Uitspraak
RECHTBANK MIDDEN-NEDERLAND
Strafrecht
Zittingsplaats Utrecht
Parketnummer: 16/006181-23 (P)
Vonnis van de meervoudige kamer van 26 februari 2025
in de strafzaak tegen
[verdachte],
geboren op [1962] te [geboorteplaats] (Verenigde Staten),
wonende [adres] te [woonplaats] .
1.ONDERZOEK TER TERECHTZITTING
Dit vonnis is op tegenspraak gewezen naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting van 12 februari 2025.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering en standpunten van officier van justitie mr. A. Drogt en van hetgeen verdachte en mr. A.B. Baumgarten, advocaat te 's-Gravenhage, namens verdachte naar voren heeft gebracht.
[dochter 1] en [broer] , respectievelijk de dochter en de broer van het slachtoffer, hebben gebruik gemaakt van het spreekrecht. Namens [dochter 2] (dochter van het slachtoffer) heeft [A] gebruik gemaakt van het spreekrecht.
2.TENLASTELEGGING
De tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht.
De verdenking komt er, kort en feitelijk weergegeven, op neer dat verdachte:
op 19 november 2016 in Vinkeveen roekeloos, aanmerkelijk onvoorzichtig, en/of onoplettend en/of onachtzaam, als duikinstructeur, heeft gehandeld doordat hij:
- geen verzekeringsgegevens heeft verstrekt aan PADI (Professional Association of
Diving Instructors), waardoor hij niet bevoegd was als instructeur op te treden, en/of
- niet in het bezit was van een geldige medische verklaring waardoor hij niet als instructeur mocht optreden, en/of
- geen, althans onvoldoende, kennis heeft genomen van de lokale wet- en regelgeving en/of de duikomstandigheden en/of weersomstandigheden van de duiklocatie en/of
- zich niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de PADI
gedragscode/regelementen, en/of
- niet, althans in onvoldoende mate, veiligheidsmaatregelen heeft genomen en/of
de duik niet, althans onvoldoende, heeft voorbereid, en/of
- geen, althans onvoldoende, rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid
van [slachtoffer] (te weten: duiken tot een maximale diepte van 12 meter), en/of
- tijdens de duik niet, althans onvoldoende, de diepte heeft gecontroleerd, en/of
- (vervolgens) tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter, en/of
- voorafgaand aan de duik niet, althans onvoldoende, heeft gecontroleerd of die [slachtoffer] voor de watertemperatuur op het moment van de duik de juiste (beschermende) kleding aan had, en/of
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan en/of geen (geadviseerde) veiligheidsstop en/of decompressiestop heeft gemaakt, en/of
- op het moment van bovenkomen de loodgordel van die [slachtoffer] niet heeft
losgemaakt,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zodanig letsel, te
weten hypothermie en/of trommelvliesperforatie (in het rechteroor) en/of arteriële
gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte heeft bekomen, dat deze aan de
gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte is overleden.
Diving Instructors), waardoor hij niet bevoegd was als instructeur op te treden, en/of
- niet in het bezit was van een geldige medische verklaring waardoor hij niet als instructeur mocht optreden, en/of
- geen, althans onvoldoende, kennis heeft genomen van de lokale wet- en regelgeving en/of de duikomstandigheden en/of weersomstandigheden van de duiklocatie en/of
- zich niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de PADI
gedragscode/regelementen, en/of
- niet, althans in onvoldoende mate, veiligheidsmaatregelen heeft genomen en/of
de duik niet, althans onvoldoende, heeft voorbereid, en/of
- geen, althans onvoldoende, rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid
van [slachtoffer] (te weten: duiken tot een maximale diepte van 12 meter), en/of
- tijdens de duik niet, althans onvoldoende, de diepte heeft gecontroleerd, en/of
- (vervolgens) tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter, en/of
- voorafgaand aan de duik niet, althans onvoldoende, heeft gecontroleerd of die [slachtoffer] voor de watertemperatuur op het moment van de duik de juiste (beschermende) kleding aan had, en/of
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan en/of geen (geadviseerde) veiligheidsstop en/of decompressiestop heeft gemaakt, en/of
- op het moment van bovenkomen de loodgordel van die [slachtoffer] niet heeft
losgemaakt,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat [slachtoffer] zodanig letsel, te
weten hypothermie en/of trommelvliesperforatie (in het rechteroor) en/of arteriële
gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte heeft bekomen, dat deze aan de
gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte is overleden.
3.VOORVRAGEN
De dagvaarding is geldig, de rechtbank is bevoegd tot kennisneming van het ten laste gelegde, de officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging van verdachte en er zijn geen redenen voor schorsing van de vervolging.
4.WAARDERING VAN HET BEWIJS
4.1
Inleiding
Op 19 november 2016 zijn verdachte en [slachtoffer] , zijn partner, samen gaan duiken in de [locatie] . Verdachte had al vele jaren ervaring als duiker en duikinstructeur. [slachtoffer] was het jaar daarvoor begonnen met duiken en was nog bezig haar PADI Open Water Dives-brevet te halen. Verdachte en [slachtoffer] zouden een gezamenlijke oefenduik maken als oefening voor het te behalen brevet. Verdachte trad daarbij op als instructeur van [slachtoffer] . Verdachte heeft verklaard dat hun plan was om, in een omgekeerde U-vorm vanaf de kant, te duiken tot een diepte van 17 meter.
