Uitspraak
RECHTBANK Noord-Holland
Civiel recht
Zittingsplaats Haarlem
Zaaknummer: C/15/352555 / KG ZA 24-266
Vonnis in kort geding van 14 juni 2024
in de zaak van
[eiser],
te [plaats] ,
eisende partij in conventie,
verwerende partij in reconventie,
hierna te noemen: de Patiënt,
advocaat: mr. C.M. Sent,
tegen
de stichting
[gedaagde],
te [plaats] ,
gedaagde partij in conventie,
eisende partij in reconventie,
hierna te noemen: de Zorginstelling,
advocaten: mr. A.F. Verbruggen en mr. L. Bartelsman.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met 14 producties
- de vrijwillige verschijning van de Zorginstelling
- de conclusie van antwoord tevens houdende eis in reconventie met 10 producties
- de akte overlegging nadere producties van de Patiënt met productie 15 en 16
- de vrijwillige verschijning van de Zorginstelling
- de conclusie van antwoord tevens houdende eis in reconventie met 10 producties
- de akte overlegging nadere producties van de Patiënt met productie 15 en 16
- de akte overlegging nadere producties van de Patiënt met productie 17 tot en met 21
- de mondelinge behandeling van 6 juni 2024, waarvan door de griffier aantekeningen zijn gemaakt
- de pleitnota van de Patiënt
- de pleitnota van de Zorginstelling.
- de pleitnota van de Patiënt
- de pleitnota van de Zorginstelling.
2.De zaak in het kort
2.1.
Deze zaak gaat om de opzegging van de zorgovereenkomst tussen de Zorginstelling en de Patiënt. De Patiënt wenst niet overgeplaatst te worden naar een andere zorginstelling. Alles overziend is de voorzieningenrechter van oordeel dat de Zorginstelling de gewichtige redenen voor opzegging onvoldoende heeft onderbouwd. Zij heeft daarbij de vraag of verplaatsing van de Patiënt medisch verantwoord is, niet voldoende zorgvuldig onder ogen gezien. Voor zover niet al zou moeten worden gezegd dat verplaatsing medisch gezien (vooralsnog) niet verantwoord is, komt het aan op een afweging van het belang van de Patiënt bij optimalisatie van het comfort in de laatste dagen van zijn leven, tegen de met het besluit van de Zorginstelling tot beëindiging van de beademingszorg gediende doelen: i) onveilige zorg voorkomen ii) implementatie van een strategische keuze om enkele takken van zorg af te stoten waaronder de beademingszorg.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat de Zorginstelling onvoldoende heeft onderbouwd dat deze afweging in haar voordeel moet uitvallen, zodat het primair gevorderde verbod de zorgovereenkomst op te zeggen / te ontbinden wordt toegewezen.
3.De feiten
3.1.
De Patiënt lijdt aan de progressieve spierziekte Progressieve Spinale Musculaire Atrofie (hierna: PMSA). Hij is volledig afhankelijk van zorg, waaronder beademingszorg.
3.2.
De Zorginstelling is een woonzorginstelling en biedt verblijf met zorg, behandeling en ondersteuning aan volwassenen met complexe lichamelijke en ook cognitieve beperkingen (hierna: de Zorginstelling).
3.3.
Tussen de Patiënt en de Zorginstelling is met ingang van 24 juni 2020 een zorgovereenkomst tot stand gekomen (hierna: de zorgovereenkomst). De zorg wordt gefinancierd vanuit de Wet langdurige zorg.
3.4.
Het bestuur van de Zorginstelling heeft in november 2023 besloten om op termijn het aanbod van beademingszorg te beëindigen (hierna: het besluit).
3.5.
De Zorginstelling heeft haar besluit op 26 maart 2024 aan de Patiënt kenbaar gemaakt. Zij heeft daarbij aangegeven dat het besluit is genomen vanuit strategische overwegingen. Zij acht de beademingszorg op de langere termijn niet meer haalbaar en wenselijk.
3.6.
In een brief van 14 april 2024 heeft de Zorginstelling haar besluit nader toegelicht en geschreven:
In 2023 heeft de nieuwe raad van bestuur van [de Zorginstelling] met voorrang aandacht gegeven aan de kwaliteit en veiligheid van de 24/7 beademingszorg. Dit heeft geresulteerd in de noodzakelijke verbetering. De beademingszorg is op dit moment kwalitatief hoogwaardig en veilig.
Ondanks dat de beademingszorg op dit moment voldoet aan de kwaliteitseisen, blijft het een uitdaging om de zorg rond te krijgen met het juiste personeel, gezien de complexiteit van de zorg en de belasting op het zorgpersoneel. Om deze reden heeft de Raad van Bestuur op 20 november 2023 het strategische besluit genomen de beademingszorg zo spoedig mogelijk te staken omdat ze de kwaliteit en veiligheid helaas niet kan waarborgen op de langere termijn, onder andere vanwege een (voorzienbaar) tekort aan vast personeel dat nodig is om de zorg te leveren. (…)
In de periode tussen het nemen van het besluit en de communicatie hierover heeft de raad van bestuur van [de Zorginstelling] zich ingespannen om een instelling te vinden die bereid is en de mogelijkheid heeft om de beademingszorg over te nemen. De raad van bestuur wilde namelijk niet communiceren zonder u en de andere betrokken bewoners en hun naasten een alternatief te kunnen bieden.
Wij hebben u laten weten dat wij met u en uw naasten willen zoeken naar een voor u passen alternatief voor [de Zorginstelling], waarbij het [organisatie] een mogelijkheid is.
3.7.
Twee van de drie cliënten die beademingszorg ontvingen bleken akkoord te gaan met (snelle) overplaatsing naar een andere instelling.
3.8.
Op 24 mei 2024 heeft de advocaat van de Zorginstelling het besluit om de beademingszorg te stoppen nader gemotiveerd.
