Uitspraak
RECHTBANK NOORD-NEDERLAND
Afdeling strafrecht
Locatie Assen
Parketnummer: 19.830216-12
vonnis van de meervoudige kamer d.d. 18 februari 2015 in de zaak van het Openbaar Ministerie tegen:
[verdachte],
gevestigd te [adres].
Het onderzoek ter terechtzitting heeft plaatsgehad op 19 februari 2013, 5 juni 2014, 4 november 2014 en 07 januari 2015.
De verdachte werd op de terechtzittingen van 4 november 2014 en 7 januari 2015 vertegenwoordigd door haar directeur en werd telkens bijgestaan door
mr. M.G.F.A. Janssen, advocaat te Assen.
Tenlastelegging
De verdachte is bij gewijzigde dagvaarding tenlastegelegd, dat
1. de rechtspersoon [Bedrijf] in of omstreeks de periode van 1 augustus 2009 tot en met 1 januari 2010, te [plaats], althans in de gemeente [plaats], en/of te [plaats 4], althans in de gemeente Steenwijkerland, althans in Nederland,
terwijl zij in genoemde periode in opdracht/op verzoek van [woningcorporatie] als adviseur was/werd betrokken bij (renovatie-) werkzaamheden in en/of aan (onder meer) een aantal woningen aan de [locatie] te [plaats],
welke werkzaamheden (onder meer) bestonden in/uit het aanleggen/aanbrengen en/of bevestigen, althans het installeren van (een) rookgasafvoer(en) in die woningen,
zich aanmerkelijk onachtzaam en/of onvoorzichtig en/of nalatig heeft gedragen door te verzuimen/na te laten er op toe te zien dat de/een toezichthoudende medewerker(s) van [Bedrijf] (voldoende) op de hoogte was/waren gesteld en/of (voldoende) was/waren geïnstrueerd, althans dat genoemde medewerker(s) zich voldoende op de hoogte had(den) gesteld/laten stellen
- aangaande de voorschriften van de fabrikant (van het rookgasafvoermateriaal) met betrekking tot de eigenschappen van en/of de wijze van bevestiging en/of de installatie van de in de genoemde woningen toegepaste (kunststof) rookgasafvoeren en/of
- met betrekking tot de wijze waarop (een) kunststof rookgasafvoer(en) in een gebouw met meerdere woonlagen dienen/dient te worden aangebracht en/of bevestigd, althans geïnstalleerd,
en/of
(vervolgens) (bij een inspectie in of omstreeks de maand oktober 2009 door medewerker [persoon 3]) niet, althans onvoldoende heeft gecontroleerd/laten controleren en/of toegezien en/of laten toezien op het correct en/of volgens de voorschriften van de fabrikant van het gebruikte materiaal aanbrengen en/of bevestigen, althans installeren van de (kunststof) rookgasafvoeren,
(mede) tengevolge waarvan in de woningen [adres 1] en/of [adres 2] en/of [adres 3] te [plaats]
- een aantal, althans een, rookgasafvoer(en) ondeugdelijk en/of niet (geheel) volgens de voorschriften (van de fabrikant van het gebruikte materiaal) zijn aangebracht en/of bevestigd, althans geïnstalleerd en/of
- geen werkzaamheden ter verbetering en/of herstel hebben plaatsgevonden teneinde tot een deugdelijke/correcte installatie te komen,
waarna en/of tengevolge waarvan (één van) die rookgasafvoer(en) in de bovengenoemde woningen is losgeraakt en/of onderbroken en/of het rookgas dat werd uitgestoten/geproduceerd door de verwarmingsketel van de woning [adres 1], en welk rookgas na een reparatie/afstelling van genoemde verwarmingsketel op of omstreeks 24 december 2010 een (zeer) hoge concentratie koolmonoxide bevatte, is uitgestroomd in de woning [adres 3],
waardoor het (mede) aan verdachtes schuld te wijten is dat [slachtoffers], die zich op 25 december 2010 in een slaapkamer van de woning [adres 3] bevonden, aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging zijn/is overleden;
2. de rechtspersoon [Bedrijf], in of omstreeks de periode van 1 augustus 2009 tot en met 1 januari 2010, te [plaats], althans in de gemeente Meppel, en/of te [plaats 4], althans in de gemeente Steenwijkerland, althans in Nederland,
als degene die uit andere hoofde dan als eigenaar (mede) bevoegd was tot het treffen van voorzieningen in/aan een aantal woningen aan de [locatie] te [plaats], te weten het in opdracht van [woningcorporatie] verrichten van (renovatie-) werkzaamheden in en/of aan (onder meer) de woningen met de huisnummers [adres 1] en/of [adres 2] en/of [adres 3],
welke werkzaamheden (onder meer) bestonden in/uit het aanleggen/aanbrengen en/of bevestigen, althans het installeren van (een) rookgasafvoer(en) in genoemde woningen en/of het uitvoeren van een controle op de kwaliteit en/of de deugdelijkheid van de aangelegde/aangebrachte installatie,
er geen/onvoldoende zorg voor heeft gedragen dat als gevolg van de staat van genoemde woningen en/of de in die woningen aangebrachte installaties geen gevaar voor de gezondheid en/of veiligheid zou ontstaan en/of zou voortduren, immers heeft verdachte verzuimd/nagelaten (voldoende) te (laten) controleren op het deugdelijk en/of volgens de voorschriften (van de fabrikant van het gebruikte materiaal) aanbrengen en/of bevestigen, althans installeren van de rookgasafvoer(en) in de woningen [adres 1] en/of [adres 2] en/of [adres 3] te [plaats],
(mede) tengevolge waarvan (één van) die rookgasafvoer(en) in de bovengenoemde woningen is losgeraakt en/of onderbroken en/of
tengevolge waarvan het rookgas dat werd uitgestoten/geproduceerd door de verwarmingsketel van de woning [adres 1], welk rookgas een (zeer) hoge concentratie koolmonoxide bevatte, is uitgestroomd in de woning [adres 3], waardoor (aldus) gevaar voor de gezondheid en/of veiligheid is ontstaan en/of heeft voortgeduurd;
Kennelijke taal- en/of schrijffouten in de tenlastelegging worden geacht te zijn verbeterd. De verdachte is daardoor, blijkens het onderzoek ter terechtzitting, niet geschaad in de verdediging.
