Uitspraak
RECHTBANK NOORD-HOLLAND
Familie en Jeugd
locatie Alkmaar
zaak-/rekestnrs.: C/15/360765 / FA RK 25-113 en C/15/360766 / FA RK 25-114
beschikking van de enkelvoudige kamer van 4 februari 2025 op het ingediende verzoekschrift van:
[betrokkene],
hierna te noemen: de betrokkene,
geboren op [geboortedatum] in [plaats] ,
wonende te [plaats] ,
advocaat mr. M. van der Weide te Heerhugowaard,
ter verkrijging van een beslissing over een klacht gericht tegen de zorgverantwoordelijke, te weten:
[psychiater 1],
als psychiater werkzaam bij GGZ Noord-Holland Noord, zorgverantwoordelijke,
hierna ook te noemen: verweerder,
en
ter verkrijging van een beslissing over een verzoek om schadevergoeding door
GGZ Noord-Holland-Noord,
gevestigd te [plaats] , zorgaanbieder,
hierna ook te noemen: verweerder.
1.Procedure
1.1.
De rechtbank heeft kennisgenomen van de stukken, waaronder:
- het verzoekschrift van 8 januari 2025 met bijlagen;
- de door de advocaat van betrokkene ingediende richtlijn van de Federatie Medisch Specialisten genaamd “Antipsychotica en niet-SSRI antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie” (hierna: FMS-richtlijn), ontvangen op 14 januari 2025;
- het verweerschrift van 18 januari 2025 met bijlagen dat namens de zorgaanbieder en de zorgverantwoordelijke is ingediend;
- een aanvullende bijlage bij het verweerschrift, ontvangen op 20 januari 2025.
1.2.
De mondelinge behandeling van het verzoek heeft plaatsgevonden op 20 januari 2025 in het gebouw van de rechtbank.
1.3. Ter zitting zijn verschenen en gehoord:
- de betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
1.3. Ter zitting zijn verschenen en gehoord:
- de betrokkene, bijgestaan door haar advocaat;
- de moeder van betrokkene, [moeder van betrokkene] ;
- de partner van betrokkene, [partner van betrokkene] ;
- namens de zorgaanbieder, juridisch adviseur [juridisch adviseur] ;
- [psychiater 1] , psychiater en zorgverantwoordelijke van betrokkene.
2.De feiten
2.1.
Bij beschikking van 27 november 2024 heeft de rechtbank ten aanzien van betrokkene een zorgmachtiging verleend. Deze zorgmachtiging geldt tot en met 27 november 2025. Deze machtiging houdt in dat bij wijze van verplichte zorg onder meer de maatregel kan worden getroffen van het toedienen van medicatie.
2.2.
De betrokkene heeft bij brief van 3 december 2024 bij de klachtencommissie een klacht ingediend tegen de toediening van gedwongen medicatie (aripiprazol, merknaam Abilify). Hierbij heeft betrokkene naar voren gebracht dat zij in verwachting van een baby is en op 9 maart 2025 is uitgerekend. Betrokkene vindt de mogelijke effecten van de medicatie op de ongeboren baby beangstigend. Deze medicatie kan ervoor zorgen dat de baby zwak wordt geboren en dat de borstvoeding zal verminderen of stoppen.
2.3.
De klachtencommissie heeft de klacht op 18 december 2024 ongegrond verklaard. Deze beslissing is op 24 december 2024 verzonden naar de betrokkene. De klachtencommissie heeft – kort en zakelijk weergegeven – als volgt overwogen:
“De commissie is van oordeel dat het beëindigen van de medicatie in deze fase een onaanvaardbaar risico vormt voor zowel klaagster als haar ongeboren kind. De klachtencommissie concludeert dat de voortzetting van de verplichte medicatie noodzakelijk is om de risico’s voor klaagster en haar ongeboren kind zo klein mogelijk te houden. Het belang van de gezondheid en de veiligheid van het kind wegen zwaarder dan het belang van klaagster om de medicatie te stoppen.”
3.Het verzoek
3.1.