(…)
In de eerste plaats staat de personele bezetting van het beademingsteam al langere periode zodanig onder druk dat het op termijn een risico kan vormen voor de veiligheid en kwaliteit van de zorgverlening. Zoals uw cliënt ook bekend, kent deze afdeling een achtergrond waarbij de zorg in 2023 niet kwalitatief hoogwaardig en veilig was. Er is toen alles op alles gezet om dit wel naar het juiste niveau te brengen. De afgelopen periode is het echter nog steeds constant een uitdaging geweest om de beademingszorg veilig en met de juiste kwaliteit te kunnen leveren, Het beademingsteam moet permanent alles op alles zetten om voldoende bevoegd en bekwaam personeel beschikbaar te hebben en de roosters rond te krijgen. Dit lukt telkens net, omdat ons personeel ontzettend veel hart heeft voor de zaak en zich in allerlei bochten wringt zodat het rooster telkens klopt. Gevolg daarvan is dat ons personeel momenteel niet in staat is om vakantiedagen op te nemen waardoor de nog openstaande verlofuren en extra gemaakte uren enorm hoog zijn. Dit is niet houdbaar, en zal waarschijnlijk op termijn leiden tot (meer) uitval onder medewerkers.
De intensieve zorgvraag van de betreffende cliënten maakt dat de zorg zeer kwetsbaar is, omdat uitval van één van de personeelsleden al tot een risicovolle situatie kan leiden. De kwetsbaarheid leidt tot diverse signalen vanuit de teamleider en kwaliteitsverpleegkundige, waarbij er ook vanuit de teamleider het belang van het stoppen van deze zorgvorm nadrukkelijk wordt genoemd, nu zij de kwaliteit en veiligheid op termijn niet meer durft te garanderen. Illustratief is dat de teamleider alleen al over de opname van vakantie zorgen heeft over de continuïteit van de zorg. Laat staan als er nog een medewerker zal uitvallen.
Naast deze problemen omtrent de personele bezetting, geldt dat [de Zorginstelling] uitgebreid haar portfolio heeft geanalyseerd. [De Zorginstelling] is een kleine zorginstelling die veel uiteenlopende zorgdiensten aanbiedt. Dat zet ook de financiën onder druk. [De Zorginstelling] heeft moeten constateren dat er verschillende zorgonderdelen zijn die ook niet goed passen bij het overige zorgaanbod van [de Zorginstelling] en haar ambitie om verder door te groeien en uit te breiden als MS-expertisecentrum. Een en ander maakt dat [de Zorginstelling] voor het waarborgen van de continuïteit van de gehele zorginstelling, besloten heeft het portfolio te verkleinen en deze zorgonderdelen die niet passen bij de focus af te bouwen. De beademingszorg is daar één van.
(…)
Vervolg
Onbedoeld gevolg van de huidige gang van zaken is dat er meer druk is ontstaan om ook met uw cliënt tot afspraken te komen over welke zorginstelling een fijne nieuwe plek zou kunnen zijn voor uw cliënt. Op korte termijn zal immers ten behoeve van alleen uw cliënt nog het volledige bevoegde en bekwame team 24/7 operationeel moeten houden. Dat kan op den duur, ook financieel gezien, niet meer uit. Zo zal, [de Zorginstelling], in deze nieuwe situatie op maandbasis mee dan tienduizend euro verlies lijden op deze vorm van zorg. Dit, in combinatie met de onzekere levensverwachting van uw cliënt, maakt dat [de Zorginstelling] de door u gevraagde toezegging niet kan doen. Zelfs al zou [de Zorginstelling] de toezegging wel doen, kan zij, – gelet op de personele bezetting – deze toezegging waarschijnlijk niet waarmaken. In dat licht hebben onze cliënten ook een gezamenlijk belang om in goed overleg tot een oplossing te komen, nu beiden willen voorkomen dat er in de toekomst alsnog halsoverkop overgeplaatst moet worden naar een andere zorginstelling.
3.9.
De overplaatsing van de anderen heeft per eind mei haar beslag gekregen. De Patiënt is zich blijven verzetten tegen overplaatsing en heeft ook het gesprek daarover niet willen aangaan.
3.10.
De Patiënt heeft een levensverwachting die door zijn arts wordt uitgedrukt in maanden, Hij heeft op de zitting verklaard dat hij het laatste jaar in snel tempo achteruit is gegaan, dat hij zijn levensverwachting op drie tot zes maanden schat, maar dat ook korter of langer kan zijn. Hij wil niet verhuizen, omdat hij de kans aanwezig acht dat hij dat niet zal overleven.
De kwaliteit van leven staat of valt naar eigen zeggen van de Patiënt met de mogelijkheid om de beperkte de energie die hij nog heeft zoveel mogelijk ter kunnen inzetten voor het onderhouden van contacten met zijn vrienden en familie en het verdere netwerk om hem heen.
4.Het geschil
in conventie
4.1.
De Patiënt vordert om bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, de Zorginstelling:
Primair
- te verbieden de zorgovereenkomst op te zeggen/ontbinden tot aan het overlijden van de Patiënt, althans de Zorginstelling te verbieden een einddatum van de zorgovereenkomst te bepalen;
Subsidiair
- te verbieden de zorgovereenkomst op te zeggen/ontbinden binnen achttien maanden na het te wijzen vonnis, of een in goede justitie te bepalen tijd;
Primair en subsidiair
- te veroordelen tot vergoeding van de buitengerechtelijke kosten, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de datum eerste verzoek van de Patiënt;
- te veroordelen in de proceskosten, nakosten daaronder begrepen, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf veertien dagen na het vonnis.
4.2.
De Patiënt legt aan de vordering ten grondslag dat de beoogde opzegging niet voldoet aan artikel 7:460 Burgerlijk Wetboek (BW) omdat een gewichtige of zwaarwegende reden voor opzegging ontbreekt. De Patiënt heeft recht op continuïteit van zijn noodzakelijke zorg. Er is geen rekening gehouden met zijn zwaarwegende belang bij voortzetting van de zorg bij de Zorginstelling gezien zijn zwakke gezondheid en zijn nog korte levensverwachting, aldus de Patiënt.