Na 19 minuten duiken zijn verdachte en [slachtoffer] met spoed omhoog gekomen. Onderweg naar de steiger was [slachtoffer] buiten bewustzijn, waarna op de steiger geprobeerd is haar te reanimeren. Vervolgens is zij naar het Amsterdams Medisch Centrum vervoerd, waar zij in een decompressiekamer is gelegd. Uit CT-scans bleek van ernstige hersenschade die niet herstelde, waarop op [slachtoffer] besloten is de verdere behandeling te staken. Op die dag is [slachtoffer] overleden.
4.1
Het standpunt van de officier van justitie
De officier van justitie acht het ten laste gelegde wettig en overtuigend te bewijzen.
4.2
Het standpunt van de verdediging
De raadsman heeft vrijspraak bepleit van het ten laste gelegde. De standpunten van de raadsman worden - voor zover van belang voor de beoordeling - besproken onder het oordeel van de rechtbank.
4.3
Het oordeel van de rechtbank
Bewijsmiddelen [1]
Verdachte heeft – zakelijk weergegeven - verklaard:
Op 19 november 2016 ben ik samen met [slachtoffer] gaan duiken in de [locatie] . Ter voorbereiding heb ik voorafgaand aan de duik de kaart die aan de waterkant stond bekeken. Het plan was om de 17 meter dieptelijn te volgen. Ik heb de route van de lijn die ik heb gevolgd niet eerst zelf gedoken Het ging om een instructieduik; ik gaf haar instructie ten behoeve van het door haar te behalen Open Water PADI Brevet. Op een gegeven moment heb ik een noodopstijging moeten inzetten. Ik was niet in paniek, dit was mijn beslissing als duikinstructeur. Ik heb daarbij geen safety stop gemaakt. Ik ben bekend met de regels van een noodopstijging. Volgens PADI mag je 18 meter per minuut . Zelf vind ik 22-23 meter per minuut nog veilig voor een noodopstijging. [2]
Een proces-verbaal van verhoor van verdachte [verdachte] , opgemaakt op 25 april 2019, genummerd PL0900 2016 358913-71, voor zover inhoudende - zakelijk weergegeven -:
A: En heb je toen nog iets gecontroleerd voordat je die noodopstijging ging maken?
V: Nee, want ik wist al, ik wist al van dat ik in een goeie tijdzone zat om dat te doen.
A: En hoe ben je, ja dat is dan even voor mij vaag, hoe ben je dan die noodopstijging gaan doen?
V: O, dat ja dat, daar is een techniek voor. Je doet één hand doe je, je hebt de vest, dus foto’s van de vest, je pakte de, ja hoe noem je dat stukje van de vest? Je pakt dat beet, die heb je in één hand en in de andere hand heb je de, haar ‘inflatorhouse’. Die doe je omhoog en je drukt de knop in dat ie leeg blijft lopen. Nou en dan ga je omhoog en dan let je op de bellen en op je computer als het kan, om omhoog te gaan dat je de snelheid, dat je de juiste snelheid houdt.
H: en wat is de juiste snelheid?
V: Ja de kleinste bellen die haal je niet in. [3]
Dan zit je op de juiste opwaartse. [4]
Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5 Wetboek van Strafvordering, inhoudende de PADI Standard Safe Diving Practices [6] , die, voor zover relevant, luidden:
Om een goede, veilige duiker te zijn, moet/mag ik:
De maximale diepte beperken tot mijn niveau van training en ervaring. Opstijgen met een snelheid van maximaal 18 meter / 60 feet per minuut. Wees een SAFE [VEILIGE] duiker –
Slowly
Ascend
From
Every Dive.
Slowly
Ascend
From
Every Dive.
Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5 Wetboek van Strafvordering, te weten een door de raadsman in zijn pleitnota opgevoerde tabel inhoudende een tabel van PADI over het stijgen tijdens een duik naar de oppervlakte:
In het bijzonder gaat het daarbij om de volgende passages uit bovenstaande PADI-tabel (hierbij uitgeschreven ten behoeve van de leesbaarheid):
General Rules
- Ascend from all dives at a rate not to exceed 60 ft per minute
- When planning a dive in cold water or under conditions that might be strenuous, plan the dive assuming the depth is 10 ft deeper than actual
- Never exceed the limits of this planner and, whenever possible, avoid diving to the limits of the planner”
Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5 Wetboek van Strafvordering, te weten een uittreksel uit een overlijdensakte, afgegeven door de gemeente Amsterdam van 28 november 2016 voor zover inhoudende, -zakelijk weergegeven-:
Een geschrift als bedoeld in artikel 344, eerste lid, aanhef en onder 5 Wetboek van Strafvordering, te weten een rapport van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI), opgemaakt door V. Soerdjbalie-Maikoe, forensisch patholoog en R.A. van Hulst, bijzonder hoogleraar Anesthesiologie, in het bijzonder hyperbare en duikgeneeskunde aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit Amsterdam-AMC en arts-onderzoeker bij de afdeling Hyperbare Geneeskunde en Experimentele Anesthesiologie van het AMC, inhoudende een onderzoek naar de doodsoorzaak, inzake [slachtoffer] voor zover inhoudende, -zakelijk weergegeven-:
Het duiktechnisch onderzoek
-Duikcomputer. Merk Genesis, type Source. Informatie van de laatste duik: uit de duikcomputer van [slachtoffer] blijkt dat zij gedurende 19 minuten heeft gedoken bij een watertemperatuur van ongeveer 7-8 graden Celsius. De duik was tot een maximale diepte van 94 voet, gelijk aan circa 28 meter. Uit de duikuitdraai blijkt dat de totale duiktijd 19 minuten en 40 seconden is geweest. In Tabel 2 zijn de laatste registraties uit de duikcomputeruitdraai weergegeven met daarin een overzicht van de stijging (diepte en tijd) en waarschuwing.
