Uitspraak
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Zittingsplaats Utrecht
Bestuursrecht
zaaknummer: UTR 20/1744
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 27 oktober 2020 in de zaak tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. S. Wortel),
en
[zorgverzekeraar] , verweerder
(gemachtigde: mr. S. Gezer).
Procesverloop
Bij besluit van 17 juli 2019 (het primaire besluit) heeft verweerder het persoonsgebonden budget (pgb) van eiseres beëindigd met ingang van 12 juli 2019.
Bij besluit van 26 maart 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft via Skype plaatsgevonden op 17 september 2020. Eiseres was daarbij aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde en haar zorgverlener, mevrouw [zorgverlener] . Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door zijn gemachtigde
Overwegingen
Inleiding
1. Eiseres heeft onder andere een verstandelijke beperking en komt in aanmerking voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij ontving sinds 16 december 2016 een pgb. Voor dit pgb geldt het zorgprofiel VG3: ‘wonen met begeleiding en verzorging’.
2. Zij heeft per 1 april 2017 een zorgovereenkomst gesloten met [zorg- en hulpverlener] voor persoonlijke verzorging, individuele begeleiding, woonbegeleiding en dagbesteding. De zorg is verleend door mevrouw [zorgverlener] , die als persoonlijk begeleider voor eiseres werkt(e). Daarnaast heeft eiseres een gewaarborgde hulp (gehad): aanvankelijk de heer [A] , maar sinds 18 januari 2019 de heer [B] .
3. Verweerder heeft eiseres bij brieven van 13 februari 2019, 27 februari 2019 en 26 april 2019 gevraagd om contact op te nemen om een huisbezoek in te plannen. Omdat eiseres niet reageerde, heeft verweerder in het primaire besluit het pgb beëindigd per 12 juli 2019 op de grond dat eiseres niet langer voldeed aan de voorwaarden van een pgb. Verweerder heeft eiseres geïnformeerd dat zij in aanmerking komt voor zorg in natura (ZIN). Tijdens de bezwaarprocedure heeft (op 14 november 2019) alsnog een huisbezoek plaatsgevonden.
4. Eiseres heeft in beroep aangevoerd dat er geen gegronde reden was om een huisbezoek af te leggen. Voor zover er wel een gegronde reden was voor een huisbezoek, moet worden beoordeeld of eiseres dit huisbezoek (bewust) heeft geweigerd. Volgens eiseres is daarvan geen sprake geweest aangezien zij de uitnodigingsbrieven niet heeft ontvangen. Een eventuele weigering van een huisbezoek kan er bovendien niet toe leiden dat het pgb wordt beëindigd.
5. De rechtbank overweegt dat de gang van zaken rondom het huisbezoek niet aan de beslissing op bezwaar ten grondslag is gelegd. De stellingen van eiseres op dit punt behoeven daarom geen bespreking meer.
6. In het besluit op bezwaar heeft verweerder de beëindiging van het pgb gehandhaafd, maar om andere redenen. Verweerder heeft gekeken naar de daadwerkelijk geleverde zorg, de zorgplannen, de urenverantwoording/facturen over januari tot en met oktober 2019 en de toelichting op de zorg zoals die tijdens de hoorzitting in bezwaar is gegeven. Volgens verweerder heeft eiseres niet voldaan aan de verplichtingen die horen bij een pgb [1] :
( a) eiseres heeft zorg ingekocht die niet uit het pgb betaald mag worden, omdat de zorg geen verpleging, persoonlijke verzorging, begeleiding, huishoudelijke hulp of logeeropvang in de zin van de Wlz is;
( b) eiseres heeft wijzigingen van de inhoud van de zorg niet door middel van een gewijzigde zorgovereenkomst en –beschrijving doorgegeven aan verweerder;
( c) eiseres en de gewaarborgde hulp kunnen geen van tweeën op een verantwoorde manier de aan een budget verbonden taken en verplichtingen uitvoeren.
7. Volgens eiseres mogen alleen de facturen van januari tot en met juli 2019 worden betrokken in de besluitvorming, omdat het pgb per 12 juli 2019 is beëindigd en de zorg die daarna nog is verleend ‘gratis’ is geweest.
8. Deze beroepsgrond slaagt niet. In bezwaar vindt een volledige heroverweging plaats, dus verweerder mocht de urenbestedingen/facturen tot aan de datum van de beslissing op bezwaar in zijn besluitvorming betrekken. De rechtbank overweegt hierbij dat die facturen daadwerkelijk ook betaald zouden zijn als het bezwaar gegrond zou zijn verklaard.