De betrokkene verzoekt de beslissing van de klachtencommissie te vernietigen en haar klacht alsnog gegrond te verklaren en daarnaast te bepalen dat de zorgaanbieder een schadevergoeding zal betalen van € 100,- per dag dat ten aanzien van de betrokkene verplichte zorg (dwangmedicatie) is toegepast, waarbij wordt uitgegaan van de periode van 23 oktober 2024 tot aan de dag waarop de rechtbank het verzoek toewijst, dan wel een vergoeding die de rechtbank in goede justitie zal bepalen.
3.1.1.
Namens en door betrokkene is hiertoe – kort en zakelijk weergegeven – het volgende naar voren gebracht.
Klacht
3.1.2.
Op 16 juli 2024 heeft betrokkene een artikel 8:9 Wvggz Pro-beslissing uitgereikt gekregen waarin depotmedicatie als vorm van verplichte zorg is aangegeven. Kennelijk is deze vorm van verplichte zorg nadien gecontinueerd. Uit de uitspraak van de Hoge Raad van 8 december 2023 (ECLI:NL:HR:2023:1732) blijkt dat de zorgverantwoordelijke de verleende verplichte zorg tijdens de looptijd van de zorgmachtiging periodiek moet evalueren om te waarborgen dat deze niet langer dan noodzakelijk wordt toegepast. Hiervan is niet gebleken in de onderhavige procedure. Juist nu betrokkene op 16 juli 2024 nog niet bekend was met haar zwangerschap en daarmee destijds geen rekening is gehouden en gelet op de impact die medicatie op een (ongeboren) baby heeft, zou nog meer dan gebruikelijk sprake moeten zijn van regelmatige evaluaties. De toelichting dat er sinds de wetenschap van de zwangerschap meer gesprekken zijn geweest waarin onder meer het medicatiebeleid is besproken, is onvoldoende onderbouwing voor een zorgvuldige actuele afweging of de dwangmedicatie noodzakelijkerwijs moest worden voortgezet.
3.1.3
Dit klem te meer nu betrokkene als wilsbekwaam is beoordeeld. Betrokkene betwist dat er sprake is van één van de risico’s genoemd in artikel 2:1 lid 6 sub b Wvggz Pro.
Het is volgens betrokkene een feit dat zij alleen psychoses heeft gehad na drugsgebruik. Het feit dat betrokkene nu alleen al vanwege haar zwangerschap geen drugs gebruikt, maakt dat de kans op een nieuwe psychose op nihil/zeer minimaal moet worden geschat.
3.1.4
De depotmedicatie die betrokkene niet wil wordt eens per maand gegeven aan het begin van de maand. Dit betekent dat de spiegel niet meteen per februari nul is, maar in de periode naar de bevalling zal afnemen. De kans op een ontregeling is ook om die reden zeer klein.
3.1.5.
Betrokkene is bereid en vindt het zelfs in haar belang en dat van haar baby, dat zij in de periode naar de bevalling toe en de weken daarna afspraken nakomt voor controles, zodat er dan nog ingegrepen zou kunnen worden indien noodzakelijk. Het is voor betrokkene onbegrijpelijk dat de instelling (de rechtbank begrijpt: de zorgverantwoordelijke), als betrokkene niet zwanger was geweest, de dwangmedicatie stapsgewijs had willen beëindigen en nu niet.
3.1.6.
Het is volgens betrokkene duidelijk dat er nog te weinig en kwalitatief te magere onderzoeksresultaten zijn over zwangerschap en pasgeborenen in combinatie met het gebruik van antipsychotica door de moeder. Er kunnen dus geen eenduidige conclusies worden getrokken over eventueel verhoogde kansen op complicaties bij (voortzetting van) antipsychotica. Juist omdat er geen inschatting gemaakt kan worden, meent betrokkene dat nog veel meer terughoudendheid zou moeten worden betracht. Betrokkene verwijst in dit verband naar de FMS-richtlijn waarin de risico’s op complicaties zijn omschreven. Het is vanzelfsprekend dat betrokkene zo veel mogelijk wil voorkomen dat haar kindje door een periode van ontwenningsverschijnselen moet.
3.1.7.
Alles afwegende meent betrokkene dat de kans op herhaling van een psychose na het staken van de medicatie veel minder is dan de aanzienlijke nadelen bij voortzetting van de medicatie. De toepassing van dwangmedicatie doorstaat de toets aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid niet. Het belang van voortzetting van de dwangmedicatie staat niet in verhouding tot de inbreuk die betrokkene ervaart. Betrokkene meent dat andere interventies ten onrechte terzijde zijn gelegd. Daarnaast betwist betrokkene de doelmatigheid van de medicatie.
Schadevergoeding
3.2.
Betrokkene acht het redelijk en billijk dat er schadevergoeding wordt toegekend. Sinds de wetenschap dat zij zwanger is, leeft zij in spanning over de negatieve gevolgen van de dwangmedicatie voor haar ongeboren kindje. Het had op de weg van de zorgaanbieder gelegen om meer dan gemiddeld alle scenario’s uit te werken om te voldoen aan de FMS-richtlijn die inhoudt dat er moet worden gekeken naar de maximale inzet van niet-medicamenteuze interventies en de voorkeuren van de zwangere zelf. Andere vrouwen beleven deze periode vaak meer als een roze wolk terwijl betrokkene in angst en onzekerheid moet leven. Hierdoor ervaart zij een enorme inbreuk op haar grondrechten. Gezien de impact van de depotmedicatie acht zij een vergoeding billijk van € 100,- per dag dat zij dwangmedicatie in haar lichaam heeft vanaf het moment dat de zorgaanbieder op de hoogte was van de zwangerschap (te weten vanaf 23 oktober 2024) tot aan de datum waarop de dwangmedicatie wordt gestaakt, waarbij de betrokkene vooralsnog uitgaat van de datum van de toewijzende beschikking van de rechtbank.
4.Het standpunt van verweerders
4.1.
De zorgaanbieder verzoekt mede namens de zorgverantwoordelijke de klacht van betrokkene ongegrond te verklaren, waardoor een eventuele schadevergoeding niet aan de orde is.
4.1.1.
[directeur] , directeur “maatschappelijk en specialistisch” van de zorgaanbieder, heeft hiertoe – kort en zakelijk weergegeven – het volgende naar voren gebracht in het verweerschrift.
4.1.2.
Betrokkene is gediagnosticeerd met een schizoaffectieve stoornis, bipolaire type.
Anders dan betrokkene stelt, maakt het feit dat betrokkene niet snel herstelt tijdens een opname dat een manie of psychose bij haar niet uitsluitend drugs-geïnduceerd is. Betrokkene heeft in manische, depressieve en/of psychotische toestanden, maar vaak ook daarbuiten, nauwelijks of geen ziekte-inzicht. In 2024 is depotmedicatie met aripiprazol succesvol gebleken. Dit leidde tot stabilisatie van de klachten van betrokkene en is vervolgens ingezet als onderhoudsbehandeling vanwege haar eerdere therapie-ontrouw en medicatieweerstand. Op 8 oktober 2024 stuurde betrokkene een e-mail waarin zij haar zorgen uitte over het effect van de medicatie op een mogelijk ongeboren kind. De zorgverantwoordelijke stelde daarop voor om proefsgewijs te stoppen met het depot onder strikte voorwaarden. Op 23 oktober 2024 werd de zorgverantwoordelijke door een verloskundige geïnformeerd dat betrokkene zwanger was. Deze nieuwe informatie veranderde de medische situatie en had directe gevolgen voor het behandelbeleid: de zorgverantwoordelijke achtte een proefstop niet langer verantwoord. In overleg met specialisten, waaronder de verloskundige, gynaecoloog [gynaecoloog] en psychiater [psychiater 2] van de poli Psychiatrie, Obstetrie, Maatschappelijk werk en Pediatrie, en op basis van de richtlijnen werd besloten de medicatie voort te zetten. Vanaf dit moment zijn gesprekken gevoerd met betrokkene en haar naasten en is betrokkene regelmatig uitgenodigd voor overleg om de risico’s en voordelen van de medicatie toe te lichten. Op verzoek heeft ook een gesprek plaatsgevonden met de patiënten vertrouwenspersoon.
4.1.3.
De FMS-richtlijn waarnaar betrokkene verwijst, richt zich specifiek op de periode voor de conceptie. Nu betrokkene al zwanger was, moest worden gehandeld op basis van de actuele medische situatie en overleg met andere specialisten.
Daarbij heeft de zorgverantwoordelijke het besluit tot voortzetten van de medicatie gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten, waaronder Lareb-richtlijnen (2023), de “Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia” van de American Psychiatric Association (2021) en de richtlijn voor schizofrenie van de Duitse vereniging voor Psychiatrie, Psychotherapie en Psychosomatiek (2019). De laatste twee richtlijnen adviseren eensluidend om antipsychotica tijdens de zwangerschap voort te zetten. Ze benadrukken dat het afbouwen van medicatie in de latere stadia van de zwangerschap niet wenselijk is vanwege het verhoogde risico op terugval.
Ter zitting heeft de zorgverantwoordelijke toegelicht dat bij het stoppen van de medicatie, de kans op een hernieuwde manie of psychose ongeveer 80% is. Dit hoge percentage wordt veroorzaakt door de lagere bloedspiegel van de depotmedicatie in combinatie met de medische voorgeschiedenis van betrokkene. Daarbij is van belang dat betrokkene korter dan een jaar psychosevrij is, sinds 2019 geen jaar zonder ernstige psychische ontregeling is gebleven en bij een opname niet snel herstelt.
4.1.4.
Omdat de Lareb-richtlijnen uitgaan van de gebruikelijke waarden, betekent de lagere bloedspiegel van betrokkene dat de risico’s op bijwerkingen voor de baby zeer waarschijnlijk kleiner zijn dan in de richtlijnen worden omschreven. Hoewel aripiprazol in de moedermelk terechtkomt, worden de eventuele bijwerkingen als beheersbaar, tijdelijk en goed behandelbaar beschouwd. De gynaecoloog van betrokkene heeft benadrukt dat mogelijke complicaties bij de baby, zoals bewegingsstoornissen of onthoudingsverschijnselen, tijdelijk zijn en goed behandelbaar in een ziekenhuisomgeving. Bovendien ondersteunt de gynaecoloog de wens van betrokkene om borstvoeding te geven terwijl zij aripiprazol gebruikt, mits de baby zorgvuldig wordt gemonitord.
Een wisseling naar risperidon, waarmee veilig borstvoeding kan worden gegeven, acht de zorgverantwoordelijke onwenselijk omdat dat middel de depressieve klachten van betrokkene alleen maar zou verergeren en wisseling van medicatie tijdens een zwangerschap wordt afgeraden.
Het gebruik van de medicatie is primair gericht op het beperken van de kans op een terugval en het creëren van een stabiele situatie voor betrokkene. Het starten van medicatie bij een acute terugval biedt onvoldoende bescherming voor betrokkene en haar baby. De oplossingen die namens betrokkene zijn aangedragen onderschatten de complexiteit van het klinische beeld van betrokkene en kunnen een psychose of manie niet voorkomen of de kans daarop voldoende verkleinen. Daarbij is in het verleden gebleken dat zodra de verplichting tot medicatie-inname vervalt, betrokkene doorgaans het contact met de zorgaanbieder verbreekt.
4.1.5.
Anders dan door betrokkene is gesteld, is er wel sprake van aanzienlijke risico’s voor de baby, zoals bedoeld in artikel 2:1 lid 6 onder Pro b Wvggz, namelijk levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische schade, ernstige verwaarlozing, maatschappelijke teloorgang en schade in de ontwikkeling van de baby.
Bij een psychotische terugval of manie zou betrokkene niet in staat zijn om adequaat voor zichzelf of haar pasgeboren kind te zorgen. Deze situaties kunnen leiden tot verwaarlozing van het kind, een verstoorde moeder-kindbinding of hechting, en in extreme gevallen zelfs tot infanticide en/of suïcide.
Hoewel het risico op het overlijden van betrokkene tijdens de bevalling niet als acuut levensgevaar in de zin van ditzelfde artikel kan worden beschouwd, betekent dat niet dat dergelijke risico’s niet meegewogen mogen worden in de besluitvorming. Hetzelfde geldt voor het risico op het scheiden van moeder en kind als betrokkene manisch of psychotisch is.
4.1.6.
De stelling dat periodieke evaluaties volgens de Wvggz specifieke en tijdsbepaalde meetpunten en schriftelijke vastlegging vereisen, berust op een onjuiste interpretatie van de Wvggz. De wetgever heeft bewust ruimte gelaten voor een situatie-afhankelijke invulling. Evaluatie van de noodzaak en proportionaliteit van verplichte zorg is een continu proces dat verweven is in het behandeltraject en is een integraal onderdeel van elke beslissing gericht op dwangbehandeling. Dat betekent dat de praktijk voortdurend wordt aangepast aan de actuele gezondheidssituatie van betrokkene. De beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit zijn consequent in acht genomen en hebben ten grondslag gelegen aan iedere beslissing over voortzetting van de medicatie en de bredere behandeling.
5.Beoordeling
Klacht
5.2.
De rechtbank moet in dit geval beoordelen of de zorgverantwoordelijke als vorm van verplichte zorg, het toedienen van dwangmedicatie mag gebruiken. Bij de beantwoording van deze vraag zijn de algemene uitgangspunten en de eisen van artikel 2:1 Wvggz Pro, van toepassing. Dat betekent dat inzet van verplichte zorg moet voldoen aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Dat wil zeggen dat de minst ingrijpende vorm van behandeling moet worden gebruikt, die niet langer dan nodig wordt toegepast en dat die in de gegeven omstandigheden effectief moet zijn.
5.3.
De rechtbank stelt vast dat uit de overgelegde stukken en de behandeling ter zitting is gebleken, dat de zorgverantwoordelijke betrokkene in staat acht tot een redelijke waardering van haar belangen ter zake. De rechtbank gaat er bij de beoordeling van de klacht dan ook vanuit dat betrokkene wilsbekwaam is.
5.4.
Artikel 2:1 lid 6 Wvggz Pro schrijft voor dat de wensen en voorkeuren van een wilsbekwame betrokkene ten aanzien van verplichte zorg moeten worden gerespecteerd, tenzij sprake is van een of meerdere uitzonderingen genoemd in sub b van datzelfde lid.
De rechtbank is het met partijen eens dat het stoppen met de medicatie niet direct levensgevaar voor betrokkene zou opleveren. In die zin is dan ook geen sprake van ‘acuut levensgevaar’ in de zin van artikel 2:1 lid 6 sub b Wvggz Pro.
Dit betekent dat de rechtbank dient te beoordelen of er bij het staken van de medicatie sprake is van een aanzienlijk risico voor een ander.
5.5.
Daarbij is van belang dat de zorgverantwoordelijke heeft aangegeven dat het stopzetten van de medicatie in dit (late) stadium van de zwangerschap een aanzienlijk risico zou opleveren op levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel en ernstige psychische schade voor een ander, ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang van en ernstige schade aan de ontwikkeling van de nu nog ongeboren baby.
De zorgverantwoordelijke heeft zijn bevindingen gebaseerd op de voorgeschiedenis van betrokkene en de lagere bloedspiegel van het toegediende antipsychoticum in combinatie met de laatste wetenschappelijke inzichten. De zorgverantwoordelijke heeft bovendien overlegd met andere deskundigen, waaronder psychiater [psychiater 2] en [gynaecoloog] , een gynaecoloog die gespecialiseerd is in zwangeren met psychosociale problematiek. Op basis van deze informatie heeft de zorgverantwoordelijke de conclusie getrokken dat er een kans van ongeveer 80% is dat betrokkene een hernieuwde manie of psychose zal krijgen als de huidige depotmedicatie zou worden stopgezet.
De rechtbank ziet geen aanleiding om te twijfelen aan deze inschatting van de zorgverantwoordelijke en gaat er dan ook vanuit dat het staken van de medicatie tot gevolg zal hebben dat er een grote kans op een manische of psychotische ontregeling ontstaat bij betrokkene.
