Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Zittingsplaats Haarlem
Bestuursrecht
zaaknummer: HAA 14/3754
uitspraak van de meervoudige kamer van 23 november 2015 in de zaak tussen
[eiseres] , te [woonplaats] , eiseres
(gemachtigde: mr. P.E. Stam),
en
Achmea Zorgkantoor N.V. (Zorgkantoor), verweerder
(gemachtigde: mr. K.M.A. Terkoolt-Nugter).
Procesverloop
Bij besluit van 7 augustus 2013 (het primaire besluit) heeft verweerder de verantwoording van eiseres van haar Persoonsgebonden budget (Pgb) over de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 in zijn geheel afgewezen.
Bij besluit van 31 juli 2014 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiseres ongegrond verklaard.
Eiseres heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Verweerder heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft gelijktijdig met het onderzoek in de zaak met zaaknummer HAA 14/3753 plaatsgevonden op 10 juni 2015. Eiseres is samen met [naam zus] (haar zus en zorgverlener) verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Verweerder heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Ter zitting is gebleken dat het onderzoek in deze zaken niet kon worden voltooid en is het onderzoek geschorst. Met partijen zijn op de zitting afspraken gemaakt die zijn neergelegd in een proces-verbaal. Verweerder heeft op 10 juli 2015 nieuwe besluiten overgelegd, welke besluiten niet in verband staan met het bestreden besluit, maar er wel toe hebben geleid dat eiseres bij brief van 18 augustus 2015 haar beroep met zaaknummer HAA 14/3753 heeft ingetrokken. Nadat partijen daartoe hun toestemming hebben verleend heeft de rechtbank het onderzoek in de zaak met zaaknummer HAA 14/3754 zonder nader onderzoek ter zitting gesloten.
Overwegingen
1.1.
Eiseres heeft op 16 november 2011 een aanvraag voor zorg op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) ingediend. Bij besluit van 17 januari 2012 is eiseres door het centrum indicatiestelling zorg (ciz) voor de periode van 16 januari 2012 tot en met 15 januari 2027 geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket GGZ03C, welk pakket verblijf, begeleiding en persoonlijke verzorging bevat voor zeven etmalen per week.
1.2.
Bij besluit van 8 februari 2013 heeft verweerder aan eiseres, op basis van de voormelde ciz-indicatie, een Pgb toegekend voor de periode van 1 oktober 2012 tot en met 31 december 2012 ter hoogte van € 9.059,28. Bij besluit van gelijke datum heeft verweerder aan eiseres een voorlopig Pgb toegekend voor de periode van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013 tot een bedrag van € 34.126,25. Bij beide besluiten is eiseres op de voor haar als budgethouder geldende verplichtingen gewezen.
1.3.
Eiseres heeft een verantwoordingsformulier aan verweerder gestuurd met betrekking tot de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013. Verweerder heeft eiseres bij brief van 25 juni 2013 meegedeeld dat het formulier (nog) niet in behandeling kan worden genomen omdat het niet compleet is. Eiseres is verzocht de naam van de zorgverlener in te vullen en het Burgerservicenummer. Tevens is eiseres verzocht de kosten van de zorgverlener te splitsen in vervoer en de overige kosten. Verder is verzocht om kopieën van de zorgovereenkomst, loonstroken, betaalbewijzen en eventueel declaratieformulieren van de zorgverlener over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013. Eiseres heeft naar aanleiding daarvan opnieuw een verantwoordingsformulier overgelegd. Bij brief van 12 juli 2013 heeft verweerder eiseres bericht dat de verantwoording nog steeds niet toereikend is en eiseres is (nogmaals) verzocht de zorgovereenkomst volledig in te vullen en kopieën van de loonstroken, betaalbewijzen en eventueel declaratieformulieren bij te sluiten van [naam zus] over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013. Eiseres heeft vervolgens het (aangepaste) verantwoordingsformulier overgelegd, alsmede een zorgovereenkomst, een declaratieformulier en een overzicht van haar bankafschriften.
1.4.