De vordering van de officier van justitie
De officier van justitie mr. S. Kromdijk acht hetgeen onder 1 en 2 is tenlastegelegd wettig en overtuigend bewezen en vordert dat de rechtbank als volgt zal beslissen:
een geldboete van € 75.000,--.
Vrijspraak
De rechtbank is met de verdediging van oordeel dat verdachte van het onder 2 tenlastegelegd dient te worden vrijgesproken omdat de rechtbank dit niet wettig en overtuigend bewezen acht.
Naar het oordeel van de rechtbank bevat het dossier geen aanknopingspunten waaruit kan worden afgeleid dat verdachte uit andere hoofde bevoegd was tot het treffen van voorzieningen zoals in de tenlastelegging is omschreven. De rol van verdachte met betrekking tot de renovatiewerkzaamheden beperkte zich tot de controle op de uitgevoerde werkzaamheden.
Bewijsmotivering
Met betrekking tot hetgeen de rechtbank bewezen acht wordt van de volgende bewijsmiddelen uitgegaan.
1. een relaas proces-verbaal d.d. 07 maart 2012 [1] , inhoudende -zakelijk weergegeven- het relaas van [verbalisant].
[verbalisanten 1 en 2] hebben op 25 december 2010 een melding gekregen dat er sprake zou zijn van een gaslek in de woning aan de [adres 3] te [plaats]. Er werd gemeld dat er mensen onwel uit de woning waren gegaan en dat er twee mensen in de woning overleden zouden zijn.
De woning, [adres 3] te [plaats] waar de [slachtoffers] in een slaapkamer werden aangetroffen, bevindt zich op de hoek van de derde woonlaag van een portiekflat. Recht onder [adres 3] zijn de nummers [adres 2] en [adres 1] gesitueerd.
Gezien het feit dat beide slachtoffers ogenschijnlijk waren overleden aan de gevolgen van een CO-vergiftiging werd aan de brandweer het verzoek gedaan een onderzoek in te stellen in de naastgelegen woning, perceel [adres 4]. In deze woning werd op 25 december 2011 om 18.10 uur een concentratie gemeten van ca. 788 ppm. Gezien deze concentratie ppm werd besloten eerst het gehele portiek te ontruimen.
2. een rapport van toxicologisch onderzoek d.d. 02 februari 2011 [2] , opgemaakt door drs. R. van der Hulst, apotheker, NFI-deskundige, inhoudende als conclusie:
in het bloed van [slachtoffers] zijn concentraties koolstofmonoxide gemeten van respectievelijk 72 procent en 67 procent. De gemeten gehalten passen bij een fatale koolstofmonoxide vergiftiging.
3. een rapport onderzoek koolmonoxideongeval d.d. 11 maart 2011 [3] opgemaakt door [deskundige], onder meer inhoudende:
in de periode 2009/2010 zijn de woningen aan de [adressen] gerenoveerd.
In alle genoemde woningen zijn bouwkundige schachten gerealiseerd voor onder andere de afzonderlijke rookgasafvoer- en verbrandingsluchttoevoerleidingen van de cv-combitoestellen.
De doorvoeringen van de rookgasafvoer- en verbrandingsluchttoevoerleidingen zijn afgedicht met PUR-schuim.
Onderzoek naar bron koolmonoxide
Na een emissiemeting op 26 december 2010 van de CV ketels in de woningen [adressen B] werd vastgesteld dat de CV ketel in woning [adres 1] een bijzonder hoog gehalte koolmonoxide (CO) had.
Na een emissiemeting op 27 december 2010 aan het cv-combitoestel uit woning [adres 1] werd een gehalte van >30.000 ppm (CO) gemeten dit is > 3% CO. De gevormde hoeveelheid koolmonoxide (van meer dan 3%) is bij directe inademing van deze rookgassen al snel dodelijk.
Onderzoek rookgasafvoersysteem
Nadat de cv-toestellen van de woningen [adres 1], [adres 2], [adres 4] en [adres 3] in bedrijf waren genomen werd waargenomen dat de rookgassen afkomstig van de cv-ketel in de woning [adres 1], niet zichtbaar via het dak werden afgevoerd naar de buitenlucht.
Met behulp van een flexibele camera werd in de rookgasafvoerleiding van woning [adres 1] waargenomen dat deze ter hoogte van woning [adres 3] los in de schacht lag.
