ECLI:NL:RBNHO:2022:6086

Uitspraak

RECHTBANK NOORD-HOLLAND

Handel, Kanton en Insolventie

locatie Haarlem

Zaaknr./rolnr.: 9523801 \ CV EXPL 21-7409

Uitspraakdatum: 13 juli 2022

Vonnis van de kantonrechter in de zaak van:

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.

gevestigd te Utrecht

eiseres

verder te noemen: Zilveren Kruis

gemachtigde: drs. M.D. Brouwer MSc (Syncasso Gerechtsdeurwaarders)

tegen

[gedaagde]

wonende te [woonplaats]

gedaagde

verder te noemen: [gedaagde]

gemachtigde: mr. F. Teuben, ter zitting kantoorgenoot mr. I. Langeveld

Samenvatting

Zilveren Kruis stelt zich op het standpunt dat [gedaagde] niet heeft voldaan aan zijn plicht om mee te werken aan het onderzoek dat Zilveren Kruis heeft uitgevoerd naar fraude met het in 2016 aan [gedaagde] toegekende pgb, omdat hij de onderliggende stukken niet heeft aangeleverd. [gedaagde] was hiertoe volgens Zilveren Kruis wel verplicht. Op het niet meewerken aan het onderzoek, stond de sanctie dat het pgb zou worden teruggevorderd. Daarom wil Zilveren Kruis dat [gedaagde] de door hem ontvangen € 4.990,00 aan pgb terugbetaalt. [gedaagde] heeft dit betwist.

De verplichting waarop Zilveren Kruis zich beroept en de sanctie die daarop volgens Zilveren Kruis staat, volgen uit afspraken die tussen partijen gelden. Zilveren Kruis had deze afspraken moeten aantonen. Hoewel het hier om afspraken gaat die al in 2016 zouden zijn gemaakt, heeft Zilveren Kruis de onderbouwende stukken pas de dag voor de zitting toegestuurd. Bovendien waren dat de verkeerde stukken, omdat het niet het reglement was dat ten tijde van het toekennen van het pgb aan [gedaagde] van toepassing was. Ook overigens heeft Zilveren Kruis haar vordering, gelet op de betwisting van [gedaagde] , onvoldoende aannemelijk gemaakt. Omdat zij haar bewijsaanbod veel te laat heeft gedaan, zonder dat daartoe een geldige reden was, laat de kantonrechter Zilveren Kruis ook niet meer toe het bewijs alsnog aan te dragen, zodat de vordering wordt afgewezen.

1.Het procesverloop

1.1.

Zilveren Kruis heeft bij dagvaarding van 20 oktober 2021 een vordering tegen [gedaagde] ingesteld. [gedaagde] heeft schriftelijk geantwoord.

1.2.

Op 15 juni 2022 heeft een zitting plaatsgevonden. De griffier heeft aantekeningen gemaakt van wat partijen ter toelichting van hun standpunten naar voren hebben gebracht. De gemachtigde van [gedaagde] heeft gebruik gemaakt van pleitaantekeningen, die zijn overgelegd. Voorafgaand aan de zitting heeft Zilveren Kruis bij brief van 1 juni 2022, ontvangen door de rechtbank op 3 juni 2022, de producties 1 tot en met 11 toegezonden en bij brief van 13 juni 2022, ontvangen door de rechtbank op 14 juni 2022, heeft Zilveren Kruis nog de producties 12 en 13 toegezonden. [gedaagde] heeft bezwaar gemaakt tegen deze laatste twee producties omdat ze te laat zijn ingediend, namelijk buiten de in het tussenvonnis gegeven termijn van tien dagen voor de zitting.

2.De vordering

2.1.

Zilveren Kruis vordert dat de kantonrechter [gedaagde] veroordeelt tot betaling van € 5.811,47, vermeerderd met de wettelijke rente over de hoofdsom van € 4.990,00 en de proceskosten. Naast de hoofdsom van € 4.990,00 is het gevorderde bedrag van € 5.811,47 opgebouwd uit de mee gevorderde rente van € 66,43 en de buitengerechtelijke incassokosten van € 755,04 inclusief btw.