4.3.
De Zorginstelling voert verweer. De Zorginstelling concludeert tot afwijzing van de vorderingen van de Patiënt.
4.4.
De Zorginstelling voert het volgende aan. Het continueren van de zorgovereenkomst kan in het licht van de feiten en omstandigheden van dit geval niet van de Zorginstelling worden gevergd. Het leveren van de beademingszorg is niet houdbaar. Enerzijds staat de personele bezetting van het beademingsteam al langere tijd onder druk, waardoor de kwaliteit van de zorg niet meer kan worden gegarandeerd. Anderzijds heeft de Zorginstelling voor het waarborgen van de continuïteit van de Zorginstelling besloten om onder meer de beademingszorg af te bouwen. Dit besluitvormingsproces is zorgvuldig verlopen. Door het vertrek van de andere twee bewoners met beademingszorg, is de financiële situatie van de Zorginstelling nog verder onder druk komen te staan, aldus de Zorginstelling. De personele én budgettaire redenen betreffen zwaarwegende redenen die de Zorginstelling het recht geven om, vanzelfsprekend met inachtneming van alle zorgvuldigheidseisen, tot eenzijdige beëindiging van de zorgovereenkomst over te gaan, aldus nog steeds de Zorginstelling.
4.5.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
in reconventie
4.6.
De Zorginstelling vordert, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, de (gemachtigde van) de Patiënt te gebieden om uiterlijk binnen twee (2) weken na het te wijzen vonnis met de Zorginstelling in overleg te treden over overplaatsing naar een alternatieve zorginstelling die beademingszorg biedt, bijvoorbeeld door middel van bemiddeling of mediation, of door middel van wat de voorzieningenrechter in goede justitie passend acht.
4.7.
De Zorginstelling ziet het eenzijdig opzeggen van de zorgovereenkomst als laatste optie en wil hiertoe eigenlijk niet overgaan. Het aanhoudende verzet van de Patiënt brengt echter met zich mee dat de Zorginstelling op enig moment geen andere keuze meer heeft. Zij kan de kwaliteit van zorg niet meer garanderen en moet zorgdragen voor continuïteit van de gehele zorginstelling, aldus de Zorginstelling.
4.8.
De Patiënt acht het onduidelijk wat de Zorginstelling met de eis in reconventie beoogt. Als hij tot verhuizing wordt gedwongen zal hij een euthanasietraject opstarten. Het is dus de vraag waar het gesprek dan over moet gaan, aldus de Patiënt.
4.9.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
5.De beoordeling
in conventie
Spoedeisend belang
5.1.
Gelet op de beoogde beëindiging van de zorgovereenkomst door de Zorginstelling en de wens van de Patiënt om de zorgovereenkomst voort te zetten, alsmede de fysieke en mentale gesteldheid van de Patiënt, heeft de Patiënt een voldoende spoedeisend belang bij zijn vorderingen.
Uitgangspunten
5.2.
De voorzieningenrechter is van opvatting dat in het besluit om de beademingszorg te beëindigen een opzegging van de zorgovereenkomst besloten ligt.
5.3.
Het kader voor de beoordeling van een dergelijke opzegging wordt geboden door enerzijds de Wet langdurige zorg, waardoor de Patiënt (verzekerde) jegens de Zorginstelling (zorgaanbieder) recht behoudt op ononderbroken voortzetting van de zorg, zolang die noodzakelijk en verantwoord is, [1] anderzijds artikel 7:460 BW, dat de zorgverlener de bevoegdheid geeft om de zorgovereenkomst wegens gewichtige redenen op te zeggen.
5.4.
Zoals de Zorginstelling zich heeft gerealiseerd, is opzegging in een geval als het onderhavige niet mogelijk zonder dat de zorgaanbieder zich ervan verzekert dat de zorg elders op kwalitatief aanvaardbare wijze kan worden gecontinueerd. Dat vooronderstelt in een geval als het onderhavige dat wordt nagegaan of verplaatsing van de betrokken patiënt medisch verantwoord is en of de bewilliging daarin en medewerking daaraan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid, die ook op de uitvoering van een zorgovereenkomst van toepassing zijn, van de betrokken patiënt kan worden gevergd.
Is verplaatsing medisch verantwoord?
Het is niet aan de rechter maar aan de zorgaanbieder om deze vraag te beantwoorden. Het is aan de rechter om te beoordelen of die vraag op voldoende zorgvuldige wijze is beantwoord. Idealiter ligt er dan een schriftelijk gemotiveerde, door de medisch eindverantwoordelijke functionaris binnen de organisatie geaccordeerde rapportage aan het bestuur voor, en oordeelt de rechter of het bestuur de toetsing daarvan in het licht van andere aan het bestuur toevertrouwde belangen voldoende zorgvuldig heeft uitgevoerd.
Een dergelijke rapportage is niet overgelegd. We moeten het doen met twee stukken:
Een ongedateerd bericht van de specialist ouderengeneeskunde / teamleider medisch psychosociaal, die vanaf 1 mei 2024 verantwoordelijk is voor de Patiënt, aan het bestuur waarin het volgende is opgenomen:
(…)
Dhr [de Patiënt] gaat niet akkoord met overplaatsing. Is ervan overtuigd dat overplaatsing naar een andere instelling zo emotioneel belastend is dat hij dat niet gaat overleven.
Dhr is zwaar hulpbehoevend en voor alles afhankelijk van de zorg. Vertrouwen in het personeel is daarbij van essentieel belang. Dit is iets wat maar langzaam groeit.
(…)
Op verschillende manieren besproken dat we niet aan de kwaliteitseisen qua bezetting kunnen doen en dat een potentieel gevaar vormt geeft dhr op diverse manieren aan dat hij dat inziet en volledig accepteert wat de consequenties zijn ook al zal het zijn dood betekenen.
De kwaliteitseisen voor het exploiteren vaneen afdeling met beademing zijn er niet voor niets. Dus als we die niet kunnen garanderen is het goed geen nieuwe patiënten meer op te nemen en reeds verblijvende patiënten proberen uit te plaatsen.