Opmerking: op basis van deze informatie zit er tussen het moment van
stijgwaarschuwing en boven water komen circa 40 seconden (terwijl de diepte
dan nog 16.8 meter aangeeft). De mogelijkheid bestaat dat door de te snelle
opstijging de duikcomputer blokkeert en het laatste stuk van de opstijging niet
goed aangeeft.. In het algemeen wordt aan sportduikers geadviseerd een gecontroleerde opstijging te maken van 15-18 meter per minuut, met daarbij een veiligheidsstop op 3-5 meter.
Conclusie/beantwoording vraagstelling
Op grond van de bestudering van het onderzoeksdossier (medische- en overige gegevens) inzake [slachtoffer] , worden door ondergetekenden de volgende diagnosen bij [slachtoffer] vastgesteld (ingedeeld naar de duikfasen):
-Bij [slachtoffer] is op grond van het beloop (een snelle opstijging en bijna direct na bovenkomst bewusteloos worden) in deze fase zeer waarschijnlijk een arteriële gasembolie (AGE) ontstaan. Een arteriële gasembolie (AGE) ontstaat als een duiker te snel opstijgt en/of onvoldoende uitademt (door bijvoorbeeld paniek). Uit de registraties in tabel 2 blijkt dat [slachtoffer] is gestegen van 27.7 meter (24.4 m) naar de oppervlakte in 40 seconden, hetgeen bijna drie keer sneller is dan de adviessnelheid. Als een duiker te snel opstijgt en/of onvoldoende uitademt (door bijvoorbeeld paniek) kan er overdruk in de longen ontstaan. Dit kan leiden tot scheurtjes in de longblaasjes waardoor lucht direct in de slagaderlijke bloedsomloop en daarmee in de slagaders van de hersenen en het hart terecht kan komen. Als dit optreedt is de duiker vaak binnen enkele minuten na de duik bewusteloos en/of kan een hartstilstand ontstaan. Indien men de duiker niet snel in een re-compressiekamer kan behandelen is de prognose slecht.
Obstructie van de bloedvaten van de hersenen door arteriële gasembolie kan aanleiding geven tot zuurstofgebrek en zelfs infarcering van de hersenen en/of het hart. Bij [slachtoffer] zijn in het hart en de hersenen tekenen van zuurstofgebrek en zeer waarschijnlijk infarcering van de grote hersenen vastgesteld. Het zuurstofgebrek in vitale organen heeft geleid tot functiestoornissen van vitale organen.
Doodsoorzaak:
De onder II genoemde arteriële gasembolie (AGE), al of niet in combinatie met decompressieziekte (DCZ), hebben aanleiding gegeven tot een ernstig beloop. Er was hersenschade (op de CT-hersenen afwijkingen: postanoxische encephalopathie), verzuring (ernstige acidose) en mogelijk een longontsteking. Er is vanwege toenemende verslechtering van de algehele situatie en de slechte prognose besloten de behandeling te beëindigen. Het overlijden is 3 dagen na het incident vastgesteld (op [slachtoffer] ).
Kwalificatie voor diep duiken:
Uit de duikcomputer van [slachtoffer] blijkt dat zij op 19 november 2016 gedurende 19 minuten gedoken heeft tot een diepte van 94 voet (gelijk aan circa 28,6 meter). In het duiklogboek van [slachtoffer] was een losse medische verklaring uit september 2015 en een PADI Scuba diver brevetcard (een PADI Scuba diver is gekwalificeerd om te duiken met een PADI professional tot een diepte van 12 meter (40 voet).
Hieruit wordt geconcludeerd dat [slachtoffer] niet gekwalificeerd was om de bovengenoemde duik van 94 voet (28,6 meter diep) te maken. Haar buddy (de instructeur) zou degene moeten zijn die haar erop zou moeten attenderen/zou moeten voorkomen te diep te duiken.
Samengevat: het overlijden van [slachtoffer] wordt verklaard door verwikkelingen van een duiksessie op 19 november 2016 te Vinkeveen. Er is geen andere oorzaak voor het overlijden gebleken.
Bewijsoverwegingen
De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen is dat verdachte het ten laste gelegde feit heeft begaan. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.
Juridisch kader
Schuld in de zin van artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr) komt in beeld als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de persoon in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaar) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaar). Daarbij is niet elke fout die iemand maakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een veroordeling te kunnen komen. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen.
Hierbij geldt dat in bepaalde situaties bovendien een grotere verantwoordelijkheid kan rusten op een verdachte die een beroepsbezigheid vervult. In dat geval is een verdachte tot meer nadenken, kennis, beleid en oplettendheid verplicht dan ‘de mens’ in het algemeen. Deze bijzondere verantwoordelijkheid, ook wel Garantenstellung genoemd, werkt door bij het vaststellen van de schuld. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is het toerekenen naar redelijkheid.
Garantenstellung
De rechtbank is van oordeel dat op verdachte een zwaardere verantwoordelijkheid rustte dan op een reguliere ‘duikbuddy’. Verdachte was daar, zo heeft hij ter zitting bevestigd, als instructeur van [slachtoffer] , om met haar te oefenen voor haar volgende PADI-brevet. Enkel omdat hij als instructeur bij de duik betrokken was, mocht [slachtoffer] ook dieper duiken dan de 12 meter die haar brevet toestond. [8] Verdachte en [slachtoffer] zochten dus de grenzen van haar duikbevoegdheid op, waardoor op hem de bijzondere verantwoordelijkheid kwam te rusten om die duik deugdelijk voor te bereiden en vervolgens in goede banen te leiden.