2.2.

Zilveren Kruis heeft in de dagvaarding het volgende aan de gevorderde hoofdsom ten grondslag gelegd.

Gedaagde heeft bij eiseres een (of meerdere) verzekeringen als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (basisverzekering) afgesloten en kan ten aanzien van die verzekering(en) aangemerkt worden als verzekeringsnemer. Gedaagde heeft daarnaast de mogelijkheid gehad aanvullende verzekeringen af te sluiten bij eiseres. Gedaagde is uit dien hoofde gehouden aan eiseres bij vooruitbetaling premie te betalen voor de in de polis(sen) genoemde en afgedekte risico’s.

Eiseres heeft de verschuldigde premie aan gedaagde in rekening gebracht. Afhankelijk van de betaalwijze is er een premiefactuur gezonden. Naast onbetaald gelaten premie kan de vordering bestaan uit andere posten, zoals door gedaagde onbetaald gelaten zorgkostennota’s en eigen risico. Eiseres brengt via zorgkostennota’s kosten aan de verzekeringnemer in rekening, die eiseres aan een zorgverlener heeft vergoed, maar die (achteraf gezien) niet of niet geheel onder de dekking vielen van de betreffende verzekering dan wel vielen onder het eigen risico van de verzekeringsnemer.

Gedaagde heeft totaal € 4.990,00 aan eiseres onbetaald gelaten inzake de uit hoofde van de basisverzekering(en) en/of aanvullende verzekering(en) aan eiseres verschuldigde (premie)bedragen. Dit bedrag laat zich als volgt specificeren:

Factuurnummer Factuurdatum Verzuimdatum Soort Factuurbedrag

[factuurnummer] 12/01/2021 28/09/2021 Correctie 4990,00

Totaal 4990,00

Eiseres stelt uitdrukkelijk dat in voormelde gespecificeerde hoofdsom geen aanmanings-, administratie- of incassokosten zijn opgenomen.

Indien betaling wordt gevorderd van bedragen waarvoor nota’s zijn verzonden, dan zijn die nota’s aan de dagvaarding gehecht. De nota’s bestaan in de regel uit een overzicht van 3 pagina’s. Dit staat aangegeven op de eerste pagina. Eiseres heeft de volledige nota destijds aan gedaagde gezonden. De indeling van de nota is steeds dezelfde. Op pagina 2 staat de behandeling, die in rekening is gebracht of waarvoor het eigen risico is aangesproken. Dat zijn gegevens over gezondheid, zoals bedoeld in artikel 9 lid 1 Algemene Verordening Gegevensbescherming. Op de laatste pagina staat het bijgewerkte overzicht van dat jaar. Ter bescherming van de privacy van gedaagde is enkel de eerste pagina bijgesloten.

2.3.

Als productie bij de dagvaarding is een zogenaamde 14 dagen brief aangehecht. Er zijn geen nota’s aan de dagvaarding gehecht.

2.4.

Ter zitting van 15 juni 2022 heeft Zilveren Kruis aangegeven dat deze zaak door een omissie ten onrechte in de automatische molen van niet-betaalde premiezaken terecht is gekomen, maar dat het feitelijk gaat om de terugvordering van een aangevraagd en met ingang van 9 mei 2016 aan [gedaagde] toegekend pgb. Er zijn zorgkosten gedeclareerd en uitgekeerd. De onderliggende declaraties zijn als productie 12 overgelegd. Zilveren Kruis kreeg signalen dat er bij eerder toegekende pgb’s mogelijk sprake zou zijn geweest van fraude. Daarin zag Zilveren Kruis aanleiding om een controle uit te voeren en een onderzoek te starten, waarbij onderliggende documenten zijn opgevraagd. [gedaagde] heeft niet voldaan aan zijn plicht om mee te werken aan dit onderzoek en de onderliggende stukken aan te leveren, terwijl onder andere zijn toenmalige bewindvoerder daarop wel is gewezen bij brief van 2 oktober 2019. Ook [gedaagde] zelf moet bekend zijn geweest met het onderzoek door Zilveren Kruis en zijn plicht om de onderliggende stukken aan te leveren. Omdat hij dit desondanks niet heeft gedaan, worden de gedeclareerde kosten van hem teruggevorderd. Dit komt in totaal neer op het bedrag van de hoofdsom van € 4.990,00. Daarnaast is [gedaagde] de rente en de buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd, omdat hij het teruggevorderde bedrag niet tijdig heeft terugbetaald.

