Uitspraak
RECHTBANK Midden-Nederland
Civiel recht
Zittingsplaats Utrecht
Zaaknummer: C/16/560352 / HA ZA 23-474
Vonnis van 19 juni 2024
in de zaak van
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
te Utrecht,
eisende partij,
hierna te noemen: Zilveren Kruis,
advocaat: mr. D.A.J. Hulsbergen,
tegen
[gedaagde],
te [woonplaats] ,
gedaagde partij,
hierna te noemen: [gedaagde] ,
advocaat: mr. D.D. Pietersz.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding van 8 mei 2023 met 19 producties,
- de conclusie van antwoord,
- de conclusie van antwoord,
- de mondelinge behandeling van 3 mei 2024, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt,
- de spreekaantekeningen van Zilveren Kruis.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De kern van deze zaak
2.1.
Zilveren Kruis heeft een ‘persoonsgebonden budget’ (hierna: Zvw-pgb) aan mevrouw [A] , de moeder van [gedaagde] , uitgekeerd om aan zorg te besteden. Deze zorg zou worden verleend door [thuiszorginstelling] B.V. (hierna: [thuiszorginstelling] ). [thuiszorginstelling] en haar bestuurders zijn in 2019 strafrechtelijk veroordeeld voor fraude met pgb-gelden. Bij de fraude werd samengewerkt met cliënten (budgethouders). De gegenereerde opbrengsten werden namelijk tussen [thuiszorginstelling] en de budgethouders gedeeld.
2.2.
Zilveren Kruis verwijt [gedaagde] dat zij niet deugdelijk de pgb-administratie voor haar moeder heeft beheerd, dat zij niet de stukken heeft aangeleverd die voor Zilveren Kruis noodzakelijk waren om te beoordelen of de zorg waarvoor het pgb werd verstrekt feitelijk en doelmatig was geleverd, dat [gedaagde] niet alle pgb-gelden heeft gebruikt voor de inkoop van zorg en dat [gedaagde] pgb-gelden heeft verdeeld en ontvangen van [thuiszorginstelling] . Zilveren Kruis vordert daarom (primair) het volledig aan [A] uitgekeerde pgb terug van [gedaagde] (€ 74.599,42).
2.3.
De rechtbank komt tot de conclusie dat niet is komen vast te staan dat [gedaagde] onrechtmatig jegens Zilveren Kruis heeft gehandeld. De vorderingen van Zilveren Kruis worden afgewezen. Deze beslissing wordt hierna toegelicht.
3.Wat is er gebeurd?
Achtergrond
3.1.
Zilveren Kruis is als zorgverzekeraar belast met de uitvoering van de Zorgverzekeringswet en kan aan de verzekerde die behoefte heeft aan verpleging en verzorging een passende vergoeding beschikbaar stellen in de vorm van een Zvw-pgb. Om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb moet de verzekerde voldoen aan door de zorgverzekeraar gestelde voorwaarden. Met dit Zvw-pgb dient door de verzekerde zorg te worden ingekocht bij zorginstellingen. De zorginstelling dient de ingekochte zorg vervolgens feitelijk aan de verzekerde te verlenen.
Het Zvw-pgb van [A]
3.2.
Op 18 juni 2015 heeft [A] een aanvraagformulier Zvw-pgb voor het inkopen van verpleging en verzorging bij Zilveren Kruis ingediend. Op de zorgverzekering van [A] zijn de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis van toepassing. Bij die polisvoorwaarden behoort het “Achmea Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging” (hierna: het reglement). In het reglement staan de toekenningsvoorwaarden, taken en verplichtingen die aan het Zvw-pgb zijn verbonden.
3.3.
Op 26 juni 2015 heeft tussen Zilveren Kruis en [gedaagde] een Bewuste Keuze Gesprek plaatsgevonden in het kader van de pgb aanvraag van [A] . In het gespreksverslag dat Zilveren Kruis heeft opgemaakt en dat door haar is overgelegd als productie 4 volgt onder meer het volgende:
“(…)
3.8.2
Opmerkingen. Wie doet bij mevrouw de administratie? Dit doet dochter = 1e graads.
(…)
5.7
Wie voert (financiele) administratie uit? Familielid of partner
(…)”
3.4.