Verwijtbaar handelen
Naar het oordeel van de rechtbank heeft verdachte zich onvoldoende van die verantwoordelijkheid gekweten. Verdachte kan worden verweten dat hij, als instructeur bij een instructieduik met een leerlinge waarbij voor haar nieuwe dieptes werden opgezocht, een route heeft gedoken die hij kennelijk niet goed genoeg kende. Verdachte is immers onderwater afgedwaald van de beoogde route en heeft daarbij meer dan 11 meter dieper gedoken dan het duikplan voorschreef. Daarbij kan verdachte in het bijzonder worden verweten dat hij, kennelijk, al die tijd niet heeft gecontroleerd op welke diepte hij zich bevond, wat hij met zijn duikhorloge toch eenvoudig had kunnen doen en een duikinstructeur met grote regelmaat zou moeten doen. Verdachte heeft zich blijkens de gegevens uit zijn duikhorloge meer dan 8 minuten op een diepte groter dan 17 meter bevonden. Door zoveel dieper te duiken dan het duikbrevet van [slachtoffer] , óók voor een instructieduik voor een volgend brevet, toestond, heeft verdachte bovendien de PADI-reglementen overtreden.
Verdachte heeft verklaard dat hij op de bodem onvoldoende contact kreeg met [slachtoffer] en hij om die reden heeft beslist een noodopstijging te doen. De rechtbank kan niet met voldoende zekerheid vaststellen of de noodzaak tot het inzetten van een noodopstijging aan verdachte is te wijten. Hoewel met het toenemen van de diepte de risico’s toenemen, kan niet worden vastgesteld dat deze risico’s van (te) diep duiken zich in dit geval ook hebben gerealiseerd. Ook kan de rechtbank niet vaststellen dat de inschatting van verdachte om een noodopstijging in te zetten, een onjuiste keuze was. Het NFI heeft geconcludeerd dat – als het duikpak van [slachtoffer] goed paste – er bij deze duik geen sprake kon zijn van onderkoeling (hypothermie). Verdachte heeft verklaard dat [slachtoffer] dit duikpak vaker had gebruikt en dat het goed paste. Uit het dossier komen geen aanwijzingen naar voren die dit tegenspreken. De rechtbank zal verdachte daarom vrij spreken van het ten laste gelegde verwijt dat hij onvoldoende zou hebben gecontroleerd of [slachtoffer] de juiste duikkleding droeg.
De rechtbank is van oordeel dat verdachte verweten kan worden de noodopstijging met een te grote snelheid te hebben uitgevoerd. De rechtbank komt als volgt tot dit oordeel.
Uit de bewijsmiddelen volgt dat het NFI concludeert dat in het algemeen een stijgsnelheid wordt geadviseerd van maximaal 15 tot 18 meter per minuut, met een veiligheidsstop op 3-5 meter. Dit is vergelijkbaar met de PADI-tabellen die vanuit de verdediging ter terechtzitting zijn ingebracht en aan het dossier zijn gevoegd. In deze tabellen wordt kort gezegd aangegeven niet sneller te stijgen dan 60 ft per minuut (18 meter per minuut). De rechtbank neemt dit als uitgangspunt.
De deskundigen van het NFI hebben op basis van de gegevens van het duikhorloge van verdachte berekend dat verdachte en [slachtoffer] – die gezamenlijk zijn opgestegen – met een snelheid van 41,6 meter per minuut zijn opgestegen. De raadsman heeft bepleit dat de deskundigen van het NFI hier een rekenfout hebben gemaakt. De deskundigen hebben een onjuiste diepte gehanteerd bij hun berekening over de opstijging vanaf minuut 19:00, omdat verdachte en [slachtoffer] zich toen op 24,4 meter bevonden, en niet op 27,7 meter diepte. Bovendien is de opstijging begonnen vanaf minuut 17:40 en een diepte van 28 meter, waarna verdachte en [slachtoffer] twee minuten later het wateroppervlak bereikten. Daarmee zou sprake zijn van een stijgsnelheid van (28/2 =) 14 meter per minuut. Die snelheid is dus langzamer dan de adviessnelheid.
De rechtbank overweegt over de stijgsnelheid als volgt. Voor de precieze snelheid per minuut is bepalend welk moment als start van de opstijging moet worden aangemerkt. De rechtbank is van oordeel dat dat niet minuut 17:40 is zoals de raadsman heeft betoogd, omdat verdachte en [slachtoffer] , na een korte opstijging tot 27,4 meter diepte, weer zijn afgedaald naar 27,7 meter. Pas vanaf daar stijgen zij, bij minuut 18:20, in één keer op zonder nog wezenlijk te dalen. Gerekend vanaf minuut 18:20, op welk moment zij dus op een diepte van 27,7 meter waren, is dat een stijging van ongeveer 23 meter per minuut. Indien gerekend wordt vanaf minuut 19:00, op welk moment verdachte en [slachtoffer] zich op 24,4 meter diepte bevonden en de opstijging kennelijk versnelt, is dat een stijgsnelheid van 36,6 meter per minuut. Het laatste stuk stijging, vanaf 16,8 meter op minuut 19:20, gaat met een snelheid van 50,4 meter per minuut.
De rechtbank concludeert dan ook dat verdachte en [slachtoffer] over het geheel van hun opstijging de geadviseerde maximumsnelheid hebben overschreden. Voor het geheel van de opstijging geldt een overschrijding van 5 meter per minuut, maar vanaf 24,4 meter diepte wordt dat 18,6 meter per minuut en uiteindelijk, vanaf 16,8 meter diepte, zelfs 32,4 meter per minuut.
De raadsman heeft nog betoogd dat het voor verdachte
niet mogelijkwas om langzamer te stijgen. [slachtoffer] en hij zouden veel te snel zijn gegaan, wat verdachte alleen kan verklaren doordat [slachtoffer] haar adem in moet hebben gehouden of door een technisch mankement aan een van hun duikpakken. Daardoor zou, zo begrijpt de rechtbank, tegen de wil van verdachte in een ongecontroleerde opstijging zijn ontstaan. De rechtbank acht dit standpunt onaannemelijk en gaat daaraan voorbij. Noch in zijn verklaring aan de ambulancebroeder [9] noch in zijn verklaring aan de politie van 19 november 2016 [10] heeft verdachte melding gemaakt van enig probleem bij de opstijging; tegen de ambulancebroeder heeft hij zelfs verklaard dat die ‘goed’ verlopen was. In zijn verklaring tegenover de politie van 16 januari 2017 [11] heeft verdachte vervolgens verklaard dat [slachtoffer] juist niet goed steeg en steeds terugviel, terwijl de luchtbellen niet werden ingehaald. Dat laatste is voor verdachte juist een ervaringsregel dat hij
niette hard stijgt, aldus zijn verklaring bij de politie op 19 april 2019. [12] Bovendien volgt uit het duiktechnisch onderzoek dat er geen mankementen waren aan de duikuitrusting van verdachte en [slachtoffer] . [13] De rechtbank volgt verdachte dan ook niet in zijn verweer dat de opstijging anders is verlopen dan hij op dat moment beoogde.
niet mogelijkwas om langzamer te stijgen. [slachtoffer] en hij zouden veel te snel zijn gegaan, wat verdachte alleen kan verklaren doordat [slachtoffer] haar adem in moet hebben gehouden of door een technisch mankement aan een van hun duikpakken. Daardoor zou, zo begrijpt de rechtbank, tegen de wil van verdachte in een ongecontroleerde opstijging zijn ontstaan. De rechtbank acht dit standpunt onaannemelijk en gaat daaraan voorbij. Noch in zijn verklaring aan de ambulancebroeder [9] noch in zijn verklaring aan de politie van 19 november 2016 [10] heeft verdachte melding gemaakt van enig probleem bij de opstijging; tegen de ambulancebroeder heeft hij zelfs verklaard dat die ‘goed’ verlopen was. In zijn verklaring tegenover de politie van 16 januari 2017 [11] heeft verdachte vervolgens verklaard dat [slachtoffer] juist niet goed steeg en steeds terugviel, terwijl de luchtbellen niet werden ingehaald. Dat laatste is voor verdachte juist een ervaringsregel dat hij
niette hard stijgt, aldus zijn verklaring bij de politie op 19 april 2019. [12] Bovendien volgt uit het duiktechnisch onderzoek dat er geen mankementen waren aan de duikuitrusting van verdachte en [slachtoffer] . [13] De rechtbank volgt verdachte dan ook niet in zijn verweer dat de opstijging anders is verlopen dan hij op dat moment beoogde.
Van de overige in de tenlastelegging opgenomen verwijten zal de rechtbank verdachte vrijspreken. Tussen het al dan niet doorgeven van de verzekeringsgegevens en het al dan niet beschikken over een medische verklaring en de dood van [slachtoffer] bestaat geen causaal verband. Verder kan niet geoordeeld worden dat verdachte onvoldoende kennis heeft genomen van de lokale wet- en regelgeving of de weeromstandigheden ter plaatse. Ook is niet gebleken van verplichte veiligheidsmaatregelen – waarbij kennelijk gedoeld wordt op het aanwezig hebben van een zuurstoftank – die het overlijden van [slachtoffer] hadden kunnen voorkomen, zodat ook op dat punt geen sprake is van causaal verband. Verder ontbreekt het causaal verband tussen het niet-afdoen van de loodgordel en het letsel en overlijden van [slachtoffer] . Hetzelfde geldt voor de geconstateerde trommelvliesperforatie.
De doodsoorzaak / het causaal verband
De rechtbank is van oordeel dat wettig en overtuigend bewezen kan worden dat [slachtoffer] is komen te overlijden door een arteriële gasembolie als gevolg van een te snelle stijging. Doorslaggevend daarvoor is dat de deskundigen van het NFI tekenen van zuurstofgebrek en zeer waarschijnlijk infarcering van de grote hersenen bij [slachtoffer] hebben vastgesteld. Deze tekenen kunnen volgens het NFI (alleen) worden verklaard door arteriële gasembolie als gevolg van een te snelle stijging. Een andere oorzaak voor het overlijden kon niet worden vastgesteld.
De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen dat er bij [slachtoffer] (ook) sprake was van een decompressieziekte. Het NFI acht een decompressieziekte waarschijnlijk omdat volgens het NFI een decompressiestop had moeten plaatsvinden en dit niet zou zijn gebeurd. Dit acht de rechtbank op zichzelf onvoldoende redengevend om de concluderen dat er dus ook sprake moet zijn geweest van een decompressieziekte. Uit het rapport blijkt niet dat het NFI vaststellingen bij (het lichaam van) [slachtoffer] heeft kunnen doen die deze hypothese ondersteunen. Gelet op de door verdachte overgelegde PADI-duiktabellen lijkt de duik zoals die is gemaakt zich precies op de grens te bevinden waar een decompressiestop net wel of net niet gemaakt had moeten worden. Bij die stand van zaken heeft de rechtbank niet de overtuiging dat bij [slachtoffer] ook decompressieziekte moet zijn ontstaan.
Mate van schuld: roekeloosheid of aanmerkelijk onvoorzichtig.
De officier van justitie heeft bepleit dat de aan verdachte te maken verwijten dusdanig ernstig waren dat hem roekeloosheid kan worden verweten.
Roekeloosheid is de zwaarste, aan opzet grenzende vorm van schuld. Het aannemen van roekeloosheid leidt tot verdubbeling van de maximaal op te leggen vrijheidsstraf bij het schulddelict. Om tot het oordeel te kunnen komen dat in een concreet geval sprake is van roekeloosheid zal de rechter zodanige feiten en omstandigheden moeten vaststellen dat daaruit is af te leiden dat door de buitengewoon onvoorzichtige gedraging van de verdachte een zeer ernstig gevaar in het leven is geroepen, alsmede dat de verdachte zich daarvan bewust was, althans had moeten zijn.
Naar het oordeel van de rechtbank kan verdachte geen roekeloosheid worden verweten. Bij gebrek aan aanwijzingen voor het tegendeel gaat de rechtbank er, zoals al overwogen, van uit dat zich op de bodem daadwerkelijk een situatie heeft voorgedaan die verdachte ertoe noopte een noodopstijging te maken. Verdachte heeft die noodopstijging vervolgens niet goed en niet zorgvuldig uitgevoerd, wat hem, met zijn kennis en kunde als duikinstructeur, kan worden verweten. Tegelijkertijd kan niet worden gezegd dat verdachte daarmee buitengewoon onvoorzichtig heeft gehandeld: verdachte heeft een afweging gemaakt tussen twee conflicterende belangen en daarbij de verkeerde keuze gemaakt. De rechtbank acht dat onvoldoende om roekeloosheid te concluderen.
Aanmerkelijk onvoorzichtig
Het handelen van verdachte kwalificeert als aanmerkelijk onvoorzichtig, onoplettend en onachtzaam. Verdachte is als ervaren duiker en duikinstructeur veel te snel opgestegen, terwijl hij bekend was met de daarbij horende gezondheidsrisico’s. Daarbij heeft verdachte kennelijk zijn stijgsnelheid niet gemonitord, ondanks dat hij dat aan de hand van zijn duikhorloge eenvoudig had kunnen doen. Verdachte had anders kunnen handelen, door een gecontroleerde noodopstijging te doen zoals die wordt aangeleerd en daarbij de maximale snelheid van 18 meter per minuut niet te overschrijden. Uit hetgeen verdachte heeft verklaard over wat zich op de bodem heeft afgespeeld, volgt naar het oordeel van de rechtbank geen reden om een opstijging met deze snelheid uit te voeren. Verdachte heeft slechts verklaard dat hij, nadat hij kort daarvoor nog wel met [slachtoffer] had gecommuniceerd, geen contact met haar kon krijgen, dit terwijl zij wel nog enigszins meetrapte. Die enkele omstandigheden acht de rechtbank onvoldoende om af te wijken van de bij een noodopstijging horende, cruciale veiligheidsvoorschriften.
5.BEWEZENVERKLARING
De rechtbank acht wettig en overtuigend bewezen dat verdachte:
op 19 november 2016 te Vinkeveen, aanmerkelijk onvoorzichtig en
onoplettend en onachtzaam terwijl hij, verdachte, in de uitoefening van enig
beroep, te weten zijn hoedanigheid als duikinstructeur, [slachtoffer]
begeleidde bij een duik:
- onvoldoende kennis heeft genomen van de duikomstandigheden van de
duiklocatie ( [locatie] )
onoplettend en onachtzaam terwijl hij, verdachte, in de uitoefening van enig
beroep, te weten zijn hoedanigheid als duikinstructeur, [slachtoffer]
begeleidde bij een duik:
- onvoldoende kennis heeft genomen van de duikomstandigheden van de
duiklocatie ( [locatie] )
- zich onvoldoende, heeft gehouden aan de PADI gedragscode/reglementen, en
- de duik onvoldoende heeft voorbereid, en
- onvoldoende rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid van die [slachtoffer] en
- tijdens de duik onvoldoende de diepte heeft gecontroleerd, en
- vervolgens tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter en
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zodanig letsel, te weten arteriële gasembolie (AGE) heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) is overleden.
- de duik onvoldoende heeft voorbereid, en
- onvoldoende rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid van die [slachtoffer] en
- tijdens de duik onvoldoende de diepte heeft gecontroleerd, en
- vervolgens tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter en
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zodanig letsel, te weten arteriële gasembolie (AGE) heeft bekomen, dat deze aan de gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) is overleden.
Voor zover in het bewezen verklaarde deel van de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Verdachte is daardoor niet in de verdediging geschaad.
Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. Verdachte wordt hiervan vrijgesproken.
6.STRAFBAARHEID VAN HET FEIT
Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van het bewezen verklaarde uitsluit, zodat dit strafbaar is.
Het bewezen verklaarde levert volgens de wet het volgende strafbare feit op:
Aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, terwijl het misdrijf wordt gepleegd in de uitoefening van enig beroep.
7.STRAFBAARHEID VAN VERDACHTE
Er is geen omstandigheid gebleken of aannemelijk geworden die de strafbaarheid van verdachte uitsluit. Verdachte is dan ook strafbaar.
8.OPLEGGING VAN STRAF
8.1
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie heeft gevorderd verdachte ter zake van het door de officier van justitie bewezen geachte te veroordelen, rekening houdend met de overschrijding van de redelijke termijn, tot:
- een gevangenisstraf van 8 maanden, geheel voorwaardelijk, met een proeftijd van 2 jaar;
- een taakstraf van 160 uren, indien niet of niet naar behoren verricht te vervangen door 80 dagen hechtenis,
- een ontzegging voor de duur van 5 jaar van de bevoegdheid om als duikinstructeur werkzaam te zijn.