Echter als iemand hier al verblijft en van mening is dat overplaatsing heel erg negatief is dan moet er, indien het geval in volle verstand door de patiënt wordt onderkend, wij ervoor moeten kiezen om aan de wens van de persoon tegemoet te komen. Zeker als we bij [de Zorginstelling] de wens van de bewoner centraal stellen.
(…)
Dhr gaat al tijden achteruit. Zijn gewicht neemt het laatste jaar al flink af (9okt2023: 91 kg, 23apr2024 84kg, 22mei2024 79kg) met een duidelijke knik de laatste 4 weken sinds bekend is dat hij mogelijk moet worden overgeplaatst. (…)
(…)
Het argument dat in geval van overlijden door niet juiste beademingszorg de zorg zich erg schuldig voelt, is voor mij wel invoelbaar maar toch ondergeschikt aan de wens van de bewoner. Indien dit gebeurt zal duidelijk moeten worden dat het wel de uitdrukkelijke wens van dhr is geweest en de risico’s inclusief overlijden van dhr geaccepteerd zijn, Zorg zal zeker begeleidt moeten worden maar dit kan volgens mij geen reden tot overplaatsing zijn.
(…)
Dit alles overwegende is mijn voorstel de risico’s te accepteren en de nadrukkelijke wens van dhr om tot aan zijn door in [de Zorginstelling] te blijven te respecteren.
Een verslag van het gesprek van één van de leden van het bestuur met de klinisch geriater/eerste geneeskundige, de teamleider, de specialist ouderengeneeskunde / teammanager medisch en de bestuurssecretaris van 28 mei 2024, waarin het volgende is opgenomen (waarbij met ‘ [betrokkene 1] ’ de bestuurder, met ‘ [betrokkene 2] ’ de klinisch geriater/eerste geneeskundige, met ‘ [betrokkene 3] ’ de teamleider, met ‘ [betrokkene 4] ’ de specialist ouderengeneeskunde/teammanager medisch en met ‘ [betrokkene 5] ’ de bestuurssecretaris wordt bedoeld):
[betrokkene 1] licht toe dat bovenstaande afwegingen en keuzes breed zijn gedeeld en besproken met alle intern en extern belanghebbenden: bewonersraad, ondernemingsraad, raad van toezicht en het zorgkantoor. (…) Een deel van de medewerkers is zich gaan verzetten en een deel begrijpt en accepteert de keuze van de raad van bestuur. Het effect hiervan is dat de [betrokkene 3] in haar rol als teamleider dagelijks haar handen vol heeft aan de organisatie van zorg en in het bewaken van de sfeer op de afdeling.
(…)
Na deze introductie kom [betrokkene 1] tot twee vragen:
1.
In hoeverre is er in de overdracht collegiaal contact geweest tussen [betrokkene 4] en zijn voorganger ( incl. overleg met [betrokkene 2] )?
In hoeverre is er in de overdracht collegiaal contact geweest tussen [betrokkene 4] en zijn voorganger ( incl. overleg met [betrokkene 2] )?
2.
Stel dat de heer [de Patiënt] langer verblijft, wat is dan de inschatting van hoe zijn gezondheid zich verder zal ontwikkelen? Dit in de wetenschap op basis van eerdere ervaringen dat de heer vaker langs het randje van de dood is gegaan.
Stel dat de heer [de Patiënt] langer verblijft, wat is dan de inschatting van hoe zijn gezondheid zich verder zal ontwikkelen? Dit in de wetenschap op basis van eerdere ervaringen dat de heer vaker langs het randje van de dood is gegaan.
Antwoord op vraag 1
[betrokkene 4] neemt het woord en vertelt dat hij gisteren (27 mei 2024) werd geconfronteerd met het verhaal van de heer [de Patiënt]. Hij is daarop naar de heer [de Patiënt] gegaan en heeft zijn verhaal aangehoord. Hij heeft aan de heer [de Patiënt] teruggegeven dat hij nog vele andere personen moet spreken die bij deze/zijn zorg betrokken zijn en de raad van bestuur. Zijn persoonlijke mening heeft hij gedeeld met de heer [de Patiënt] en dat is dat de heer [de Patiënt] moet blijven.
[betrokkene 2] vult aan dat [betrokkene 4] per 1 mei 2024 verantwoordelijk is en dat vanaf dat moment de overdracht plaatsvindt van alle medische dossiers van de bewoners die onder zijn eindverantwoordelijkheid vallen. [betrokkene 4] vervolgt dat zijn voorganger (…) hem niet heeft geattendeerd op deze casus en betreurt dat, Wel is [betrokkene 4] vlak voor de vakantie van één van beide bestuurders over deze casus ingelicht. Hij was door de raad van bestuur op de hoogte gebracht, waarbij de kern was dat de heer [de Patiënt] 24/7 optimale zorg eist (inclusief alle garanties). [betrokkene 4] vertelt:
(…)
Zijn uitspraak ‘als ik wegga, dan ga ik dood’ (red. dan laat ik euthanasie plegen) is eerder geuit in de gesprekken met de raad van bestuur. Op basis van zijn ervaring weet [betrokkene 4] dat dat een reëel gevaar is gezien de afhankelijkheid van de zorg en behandelrelatie met het team.
Antwoord op vraag 2
[betrokkene 4] licht toe dat de prognose van de heer [de Patiënt] slecht is. We spreken niet over jaren dat de heer nog in leven zal blijven. Er zijn verschillende momenten geweest waarop hij bijna is komen te overlijden. Dit verschijnsel zal in de praktijk steeds meer toenemen. Er is nu sprake van algehele achteruitgang, We spreken niet over weken, maar ook niet over jaren.