9. De rechtbank zal hierna de overige stellingen van partijen bespreken. Hierbij komen achtereenvolgens aan bod: de zorg die eiseres heeft ontvangen, de werkzaamheden van de gewaarborgde hulp en de belangenafweging die verweerder heeft gemaakt.
Verleende zorg: individuele begeleiding bij de contacten met familie en/of vrienden
10. Verweerder heeft aangevoerd dat de zorg die eiseres op dit punt heeft ontvangen meer kenmerken van behandeling vertoont dan van individuele begeleiding: de zorg is gericht op het herstel van beperkingen of stoornissen of het aanleren van vaardigheden of gedrag. Meer in het bijzonder gaat het om het aanleren van communicatievaardigheden en niet om het oefenen van reeds aangeleerd gedrag. Daarbij is sprake van specifieke behandeldoelen en van een programmatische inzet. Daarnaast heeft de zorg een structureel of terugkerend karakter, wat ook een aanwijzing is dat er sprake is van behandeling.
11. Volgens eiseres is geen sprake geweest van behandeling: het gaat niet om het aanleren of trainen van communicatieve vaardigheden, maar om het (kort) voorbereiden van specifieke sociale contacten. Daarnaast gaat de zorgverlener mee naar sociale aangelegenheden om conflicten of woede-uitbarstingen te voorkomen. Dit is dus niet bedoeld om eiseres te leren hoe zij dergelijke situaties kan voorkomen, maar alleen om haar in staat te stellen sociale contacten uit te oefenen. Verder heeft eiseres aangevoerd dat zij in 2017 en 2018 precies dezelfde zorg heeft ontvangen als in 2019 en dat de zorg over 2017 en 2018 niet is aangemerkt als behandeling.
12. De rechtbank overweegt dat onder ‘begeleiding’ wordt verstaan: activiteiten waarmee een persoon wordt ondersteund bij het uitvoeren van algemene dagelijkse levensverrichtingen en bij het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven [2] .
13. In het begeleidingsplan 2019 staat onder ‘netwerk/sociale contacten’ dat eiseres als hulpvraag heeft geformuleerd: met begeleiding sociale contacten voor- en nabespreken om zo structuur en rust aan te bieden waarbij zij leert haar gedrag af te stemmen op sociale situaties. De individuele begeleiding is er op gericht eiseres te leren de hulpbronnen voor haar ondersteuningsvraag te benutten. Verder blijkt uit het verslag van de hoorzitting dat eiseres met haar begeleider bespreekt wat ze tijdens sociale contacten wil zeggen en dat vervolgens wordt besproken of eiseres datgene dat ze wil zeggen eventueel anders kan formuleren. Hierbij wordt ook gebruik gemaakt van rollenspellen, om te voorkomen dat tijdens sociale contacten een conflict of woede-uitbarsting plaatsvindt. Uit het voorgaande blijkt dat de nadruk ligt op het aanleren van vaardigheden, waarbij onder andere gebruik wordt gemaakt van specifieke methodes zoals rollenspellen. Verweerder heeft op basis hiervan tot de conclusie kunnen komen dat de geleverde zorg meer kenmerken vertoont van behandeling dan van begeleiding. Verweerder heeft hierbij ook mogen betrekken dat deze vorm van zorg tussen 5 januari 2019 en 29 oktober 2019 ten minste 13 keer is verleend. Dat komt neer op ruim één keer per maand en dat betekent deze zorg structureel of terugkerend is geweest. Verweerder heeft terecht opgemerkt dat ook dit een aanwijzing vormt dat sprake is geweest van behandeling. Behandeling mag niet worden vergoed uit het pgb. Dat de zorg over 2017 en 2018 is goedgekeurd, is niet van belang omdat eiseres ieder jaar opnieuw moet voldoen aan de vereisten voor het pgb.
Verleende zorg: individuele begeleiding bij vrije tijd
14. De zorgverlener gaat met eiseres knutselen en naar de kinderboerderij en begeleidt haar bij wandelen, sporten en hardlopen. Volgens verweerder zien deze activiteiten op maatschappelijke participatie en dat valt niet onder de Wlz, maar onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo). De begeleiding die eiseres op dit punt ontvangt, is niet gericht op ondersteuning bij het aanbrengen en behouden van structuur in en regie over het persoonlijk leven. De begeleiding is er ook niet op gericht haar zelfredzaamheid te handhaven of te bevorderen en verwaarlozing of opname in een instelling te voorkomen en de geboden activiteiten staan niet ten dienste van de doelen die horen bij de indicatie VG3. Het is daarom geen begeleiding in de zin van de Wlz en mag niet betaald worden uit een pgb.