8.2
Het standpunt van de verdediging
In het geval de rechtbank het feit bewezen acht, heeft de raadsman aangevoerd dat het opleggen van een voorwaardelijke gevangenisstraf 8 jaar na de gebeurtenissen geen meerwaarde meer heeft. Met betrekking tot het beroepsverbod heeft de raadsman opgemerkt dat verdachte al 8 jaar niet meer de duiksport beoefent en niet meer als duikinstructeur werkzaam is. Daarnaast heeft de raadsman de rechtbank verzocht bij een eventuele strafoplegging rekening te houden met de ruimschootse overschrijding van de redelijke termijn.
8.3
Het oordeel van de rechtbank
Bij het bepalen van de straffen heeft de rechtbank rekening gehouden met de ernst van het bewezen verklaarde, de omstandigheden waaronder dit is begaan en de persoon van verdachte, zoals ter terechtzitting is gebleken.
De aard en de ernst van het feit
Verdachte, een ervaren duikinstructeur, ging met zijn partner, het latere slachtoffer, een instructieduik maken in de [locatie] . Als instructeur had hij de verantwoordelijkheid over een relatief onervaren duikster. Doordat verdachte, over een langere periode, onvoldoende heeft gecontroleerd op welke diepte zij zich bevonden zijn ze op ruim 28 meter diepte terechtgekomen, 11 meter dieper dan gepland en 10 meter dieper dan voor [slachtoffer] was toegestaan. Omdat het, op die diepte, niet goed ging met [slachtoffer] heeft verdachte de beslissing genomen om een noodopstijging in te zetten. Tijdens deze noodopstijging zijn verdachte en het slachtoffer te snel, en in strijd met de daarvoor geldende veiligheidsvoorschriften, naar het wateroppervlak gestegen, waardoor [slachtoffer] is getroffen door een arteriële gasembolie. Hieraan is zij enkele dagen later overleden. Verdachte heeft aldus een noodlottige fout gemaakt die hij als ervaren duikinstructeur niet had mogen maken, welke fout enorme consequenties heeft gehad.
Het ongeval heeft – zoals ter terechtzitting verwoord door de dochters en broer van het slachtoffer– een grote impact op de nabestaanden. Bij hen heerst nog altijd onbegrip over hoe het ongeval heeft kunnen gebeuren en frustratie over de weigering van verdachte om daarvoor verantwoordelijkheid te nemen. De nabestaanden hebben ter zitting verteld over de grote leegte die het overlijden van hun moeder en zus heeft doen ontstaan. Haar dochters hebben op de zitting een beeld gegeven van wie hun moeder was en hoeveel zij voor hen betekende. Het plotselinge verlies van hun moeder heeft geleid tot psychische klachten waarvoor ze op jonge leeftijd al in therapie zijn gegaan. Ook nu, meer dan 8 jaar later, was hun verdriet nog groot.
De persoon van verdachte
De rechtbank heeft ten aanzien van de persoon van de verdachte kennisgenomen van een de verdachte betreffend uittreksel Justitiële Documentatie van 30 december 2024 waaruit blijkt dat verdachte, ondanks zijn hogere leeftijd, nooit eerder is veroordeeld voor enig strafbaar feit.
De op te leggen straf
Bij het bepalen van de op te leggen straf heeft de rechtbank acht geslagen op de LOVS-oriëntatiepunten die gelden voor dood door schuld in het verkeer en op de straffen die in enigszins vergelijkbare zaken zijn opgelegd. Met de raadsman is de rechtbank van oordeel dat, bij een schulddelict als hier aan de orde en een verdachte van deze leeftijd zonder enig strafblad, een gevangenisstraf niet past. Indien deze zaak eerder zou zijn berecht, zou de rechtbank een taakstraf voor de duur van 160 uren passend en geboden hebben geacht.
Een verdachte heeft er echter recht op om binnen een redelijke termijn te worden berecht, namelijk een eindvonnis binnen twee jaar nadat verdachte wist dat tegen hem strafvervolging zou worden ingesteld. De rechtbank overweegt met betrekking tot de aanvang van de redelijke termijn en het procesverloop in deze zaak het volgende. Op 16 januari 2017 is verdachte voor het eerst als verdachte verhoord, waarmee de redelijke termijn een aanvang heeft genomen. Dit betekent dat er in januari 2019 een eindvonnis had moeten zijn en dat de redelijke termijn dus met ruim zes jaar is overschreden.
De rechtbank is van oordeel dat deze zeer ruime overschrijding van de redelijke termijn matiging van de hierna te vermelden op te leggen straf tot gevolg moet hebben. Om die reden veroordeelt de rechtbank verdachte tot een taakstraf voor de duur van 100 uren, bij niet (of niet naar behoren) verricht te vervangen door 50 dagen hechtenis. De rechtbank wijkt daarmee af van de eis van de officier van justitie, wat hoofdzakelijk veroorzaakt wordt doordat de rechtbank een lichtere gradatie van schuld bewezen heeft verklaard.
Tot slot is de rechtbank met de raadsman van oordeel dat het verbod om als duikinstructeur werkzaam te zijn niet meer opportuun is, nu verdachte al 8 jaar niet meer heeft gedoken en niet meer als duikinstructeur werkzaam is geweest.
9.TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN
De beslissing berust op de artikelen 22c, 22d, 307, 309 van het Wetboek van Strafrecht, zoals de artikelen luidden ten tijde van het bewezen verklaarde.