Op basis van het Bewuste Keuze Gesprek heeft Zilveren Kruis besloten om Zvw-pgb toe te kennen aan [A] voor de periode van 19 juni 2015 tot en met 12 mei 2016. Het Zwv-pgb is daarna verlengd voor de periode van 1 mei 2016 tot en met 30 april 2018. In totaal heeft Zilveren Kruis € 74.599,42 aan [A] uitgekeerd.
Pgb fraude bij [thuiszorginstelling]
3.5.
Er is een strafrechtelijk onderzoek naar [thuiszorginstelling] gestart, nadat de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid in juli 2017 een melding kreeg over pgb-fraude bij [thuiszorginstelling] . [thuiszorginstelling] maakte gedurende de gehele onderzoeksperiode (1 januari 2015 t/m 31 maart 2018) maandelijks (valse) facturen op voor zorg die in werkelijkheid niet (volledig) was geleverd aan de budgethouders. Deze facturen werden door Zilveren Kruis vergoed met pgb-gelden, waarna de budgethouders deze gelden aan [thuiszorginstelling] betaalden. Vervolgens kregen budgethouders een percentage hiervan (contant) terug op basis van gemaakte afspraken.
Met betrekking tot het fraudeonderzoek zijn tijdens een doorzoeking in het pand van [thuiszorginstelling] lijsten aangetroffen waarop per budgethouder een verdeling is weergegeven van het maandelijkse factuurbedrag en het tussen [thuiszorginstelling] en de budgethouder gedeelde geldbedrag (hierna: de verdeellijsten).
3.6.
[thuiszorginstelling] en haar bestuurders zouden voor in totaal € 4.673.959,00 hebben gefraudeerd. Zij werden verdacht van meerdere strafbare feiten: valsheid in geschrifte (artikel 225 WvSr Pro), oplichting (artikel 326 WvSr Pro) en witwassen (artikel 420bis WvSr). In vonnissen van de rechtbank Midden-Nederland van 28 november 2019 [1] zijn [thuiszorginstelling] en haar bestuurders veroordeeld voor valsheid in geschrifte, oplichting en gewoontewitwassen.
Onderzoek naar [A]
3.7.
Naar aanleiding van het onderzoek naar [thuiszorginstelling] is Zilveren Kruis ook fraudeonderzoeken gestart ten aanzien van de budgethouders. Uit het strafrechtelijk onderzoek volgde dat ook [A] op de verdeellijsten voorkwam en dat er met (mensen in de omgeving van) haar gelden zijn gedeeld.
3.8.
In het kader van het fraudeonderzoek heeft Zilveren Kruis op 7 juni 2018 en op 29 juni 2018 aan [A] verzocht om documenten aan Zilveren Kruis toe te sturen (zoals kopieën van facturen, urenregistraties en bankafschriften), zodat Zilveren Kruis kon controleren of de door [thuiszorginstelling] gefactureerde zorg feitelijk is geleverd aan [A] . Op 19 juli 2018 heeft Zilveren Kruis enkele documenten ontvangen, maar de zorgrapportages, de facturen van [thuiszorginstelling] en de urenregistraties over de maanden november 2015 en januari tot en met mei 2017 zijn niet overgelegd.
3.9.
Op 13 oktober 2022 heeft Zilveren Kruis de uitkomsten van het onderzoek aan mr. Coffi, de toenmalige advocaat van [A] , meegedeeld. Op basis van de uitkomsten heeft Zilveren Kruis besloten het Zvw-pgb met terugwerkende kracht te beëindigen vanaf datum van toekenning, omdat [A] niet voldoet aan de toekenningsvoorwaarden, verplichtingen en voorwaarden uit het reglement en er onregelmatigheden zijn geconstateerd.
3.10.
Zilveren Kruis is geen procedure gestart tegen [A] , maar zij spreekt [gedaagde] in deze procedure aan op grond van onrechtmatige daad. Op 18 januari 2022 heeft Zilveren Kruis [gedaagde] aansprakelijk gesteld. Zilveren Kruis vordert in deze procedure dat [gedaagde] (primair) € 74.599,42, namelijk het Zvw-pgb dat aan [A] is betaald, moet betalen aan Zilveren Kruis.