15. Eiseres heeft – samengevat – aangevoerd dat het hebben van vrije tijd bij een dagbesteding hoort. De verleende zorg betreft dus geen begeleiding bij vrije tijd, maar het aanbrengen van een dagstructuur. Eiseres is niet in staat om ontspannende momenten voor zichzelf te creëren. De zorgverlener gaat mee met deze activiteiten omdat eiseres anders niet gaat en zich daardoor nog meer afsluit van de buitenwereld.
16. Met verweerder oordeelt de rechtbank dat de onder 14 genoemde activiteiten zien op vrijetijdsbesteding en maatschappelijke participatie en niet op individuele begeleiding. De rechtbank verwijst hierbij naar vaste rechtspraak van onder meer de Centrale Raad van Beroep, waaruit blijkt dat activiteiten zoals het verzorgen van dieren en samen wandelen niet onder begeleiding in de zin van de Wlz vallen [3] en dat voor een ruime opvatting van dit begrip geen plaats is [4] . Eiseres heeft niet aannemelijk gemaakt dat de activiteiten (in overwegende mate) in dienst staan van het bevorderen, behouden of compenseren van haar zelfredzaamheid. Dat de activiteiten mede tot gevolg hebben dat er een zekere dagstructuur ontstaat, betekent niet, althans niet zonder meer, dat de activiteiten ook daarop gericht zijn. Dat is op grond van de Wlz wel vereist.
Verleende zorg: individuele begeleiding bij vrijwilligerswerk
17. Uit de stellingen van eiseres volgt dat dit is bedoeld om haar een zinvolle dagbesteding te geven en haar te laten zien dat zij een waardevolle bijdrage aan de maatschappij kan leveren.
18. Voor wat betreft de dagbesteding heeft verweerder meer in het algemeen aangevoerd dat eiseres niet goed functioneert in een dagbestedingsgroep en veel sturing nodig heeft omdat zij snel boos of angstig wordt. De begeleiding op dit punt vindt dan ook één-op-één plaats, maar dat is niet in overeenstemming met de zorgovereenkomst, de zorgplannen en/of de zorgomschrijving. Daaruit volgt namelijk dat het moet gaan om begeleiding in groepsverband. Individuele begeleiding bij dagbesteding is alleen toegestaan als de begeleiding wordt ingezet om gewenning aan de groepsactiviteiten te bevorderen. Daarvan is bij eiseres echter geen sprake. De manier waarop de begeleiding wordt ingezet, druist in tegen de voorschriften van het pgb. De inhoud van de zorg is bovendien gewijzigd, maar dit is niet doorgegeven aan verweerder.
19. Eiseres heeft aangevoerd dat al in 2018 bij de Wlz-consulente bekend was dat zij niet goed in groepsverband kan functioneren. Verweerder heeft daar toen geen gevolgen aan verbonden en daarom mocht eiseres er op vertrouwen dat dat nu ook niet zou worden gedaan. Er is voor gekozen om met eiseres vrijwilligerswerk te gaan doen, zodat zij leert dat zij ondanks haar beperkingen toch maatschappelijk nuttig bezig kan zijn. Eiseres is echter vanwege haar beperkingen niet geschikt voor vrijwilligerswerk, onder andere omdat zij snel wordt afgeleid. Daarom krijgt zij hierbij één-op-één begeleiding.
20. Voor een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel is in de eerste plaats vereist dat eiseres aannemelijk maakt dat van de zijde van verweerder toezeggingen of andere uitlatingen zijn gedaan of gedragingen zijn verricht waaruit zij in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs kon en mocht afleiden of en zo ja, hoe verweerder in een concreet geval een bevoegdheid zou uitoefenen [5] . De rechtbank oordeelt dat eiseres hierin niet is geslaagd. Nergens blijkt uit dat door of namens verweerder iets is (toe)gezegd of is gedaan op basis waarvan eiseres redelijkerwijs mocht verwachten dat één-op-één begeleiding bij vrijwilligerswerk zou worden toegestaan (al dan niet omdat eiseres niet in een groep kan functioneren).
21. Eiseres moet begeleid worden bij het vrijwilligerswerk omdat zij dit niet zelfstandig kan. Zoals verweerder terecht heeft opgemerkt, is het weliswaar lovenswaardig, maar op zichzelf niet relevant dat eiseres hierdoor leert dat zij een waardevolle bijdrage kan leveren aan de maatschappij. In het kader van de controle op de besteding van het pgb gaat er immers om wélke begeleiding wordt geboden en niet waaróm deze begeleiding wordt geboden. Dat eiseres – beweerdelijk – maar een paar keer begeleiding heeft gekregen bij vrijwilligerswerk is evenmin relevant. Met verweerder is de rechtbank van oordeel dat deze vorm van begeleiding niet onder de Wlz valt, om welke reden en hoe vaak of weinig de begeleiding dan ook plaatsvindt.
De gewaarborgde hulp
22. Voor wat betreft de gewaarborgde hulp heeft verweerder aangevoerd dat het er in de kern om gaat dat de daadwerkelijk geleverde zorg niet aansluit op de zorgplannen, dat het merendeel van de zorg niet uit het pgb betaald mag worden en dat wijzigingen van de inhoud van de zorg niet, te laat en/of onduidelijk zijn doorgegeven aan verweerder. Eén en ander leidt verweerder tot de conclusie dat de gewaarborgde hulp niet in staat is om waarborgen te bieden voor het nakomen van de verplichtingen die verbonden zijn aan een pgb.
23. De rechtbank overweegt dat de gewaarborgde hulp onder meer verantwoordelijk is voor het inkopen van de juiste pgb-zorg. Hij moet de zorg coördineren, de zorgverlener(s) aansturen en aanspreken op de kwaliteit van de geleverde zorg, declaraties van de geleverde zorg controleren en relevante wijzigingen doorgeven. De gewaarborgde hulp is eindverantwoordelijke voor de juiste besteding van het pgb. Zoals eerder in deze uitspraak al is overwogen, slagen de beroepsgronden van eiseres, voor zover die zijn gericht tegen de feitelijke vaststelling van verweerder dat de daadwerkelijk geleverde zorg niet overeenstemt met de zorgplannen, niet. Eiseres heeft geen beroepsgronden gericht tegen verweerders constatering dat wijzigingen van de inhoud van de zorg niet, niet op tijd of niet duidelijk aan verweerder zijn doorgeven. Uit de onderhavige uitspraak volgt verder dat er zorg is verleend die niet uit het pgb betaald mocht worden, omdat het – kort gezegd – geen Wlz-zorg is.
Op grond van het voorgaande oordeelt de rechtbank dat verweerder terecht heeft beslist dat de gewaarborgde hulp zijn plicht heeft verzaakt.
Belangenafweging
24. Ten slotte heeft verweerder een belangenafweging gemaakt. Verweerder heeft daarbij het belang van een goede uitvoering en controle van de besteding van pgb-gelden groter geacht dan het belang van eiseres om zorg door middel van een pgb te kunnen verkrijgen. Verweerder heeft hierbij betrokken dat niet gesteld of gebleken is dat er sprake is van omstandigheden die redelijkerwijs in de weg hebben kunnen staan aan het nakomen van de verplichtingen verbonden aan een pgb. Verder zal eiseres nog steeds zorg kunnen krijgen, maar dan door middel van ZIN. Dit is in het geval van eiseres een passend alternatief. Eiseres heeft niet met medische stukken onderbouwd dat ZIN niet van haar kan worden gevergd.
25. Eiseres heeft aangevoerd dat zij evident hulpbehoevend is en dat zij niet kan en wil overstappen op ZIN want zij heeft een essentiële vertrouwensband met haar zorgverlener. Het kost veel tijd om met een ander zo’n vertrouwensband op te bouwen, terwijl het bovendien nog maar de vraag is of eiseres elders überhaupt de juiste zorg kan krijgen. Bovendien zijn er andere, minder ingrijpende, oplossingen te bedenken: verscherpt toezicht of een verplichte maandelijkse evaluatie. Partijen kunnen hierover met elkaar in gesprek.
26. De beroepsgrond slaagt niet. Verweerder moet toezien op een correcte besteding van het pgb, omdat het gemeenschapsgeld is. Verweerder heeft zorgvuldig onderzoek verricht naar de besteding van het pgb van eiseres. Uit dat onderzoek volgt dat het pgb van eiseres niet op de juiste wijze is besteed en/of verantwoord en dat er andere zorg is verleend dan was afgesproken, zonder dat dit aan verweerder is doorgegeven. Er is dus niet voldaan aan de verplichtingen behorend bij het pgb. Gelet hierop is de rechtbank van oordeel dat verweerder het algemeen belang in redelijkheid heeft kunnen laten prevaleren boven het belang van eiseres. Verweerder heeft bij zijn belangenafweging kunnen betrekken dat eiseres in aanmerking komt voor ZIN en dat niet aannemelijk is gemaakt dat en waarom dit voor haar geen passend alternatief zou zijn. Eiseres heeft haar stellingen op dit punt ook niet nader feitelijk onderbouwd.
Conclusie
27. Het pgb van eiseres is terecht ingetrokken. De overige stellingen van partijen behoeven geen bespreking meer.
28. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.G. Nicholson, rechter, in aanwezigheid van
mr. S.M. Gena, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 27 oktober 2020.
De griffier is verhinderd dezeuitspraak mede te ondertekenen
griffier rechter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep.