ECLI:NL:RBNHO:2019:2252 - Rechtbank Noord-Holland - Vrijspraak pedagogisch medewerker na val kind van opblaas...

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-HOLLAND

Afdeling Publiekrecht, Sectie Straf

Locatie Alkmaar

Meervoudige strafkamer

Parketnummer: 15/700482-16 (P)

Uitspraakdatum: 19 maart 2019

Tegenspraak

Dit vonnis is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de openbare terechtzittingen van 4 en 5 maart 2019 in de zaak tegen:

[verdachte],

geboren op [geboortedatum] te [geboorteplaats] ,

ingeschreven in de basisregistratie personen op het adres [adres]

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie

mr. D. Sarian en van hetgeen verdachte en haar raadsman, mr. M.E. van der Werf, advocaat te Amsterdam, naar voren hebben gebracht.

1.Tenlastelegging

Aan verdachte is ten laste gelegd dat:

zij, in de hoedanigheid van pedagogisch medewerker bij het bedrijf [Kinderdagverblijf] , op of omstreeks 31 december 2015 te Grootebroek, gemeente Stede Broec, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft zorggedragen voor een verantwoord en/of veilig uitstapje/bezoek aan een partycentrum, althans bedrijf, (te weten [speelhal] ), immers heeft zij, verdachte, terwijl zij verantwoordelijk was voor de opvang en/of begeleiding van en/of het houden van

toezicht op tien, althans een hoeveelheid kinderen (in de leeftijd van vier tot en met zes jaar),

- met die kinderen voornoemd partycentrum/bedrijf bezocht zonder zich van te voren (in voldoende mate) te hebben vergewist van de gevaren en/of risico's van de in dat partycentrum/bedrijf aanwezige speeltoestellen, waaronder een opblaasbaar speeltoestel (genaamd Afmat Race Opblaasstructuur), en/of

- zich er niet, althans in onvoldoende mate van vergewist wat de minimum leeftijd was voor het gebruik van die speeltoestellen, althans dat opblaasbaar speeltoestel, en/of

- niet, althans onvoldoende zorggedragen voor de aanwezigheid van voldoende pedagogisch medewerkers/begeleiders en/of adequaat toezicht (terwijl voornoemd partycentrum/bedrijf is opgedeeld in twee of meerdere speelhallen/gedeeltes en/of voornoemde kinderen zich tussen die speelhallen/gedeeltes vrijelijk konden verplaatsen/bewegen), en/of

- niet continue toezicht gehouden op een verantwoord en/of veilig gebruik van voornoemd opblaasbaar speeltoestel, en/of

- nagelaten om tijdig in te grijpen toen [slachtoffer] bezig was om via de zijkant van dat opblaasbaar speeltoestel naar beneden te glijden/bewegen,

waardoor het aan haar schuld te wijten is dat die Biernacki is overleden.

2.Voorvragen

De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat het Openbaar Ministerie (OM) ontvankelijk is in zijn vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.

3.Inleiding

Op 31 december 2015 is de vierjarige [slachtoffer] van een opblaasbaar speeltoestel (genaamd “afmatrace”) gevallen en ernstig gewond geraakt. Op 9 januari 2016 is hij in het VUmc te Amsterdam aan de gevolgen van zijn (hersen)letsel overleden. Het ongeval vond plaats in een overdekte speelhal genaamd [speelhal] ” dan wel “ [speelhal] ” van [speelhal] te Grootebroek (ook bekend als [speelhal] ). [slachtoffer] bevond zich (samen met negen andere kinderen in de leeftijd van vier tot zes jaar) in deze speelhal in het kader van een uitstapje van Kinderdagverblijf en buitenschoolse opvang [Kinderdagverblijf] BV (hierna kortweg: [Kinderdagverblijf] ). Verdachte, pedagogisch medewerker, was namens [Kinderdagverblijf] aanwezig. Zij had in totaal tien kinderen onder haar hoede. [getuige] was die dag namens [speelhal] werkzaam in de speelhal.