4.De beoordeling
4.1.
De rechtbank komt tot de conclusie dat de vorderingen worden afgewezen. De rechtbank licht dat hierna toe.
Zilveren Kruis kan [gedaagde] niet aanspreken
4.2.
Zilveren Kruis verwijt [gedaagde] dat zij onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld door niet deugdelijk de pgb-administratie te beheren en door niet alle stukken uit de administratie, ondanks meerdere verzoeken daartoe door Zilveren Kruis, aan Zilveren Kruis te overleggen. De rechtbank is van oordeel dat Zilveren Kruis [gedaagde] niet kan aanspreken hiervoor en dat van onrechtmatig handelen door [gedaagde] geen sprake is. Het is namelijk niet gebleken dat [gedaagde] de verplichtingen tot het doen van de pgb-administratie en het op verzoek van Zilveren Kruis overleggen van stukken heeft overgenomen van [A] . [gedaagde] zou haar moeder slechts helpen en ondersteunen bij de administratie. Dit heeft [gedaagde] tijdens de mondelinge behandeling verklaard en dit is onvoldoende door Zilveren Kruis weersproken. Dat [gedaagde] haar moeder zou helpen en ondersteunen bij de administratie maakt niet dat zij hierdoor de verantwoordelijkheid voor het nakomen van de pgb-verplichtingen, waaronder het voeren van de administratie, van haar moeder heeft overgenomen. Deze verantwoordelijkheid is primair bij de budgethouder [A] blijven liggen en deze verantwoordelijk is niet overgedragen aan [gedaagde] . Het is niet gebleken dat [gedaagde] tijdens het Bewuste Keuze Gesprek heeft toegezegd dat zij in plaats van [A] zelfstandig aan de pgb-verplichtingen zou gaan voldoen. Als Zilveren Kruis voor ogen heeft gehad dat [gedaagde] deze verplichting wel zou overnemen van [A] , dan heeft zij dit onvoldoende duidelijk gemaakt. Ook is niet gebleken dat [gedaagde] verantwoordelijk zou worden voor het op verzoek verstrekken van de administratie aan Zilveren Kruis. Zilveren Kruis heeft tijdens de mondelinge behandeling nog toegelicht dat tijdens het Bewuste Keuze Gesprek wordt besproken wat de verplichtingen zijn met betrekking tot het Zwv-pgb, waaronder het doen van de administratie. Zilveren Kruis heeft dit verder echter niet onderbouwd. Voor het geval deze verplichtingen wel zijn besproken tijdens het Bewuste Keuze Gesprek, dan is hiermee nog niet gebleken dat besproken is dat de verplichting tot nakoming van de pgb-verplichtingen van [A] naar [gedaagde] was overgegaan.
4.3.
Het voorgaande zou anders zijn als er door [A] een machtiging zou zijn afgegeven aan [gedaagde] . In een dergelijk geval zou [gedaagde] namelijk namens de budgethouder optreden en zou [gedaagde] wel kunnen worden aangesproken op nakoming van de pgb-verplichtingen. In de uitspraak van deze rechtbank van 27 maart 2024 [2] , waarnaar Zilveren Kruis ook verwezen heeft tijdens de mondelinge behandeling, was een dergelijk geval aan de orde. In die zaak heeft de rechtbank geoordeeld dat de zoon van de budgethouder wel onrechtmatig jegens de zorgverzekeraar heeft gehandeld door onder meer geen deugdelijke pgb-administratie bij te houden. Feitelijk verschilt die zaak echter aanzienlijk van het onderhavige geval. In die zaak was door de budgethouder namelijk een machtiging afgegeven aan diens zoon. [A] heeft [gedaagde] echter niet gemachtigd. Niet kan dus worden aangenomen dat [gedaagde] de verantwoordelijkheid van haar moeder voor het beheren van de administratie of voor het aan Zilveren Kruis overleggen van stukken heeft overgenomen. Zilveren Kruis heeft nog aangevoerd dat [gedaagde] onrechtmatig jegens haar heeft gehandeld doordat niet alle pgb-gelden zijn gebruikt voor het inkopen van zorg. Ook ten aanzien van dit verwijt, geldt dat [gedaagde] geen verantwoordelijkheden richting Zilveren Kruis op zich heeft genomen en ook niet is komen vast te staan dat [gedaagde] zelfstandig uitgaven ten laste van de pgb-gelden heeft gedaan, voor een ander doel dan waarvoor de pgb-gelden bedoeld zijn, terwijl zij wist dat dat niet mocht. [A] is zelf verantwoordelijk gebleven voor de besteding van het zorgbudget. Zilveren Kruis kan [gedaagde] hier daarom niet op aanspreken.