De rookgasafvoerleiding van het cv-combitoestel uit woning [adres 1] is open bij de overgang van het verticale gedeelte naar het horizontale gedeelte. De 45°-bocht ligt als het ware op de verticale rookgasafvoerleiding. Het horizontale gedeelte is toegepast om vanuit de schacht onder de dakdoorvoer uit te komen. Het is niet mogelijk om handmatig het horizontale deel inclusief de 45°-bocht met het verticale deel te verbinden. Verbinding van het verticale deel met het horizontale deel is alleen mogelijk door de verticale leidingdelen ongeveer 5 centimeter naar achter te verplaatsen. Met dit verplaatsen komt de rookgasafvoerleiding van woning [adres 1] én de rookgasafvoerleiding van woning [adres 2] onder spanning te staan.”
Bij correcte aansluiting zouden de rookgassen nog het volgende tracé passeren:
Bocht 45° - bocht 45° - 0,7 meter horizontaal - bocht 45°- bocht 45°-bocht 45°- broekstuk - dakdoorvoer. Dit tracé is niet gebeugeld.
Beoordeling van de schacht
In de slaapkamer, van de betreffende woning [adres 3], die grenst aan de meterkast, zit een vaste kast. Boven deze vaste kast zit een ruimte en vanuit deze (berg)ruimte is er zicht op een ruimte tussen het plafond van woning [adres 3] en de dakconstructie van het gehele complex.
Op sommige plaatsen lopen de muren wat verder door, maar er is geen muurdeel te zien die is doorgetrokken tot aan de dakconstructie. Daarnaast staat de ruimte in open verbinding met de schacht en met de woning [adres 4]. Als er vanuit de ruimte boven de kast in de slaapkamer met een zaklamp wordt geschenen is dit licht vanuit de schacht te zien.
De rookgassen konden in de woning [adres 3] terecht komen doordat de ruimte waar de, niet aaneengesloten, rookgasafvoerleiding zich bevond, in verbinding staat met de woning [adres 3]. De openingen tussen de woning [adres 3] en de ruimte tussen plafond en dak zijn aangetroffen in de slaapkamer grenzend aan de meterkast.
Onderzoek naar de installatie van het betreffende toe- en afvoermateriaal
In de woningen [locatie] [adres 1], [adres 2] en [adres 3] is als rookgasafvoermateriaal toegepast het type BM-PP van [fabrikant].
Na het onderzoek ter plaatse en vergelijking met de installatievoorschriften van de fabrikant van het afvoermateriaal blijkt de installatie op meerdere punten af te wijken van de installatievoorschriften.
Ventilatie van de schacht
Uit de installatievoorschriften H1:
Het kunststof afvoermateriaal mag alleen geïnstalleerd worden in een lucht omspoelde omgeving.
Situatie ter plaatse:
Het kunststof afvoermateriaal wordt niet lucht omspoeld. Per woonlaag zit er een betonnen scheiding in de schacht.
Beugeling
Uit installatievoorschriften H3.2:
De bevestigingsbeugels met een tussenruimte van maximaal twee meter monteren en bij elke bocht.
Aangetroffen situatie:
Na het verticale gedeelte zijn de bochten en het horizontale gedeelte niet gebeugeld.
Na het verticale gedeelte zijn de bochten en het horizontale gedeelte niet gebeugeld.
Het op zijn plaats houden van het afvoermateriaal is hiermee niet blijvend gegarandeerd.
Toepassing van het materiaal
Uit de installatievoorschriften H3.3.3:
Montage dient te geschieden volgens de bijgeleverde montage handleiding. BM-PP enkelwandig mag volgens de regelgeving alleen toegepast worden in een genormeerde stookruimte of als voering in een bestaand rookkanaal.
Aangetroffen situatie:
Het BM-PP afvoermateriaal is niet geïnstalleerd in een stookruimte of als voering in een bestaand kanaal, maar in een soort van nieuw gemaakte schacht.
Mogelijkheid tot uitzetting
Uit de installatievoorschriften (H3.4.5):
Belangrijk is dat de voering in de schacht op een zorgvuldige manier wordt gecentreerd en dat de gehele voering als geheel naar boven kan uitzetten, de schachtopzet is voorzien van een speciale sponningring die beweging mogelijk maakt. Monteer om de 2m de speciale afstandhouder tbv starre buis, hierdoor wordt de voering in het midden van de schacht gehouden. Smeer de lippenringen alleen met water
Aangetroffen situatie:
De toepassing in de [adres 1], [adres 2] en [adres 3] wijkt af van de instructies. Met deze afwijking is de mogelijkheid tot uitzetting zoals de afvoerfabrikant deze voorschrijft niet meer mogelijk.
Toepassing koppelstukken tussen spie-mof verbindingen
In de betreffende installatie zijn koppelstukken tussen spie-mofverbindingen toegepast welke niet wordt beschreven in de installatievoorschriften van de fabrikant van het afvoermateriaal.
Toepassing van wandondersteuning
Uit de installatievoorschriften H8 blijkt dat het verticale deel van de rookgasafvoerleiding aan de onderzijde ondersteund moet worden met een zogenaamde wandondersteuning.
Aangetroffen situatie:
Er is geen wandondersteuning toegepast.
4. een rapport van het Nederlands Forensisch Instituut, d.d. 24 mei 2014, opgemaakt door de deskundige ing. F.W.N. van Rijswijk dat onder meer inhoudt:
Over de onderzoeksmethode [4]
In het rapport van [deskundige] zijn de uitgevoerde onderzoeken en de resultaten, interpretaties en conclusies daarvan in chronologische vorm weergegeven. Hierdoor ontstaat een goed beeld van het verloop van het onderzoek als geheel.