3.Het verweer

3.1.

[gedaagde] betwist de vordering. Voor zover relevant zal hierna, bij de beoordeling, op zijn verweer worden ingegaan.

4.De beoordeling

4.1.

Zilveren Kruis heeft bij brief van 13 juni 2022 de producties 12 en 13 overgelegd. Productie 12 betreft nota’s/declaratieoverzichten uit 2016 en productie 13 betreft het Reglement Zorgverzekeringswet Persoonsgebonden Budget (Zvw-pgb), ingangsdatum 1 januari 2017. [gedaagde] heeft bezwaar gemaakt tegen deze producties, omdat ze niet binnen de voorgeschreven termijn van tien dagen voor de zitting zijn overgelegd. Zilveren Kruis heeft geen afdoende uitleg kunnen geven, waarom deze stukken – die dateren uit 2016 en 2017 en dus in beginsel zelfs al bij de dagvaarding hadden kunnen worden gevoegd, maar in elk geval tien dagen voor de zitting hadden kunnen worden toegestuurd – pas zo kort voor de zitting aan het dossier zijn toegevoegd. De kantonrechter laat de producties 12 en 13 om die reden niet toe. Zij maken geen deel uit van het dossier.

4.2.

Zilveren Kruis heeft als productie 4 (o.a.) een Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging overgelegd, waarin een pgb voor [gedaagde] is aangevraagd door [aanvrager] met het verzoek om [naam zorgverlener] als zorgverlener voor [gedaagde] aan te stellen. Het formulier is op 1 januari 2016 ondertekend. [gedaagde] heeft betwist dat de handtekening onder het formulier zijn handtekening is en heeft ook aangevoerd dat [aanvrager] niet bevoegd was namens hem een pgb aan te vragen. Daarnaast heeft hij betwist dat hij ooit een pgb heeft ontvangen. Wel heeft hij zorg gehad en hulp bij zijn administratie. [gedaagde] kampt al lange tijd met lichamelijke en psychische problemen en heeft zelf daardoor weinig zicht op wat er speelt rond zijn financiële en administratieve zaken. Hij heeft ook korte tijd onder bewind gestaan. Zilveren Kruis heeft gewezen op het machtigingsformulier dat zij ook bij productie 4 heeft overgelegd. Daaruit volgt volgens Zilveren Kruis dat [gedaagde] [aanvrager] heeft gemachtigd en de handtekening die bij ‘Handtekening gemachtigde’ op die machtiging staat, is ook de handtekening die onder de pgb-aanvraag staat, aldus Zilveren Kruis. Dat de handtekening onder de aanvraag de handtekening van [aanvrager] lijkt te zijn, heeft [gedaagde] niet betwist. [gedaagde] heeft echter aangegeven dat de machtiging van [aanvrager] alleen ziet op het opvragen en/of wijzigen van de financiële, medische en persoonlijke gegevens van [gedaagde] , maar niet op het aanvragen van een pgb. [aanvrager] was dus niet bevoegd, zodat Zilveren Kruis het pgb niet had mogen toekennen. Als alles is gegaan zoals Zilveren Kruis zegt, stelt [gedaagde] zich op het standpunt dat hij zelf ook de dupe is geworden van frauduleuze praktijken.

4.3.