10.BESLISSING
De rechtbank:
Bewezenverklaring
- verklaart het ten laste gelegde bewezen zoals hiervoor in rubriek 5 is vermeld;
- verklaart het meer of anders ten laste gelegde niet bewezen en spreekt verdachte daarvan vrij;
Strafbaarheid
- verklaart het bewezen verklaarde strafbaar en kwalificeert dit zoals hiervoor in rubriek 6 is vermeld;
- verklaart verdachte strafbaar;
Oplegging straf
- veroordeelt verdachte tot een taakstraf van
100 uren;
100 uren;
- beveelt dat voor het geval verdachte de taakstraf niet of niet naar behoren verricht de taakstraf wordt vervangen door
50 dagenhechtenis.
50 dagenhechtenis.
Dit vonnis is gewezen door mr. T.M. Sanders, voorzitter, mrs. J.G. van Ommeren en mr. A.M.M. Lemmen, rechters, in tegenwoordigheid van mr. M.A. van Loon, griffier, en is uitgesproken op de openbare terechtzitting van 26 februari 2025.
Bijlage: de tenlastelegging
Aan verdachte wordt ten laste gelegd dat:
hij op of omstreeks 19 november 2016 te Vinkeveen, in elk geval in Nederland, door
roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of
onoplettend en/of onachtzaam terwijl hij, verdachte, in de uitoefening van enig
ambt of beroep, te weten zijn hoedanigheid als duikinstructeur, [slachtoffer]
begeleidde bij een duik:
- geen verzekeringsgegevens heeft verstrekt aan PADI (Professional Association of
Diving Instructors), waardoor hij, verdachte, niet bevoegd was om (op grond van
PADI’s regelement/gedragscode) als instructeur op te treden, en/of
- niet in het bezit was van een geldige medische verklaring (waardoor hij, verdachte,
niet als instructeur mocht optreden), en/of
- geen, althans onvoldoende, kennis heeft genomen van de lokale wet- en
regelgeving en/of de duikomstandigheden en/of weersomstandigheden van de
duiklocatie ( [locatie] )(te weten onder meer het tijdstip van de duik),
en/of
- zich niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de PADI
gedragscode/regelementen, en/of
- niet, althans in onvoldoende mate, veiligheidsmaatregelen heeft genomen en/of
de duik niet, althans onvoldoende, heeft voorbereid, en/of
- geen, althans onvoldoende, rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid
van die [slachtoffer] (te weten: duiken tot een maximale diepte van 12 meter), en/of
- tijdens de duik niet, althans onvoldoende, de diepte heeft gecontroleerd, en/of
- (vervolgens) tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter (terwijl die
[slachtoffer] volgens haar brevetbevoegdheid mocht duiken tot een diepte van maximaal
12 meter), en/of
- voorafgaand aan de duik niet, althans onvoldoende, heeft gecontroleerd of die
[slachtoffer] voor de watertemperatuur op het moment van de duik de juiste
(beschermende) kleding aan had (te weten een zogenaamd droogpak in plaats van
een natpak) en/of
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan en/of geen (geadviseerde)
veiligheidsstop en/of decompressiestop heeft gemaakt, en/of
- op het moment van bovenkomen de loodgordel van die [slachtoffer] niet heeft
losgemaakt,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zodanig letsel, te
weten hypothermie en/of trommelvliesperforatie (in het rechteroor) en/of arteriële
gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte heeft bekomen, dat deze aan de
gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte is overleden.
roekeloos, in elk geval zeer, althans aanmerkelijk, onvoorzichtig en/of
onoplettend en/of onachtzaam terwijl hij, verdachte, in de uitoefening van enig
ambt of beroep, te weten zijn hoedanigheid als duikinstructeur, [slachtoffer]
begeleidde bij een duik:
- geen verzekeringsgegevens heeft verstrekt aan PADI (Professional Association of
Diving Instructors), waardoor hij, verdachte, niet bevoegd was om (op grond van
PADI’s regelement/gedragscode) als instructeur op te treden, en/of
- niet in het bezit was van een geldige medische verklaring (waardoor hij, verdachte,
niet als instructeur mocht optreden), en/of
- geen, althans onvoldoende, kennis heeft genomen van de lokale wet- en
regelgeving en/of de duikomstandigheden en/of weersomstandigheden van de
duiklocatie ( [locatie] )(te weten onder meer het tijdstip van de duik),
en/of
- zich niet, althans onvoldoende, heeft gehouden aan de PADI
gedragscode/regelementen, en/of
- niet, althans in onvoldoende mate, veiligheidsmaatregelen heeft genomen en/of
de duik niet, althans onvoldoende, heeft voorbereid, en/of
- geen, althans onvoldoende, rekening heeft gehouden met de brevetbevoegdheid
van die [slachtoffer] (te weten: duiken tot een maximale diepte van 12 meter), en/of
- tijdens de duik niet, althans onvoldoende, de diepte heeft gecontroleerd, en/of
- (vervolgens) tot een diepte heeft gedoken van (ongeveer) 28 meter (terwijl die
[slachtoffer] volgens haar brevetbevoegdheid mocht duiken tot een diepte van maximaal
12 meter), en/of
- voorafgaand aan de duik niet, althans onvoldoende, heeft gecontroleerd of die
[slachtoffer] voor de watertemperatuur op het moment van de duik de juiste
(beschermende) kleding aan had (te weten een zogenaamd droogpak in plaats van
een natpak) en/of
- bij het opstijgen te snel naar boven is gegaan en/of geen (geadviseerde)
veiligheidsstop en/of decompressiestop heeft gemaakt, en/of
- op het moment van bovenkomen de loodgordel van die [slachtoffer] niet heeft
losgemaakt,
waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [slachtoffer] zodanig letsel, te
weten hypothermie en/of trommelvliesperforatie (in het rechteroor) en/of arteriële
gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte heeft bekomen, dat deze aan de
gevolgen van de arteriële gasembolie (AGE) en/of decompressieziekte is overleden.