[betrokkene 2] vult daarbij aan dat dit is de situatie waarin de zorg optimaal blijft en dat is momenteel niet zo. De situatie is dat het nu uiterste inspanning vraagt om de organisatie van zorg en de uitvoering van dit type zorg (zes keer per nacht de hoestmachine te borgen, te balloneren enzovoort) te waarborgen, [betrokkene 2] : de heer [de Patiënt] moet zich heel goed bewust zijn dat we dit niet kunnen borgen door redenen die zijn besproken. Het draagt als risico in zich dat er een moment kan komen dat hij medisch gezien moet worden overgeplaatst en op dat moment zal moeten accepteren dat ergéénoverplaatsing zal plaatsvinden, [betrokkene 4] bevestigt dat. (…)
(…)
[betrokkene 1] vat samen (…) Deze raad van bestuur is zeer invoelbaar voor al haar bewoners, naasten en medewerkers, maar voor alles staat veilige en kwalitatieve zorg volgens protocollen uitgevoerd voorop. Het feit dat de heer [de Patiënt] bepaalde risico’s zou accepteren verandert hier niets aan. Het besluit van de raad van bestuur blijft daarom ongewijzigd en de beademingszorg zal worden gestopt binnen [de Zorginstelling]. (…) We gaan nog steeds het gesprek aan en zijn ons doordrongen van het feit dat het leven van de heer [de Patiënt] nog kort zal zijn, Het is echter onbekend hoelang dat nog zal zijn. Deze onzekerheid in combinatie met de zorgen rondom de organisatie, kwaliteit en veiligheid (primair) en de financiële gevolgen (secundair) maken dat deze zorg niet toekomstbestendig is.
(…)
5.5.
De voorzieningenrechter is van oordeel dat op grond van deze stukken niet kan worden gezegd dat de vraag of verplaatsing medisch verantwoord is voldoende zorgvuldig onder ogen is gezien. Uit die stukken kan worden afgeleid dat het besluit is genomen en aan de Patiënt is gecommuniceerd zonder dat het bestuur zich had verdiept in de medische kant van de zaak. De arts die op dat punt vervolgens in zijn ongedateerde bericht en in het gesprek van 28 mei input heeft geleverd, was tot kort daarvoor niet op de hoogte van de casus. Uit het bericht valt niet af te leiden wat zijn inschatting is van het medisch effect van de verplaatsing.
5.6.
Ook de invulling van de hiervoor vermelde rol door de eerste geneeskundige laat te wensen over. Van enigerlei distantie tot de bestuurlijke verantwoordelijkheid blijkt niet en hoe zij zelf over de medische gevolgen denkt, blijft in het vage.
De Zorginstelling heeft op de zitting verklaard dat de eerste geneeskundige bevestigd heeft dat er geen sprake is van een situatie dat overplaatsing medisch niet verantwoord zou zijn, maar dat blijkt niet uit het verslag. De enige die inhoudelijke oordelen geeft over het medisch aspect is de specialist ouderengeneeskunde en die oordelen houden in dat de Patiënt moet blijven.
5.7.
Ten tijde van het gesprek van 28 mei moet bij de medische staf bekend zijn geweest dat de onzekerheid die de opstelling van de Zorginstelling voor de Patiënt heeft meegebracht aanzienlijke impact heeft gehad op zijn welbevinden: interne rapportage in het medisch dossier laat zien dat de Patiënt regelmatig paniekaanvallen heeft gehad. Uit de verklaring van de specialist ouderengeneeskunde blijkt dat de Patiënt sedert oktober 2023 12 kg is afgevallen waarvan 5 kg in de weken na het besluit. De voorzieningenrechter heeft niet de indruk dat daar relevant gewicht aan is toegekend. Dat bevreemdt waar veilige zorg als drijfveer voor de besluitvorming wordt opgevoerd.
Kan bewilliging in verplaatsing worden gevergd?
5.8.
Voor zover op grond van het voorgaande al niet zou moeten worden gezegd dat verplaatsing medisch gezien niet verantwoord is, komt het aan op een afweging van het belang van de Patiënt bij optimalisatie van het comfort in de laatste dagen van zijn leven tegen de met het besluit gediende doelen.
Die zijn tweeërlei, enerzijds onveilige zorg voorkomen, anderzijds de implementatie van een strategische keuze om enkele takken van zorg af te stoten, waaronder de beademingszorg.
Klemmende redenen - onveilige zorg
5.9.
Voormelde bespreking van 28 mei 2024 heeft sterk in het teken gestaan van de zorgen over het op peil houden van de benodigde personele zorgcapaciteit. De insteek van de specialist ouderengeneeskunde is daarbij geweest dat het in deze levensfase van de Patiënt de voorkeur verdient om enige vermindering van de voortdurende beschikbaarheid van kwalitatief geprotocolleerde zorg met het oog op de voorkeur van de Patiënt te accepteren.
5.10.
Het bestuur heeft beslist dat voor alles staat dat er veilige en kwalitatief verantwoorde zorg volgens de geldende protocollen uitgevoerd moet kunnen blijven worden en dat zij daarom bij het standpunt blijft dat deze zorg niet toekomstbestendig is. De Zorginstelling heeft gewezen op correspondentie van de teamleider beademingszorg en de kwaliteitsverpleegkundige/AWN hoofd beademingszorg met het bestuur, waaruit blijkt dat de personele bezetting bij de beademingszorg onder druk staat, in elk geval vanaf het derde kwartaal van 2023. Zij heeft bericht over incidenten, recent uitgevallen medewerkers en een oplopend extra aantal gewerkte- en verlofuren. Omtrent dat standpunt wordt het volgende overwogen.
5.11.
Aannemelijk is dat er in het najaar van 2023 inderdaad enige tijd een situatie is geweest waarin de continue beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerd personeel voor de beademingszorg, mede als gevolg van uitval wegens ziekte, kritiek was. Deze is in die periode met kunst en vliegwerk en zwaar leunend op de bereidheid van het personeel om verlof uit te stellen opgevangen.
Dat lijkt echter niet een juiste, althans voldoende dragende, typering van de situatie waarin de afdeling zich op dit moment bevindt. Dat wordt als volgt toegelicht.
5.12.
In het jaarverslag over 2023 wordt opgemerkt dat kwaliteitszorg in 2023 een aandachtspunt is geweest en dat er ‘verschrikkelijk veel werk’ is verzet om verbeteringen te realiseren. In de brief van 14 april 2024 wordt opgemerkt dat dit heeft ‘geresulteerd in de noodzakelijke verbetering’ en dat de beademingszorg ‘op dit moment’ kwalitatief hoogwaardig en veilig is. In aanmerking genomen de omvang van de organisatie (250 verpleegden en circa 350 fte personeel) kan het dan niet zo zijn dat dit voor de rest van het jaar niet zou gelden. Een organisatie van die omvang heeft immers de nodige speelruimte om bij de zorg voor kwaliteitsvraagstukken prioriteiten te stellen.
Het gebrek aan toekomstbestendigheid van de thans aanwezige kwaliteit van zorg kan dan eigenlijk ook alleen op langere termijn een valide reden worden geacht voor de opzegging van een individuele zorgovereenkomst.
5.13.
De implementatie van het besluit heeft er toe geleid dat twee van de drie bewoners die beademingszorg krijgen, inmiddels zijn uitgeplaatst naar andere instellingen. De gevolgen die dat heeft voor de positie van de Patiënt zijn door de Zorginstelling als volgt toegelicht.
- de druk op het beademingszorgteam blijft onverminderd hoog, omdat voor het verzorgen van één cliënt nog steeds 24/7 een heel bevoegd en bekwaam team operationeel gehouden moet worden;
- in 2023 heeft de Zorginstelling verlies geleden waarvan circa € 538.000 op de beademingszorg; door meer inzet van personeel, een hoger ziekteverzuim en daardoor meer inzet van (duurdere) ZZP’ers zijn de personeelskosten hoger uitgevallen dan gebudgetteerd;
- na vertrek van de twee andere bewoners met beademingszorg, nemen de negatieve resultaten toe tot een verlies van circa € 24.000 per maand door de blijvende inzet van meer en hoger gekwalificeerd personeel. De personele kosten dalen slechts gering met 0,5 tot 1 fte medewerker van niveau 3;
- met dit verlies komt de gezonde bedrijfsvoering van de Zorginstelling en daarmee de continuïteit van de gehele zorginstelling en de zorg aan andere cliënten, onder druk te staan.
5.14.
De Zorginstelling heeft desgevraagd ter zitting laten weten dat de Patiënt wordt verpleegd op een afdeling met een team van 15 (11 fte) verplegenden, waar ook andersoortige patiënten liggen waaraan door het team zorg wordt geleverd.
De thans werkzame krachten blijven allen in dienst. Als de Patiënt zou hebben ingestemd met verplaatsing en zou zijn uitgeplaatst, zouden nieuwe patiënten zijn geplaatst die geen beademingszorg nodig hebben. Voor de zorgcapaciteit betekent dat volgens de Zorginstelling dat er minder èn minder bekwame medewerkers nodig zijn om de zorg te verlenen. Ook zijn er dan geen extra handen gedurende de nachtdiensten nodig. De gekwalificeerde medewerkers zouden elders in de organisatie kunnen worden ingezet waardoor minder ZZP’ers hoeven te worden ingehuurd.
5.15.
Het betoog dat ten behoeve van
alleende Patiënt een volledig bevoegd en bekwaam team 24/7 operationeel moet worden gehouden, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter in zoverre een vertekening van de werkelijkheid, dat van een
aparteafdeling waar alleen de Patiënt wordt verpleegd geen sprake is. De Patiënt ligt op een afdeling waar ook andere patiënten worden verpleegd en hij wordt verpleegd door een team dat ook zorg verleent aan die andere patiënten. De voorzieningenrechter acht bij gebrek aan (voldoende) contraire informatie verder aannemelijk dat een aanzienlijk deel van het zorgteam op dit moment gemotiveerd is om de zorg aan de Patiënt, zo lang dat gegeven de beperkte levensverwachting nodig is, te continueren, ook wanneer dat zou betekenen dat een opgebouwd verloftegoed pas op termijn kan worden geconsumeerd. De voorzieningenrechter ziet ook overigens niet in waarom een instelling van het formaat van de Zorginstelling de boel niet zo kan organiseren dat de zorg van de Patiënt nog een aantal maanden kan worden gecontinueerd. Gegeven het feit dat het betrokken team gedurende het afgelopen jaar de zorg aan drie patiënten heeft verleend en de vermelding in het jaarverslag dat de kwaliteitszorg eind 2023 op orde was, is onvoldoende onderbouwd dat afbouw op dit moment uit een oogpunt van kwaliteitszorg urgent is.
alleende Patiënt een volledig bevoegd en bekwaam team 24/7 operationeel moet worden gehouden, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter in zoverre een vertekening van de werkelijkheid, dat van een
aparteafdeling waar alleen de Patiënt wordt verpleegd geen sprake is. De Patiënt ligt op een afdeling waar ook andere patiënten worden verpleegd en hij wordt verpleegd door een team dat ook zorg verleent aan die andere patiënten. De voorzieningenrechter acht bij gebrek aan (voldoende) contraire informatie verder aannemelijk dat een aanzienlijk deel van het zorgteam op dit moment gemotiveerd is om de zorg aan de Patiënt, zo lang dat gegeven de beperkte levensverwachting nodig is, te continueren, ook wanneer dat zou betekenen dat een opgebouwd verloftegoed pas op termijn kan worden geconsumeerd. De voorzieningenrechter ziet ook overigens niet in waarom een instelling van het formaat van de Zorginstelling de boel niet zo kan organiseren dat de zorg van de Patiënt nog een aantal maanden kan worden gecontinueerd. Gegeven het feit dat het betrokken team gedurende het afgelopen jaar de zorg aan drie patiënten heeft verleend en de vermelding in het jaarverslag dat de kwaliteitszorg eind 2023 op orde was, is onvoldoende onderbouwd dat afbouw op dit moment uit een oogpunt van kwaliteitszorg urgent is.
5.16.