Inhoudelijk zijn de onderzoeken uitgevoerd die uitgevoerd zouden moeten worden en is de samenloop van de omstandigheden die tot deze koolmonoxidevergiftiging hebben geleid goed in beeld gebracht.
De door de [deskundige] getrokken conclusies kan ik onderschrijven. [5]
Over de losse rookgasafvoerleiding [6]
De prestatie-eis uit de wet- en regelgeving is dat de rookgassen van een verbrandingstoestel van het formaat cv-(combi)ketel de binnenlucht niet nadelig mogen beïnvloeden. In de meest simpele vorm is dat te realiseren door de rookgassen via een gasdichte leiding naar buiten af te voeren. Ook zonder voorschriften is het evident dat de rookgasafvoerleiding een aaneengesloten geheel moet blijven vormen en niet verstopt raakt.
Twee zaken spelen daarbij een belangrijke rol:
de verbindingen tussen de leidingdelen mogen niet onbedoeld loskomen en condenswater in de rookgasafvoerleiding moet worden afgevoerd.
Ophoping van condenswater leidt tot zowel het belemmeren van de doorstroming van de rookgassen als een toename van het gewicht waardoor een verbinding los kan raken. Vandaar dat horizontale delen in het tracé een afschot in de richting van de ketel moeten hebben en houden. Dit geldt voor elke rookgasafvoer, ongeacht het materiaal waar die van gemaakt is.
Het niet ondersteunen van het lange verticale leidingdeel bij de cv-ketel, het niet beugelen in het bochtenwerk vlak onder de dakdoorvoer en het niet goed pas maken van de leidingdelen waardoor er in de gemonteerde toestand trekspanningen op de constructie werken, vormen alle drie een ernstige vergroting van het risico dat er op een gegeven moment een verbinding loskomt. Daarnaast kan niet gegarandeerd worden dat de horizontale leidingdelen in de goede richting blijven aflopen waardoor het risico op het ophopen van condenswater sterk vergroot wordt.
Gezien de situatie dat het uiteinde van het lange verticale leidingdeel ruim onder de onderrand van de bocht waar die op aangesloten was uitkwam, zijn er drie mogelijke oorzaken voor het loskomen van de verbinding:
I.
Het lange verticale leidingdeel is naar beneden gezakt.
Het lange verticale leidingdeel is naar beneden gezakt.
Het ontbreken van een ondersteuning van het lange verticale leidingdeel is dan ook cruciaal om te borgen dat het lange verticale leidingdeel niet naar beneden kon zakken.
II.
Het lange verticale leidingdeel was niet lang genoeg.
Het lange verticale leidingdeel was niet lang genoeg.
In de situatie zoals door de onderzoekers van [deskundige] ter plaatse werd aangetroffen, bleek het niet mogelijk om de losgeraakte verbinding zondermeer weer te bevestigen. Hierbij moest zowel het hoogteverschil worden overbrugd als een verschil in zijwaartse richting waarbij andere leidingen opzij geduwd werden. Door deze verplaatsingen ontstaan er trekspanningen op zowel de verticale als de horizontale verbindingen waardoor deze na verloop van tijd weer uit elkaar kunnen schuiven. Het spanningsvrij monteren van de leidingdelen en het plaatsen van beugels in het bochtenwerk onder de dakdoorvoer is dan ook cruciaal in het voorkomen dat leidingdelen weer uit elkaar schuiven.
III.
De bocht is van het lange verticale leidingdeel geblazen door een plofketel.
De bocht is van het lange verticale leidingdeel geblazen door een plofketel.
Een drukgolf door het rookgasafvoersysteem die bij een plofketel zou kunnen ontstaan, zou voldoende krachtig kunnen zijn om met name in een bocht een trekspanning op de verbinding te veroorzaken. Het beugelen van de bochten is dan ook cruciaal om te voorkomen dat een eventuele drukgolf van een plofketel de leidingdelen uit elkaar kan drukken.
De verkregen informatie biedt onvoldoende houvast om een goed onderbouwd onderscheid te maken tussen deze mogelijke oorzaken. Echter in alle gevallen is het ontbreken van een vorm van ondersteuning van het lange verticale leidingdeel en/of het ontbreken van beugels in het bochtenwerk onder de dakdoorvoer van cruciaal belang voor het loskomen van de verbinding in de rookgasafvoer.
5. een proces-verbaal van bevindingen d.d. 26 september 2011 [7] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de bevindingen van [verbalisant 3].
Op 21 september 2011 ontving ik van [persoon 1] [functie] van [bedrijf] te [plaats 2] een emailbericht met de volgende inhoud.
Het BM-PP systeem hebben wij sinds 2002 in de catalogus van [bedrijf] opgenomen.
De installatievoorschriften voor het PP-BM afvoermateriaal dateren van 2006.
6. een proces-verbaal van verhoor d.d. 15 september 2011 [8] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 2].
Ik ben [functie] bij [bedrijf 2] in [plaats 3].
Bij de renovatie van de flats van [woningcorporatie] aan onder andere de [locatie] te [plaats] hebben wij loodgieterswerkzaamheden, elektrawerkzaamheden en W-installaties (verwarming en water) uitgevoerd. Wij hebben de luchttoevoer en de rookgasafvoer gemonteerd. Medewerkers bij dit project waren onder andere [medewerker 1] en [medewerker 2].