Aan verdachte is overtreding van artikel 307 Wetboek Pro van Strafrecht (Sr) ten laste gelegd; het OM verwijt verdachte, in de hoedanigheid van pedagogisch medewerker bij het bedrijf [Kinderdagverblijf] , dat het aan haar schuld is te wijten dat [slachtoffer] is overleden.

Schuld in de zin van artikel 307 Sr Pro komt in beeld, als een verdachte een bepaald gevolg (de dood) duidelijk niet heeft willen veroorzaken, maar hem dat gevolg toch verweten kan worden, omdat de persoon in kwestie niet alleen anders had moeten handelen (vermijdbaarheid) maar ook anders had kunnen handelen (verwijtbaarheid). Daarbij is niet elke fout die iemand maakt voldoende om in strafrechtelijke zin te kunnen spreken van schuld. Het moet gaan om een verwijtbare, evidente, grotere fout. In strafrechtelijke bewoordingen: er moet minimaal sprake zijn van ‘aanmerkelijke schuld’ om tot een veroordeling te kunnen komen. Een en ander wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is verder afhankelijk van het geheel van de gedragingen van verdachte, de aard en ernst daarvan en van de overige omstandigheden van het geval. Het uiteindelijke gevolg van de gedragingen van verdachte weegt niet mee bij deze beoordeling. Hoe ernstig de gevolgen ook zijn, de schuld moet beoordeeld worden zonder het uiteindelijke gevolg daarin mee te wegen. Verder is voor schuld vereist dat tussen de gemaakte fout en de dood voldoende oorzakelijk verband (causaliteit) bestaat en dat het gevolg voldoende voorzienbaar was. Het juridische criterium om dit vast te stellen, is het toerekenen naar redelijkheid.

De schuld van verdachte zou volgens het OM, kort gezegd, hebben bestaan in het zich van tevoren onvoldoende vergewissen van de gevaren van de in de speelhal aanwezige speeltoestellen, het onvoldoende toezicht houden op de tien kinderen die zij als pedagogisch medewerker onder haar hoede had en het niet tijdig ingrijpen toen [slachtoffer] bezig was via de zijkant van de afmatrace naar beneden te glijden, waardoor [slachtoffer] van een opblaasbaar speeltoestel is gevallen en vervolgens is overleden.

4.Beoordeling van het bewijs

4.1.

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft onder verwijzing naar zijn op geschrift gestelde requisitoir gerekwireerd tot bewezenverklaring van het ten laste gelegde feit. Op grond van de inhoud van het dossier kan volgens de officier van justitie worden bewezen dat verdachte zich heeft schuldig gemaakt aan dood door schuld. Hij heeft daartoe, samengevat, het volgende betoogd.

Verdachte is als pedagogisch medewerker in haar eentje met tien kleine kinderen naar een speelhal gegaan die ze niet kende en waarvan ze geen, althans onvoldoende risicoanalyse heeft gemaakt. Een eerdere risicoanalyse had ze ook niet gezien, maar ze wist wel dat de kinderen er eerder naar toe waren geweest. Hoewel verdachte verklaart dat ze, eenmaal in de speelhal, eerst een rondje heeft gelopen om te kijken wat er allemaal stond, heeft ze geen specifieke informatie omtrent de toestellen gevraagd en heeft ze het uitstapje niet stopgezet. Er waren twee speelhallen waarin de kinderen zich vrijelijk konden begeven en het had daardoor voor haar bij voorbaat duidelijk moeten zijn dat het niet mogelijk was om continu toezicht op de tien kinderen te houden. Het is bovendien opmerkelijk dat ze niet heeft gezien dat aan de rechterkant van de afmatrace geen matten lagen en dat de zijwanden zo laag waren dat de kinderen er gemakkelijk op konden klimmen, waardoor er een groot risico

bestond dat zij, gezien de valhoogte, bij een val behoorlijk gewond zouden kunnen raken.

Indien verdachte de kinderen niet op de afmatrace had laten spelen, of indien zij voldoende direct en continu toezicht zou hebben gehouden, zou het ongeval niet hebben plaatsgevonden en zou het slachtoffer [slachtoffer] niet zijn overleden, aldus de officier van justitie.