De voorzieningenrechter acht de opvatting van het bestuur op het punt van de kwaliteitszorg
in deze specifieke constellatieook onnodig star. De voorzieningenrechter deelt de opvatting van het bestuur (zie het hiervoor opgenomen verslag van de bespreking van 28 mei) dat
in het algemeen gesprokenmoet worden vastgehouden aan het uitgangspunt dat zorg aan patiënten volgens de daarvoor geschreven protocollen moet worden verleend [2] . De voorzieningenrechter ziet echter niet in waarom dat uitgangspunt zich zou verzetten tegen het overeenkomen van specifieke zorgarrangementen tussen een zorgaanbieder en een individuele patiënt, die erop gericht zijn de door een concrete schaarste-situatie gedicteerde mogelijkheden optimaal toe te snijden op de op dat moment bestaande zorgbehoefte van die patiënt. Concreter gezegd: indien het zo zou zijn dat er een gebrek is aan twee bevoegd-bekwame medewerkers in de nacht, dan zou met de Patiënt kunnen worden afgesproken -en vastgelegd- dat hij voor bepaalde zorgtaken genoegen neemt met één bevoegd-bekwame en een (praktisch bekwame) medewerker. Ook zou kunnen worden afgesproken dat hij naar bed geholpen wordt gedurende de avonddienst, indien dat een aspect is waarop het anders klem loopt, zoals op de zitting is gezegd.
in deze specifieke constellatieook onnodig star. De voorzieningenrechter deelt de opvatting van het bestuur (zie het hiervoor opgenomen verslag van de bespreking van 28 mei) dat
in het algemeen gesprokenmoet worden vastgehouden aan het uitgangspunt dat zorg aan patiënten volgens de daarvoor geschreven protocollen moet worden verleend [2] . De voorzieningenrechter ziet echter niet in waarom dat uitgangspunt zich zou verzetten tegen het overeenkomen van specifieke zorgarrangementen tussen een zorgaanbieder en een individuele patiënt, die erop gericht zijn de door een concrete schaarste-situatie gedicteerde mogelijkheden optimaal toe te snijden op de op dat moment bestaande zorgbehoefte van die patiënt. Concreter gezegd: indien het zo zou zijn dat er een gebrek is aan twee bevoegd-bekwame medewerkers in de nacht, dan zou met de Patiënt kunnen worden afgesproken -en vastgelegd- dat hij voor bepaalde zorgtaken genoegen neemt met één bevoegd-bekwame en een (praktisch bekwame) medewerker. Ook zou kunnen worden afgesproken dat hij naar bed geholpen wordt gedurende de avonddienst, indien dat een aspect is waarop het anders klem loopt, zoals op de zitting is gezegd.
5.17.
Om het kwaliteitsargument in de huidige situatie als dragend argument te kunnen gebruiken zou op zijn minst nodig zijn geweest om na te gaan of en hoe de zorg aan de Patiënt feitelijk zodanig kan worden georganiseerd dat er geen problemen te verwachten zijn. Dat is niet gebeurd. Daarmee is ook dit argument onvoldoende onderbouwd.
Klemmende redenen - financieel
5.18.
Het valt de voorzieningenrechter op dat, waar bij de bekendmaking van het besluit is medegedeeld dat er geen bezuiniging werd beoogd, het financiële argument door de hiervoor beschreven ontwikkelingen aan belang heeft gewonnen. In zoverre is de motivering van het besluit gaandeweg gewijzigd. Omtrent het financiële argument wordt het volgende overwogen.
5.19.
Uitgangspunt voor de beoordeling van de financiële kant van het onderhavige vraagstuk is, enerzijds, dat zorg een schaars goed is en dat allen die bij zorgverlening zijn betrokken daarom een verantwoordelijkheid hebben voor een verantwoorde besteding van de beschikbare gelden, anderzijds, dat daarbij met zwaarwegende belangen van patiënten binnen redelijke grenzen rekening wordt gehouden.
5.20.
Een beoordeling van het resultaat van die afweging in rechte vereist om te beginnen dat het besluit ook op dit punt behoorlijk wordt toegelicht. De voorzieningenrechter is van oordeel dat dit niet is gebeurd. Daarbij verdient in de eerste plaats opmerking dat het heel goed mogelijk is dat een strategisch besluit om de onderhavige tak van zorg niet langer te continueren in het belang is van een efficiënte inrichting van het zorglandschap of van de financiële gezondheid van de zorgaanbieder, maar daarmee is nog niet gezegd dat het financiële argument ook voor de voortzetting de implementatie van dat besluit jegens de Patiënt in de concrete constellatie waarin hij zich nu bevindt een voldoende dringende reden oplevert. Om dat te onderbouwen zal door de Zorginstelling (onder meer) enig inzicht moeten worden verschaft in de meerkosten van het continueren van de verpleging van de Patiënt gedurende de komende maanden, de mate waarin die kosten in de onderhavige situatie van dekking verstoken blijven, de mate waarin ze anders van dekking verstoken zouden blijven en de mogelijkheid om in verband met de bijzonderheden van het onderhavige geval additionele dekking te krijgen. Ter voorlichting van de rechter zou verder enige toelichting mogen worden verwacht op de wijze waarin besturen en zorgfinanciers in de Wlz-zorg met dit soort vraagstukken plegen om te gaan en de stellingname van de relevante zorgautoriteiten op dit punt. Dit alles ontbreekt.
5.21.
Daar komt bij dat het overgelegde kostenoverzicht de personeelskosten van de afdeling waarop de beademingszorg wordt verleend, op een volstrekt niet inzichtelijke wijze toerekent. De berekening leidt tot de conclusie dat aan de verzorging van een beademingsafdeling met drie patiënten op jaarbasis € 480.000 extra personeelskosten en aan de verzorging van de Patiënt alleen € 432.000 extra personeelskosten zijn verbonden.
5.22.
De voorzieningenrechter realiseert zich dat de personeelsbehoefte voor deze zorg niet alleen afhangt van het aantal patiënten dat die zorg vraagt, maar ook van de omstandigheid dat de zorg voortdurend beschikbaar moet zijn. In aanmerking genomen dat het team dat de beademingszorg verzorgt ook zorg verleent aan andere patiënten, acht de voorzieningenrechter het bij gebrek aan toelichting echter moeilijk voorstelbaar dat er ca tien fte per jaar nodig zijn om de Patiënt te verplegen. Een aanzienlijk deel van die capaciteit zal voor andere activiteiten worden ingezet en moet daaraan dus worden toegerekend. Dat geldt temeer waar we hier spreken over kostentoedeling voor de korte termijn, in het kader van de continuering van zorg die hoe dan ook afloopt, waarbij het nu in dienst zijnde personeel beschikbaar blijft om daarvoor te worden ingezet.
5.23.
Verder moet dit schaarste vraagstuk niet alleen op instellingsniveau maar ook op macroniveau worden beschouwd en gewaardeerd: verplaatsing van de Patiënt naar de instelling die de Zorginstelling voor ogen heeft, legt immers bij díe instelling beslag op capaciteit die ook geld kost. En de omstandigheid dat de wijze waarop de implementatie van het besluit tot frictieleegloop leidt kan door een zorginstelling van de omvang van de Zorginstelling naar een individuele patiënt niet als argument worden gebruikt.
5.24.
Alles overziende luidt de slotsom wat betreft dit onderdeel van de argumentatie als volgt. De Zorginstelling heeft in het verleden vrijelijk gekozen voor hoog specialistische beademingszorg en heeft zich bij haar openstelling voor de intake van PSMA patiënten kunnen en moeten realiseren dat deze patiënten in een fase kunnen komen waarin verplaatsing grote impact op hun kwaliteit van leven heeft. Dat brengt mee dat van de Zorginstelling een open oog voor die impact mag worden verlangd. Dat oog is er bij de sterk bestuurlijk gedreven besluitvorming in dit dossier onvoldoende geweest.
5.25.
De slotsom van het voorgaande is dat het besluit tot opzegging van de zorgovereenkomst onvoldoende onderbouwd is en geen stand kan houden.
5.26.
Dit oordeel zou op zichzelf ruimte laten voor ‘herkansing’. De gezondheidstoestand van de Patiënt noopt er echter toe om een voorziening te geven waarmee er rust komt rond deze Patiënt. Het primair gevorderde verbod zal daarom worden toegewezen zoals hierna in de beslissing vermeld.
In reconventie
5.27.
De Zorginstelling wil met de Patiënt overleg voeren over zijn verplaatsing. De implicatie van het voorgaande is dat dit overleg zinloos is, omdat het daar niet meer toe kan leiden. Wel wordt partijen in overweging gegeven om overleg te voeren over de modaliteiten van de Patiënts voortgezette verblijf. Waar, als gezegd, in het algemeen gesproken een verlaging van de kwaliteitsmaatstaven voor de te verlenen zorg aan hoog zorgbehoeftige patiënten niet werkbaar moet worden geacht, kunnen in de onderhavige constellatie ter verlichting van de last voor het personeel op concrete punten heel goed afspraken worden gemaakt, als partijen maar willen.
5.28.
Eén van die punten is op de zitting langsgekomen: de Patiënt wil op een zodanig tijdstip naar bed dat de zorg om hem daarin te krijgen op de schouders van de nachtdienst rust. Van de Patiënt kan worden verlangd dat deze zich schikt in vervroeging van dat tijdstip, indien dit voor de zorgverlening praktische voordelen heeft.
5.29.
De voorzieningenrechter geeft de Zorginstelling in overweging om binnen het team te inventariseren welke wensen er leven op het punt van praktische aanpassing van het zorgregime die voor verlichting van de zorglast kunnen zorgen en deze in overleg met de Patiënt door te voeren. De voorzieningenrechter verwacht van de Patiënt dat deze met gepast begrip op die verlangens reageert.
Buitengerechtelijke incassokosten
5.30.
De Patiënt vordert vergoeding van buitengerechtelijke incassokosten. Omdat niet is gesteld of gebleken dat buitengerechtelijke handelingen hebben plaatsgevonden – anders dan ter voorbereiding van de dagvaarding, die als gerechtelijke handelingen worden aangemerkt – wijst de voorzieningenrechter deze vordering af.
Proceskosten
5.31.
De Zorginstelling is in het ongelijk gesteld en moet daarom de proceskosten (inclusief nakosten) betalen. De proceskosten van de Patiënt worden begroot op:
- griffierecht
€
320,00
- salaris advocaat
€
1.661,00
- nakosten
€
178,00
(plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)
Totaal
€
2.159,00
5.32.
De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing.
in reconventie
5.33.
Gelet op wat hiervoor in conventie is overwogen en specifiek in r.o. 5.27, zal de vordering in reconventie worden afgewezen.
Proceskosten in reconventie
5.34.
De voorzieningenrechter ziet aanleiding om af te zien van een proceskostenveroordeling in reconventie, omdat het debat volledig in conventie is gevoerd.
6.De beslissing
De voorzieningenrechter
in conventie
6.1.
verbiedt de Zorginstelling de zorgovereenkomst op te zeggen/ontbinden tot aan het overlijden van de Patiënt,
6.2.
veroordeelt de Zorginstelling in de proceskosten van € 2.159,00, te betalen binnen veertien dagen na aanschrijving daartoe, te vermeerderen met € 92,00 plus de kosten van betekening als de Zorginstelling niet tijdig aan de veroordelingen voldoet en het vonnis daarna wordt betekend,
6.3.
veroordeelt de Zorginstelling tot betaling van de wettelijke rente als bedoeld in artikel 6:119 BW over de proceskosten als deze niet binnen veertien dagen na aanschrijving zijn betaald,
6.4.
verklaart dit vonnis uitvoerbaar bij voorraad,
in reconventie
6.5.
wijst de vordering van de Zorginstelling af.
Dit vonnis is gewezen door mr. A.H. Schotman en in het openbaar uitgesproken op 14 juni 2024.
1621