Nadat wij de rookgasafvoer en luchttoevoer in de kast hadden geplaatst werd deze afgetimmerd door [bedrijf 3]. De kast mocht niet eerder dicht dan dat de opzichter van [woningcorporatie] en [persoon 3] van [bedrijf 4] de kasten hadden gecontroleerd. [bedrijf 4] controleerde in opdracht van [woningcorporatie] het elektra, gas en de kast.
Bij mijn weten zitten hier wel die Alucan beugels aan. Deze bieden voldoende stevigheid
om de leidingen op z’n plaats te houden. Ook dit is weer gekeurd door [persoon 3] van [bedrijf 4]
en [persoon 4] van [woningcorporatie].
Ik weet geen verschil tussen kunststof rookgasafvoer en aluminium rookgasafvoer want ze zijn allebei goedgekeurd.
Maar alles wat warm en koud wordt zet uit en krimpt natuurlijk. Aluminium is natuurlijk stugger dan kunststof.
De werkzaamheden zijn begin september 2009 begonnen.
7. een proces-verbaal van verhoor d.d. 15 september 2011 [9] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [medewerker 1], werkzaam bij [bedrijf 5]
Het blok, waar het ongeval gebeurd is, daar zijn we begonnen. De eerste drie woningen, aan de buitengevel van het flatgebouw, waren de woningen waarmee we begonnen.
Per streng waren we ongeveer drie weken bezig. De rookgasafvoeren en luchttoevoeren in de schacht zullen in de eerste of de tweede week geplaatst zijn.
Om de kunststof buizen met elkaar te verbinden gebruikten we de alucanbeugel. Dit is een dubbele beugel die onderling verbonden is. De buizen kunnen dan niet meer van elkaar.
Met de montagevoorschriften van kunststof rookgasafvoer en dit type gebouwen ben ik verder niet bekend.
Je staat bij zo’n kast in de woning en dan vertelt de projectleider of die [persoon 5] wat er in moet. Samen hebben we eigenlijk overlegd wat er in moest en hoe we het zouden aanbrengen.
Na controle gingen de schachten dicht. Dit gebeurde door [bedrijf 3].
Met de voorschriften voor plaatsing ben ik niet op de hoogte.
8. een proces-verbaal verhoor van getuige bij de rechter-commissaris d.d. 8 november 2013, inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van
[medewerker 1], werkzaam bij [bedrijf 5]
Dit was voor mij het eerste project met flats. U vraagt mij of het feit dat er in de flats sprake was van aparte rookgas toe- en afvoerleidingen met zich meebracht dat er aparte eisen moesten worden gesteld aan de schacht waar zij doorheen liepen. Dat weet ik niet.
9. een proces-verbaal van verhoor d.d. 15 september 2011 [10] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 5], werkzaam bij
[bedrijf 5]
Ik heb een korte periode in de flats aan de [locatie] in [plaats] gewerkt.
Ik ben begonnen op de begane grond en heb de rookgasafvoer en luchttoevoer van nummer [adres 1] geplaatst.
Ik ben niet bekend met de montagevoorschriften van kunststof BM-PP rookgasafvoer-materiaal.
[persoon 2] heeft mij verteld hoe het materiaal aangebracht moest worden.
10. een proces-verbaal van verhoor d.d. 15 september 2011 [11] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [medewerker 2], werkzaam bij
[bedrijf 5]
Met [medewerker 1] heb ik gewerkt aan de rookgasafvoeren, dat was bij de tweede flat.
Bij het aanbrengen van kunststof rookgasafvoeren moet je letten op de beugeling. Dit moet goed zijn.
Ik heb op school de leerstof gehad voor rookgasafvoeren. Dit wordt bij opleidingen wel behandeld.
Ik ben niet van te voren geïnstrueerd over het aanbrengen van rookgasafvoermateriaal. Als ik iets niet wist vroeg ik het aan [medewerker 1].
11. een proces-verbaal van verhoor d.d. 22 september 2011 [12] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 6].
Ik ben projectleider onderhoud en renovatie bij [bedrijf 5]. [persoon 2] was verantwoordelijk voor de uitvoering van het renovatieproject van [woningcorporatie]. Ik was betrokken bij het voortraject.
In principe heb je met betrekking tot de plaatsing van kunststof rookgasafvoersystemen ten opzichte van aluminium niet veel veranderingen. Ook bij aluminium zouden we de Alukan beugel hebben toegepast. De fabrikant omschrijft verder ook geen specifieke voorschriften of handleidingen. Er is dus geen aanleiding om het anders te doen.
Er is geen specifiek montagemateriaal. We hebben dus onze eigen beugeling toegepast. Daarmee bedoel ik de Walraven beugels.
Over de wijze van monteren is geen contact gezocht met de fabrikant van het rookgasafvoersysteeem.
12. een proces-verbaal van verhoor d.d. 3 november 2011 [13] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 3].
Ik ben adviseur bij [Bedrijf]. Ik doe inspecties en onderhoudskeuringen, EPA keuringen (energie prestatie voor woningen), onderzoek voor ventilatie in scholen, keuringen op verzoek voor particulieren.
Bij de renovatie van de flats aan de [locatie] heb ik een aantal keuringen gedaan, ook in de strook van de flat waar het ongeval zich heeft voorgedaan. Ik werk onder verantwoording van [bedrijf 4].
Als er bevindingen waren die met mij besproken werden, werd dit mondeling en schriftelijk vastgelegd. Ik had ook wel mondeling contact met de mensen van het installatiebedrijf [bedrijf 5].
De controle aan de [locatie] was een onderdeel van een groter contract tussen [bedrijf 4] en [woningcorporatie].