Volgens de officier van justitie is er bij verdachte sprake van onbewuste schuld. Verdachte was zich onvoldoende bewust van de risico’s en zij heeft meerdere fouten gemaakt. Volgens de officier van justitie was er bij verdachte sprake van teveel routinematig handelen, gebaseerd op ervaring en op wat zij van de kinderen had gehoord, alsmede een gebrek aan communicatie over wat alle betrokkenen van elkaar verwachtten en mochten verwachten. Daar komt bij dat op grond van de zogenoemde ‘Garantenstellung’ aan een pedagogisch medewerker met verschillende jaren ervaring hogere eisen mogen worden gesteld dan aan een gemiddeld mens als het gaat om voorzichtigheid, oplettendheid en handelen in de uitoefening van die functie mede gelet op de gevaarzetting van de omgeving waarin hij zijn functie uitoefent. Het gaat hier immers om kleine kinderen die zelf onvoldoende in staat zijn om risico’s in te schatten. Bovendien gaat het om speeltoestellen die gevaarzettend kunnen zijn en derhalve mag van een pedagogisch medewerker worden verwacht dat zij op die gevaarzettende aspecten acht slaat en daarvoor de nodige veiligheidsmaatregelen treft. Verdachte heeft dit nagelaten.

Gelet op deze omstandigheden stelt de officier van justitie zich op het standpunt dat verdachte aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld, waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is komen te overlijden.

De officier van justitie heeft gevorderd dat verdachte zal worden veroordeeld tot een werkstraf van 100 uur, subsidiair 50 dagen vervangende hechtenis.

4.2.

Standpunt van de verdediging

De raadsman heeft overeenkomstig de aan de rechtbank overgelegde pleitnotitie vrijspraak bepleit van het ten laste gelegde feit.

4.3.

Oordeel van de rechtbank

De rechtbank stelt voorop dat de zorg van [slachtoffer] op 31 december 2015 door zijn ouders was toevertrouwd aan Kinderdagverblijf en BSO [Kinderdagverblijf] en dat [Kinderdagverblijf] in die zin een zorgplicht had in de richting van [slachtoffer] . Voorts rustte op verdachte ook persoonlijk een zorgplicht voor de kinderen die zij die dag als pedagogisch medewerker (en in dienst van [Kinderdagverblijf] ) onder haar hoede had.

Hieronder zal de rechtbank aan de hand van de verwijten in de tenlastelegging die zijn uitgewerkt in vijf gedachtestreepjes, bespreken wat de reikwijdte van de op verdachte rustende zorgplicht was, alsmede of zij deze heeft geschonden.

Zorgplicht voorafgaand aan het bezoek aan de speelhal

Onder het eerste gedachtestreepje wordt verdachte kort samengevat verweten dat zij met de kinderen naar de speelhal is gegaan zonder van tevoren onderzoek te doen naar eventuele gevaren van het gebruik van de aanwezige speeltoestellen, waaronder de afmatrace.

Uit de stukken in het dossier komt naar voren dat verdachte op 31 december 2015 als pedagogisch medewerker in dienst bij [Kinderdagverblijf] uitvoering gaf aan een door de leiding geaccordeerd vakantieprogramma. Een van de onderdelen van dat programma was een bezoek aan de [speelhal] , een indoor speelhal in het partycentrum [speelhal] dat is bestemd voor kinderen in de leeftijd van twee tot twaalf jaar.

De rechtbank stelt voorop dat in een dergelijke situatie in de eerste plaats op [Kinderdagverblijf] de zorgplicht rust om te onderzoeken of de te bezoeken locatie aan de vereiste veiligheidsnormen voor de betreffende kinderen (in dit geval: in de leeftijd van vier tot en met zes jaar) voldoet. Uit het Protocol Uitstapjes van [Kinderdagverblijf] in combinatie met de verklaringen die verschillende betrokkenen in het dossier over uitstapjes naar [speelhal] hebben afgelegd, blijkt dat [Kinderdagverblijf] het uitstapje naar de [speelhal] als een verhoogd risico uitstapje zag, maar dat dit door de vele bezoeken aan de speelhal in voorgaande jaren als routinematig werd beschouwd. De rechtbank is van oordeel dat verdachte er gelet op deze omstandigheden op mocht vertrouwen dat [Kinderdagverblijf] – voorafgaand aan het ingeplande bezoek – een risico-inschatting had gemaakt en dat zij uit het feit dat het bezoek door een leidinggevende was goedgekeurd heeft mogen afleiden dat er geen bijzondere gevaren of risico’s aan het bezoek waren verbonden. Op verdachte rustte onder deze omstandigheden geen zorgplicht om voorafgaand aan het bezoek van de speelhal (ook) zelfstandig onderzoek te doen naar eventuele veiligheidsrisico’s.

Zorgplicht tijdens het bezoek aan de speelhal

Dat verdachte voorafgaand aan het bezoek aan de [speelhal] geen zelfstandige zorgplicht had om te onderzoeken of de indoor speelhal veilig door de kinderen zou kunnen worden gebruikt, neemt niet weg dat op haar wel de zorgplicht rustte om zich ter plaatse een zelfstandig oordeel te vormen of het gebruik van de aanwezige toestellen geschikt was voor de kinderen voor wie zij op dat moment de zorg had, aan de hand van het uiterlijk van de speeltoestellen en de daarbij (eventueel) aangegeven informatie over het gebruik daarvan.
Daarnaast mocht van haar worden verwacht dat zij toezicht zou houden op de spelende kinderen.

Verdachte wordt verweten dat zij deze zorgplicht heeft verzaakt en dit is nader geconcretiseerd onder het tweede, derde en vierde gedachtestreepje in de tenlastelegging. Kort samengevat wordt haar verweten dat zij zich niet heeft vergewist wat de minimum leeftijd voor het gebruik van de afmatrace was, dat zij niet heeft gezorgd voor de aanwezigheid van voldoende begeleiders om adequaat toezicht te kunnen houden (terwijl de speelhal bestond uit twee ruimtes) dat zij niet continu toezicht op het gebruik van de afmatrace heeft gehouden.

Benodigde maatregelen voor een veilig gebruik van de afmatrace

Voor de beoordeling van deze verwijten is allereerst van belang welke veiligheidsmaatregelen bij het gebruik van de afmatrace in acht hadden moet worden genomen. In de gebruikershandleiding van de afmatrace is onder meer opgenomen dat het luchtkussen alleen geschikt is voor het doel waarvoor het is ontworpen, dat er tijdens het gebruik continu toezicht bij het toestel moet zijn door een toezichthouder die goed geïnstrueerd is over het gebruik van het toestel, dat klimmen op de randen niet is toegestaan en dat het niet als glijbaan gebruikt mag worden.

Daarnaast heeft de rechtbank acht geslagen op het rapport van deskundige Bos. Hieruit volgt onder meer dat de valhoogte van de afmatrace in combinatie met de lage randen zeer gevaarlijk is. Dit betekent volgens Bos dat er voldoende valdempende matten hadden moeten liggen en dat - nu het toestel vanuit zijn ontwerp niet duidelijk aangeeft hoe het gebruikt moet worden - waarschuwingsborden met gebruiksregels noodzakelijk zijn. Toezichthouders dienen op de hoogte te zijn van deze informatie en dienen specifiek geïnstrueerd te worden. Direct en continu toezicht met volledige aandacht op het toestel, acht deskundige Bos bij gebruik door kinderen jonger dan 8 jaar van groot belang. Bij de afmatrace kan volgens deskundige Bos worden volstaan met één toezichthouder. Omdat deze continu bij dit toestel zal moeten blijven is er geen gelegenheid op de andere toestellen toezicht te houden. In feite moeten zoveel toezichthouders aanwezig zijn als toestellen waar continu toezicht op gehouden moet worden, vermeerderd met één. Zonder deze specifieke informatie mag en kan niet van ouders en begeleiders verwacht worden dat zij eventuele risico’s goed kunnen inschatten. Begeleiders mogen niet als deskundige in het houden van toezicht bij onder het Warenwetbesluit attractie- en speeltoestellen vallende speeltoestellen beschouwd worden, aldus Bos. De rechtbank neemt deze conclusies van deskundige Bos over en maakt deze tot de hare.

(Gebrek aan) informatie over het gebruik van de afmatrace

Verdachte was als bezoeker van [speelhal] voor informatie over het (juiste) gebruik van de speeltoestellen en de daaraan verbonden risico’s afhankelijk van de informatievoorziening door [speelhal] en haar medewerkers, in dit geval [getuige] die namens [speelhal] op 31 december 2015 in de speelhal aanwezig was.

De rechtbank stelt vast dat zich in de speelhal geen (waarschuwings)borden met gebruiksregels bevonden. Voorts stelt de rechtbank vast dat de namens [speelhal] aanwezige toezichthouder [getuige] onvoldoende was geïnformeerd en geïnstrueerd door [speelhal] over het gebruik van de afmatrace en het vereiste niveau van toezicht daarop. Hij was niet op de hoogte van het bestaan (en dus de inhoud) van de gebruikershandleiding, wist niet dat de afmatrace niet als glijbaan mocht worden gebruikt, dat er (ook) matten moesten liggen aan de zijde waar [slachtoffer] is gevallen, wist niet dat hij de bezoekers moest informeren over de gevaren, in het bijzonder ingeval van klimmen op de randen, en hij wist niet dat er continu toezicht bij de afmatrace moest zijn. Dit heeft ertoe geleid dat op 31 december 2015 de afmatrace werd gebruikt als glijbaan terwijl dat niet de bedoeling was, dat er geen continu toezicht op dit speeltoestel gehouden werd en dat er onvoldoende matten lagen dan wel dat er onvoldoende valdempende ondergrond beschikbaar was.
Verdachte was op geen enkele wijze – door middel van (waarschuwings)borden met gebruiksregels of door [getuige] – geïnformeerd over de wijze waarop de afmatrace moest worden gebruikt, de daarbij behorende risico's en het vereiste continu toezicht.
Op basis van de bevindingen van de deskundige Bos inhoudende dat zonder specifieke informatie over het gebruik van het toestel van ouders en begeleiders niet kan en mag worden verwacht dat zij eventuele risico’s goed kunnen inschatten, kan het verdachte niet worden verweten dat zij heeft nagelaten navraag te doen naar de gebruiksregels van de afmatrace.

Daarbij komt dat, ook als zij navraag zou hebben gedaan bij een medewerker van [speelhal] als exploitant van de speelhal, naar het oordeel van de rechtbank met voldoende mate van zekerheid worden vastgesteld dat zij niet de juiste informatie zou hebben verkregen, nu uit het dossier kan worden afgeleid dat de op dat moment in de speelhal en bij de receptie aanwezige medewerkers daarmee evenmin bekend waren.

Niet vergewissen van minimumleeftijd

Naar het oordeel van de rechtbank mag een bezoeker van de [speelhal] (en dus ook verdachte) er in beginsel van uitgaan dat de aanwezige speeltoestellen geschikt zijn voor gebruik door kinderen van de leeftijd waarvoor de speelhal bestemd is, in dit geval van twee tot twaalf jaar. Bij de afmatrace stond geen andersluidende informatie vermeld. Onder die omstandigheden bestond er voor verdachte geen informatieplicht ten aanzien van een eventuele leeftijdsgrens voor het gebruik van de afmatrace.

Continu toezicht

Zoals hiervoor al is overwogen, was bij het gebruik van de afmatrace direct en continu toezicht vereist. Verdachte was daarvan niet op de hoogte en had dit – bij gebrek aan informatie daarover van de kant van [speelhal] – ook niet hoeven zijn. Dat zij niet continu toezicht heeft gehouden op dit speeltoestel, kan haar daarom niet worden verweten.