De kantonrechter merkt op dat, los van de vraag of de overgelegde machtiging voldoende is voor het aanvragen van een pgb op naam van [gedaagde] , die machtiging in elk geval pas geldig was vanaf 20 mei 2016, terwijl de pgb-aanvraag op 1 januari 2016 is getekend. Alleen al om die reden kan niet gesteld worden dat uit de overgelegde machtiging volgt dat [aanvrager] rechtsgeldig een pgb voor [gedaagde] kon aanvragen. Maar ook als ervan wordt uitgegaan dat [gedaagde] rechtsgeldig een pgb van Zilveren Kruis heeft ontvangen, kan de vordering niet worden toegewezen. Zilveren Kruis baseert haar vordering namelijk op de plicht die volgens Zilveren Kruis op [gedaagde] rustte, om mee te werken aan het fraude onderzoek door de onderliggende stukken aan te leveren, en op de sanctie van het terugvorderen van het uitgekeerde pgb, die volgens Zilveren Kruis op het niet meewerken stond. Zilveren Kruis heeft verder echter niet aangegeven op grond waarvan die plicht en die sanctie van toepassing waren. Vermoedelijk heeft Zilveren Kruis daarvoor productie 13 willen overleggen, maar deze productie maakt niet alleen geen deel uit van de procedure, zoals hiervoor in 4.1. al is beslist, maar ook als deze productie wel deel zou uitmaken van de procedure, zou dat onvoldoende zijn. Het betreft namelijk het Reglement Zvw-pgb met ingangsdatum 1 januari 2017, terwijl het hier om een pgb van 9 mei 2016 gaat, waarop dit Reglement dus niet van toepassing was. Dan geldt ook nog eens dat Zilveren Kruis de bedragen zegt terug te vorderen die zij in het als productie 2 overgelegde overzicht heeft opgenomen, maar daarin staan ook twee bedragen van vóór 9 mei 2016 opgenomen en één bedrag van 9 mei 2016. De stelling van Zilveren Kruis ter zitting dat die bedragen zien op “
wel gedeclareerde zorg, waarbij kennelijk nog niet geconstateerd was dat het pgb nog niet was ingegaan, althans dat de datum van de gedeclareerde bedragen misschien niet de echte datum was”, is zonder nadere onderbouwing in elk geval onvoldoende. De declaraties zelf ontbreken in elk geval grotendeels of zijn te laat overgelegd. Al met al is de vordering van Zilveren Kruis dus zeer onduidelijk en onvoldoende aannemelijk gemaakt.

4.4.

De conclusie is dat de vordering van Zilveren Kruis moet worden afgewezen, omdat Zilveren Kruis niet heeft aangetoond dat de verplichting en de daaraan gekoppelde sanctie een afspraak tussen partijen betrof waarmee [gedaagde] had ingestemd, zodat niet vaststaat dat [gedaagde] daaraan ook gebonden was, terwijl ook overigens niet is gebleken dat deze verplichting op [gedaagde] rustte. Daarbij weegt de kantonrechter mee dat, zoals uit het vorenstaande blijkt, door de manier van procederen van Zilveren Kruis het bovendien zelfs de vraag is of het pgb wel rechtsgeldig is aangevraagd, of het pgb wel is uitgekeerd aan [gedaagde] en of de teruggevorderde bedragen wel zagen op het pgb waarvan Zilveren Kruis terugbetaling vordert. Weliswaar heeft Zilveren Kruis aangeboden een en ander alsnog nader te onderbouwen, maar dat had zij dan in een veel eerder stadium kunnen en moeten doen. De vordering van Zilveren Kruis zal daarom worden afgewezen.

4.5.

De proceskosten komen voor rekening van Zilveren Kruis, omdat zij ongelijk krijgt.

5.De beslissing

De kantonrechter:

5.1.

wijst de vordering af;

5.2.

veroordeelt Zilveren Kruis tot betaling van de proceskosten, die tot en met vandaag voor [gedaagde] worden vastgesteld op een bedrag van € 622,00 aan salaris van de gemachtigde van [gedaagde] ;

5.3.

verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad.

Dit vonnis is gewezen door mr. J.A.M. Jansen en op bovengenoemde datum in het openbaar uitgesproken in aanwezigheid van de griffier.

De griffier De kantonrechter