In het genoemde project is sprake geweest van een proefstreng, dit betrof de eerste drie aangelegde woningen op het adres [adres 1], [adres 2] en [adres 3].
Voor zover ik het heb kunnen zien, heb ik de rookgasafvoer gecontroleerd. Daarna is er een koof omheen gezet.
Ik ga ervan uit dat ik de streng gewoon bekeken heb en ook qua beugeling. Ik kan best iets over het hoofd hebben gezien. Ik ging er van uit dat het zo uitgevoerd kon worden. Ik denk dat ik ongeveer 80 procent van de rookgasafvoer heb kunnen zien. Er lopen allerlei leidingen achter elkaar en vlak langs elkaar. Het merendeel van de leidingen was hier wel zichtbaar. Helemaal boven in was het wat minder zichtbaar. Middenin zat het zo dicht op elkaar dat je niet altijd kon zien hoe goed het gebeugeld was. De woningen [adres 1],[adres 2] en [adres 3] zijn door mij gecontroleerd o.a. de plaatsing van de rookgasafvoer en de luchttoevoer van het toestel.
U toont mij het controle rapport van 8 oktober 2009 van de [adres 1]. Toen ik dit formulier opgemaakt heb waren de koven inmiddels al dicht. De controle heeft eerder plaatsgevonden.
13. een proces-verbaal verhoor van getuige bij de rechter-commissaris d.d. 8 oktober 2013, inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 3].
Het klopt dat materiaalgebruik, beugeling, ventilatiekanaal, aansluiting van leidingen op de cv-ketels en de aansluiting van buizen onderling tot de door mij uit te voeren eindcontrole behoorden.
14. een proces-verbaal van verhoor d.d. 18 oktober 2011 [14] , inhoudende -zakelijk weergegeven- de verklaring van [persoon 7], opzichter bij [woningcorporatie].
Ze hebben een proefopstelling gemaakt omdat dit voor ons ook geen dagelijks kost is.
We stonden er bij met de hoofduitvoerder van [bedrijf 3], [persoon 2] en zijn voorman van [bedrijf 5], een man van [bedrijf 4] en ik zelf. Met elkaar kwamen we tot de conclusie
dat het zo toegepast kon worden. Er was een streng compleet afgebouwd. Dat was in het laatste blok van de [locatie], waar ook het ongeluk is gebeurd.
Als extra ondersteuning had ik iemand van [bedrijf 4] bij mij. In dit geval was het [persoon 3] van [bedrijf 4].
15. de verklaring van [persoon 8], [functie] bij [fabrikant], afgelegd op de terechtzitting van 7 januari 2015, onder meer inhoudende:
De metalen klembeugel die gebruikt is past niet bij het gehanteerde systeem en is niet van ons afkomstig. Wij leveren alleen bevestigingsbeugels. Wij kennen geen beugels om twee kunststof pijpdelen aan elkaar te bevestigen, op die wijze mag er niet gebeugeld worden. De pijpsegmenten moeten aan de muur of wand worden bevestigd ter hoogte waar de buizen in elkaar worden geschoven. Door zo te beugelen kunnen de buizen vrij uitzetten. De beugeling dient dan ook alleen om de buizen te fixeren aan de muur of wand. Dit moet zowel horizontaal als verticaal. Ook de bochten moeten goed worden vastgezet en ondersteund. Elke buis zet je vast aan de muur en dan kunnen ze niet los raken.
Bij installatie in een schacht is er echter een andere situatie. Door het stapelen van de buizen zullen de buizen in het geheel uitzetten. Bij een goede beugeling aan de wand zullen de buizen niet uit elkaar gaan en dus niet losraken.
Bij het gebruik van een klembeugel wordt het materiaal vastgezet en kan het dus niet vrij uitzetten. Er ontstaat dan ontoelaatbare spanningen en die kunnen leiden tot problemen.
Het toegepaste kunststof afvoersysteem wordt al sinds 2006 gebruikt.
De bijbehorende installatievoorschriften zijn dan ook nog steeds hetzelfde en zijn dus niet veranderd.
De installatievoorschriften gaan met het product mee. Deze voorschriften zijn ook op de website van ons bedrijf te vinden voor zover ik weet staan die daar al vanaf het begin op.
Nadere bewijsoverweging.
Op grond van voornoemde bewijsmiddelen gaat de rechtbank uit van de volgende gang van zaken.
Op 25 december 2010 zijn in een slaapkamer van de woning [adres 3] te [plaats] [slachtoffers] door koolmonoxidevergiftiging om het leven gekomen.
Dit fatale ongeval is door een samenloop van de volgende factoren veroorzaakt.
1. De rookgassen van de cv-combiketel van de woning [adres 1] bevatten een bijzonder hoge concentratie koolmonoxide.
2. De rookgasafvoer van de cv-combiketel van de woning [adres 1] was onderbroken ter hoogte van de woning [adres 3], waardoor koolmonoxide in de gezamenlijke leidingenschacht van de woningen [adres 1], [adres 2] en [adres 3] is terechtkomen
.
2. De rookgasafvoer van de cv-combiketel van de woning [adres 1] was onderbroken ter hoogte van de woning [adres 3], waardoor koolmonoxide in de gezamenlijke leidingenschacht van de woningen [adres 1], [adres 2] en [adres 3] is terechtkomen
.
3. De leidingenschacht was gebrekkig geconstrueerd. De wanden waren niet geheel opgetrokken tot aan de dakconstructie, waardoor de koolmonoxide zich heeft verspreid in de ruimte tussen het plafond en de dakconstructie van de woning [adres 3]. Door openingen tussen deze ruimte en de woning is de koolmonoxide vervolgens de slaapkamer waar de slachtoffers zich bevonden binnengestroomd.
De [deskundige] heeft onderzoek gedaan naar de vraag hoe de rookgasafvoer van de woning [adres 1] is losgeraakt. De [deskundige] concludeert dat het horizontale deel van de rookgasafvoerleiding kon losraken van het verticale deel omdat de beugeling bij het horizontale deel ontbrak. Het deel vanaf de bocht naar de dakdoorvoer was op geen enkele wijze gebeugeld. De [deskundige] concludeert voorts dat de bedoelde rookgasafvoer niet is aangebracht overeenkomstig die installatievoorschriften die gelden voor het monteren van kunststof rookgasafvoeren.
De rechtbank neemt de conclusies van de [deskundige] over.
Het NFI noemt drie mogelijke oorzaken voor het losraken van de rookgasafvoer: het verticale leidingdeel is verzakt, het lange verticale leidingdeel was niet lang genoeg, of de bocht is van het lange verticale leidingdeel geblazen door een plofketel. Het NFI kan echter niet aanwijzen welke van deze mogelijke oorzaken zich alleen of in combinatie hebben voorgedaan. Het NFI concludeert dat het aanwijzen van de precieze oorzaak ook niet nodig is, omdat in alle gevallen het ontbreken van een vorm van ondersteuning van het lange verticale leiding deel en/of het ontbreken van beugels in het bochtenwerk onder de dakdoorvoer van cruciaal belang is voor het losraken van de verbinding in de rookgasafvoer. De getuige [persoon 8], [functie] van [fabrikant] heeft in lijn met deze conclusies van het NFI verklaard dat indien wordt gebeugeld volgens de installatievoorschriften (aan de wand) de buizen van de rookgasafvoer niet los van elkaar kunnen raken.
De rechtbank neemt de conclusies van het NFI over.
Gelet op het hiervoor genoemde verwerpt de rechtbank het verweer van de verdediging dat de buizen van de rookgasafvoer mogelijk zijn losgeraakt door onderhoudswerkzaamheden aan de cv-combiketel van de woning van [adres 1], dan wel door een andere onbekende externe oorzaak.
Medeverdachte [bedrijf 5] heeft als installatiebedrijf de rookgasafvoeren aangelegd in de schacht van de woningen [adres 1], [adres 2] en [adres 3] te [plaats]. Deze woningen vormden een onderdeel van een renovatieproject dat in opdracht van [woningcorporatie] te [plaats] werd uitgevoerd. Verdachtes medewerker [persoon 3] was hierbij als adviseur en controleur betrokken.
Enkelwandig kunststof rookgasvoermateriaal van het type BM-PP van [fabrikant] mag volgens de installatievoorschriften alleen in een lucht omspoelde omgeving worden geplaatst. Medeverdachte [bedrijf 5] heeft de rookgasafvoer geïnstalleerd in een bestaande schacht, waarbij de rookgasafvoer bij elke woonlaag door een betonnen vloer heen moest. De schacht was niet lucht omspoeld en niet zonder ingrijpende verbouwingen lucht omspoeld te maken. De schacht – en dat geldt ook voor andere schachten in het renovatieproject – is niet ingrijpend verbouwd, maar is na controle van de proefstreng van de rookgasafvoer door [persoon 3] door de hoofdaannemer [bedrijf 3] afgetimmerd.
[persoon 3] had onder deze omstandigheden de proefstreng niet mogen goedkeuren.
Bij de controle heeft [persoon 3] bovendien niet vastgesteld dat de rookgasafvoer niet conform de installatievoorschriften was gebeugeld. Het bovenste deel van de rookgasafvoer is bovendien niet gecontroleerd, omdat de leidingen boven in de schacht niet goed zichtbaar waren.
Uit de gehele gang van zaken rond de renovatie blijkt dat de toezichthoudende medewerker van verdachte onvoldoende op de hoogte was van de installatievoorschriften van het gebruikte enkelwandige kunststof rookgasafvoer. Verdachte heeft er onvoldoende op toegezien dat deze medewerker voldoende op de hoogte en voldoende geïnstrueerd was.
Gelet op de grote risico’s die kleven aan niet deugdelijk geïnstalleerde rookgasafvoerleidingen – zoals op 25 december 2010 helaas is gebleken – is naar het oordeel van de rechtbank sprake van aanmerkelijk onachtzaam en onvoorzichtig en nalatig handelen van verdachte.