Eigen verantwoordelijkheid verdachte

Het gebrek aan informatievoorziening ontslaat verdachte niet van iedere verantwoordelijkheid om ter plaatse een eigen inschatting te maken van de veiligheidsrisico’s. De rechtbank stelt vast dat verdachte aan de op haar rustende zorgplicht invulling heeft gegeven door bij binnenkomst in de speelhal een rondje te lopen en de speeltoestellen, waaronder de afmatrace, waarvan zij dacht dat het een glijbaan was, te bekijken. Gelet op het uiterlijk van dit speeltoestel en het ontbreken van andersluidende signalen acht de rechtbank begrijpelijk dat (ook) verdachte meende dat dit toestel een glijbaan was.
De rechtbank is van oordeel dat verdachte zich bij deze inspectieronde had kunnen realiseren dat de afmatrace erg hoog is (oplopend tot 420 centimeter) in verhouding tot de lage zijranden aan weerskanten (47 centimeter) en om die reden gevaarlijk zou kunnen zijn voor de jonge kinderen die zij onder haar hoede had. Zij heeft zich dit echter niet gerealiseerd.
Nu haar beroepsgenoten zich dit in de voorgaande jaren gedurende veelvuldige bezoeken aan de speelhal evenmin hebben gerealiseerd en in aanmerking genomen dat ook volgens deskundige Bos van een begeleider niet kan worden verwacht een goede risico-inschatting te maken zonder te beschikken over specifieke informatie over het gebruik van de afmatrace, levert het voorgaande naar het oordeel van de rechtbank geen strafrechtelijk verwijt in de zin van artikel 307 Sr Pro op.

Aantal begeleiders/toezichthouders

De rechtbank stelt voorop dat, gelet op voornoemde conclusies van de deskundige Bos, op

31 december 2015 feitelijk voldoende toezichthouders aanwezig waren, te weten [getuige] en verdachte. Op dit punt (het aantal toezichthouders) kan verdachte daarom ook geen verwijt worden gemaakt. Het enkele feit dat de speelhal was opgedeeld in twee gedeeltes, waaronder een ruimte met legoblokken, kan niet tot een ander oordeel leiden. Verdachte hield ten tijde van het ongeluk immers toezicht in het gedeelte waar de afmatrace stond.

Nalaten tijdig ingrijpen

Onder het vijfde gedachtestreepje wordt verdachte verweten dat zij heeft nagelaten om tijdig in te grijpen toen [slachtoffer] bezig was om via de zijkant van de afmatrace naar beneden te glijden/bewegen.

De rechtbank stelt voorop dat, gelet op het onderzoek ter terechtzitting, niet kan worden vastgesteld in welk tijdsbestek de aanloop naar het ongeluk (op de rand klimmen, van de rand afglijden en vervolgens van de rand vallen) heeft plaatsgevonden. Verdachte heeft hieromtrent verklaard dat zij [slachtoffer] via de rand naar beneden heeft zien glijden en zien vallen en dat dit in een ‘split second’ heeft plaatsgevonden. Er kan dus niet worden vastgesteld dat verdachte redelijkerwijs de gelegenheid heeft gehad om in te grijpen zodat het ongeval kon worden voorkomen.
Verdachte hield op dat moment toezicht op de toestellen vanuit een positie waarin zij, evenals [getuige] , de speeltoestellen waaronder de afmatrace in het gezichtsveld had.
Zij hield geen continu toezicht op dit specifieke speeltoestel, zoals in de haar onbekende handleiding voorgeschreven, laat staan direct toezicht in de door Bos bedoelde zin.

Door het ontbreken van continu en direct toezicht op de afmatrace beschikte verdachte op het cruciale moment van het klimmen op de rand niet over de mogelijkheid van tijdig ingrijpen.

Conclusie

Het voorgaande brengt de rechtbank tot de conclusie dat geen bewijs voorhanden is dat het aan de schuld van verdachte is te wijten dat [slachtoffer] is overleden.
De rechtbank zal verdachte daarom van het ten laste gelegde feit vrijspreken.

5.Beslissing

De rechtbank:

Verklaart niet bewezen wat aan verdachte is ten laste gelegd en spreekt haar daarvan vrij.

Samenstelling rechtbank en uitspraakdatum

Dit vonnis is gewezen door

mr. P.H.B. Littooy, voorzitter,

mr. J. van Beek en mr. N. Boots, rechters,

in tegenwoordigheid van de griffier mr. A. de Graag,

en uitgesproken op de openbare terechtzitting van 19 maart 2019.