Uit de overgelegde informatie leidt de rechtbank voorts af dat een terugval ernstige gevolgen zou kunnen hebben voor betrokkene zelf, maar met name ook voor de nog ongeboren baby. Deze gevolgen kunnen onder meer bestaan uit verwaarlozing van de baby, een verstoorde hechting met de baby, complicaties tijdens de bevalling en zelfs infanticide. Hiermee staat naar het oordeel van de rechtbank vast dat sprake is van een uitzonderingssituatie zoals genoemd in artikel 2:1 lid 6 sub b Wvggz Pro. De risico’s van het staken van de medicatie zijn voor de baby zo groot, dat aan het wilsbekwame verzet van betrokkene tegen de medicatie kan worden voorbij gegaan.
5.6.
Hoewel betrokkene een alternatief heeft willen voordragen dat onder meer bestaat uit een signaleringsplan, een bevallingsplan, extra controles en contacten en ondersteuning vanuit het netwerk en VoorZorg, heeft de rechtbank er onvoldoende vertrouwen in dat dit alternatief een terugval in de spanningsvolle periode rondom de bevalling zal voorkomen. Door de zorgverantwoordelijke is voldoende beargumenteerd waarom het voorgestelde alternatief de kans op een hernieuwde psychose of manie onvoldoende verkleint.
Voorts heeft de zorgverantwoordelijke op basis van voornoemde richtlijnen en overleg met deskundigen voldoende toegelicht waarom het stoppen, verminderen of wisselen van medicatie in deze fase van de zwangerschap wordt afgeraden. De rechtbank verwerpt de stelling dat de zorgverantwoordelijke onvoldoende aandacht zou hebben gehad voor de speciale positie waarin betrokkene verkeert. Uit de stukken en de behandeling ter zitting blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat de zorgverantwoordelijke voldoende oog heeft gehad voor het bijzondere toestandsbeeld van betrokkene door haar zwangerschap.
De rechtbank betrekt bij dit oordeel dat de kans op ontwenningsverschijnselen bij de baby kleiner moet worden geacht dan de richtlijnen omschrijven, gelet op de (veel) lagere bloedspiegel van betrokkene, en dat de ontwenningsverschijnselen die kunnen ontstaan beheersbaar en behandelbaar worden geacht.
5.7.
De rechtbank wil benadrukken alle begrip te hebben voor de zorgen en emoties die betrokkene voelt bij de voortzetting van de medicatie en de gevolgen daarvan voor haarzelf, maar vooral voor de nu nog ongeboren baby. Deze zorgen zijn invoelbaar en de rechtbank heeft oog voor de afvlakking van emoties die betrokkene ervaart waardoor zij vreest voor een goede hechting met haar baby bij voortzetting van de medicatie. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen komt de rechtbank echter tot de conclusie dat de belangen van de baby meer gebaat zijn bij voortzetting van het huidige depot dan bij het stopzetten daarvan in deze fase van de zwangerschap.
Voorts is de rechtbank van oordeel dat de zorgverantwoordelijke bij de beslissing om depotmedicatie te blijven toedienen ondanks de zwangerschap van betrokkene, voldoende rekening heeft gehouden met de beginselen van subsidiariteit, proportionaliteit, effectiviteit en veiligheid.
5.8.
De rechtbank is gelet op het voorgaande van oordeel dat de klacht van betrokkene ongegrond moet worden verklaard.
Schadevergoeding
5.9.
.Nu de klacht van betrokkene ongegrond is verklaard, zal de rechtbank het verzoek tot het toekennen van schadevergoeding afwijzen.
6.Beslissing
De rechtbank:
6.1.
verklaart de klacht van betrokkene ongegrond;
6.2.
wijst af het meer of anders verzochte.
Deze beschikking is gegeven door mr. M.M. van Weely, rechter, in tegenwoordigheid van mr. D.A.C. Sinnige als griffier en in het openbaar uitgesproken op 4 februari 2025.
Tegen deze beschikking staat het rechtsmiddel van cassatie open.