Hetgeen de rechtbank bewezen acht
De rechtbank acht wettig bewezen en zij heeft de overtuiging verkregen dat de verdachte het onder 1 tenlastegelegde heeft begaan, met dien verstande dat:
de rechtspersoon [Bedrijf] in de periode van 1 augustus 2009 tot en met 1 januari 2010, te [plaats] en/of [plaats 4], terwijl zij in genoemde periode in opdracht van [woningcorporatie] als adviseur was betrokken bij renovatiewerk-zaamheden in en aan een aantal woningen aan de [locatie] te [plaats],
welke werkzaamheden onder meer bestonden uit het installeren van rookgasafvoeren in die woningen,
zich aanmerkelijk onachtzaam en onvoorzichtig en nalatig heeft gedragen door te verzuimen/na te laten er op toe te zien dat een toezichthoudende medewerker van [Bedrijf] voldoende op de hoogte was gesteld en voldoende was geïnstrueerd,
- aangaande de voorschriften van de fabrikant van het rookgasafvoermateriaal met betrekking tot de eigenschappen van en de wijze van bevestiging en de installatie van de in de genoemde woningen toegepaste kunststof rookgasafvoeren en
- met betrekking tot de wijze waarop kunststof rookgasafvoeren in een gebouw met meerdere woonlagen dienen te worden geïnstalleerd, en
vervolgens bij een inspectie in de maand oktober 2009 of onvoldoende heeft laten controleren of toegezien en laten toezien op het correct en volgens de voorschriften van de fabrikant van het gebruikte materiaal installeren van de kunststof rookgasafvoeren,
mede tengevolge waarvan in de schacht van de woningen [adres 1], [adres 2] en [adres 3] te [plaats]
- een rookgasafvoer ondeugdelijk en niet geheel volgens de voorschriften van de fabrikant van het gebruikte materiaal is geïnstalleerd en
- geen werkzaamheden ter verbetering of herstel hebben plaatsgevonden teneinde tot een deugdelijke/correcte installatie te komen
tengevolge waarvan die rookgasafvoer in de schacht van bovengenoemde woningen is losgeraakt en onderbroken en het rookgas dat werd uitgestoten door de verwarmingsketel van de woning [adres 1], en welk rookgas een zeer hoge concentratie koolmonoxide bevatte, is uitgestroomd in de woning [adres 3],
waardoor het mede aan verdachtes schuld te wijten is dat [slachtoffers], die zich op 25 december 2010 in een slaapkamer van de woning [adres 3] bevonden, aan de gevolgen van koolmonoxidevergiftiging zijn overleden;
De in de bewijsmiddelen genoemde feiten en omstandigheden zijn redengevend voor hetgeen de rechtbank bewezen acht.
De verdachte zal van het meer of anders tenlastegelegde worden vrijgesproken, aangezien de rechtbank dat niet bewezen acht.
Kwalificatie
Het bewezen geachte levert op:
onder 1: aan haar schuld de dood van een ander te wijten zijn, meermalen gepleegd, begaan door een rechtspersoon,
De rechtbank acht de verdachte strafbaar, omdat geen strafuitsluitingsgronden aanwezig worden geacht.
Strafmotivering
De rechtbank heeft bewezen geacht dat het mede aan verdachtes schuld te wijten is dat een tweetal personen is overleden aan koolmonoxidevergiftiging nu zij onvoldoende controle heeft uitgeoefend op de door [bedrijf 5] geïnstalleerde rookgasafvoer van woning [adres 1] te [plaats]. De cv-combiketel van die woning stootte rookgassen uit met een zeer hoge concentratie koolmonoxide. Door niet volgens de installatie-voorschriften te beugelen is deze rookgasafvoer losgeraakt. De twee slachtoffers die in een slaapkamer van woning [adres 3] lagen te slapen ademden de rookgassen in omdat er een open verbinding was met de schacht waarin de gassen zich ophoopten.
De hoge concentratie koolmonoxide heeft geleid tot de dood van [slachtoffers].
Het betreft hier een uitermate tragisch ongeval waarbij de nabestaanden groot leed is aangedaan.
De rechtbank houdt aangaande de op te leggen straf rekening met de aard en ernst van het bewezen verklaarde, met de omstandigheden waaronder dit is begaan zoals dat hiervoor is aangegeven en met hetgeen de rechtbank uit het onderzoek op de terechtzitting is gebleken. Voorts heeft de rechtbank acht geslagen op de inhoud van het uittreksel uit het algemeen documentatieregister d.d. 25 november 2014 waaruit blijkt dat verdachte niet eerder is veroordeeld.
De rechtbank is op grond van de ernst van het bewezen geachte, in samenhang met de hiervoor weergegeven overwegingen, feiten en omstandigheden, van oordeel dat in dit geval een onvoorwaardelijke geldboete van 75.000 euro geboden is.
De rechtbank heeft bij het vaststellen van de op te leggen geldboete rekening gehouden met de draagkracht van de verdachte voor zover daarvan uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken, in de mate waarin de rechtbank dat nodig acht met het oog op een passende bestraffing van de verdachte.
Toepassing van wetsartikelen
De rechtbank heeft mede gelet op de artikelen 23 en 24 van het Wetboek van Strafrecht.
Beslissing van de rechtbank
De rechtbank verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte onder 2 is tenlastegelegd en spreekt de verdachte daarvan vrij.
De rechtbank verklaart bewezen dat het onder 1 tenlastegelegde, zoals hierboven is omschreven, door de verdachte is begaan, stelt vast dat het aldus bewezen verklaarde oplevert het strafbare feit zoals hierboven is vermeld en verklaart de verdachte deswege strafbaar.
De rechtbank verklaart niet bewezen hetgeen aan de verdachte onder 1 meer of anders is tenlastegelegd dan hierboven is bewezen verklaard en spreekt de verdachte daarvan vrij.
De rechtbank veroordeelt de verdachte tot
een geldboete ten bedrage van
75.000 euro(zegge vijfenzeventigduizend euro).
75.000 euro(zegge vijfenzeventigduizend euro).
Dit vonnis is gewezen door mr. O.J. Bosker, voorzitter en mr. E. Läkamp en mr. H. de Wit, rechters in tegenwoordigheid van D.C. Witvoet, griffier, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van de rechtbank op 18 februari 2015.