4.4.
Zilveren Kruis heeft er ter zitting nog naar verwezen dat de rechtbank in voornoemde uitspraak van 27 maart 2024 heeft geoordeeld dat de budgethouder op grond van artikel 7:941 BW Pro het pgb aan de zorgverzekeraar moest terugbetalen, omdat deze gelden onverschuldigd aan de budgethouder waren uitbetaald. Zilveren Kruis is van mening dat ook [gedaagde] op grond van artikel 7:941 BW Pro gehouden is om het pgb terug te betalen. De rechtbank is van oordeel dat die vergelijking hier niet op gaat. In voornoemde uitspraak is beoordeeld of de zorgverzekeraar de aan de budgethouder onverschuldigde pgb-gelden terug kon vorderen van de budgethouder. Het ging in die zaak dus om de contractuele verhouding tussen de budgethouder (de verzekerde) en de zorgverzekeraar. In dit geschil spreekt Zilveren Kruis echter [gedaagde] aan, met wie Zilveren Kruis, in tegenstelling tot [A] , geen contractuele relatie heeft. Zilveren Kruis kan ter onderbouwing van haar standpunt dat [gedaagde] onrechtmatig heeft gehandeld, daarom niet verwijzen naar het oordeel van de rechtbank in de uitspraak van 27 maart 2024 omtrent artikel 7:941 BW Pro.
4.5.
Onder omstandigheden zou sprake kunnen zijn van onrechtmatig handelen door [gedaagde] , namelijk in het geval dat vast zou komen te staan dat [gedaagde] met [thuiszorginstelling] afspraken heeft gemaakt en gelden, die bestemd waren voor zorg, van [thuiszorginstelling] heeft ontvangen. Niet is komen vast te staan dat [gedaagde] ten aanzien hiervan onrechtmatig jegens Zilveren Kruis heeft gehandeld. Het is weliswaar gebleken dat [A] op de verdeellijsten van [thuiszorginstelling] voorkomt, maar door Zilveren Kruis is op geen enkele wijze onderbouwd dat [gedaagde] afspraken met [thuiszorginstelling] heeft gemaakt en dat zij degene is geweest die gelden van [thuiszorginstelling] heeft ontvangen. Bovendien verschilt deze zaak ook vanwege het volgende van de zaak waarin door deze rechtbank op 27 maart 2024 uitspraak is gedaan. In tegenstelling tot de zoon van de budgethouder in die uitspraak is [gedaagde] niet strafrechtelijk veroordeeld voor het maken van afspraken met [thuiszorginstelling] en het ontvangen van gelden van [thuiszorginstelling] . Er is dus ook geen strafrechtelijke uitspraak waaruit volgt dat [gedaagde] gelden van [thuiszorginstelling] heeft ontvangen en daarmee onrechtmatig heeft gehandeld.
4.6.
Het voorgaande heeft tot gevolg dat de vorderingen, die allen gebaseerd zijn op de grondslag dat [gedaagde] onrechtmatig jegens Zilveren Kruis heeft gehandeld, worden afgewezen.
Zilveren Kruis moet de proceskosten betalen
4.7.
Zilveren Kruis is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van [gedaagde] worden begroot op:
- griffierecht
€
86,00
- salaris advocaat
€
2.428,00
(2,00 punten × € 1.214,00)
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
2.692,00
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
wijst de vorderingen van Zilveren Kruis af,
5.2.
veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten van € 2.692,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als Zilveren Kruis niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend.
Dit vonnis is gewezen door mr. S.H. Gaertman en in het openbaar uitgesproken op 19 juni 2024.
WM (5442)