zeker in dat van patiënten wenselijk is dat nieuwe methoden worden uitgetest in zorgvuldige experimenten. Voor het overige houdt de rechtbank deze kwestie voorlopig aan. Als [eiser] zijn stellingen op dit punt nader wil onderbouwen, krijgt hij ook daarvoor de gelegenheid.
4.De beslissing
De rechtbank
4.1.
bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van
21 september 2016voor het nemen van een akte door [eiser] over de punten genoemd in 3.9 en 3.10, en dat Zilveren Kruis op de rol van vier weken daarna een antwoordakte mag nemen;
21 september 2016voor het nemen van een akte door [eiser] over de punten genoemd in 3.9 en 3.10, en dat Zilveren Kruis op de rol van vier weken daarna een antwoordakte mag nemen;
4.2.
houdt iedere verdere beslissing aan.
Dit vonnis is gewezen door mr. J.O. Zuurmond en in het openbaar uitgesproken op 24 augustus 2016. [1]