Verweerder heeft het primaire besluit genomen, waarbij de verantwoorde kosten van eiseres over de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 in zijn geheel zijn afgewezen. Deze zijn afgewezen omdat:
- De zorgverlener teveel werkt volgens de Arbeidstijdenwet. Zij mag maximaal maar 40 uur per week werkzaam zijn en;
- eiseres geen volledige reactie heeft gegeven op de in de brief van 12 juli 2013 opgevraagde stukken. De zorgovereenkomst is niet volledig ingevuld. Het is verplicht om een tarief vast te leggen in de zorgovereenkomst en;
- niet alle declaratieformulieren/loonstroken zijn ontvangen. Eiseres dient een correcte loonadministratie bij te houden waaruit blijkt op welke dagen hoeveel uren er is gewerkt en;
- het door eiseres verantwoorde bedrag niet overeenkomt met de uitbetaalde bedragen zoals volgt uit de bankafschriften.
- De zorgverlener teveel werkt volgens de Arbeidstijdenwet. Zij mag maximaal maar 40 uur per week werkzaam zijn en;
- eiseres geen volledige reactie heeft gegeven op de in de brief van 12 juli 2013 opgevraagde stukken. De zorgovereenkomst is niet volledig ingevuld. Het is verplicht om een tarief vast te leggen in de zorgovereenkomst en;
- niet alle declaratieformulieren/loonstroken zijn ontvangen. Eiseres dient een correcte loonadministratie bij te houden waaruit blijkt op welke dagen hoeveel uren er is gewerkt en;
- het door eiseres verantwoorde bedrag niet overeenkomt met de uitbetaalde bedragen zoals volgt uit de bankafschriften.
1.5.
Eiseres heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 7 augustus 2013 en daarbij declaratieformulieren van de maanden januari tot en met juni 2013 overgelegd waarop is ingevuld dat [naam zus] iedere dag 8 uur werkt voor een uurtarief van € 15,90 dus € 127,27 per dag.
2. Verweerder stelt zich in het bestreden besluit op het standpunt dat er geen aanleiding is om (alsnog) de verantwoording over de periode 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 goed te keuren. Eiseres heeft niet voldaan aan de verplichtingen voor het ontvangen van een Pgb. Zij heeft geen deugdelijk bewijs geleverd waaruit kan worden opgemaakt dat zij het bedrag van € 16.922,97 aan Pgb daadwerkelijk aan zorg heeft besteed. Verweerder mag om die reden redelijkerwijs aannemen dat de zorgkosten niet zijn gemaakt. De verantwoording is volgens verweerder dan ook terecht afgewezen.
3. Eiseres voert -zakelijk weergegeven- het volgende aan. Vast staat dat zij is geïndiceerd voor verblijf, begeleiding en persoonlijke verzorging, klasse 7. Haar zus verleent deze zorg, eigenlijk 24 uur per dag en 7 dagen per week. Eiseres was niet op de hoogte van de wet- en regelgeving en begreep deze voor zover zij dat wel was niet. Ook de hulpverleners begrepen niet hoe in het geval van eiseres het Pgb verantwoord diende te worden. Hoe dan ook is het Pgb correct besteed. De situatie van eiseres is duidelijk. Er is geen twijfel aan de omstandigheid dat de zus van eiseres, die eiseres in huis heeft, de zorg verleent. Zij heeft dan ook recht op het volledige netto Pgb voor een werkweek van 40 uur. De Pgb gelden zijn niet structureel met vaste bedragen aan de zorgverlener overgemaakt. Indien nodig vulde zij haar saldo aan met het Pgb. Thans loopt de administratie van het Pgb correct, via de Sociale Verzekeringsbank. In ieder geval dient verweerder volgens eiseres het bedrag dat aan de zorgverlener is betaald zoals volgt uit de bankafschriften van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 goed te keuren.
4. De rechtbank acht het volgende wettelijk kader -zoals dit luidde ten tijde in geding- van belang.
Ingevolge artikel 44, eerste lid, aanhef en onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College voor Zorgverzekeringen (nu het Zorginstituut Nederland), overeenkomstig de in die regeling gestelde regels, subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van de AWBZ zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven. Deze ministeriële regeling is de Regeling subsidies AWBZ (Stcrt. 2005, 242, hierna: de Regeling). In paragraaf 2.6 van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het Pgb.
Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling wordt, voor zover hier van belang, bij de verlening van het netto Pgb de verzekerde de verplichting opgelegd dat hij een schriftelijke overeenkomst sluit met de zorgverlener waarin ten minste, voor zover hier van belang, de volgende onder 1 en 2 genoemde afspraken zijn opgenomen:
“1. declaraties voor verleende zorg worden niet betaald indien zij niet binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend bij de verzekerde zijn ingediend;
2. een declaratie van een zorgverlener bevat een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaal nummer en de naam van de zorgverlener, en wordt door de zorgverlener ondertekend.”
Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling stelt de verzekerde, de in onderdeel c bedoelde overeenkomsten en declaraties, desgevraagd ter beschikking van het Zorgkantoor.
Ingevolge artikel 2.6.9 eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling draagt de verzekerde er zorg voor dat een zorgverlener op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is niet meer dan veertig uur in een week voor hem werkzaamheden verricht.
5. De rechtbank ziet zich geplaatst voor de vraag of verweerder de verantwoording van eiseres van haar Pgb over de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 terecht heeft afgekeurd. Daarbij spitst het geschil zich toe op de vraag of eiseres aan haar verplichting heeft voldaan aan te tonen dat zij het aan haar toegekende Pgb voor de periode van 1 januari 2013 tot en met 30 juni 2013 heeft besteed aan kwalitatief verantwoorde zorg.
6. Eiseres heeft een incomplete zorgovereenkomst overgelegd. Deze heeft geen ingangsdatum en geldt voor onbepaalde tijd. Verder zijn er afspraken gemaakt over een variabel aantal uren met vermelding van 24 uur per dag en zeven dagen per week. Er is geen tarief in de overeenkomst opgenomen. Het rekeningnummer van de zorgverlener, de looptijd van de overeenkomst en de vergoeding per uur of per maand ontbreken. De door eiseres toegezonden declaratieformulieren vermelden dat 7 keer 24 uur per week is gewerkt. Er is geen specificatie van de data en het aantal gewerkte uren. Alleen een totaalbedrag van
€ 16.922,87 is genoemd. De som van de bedragen op de nadien toegezonden declaratieformulieren komt voorts niet overeen met het bedrag dat op het verantwoordingsformulier staat. Ook komen de bedragen niet overeen met de uitbetaalde bedragen zoals volgt uit de bankafschriften. Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de rechtbank dat de verantwoording die is afgelegd niet beantwoordt aan de voorwaarden van artikel 2.6.9 van de Regeling. Als gevolg daarvan heeft eiseres niet aangetoond dat zij het aan haar toegekende Pgb over de periode in geding heeft besteed aan kwalitatief verantwoorde zorg. Verweerder heeft de verantwoording van het Pgb van eiseres over de periode van 1 januari 2013 tot 30 juni 2013 dan ook terecht afgekeurd.
€ 16.922,87 is genoemd. De som van de bedragen op de nadien toegezonden declaratieformulieren komt voorts niet overeen met het bedrag dat op het verantwoordingsformulier staat. Ook komen de bedragen niet overeen met de uitbetaalde bedragen zoals volgt uit de bankafschriften. Uit het voorgaande volgt naar het oordeel van de rechtbank dat de verantwoording die is afgelegd niet beantwoordt aan de voorwaarden van artikel 2.6.9 van de Regeling. Als gevolg daarvan heeft eiseres niet aangetoond dat zij het aan haar toegekende Pgb over de periode in geding heeft besteed aan kwalitatief verantwoorde zorg. Verweerder heeft de verantwoording van het Pgb van eiseres over de periode van 1 januari 2013 tot 30 juni 2013 dan ook terecht afgekeurd.
7. Anders dan eiseres betoogt en de motivering van de beslissing op bezwaar doet vermoeden, heeft verweerder geen discretionaire bevoegdheid bij de beoordeling van de verantwoording. Een belangenafweging dient verweerder (pas) te maken bij besluiten tot subsidievaststelling en eventuele terugvordering. Deze besluiten liggen in het onderhavige geding niet ter beoordeling voor. Hetgeen eiseres heeft aangevoerd omtrent onwetendheid van haar en door haar ingeschakelde derden met de geldende regelgeving leidt de rechtbank derhalve niet tot een ander oordeel. Ook de stelling dat er in elk geval wel zorg is verleend aan eiseres door haar zus kan eerst in een eventuele procedure rond de besluiten tot subsidievaststelling en eventuele terugvordering aan de orde komen.
8. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. L.M. Kos, voorzitter, en mr. S.M. Auwerda en mr. A.T.B. de Vries, leden, in aanwezigheid van F. Voskamp, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 23 november 2015.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening.