Uitspraak
RECHTBANK Noord-Nederland
Civiel recht
Zittingsplaats Groningen
Zaaknummer: C/18/239522 / KG ZA 24-166
Vonnis in kort geding van 4 december 2024
in de zaak van
[eisende partij],
wonende te [woonplaats] ,
eisende partij,
hierna te noemen: [eisende partij] ,
advocaat: mr. E.T. van Dalen,
tegen
ANDERZORG N.V.,
statutair gevestigd te Wageningen,
gedaagde partij,
hierna te noemen: Anderzorg,
advocaat: mr. R.P. Scherer.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- de dagvaarding met producties;
- de producties van Anderzorg;
- de mondelinge behandeling van 20 november 2024, ter gelegenheid waarvan partijen spreekaantekeningen hebben overgelegd en door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
- de producties van Anderzorg;
- de mondelinge behandeling van 20 november 2024, ter gelegenheid waarvan partijen spreekaantekeningen hebben overgelegd en door de griffier aantekeningen zijn gemaakt.
2.De feiten
2.1.
Tussen Anderzorg als zorgverzekeraar en [eisende partij] als verzekeringnemer is een verzekeringsovereenkomst tot stand gekomen. Het betreft een zogenoemde naturapolis (recht op de zorg zelf).
2.2.
Op 29 augustus 2024 heeft [eisende partij] contact opgenomen met Anderzorg in verband met haar zorgvraag wegens psychische klachten.
2.3.
Bij bericht van eveneens 29 augustus 2024 heeft Anderzorg in reactie op de gestelde zorgvraag een aantal gecontracteerde zorgaanbieders met bijbehorende wachttijden aan [eisende partij] doorgegeven. Het betrof onder meer Psychiatrie Noord met een wachttijd van één week voor intake en aansluitend behandeling.
2.4.
In vervolg daarop heeft [eisende partij] aan Anderzorg bericht dat zij heeft gebeld met de genoemde zorgaanbieders. Naar aanleiding daarvan merkt zij op dat Psychiatrie Noord wel onderzoek doet, maar geen behandeling biedt voor haar klachten en dat zij daar dus niets aan heeft. Ten aanzien van de overige zorgaanbieders geeft [eisende partij] aan dat die een (te) lange wachttijd hebben. Zij verzoekt Anderzorg om zorg te regelen voor haar klachten.
2.5.
Bij bericht van 5 september 2024 aan [eisende partij] geeft Anderzorg aan geen kortere wachttijd te hebben kunnen vinden binnen de regio en verwijst zij wederom naar de eerdergenoemde zorgaanbieders.
2.6.
Bij berichten van 10 en 19 september 2024 heeft [eisende partij] onder meer nogmaals aan Anderzorg laten weten dat Psychiatrie Noord volgens haar geen passende behandeling biedt en verzoekt zij te helpen met verwijzing naar een andere instelling die wel de juiste zorg kan bieden.
2.7.
Vanwege het uitblijven van een reactie heeft [eisende partij] Anderzorg op 25 september 2024 gesommeerd om uiterlijk op 29 september 2024 met een passende zorgaanbieder te komen waar zij uiterlijk de week erna terecht kan. Daarbij merkt [eisende partij] op dat als Anderzorg daar niet aan voldoet, zij zich genoodzaakt ziet per direct gebruik te maken van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder en dat zij er in dat geval vanuit gaat dat Anderzorg de zorg volledig zal vergoeden.
2.8.
Op 30 september 2024 heeft [eisende partij] aan Anderzorg laten weten dat zij, omdat Anderzorg niet aan de onder 2.7 genoemde sommatie heeft voldaan, inmiddels zelf een andere GGZ-instelling heeft gevonden waar zij per direct in zorg is gekomen. [eisende partij] merkt daarbij op dat Anderzorg verplicht is de zorg volledig te vergoeden op basis van het wettelijke NZa-tarief. Zij vraagt aan Anderzorg om te bevestigen dat Anderzorg dit tarief zal vergoeden.
2.9.
Bij brief van 30 september 2024 heeft Anderzorg aan [eisende partij] laten weten niet te bevestigen dat de zorg volledig zal worden vergoed. Anderzorg merkt in dit verband op dat de bemiddeling nog niet is afgerond en [eisende partij] geen restitutiepolis heeft. Ook wanneer de bemiddeling is afgerond is volgens Anderzorg niet gezegd dat er een volledige vergoeding zal worden toegekend voor niet-gecontracteerde zorg. Anderzorg geeft verder aan dat de afdeling Zorgadvies de zorgvraag van [eisende partij] blijft behandelen.
2.10.
Bij brief van 10 oktober 2024 heeft de advocaat van [eisende partij] Anderzorg verzocht, en voor zover nodig gesommeerd, om binnen vijf dagen schriftelijk te bevestigen dat Anderzorg de integrale kosten van de behandeling die [eisende partij] bij Forte GGZ zal krijgen voor haar rekening zal nemen, bij gebreke waarvan het recht wordt voorbehouden om Anderzorg in rechte te betrekken.
2.11.
Bij bericht van 16 oktober 2024 heeft Anderzorg laten weten dat zij heeft begrepen dat [eisende partij] inmiddels in behandeling is bij een niet-gecontracteerde zorgverlener en dat bemiddeling door Anderzorg niet meer gewenst is.
2.12.
Bij e-mailbericht van 6 november 2024 heeft Anderzorg, in vervolg op telefonisch overleg met de advocaat van [eisende partij] , laten weten dat zij Inter-Psy in Groningen bereid heeft gevonden om [eisende partij] op korte termijn in zorg te nemen.
3. Het geschil
3.1.
[eisende partij] vordert, uitvoerbaar bij voorraad:
3.1.1.
Anderzorg te gelasten om binnen zeven dagen na betekening van het in deze te geven vonnis schriftelijk aan de raadsman van [eisende partij] te bevestigen dat Anderzorg de
zorgkosten van [eisende partij] voor haar behandeling bij Forte GGZ volledig zal vergoeden
conform de NZa tarieven zolang de behandeling noodzakelijk wordt geacht door de
behandelende (BIG geregistreerde) psychiaters en psychologen van Forte GGZ;
3.1.2.
Anderzorg te gelasten om gedurende de looptijd van de behandeling van [eisende partij] bij Forte GGZ de daarop betrekking hebbende declaraties voor 100% te vergoeden,
conform de NZa tarieven, totdat in een eventuele bodemprocedure tussen partijen anders wordt beslist;
3.1.3.
Anderzorg te gelasten om de betalingen voor de zorgkosten van [eisende partij] namens
[eisende partij] rechtstreeks aan Forte GGZ te verrichten, zolang de behandeling van [eisende partij] bij Forte GGZ voortduurt en binnen de gestelde medische noodzaak blijft vallen;
3.1.4.
aan de vorderingen onder 3.1.1. tot en met 3.1.3. een dwangsom te koppelen van
€ 500,00 per dag met een maximum van € 25.000,00 voor iedere dag of gedeelte van een dag dat Anderzorg nalatig blijft aan de inhoud van het gevorderde onder 3.1.1. danwel 3.1.2.
danwel 3.1.3. te voldoen;
3.1.5.
Anderzorg te veroordelen in de kosten van deze procedure, de kosten van het nasalaris van de raadsman van [eisende partij] daar uitdrukkelijk bij inbegrepen.
3.2.
Anderzorg voert verweer. Anderzorg concludeert tot afwijzing van de vorderingen van [eisende partij] , met veroordeling van [eisende partij] in de kosten van deze procedure.
3.3.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Het gaat hier om een in kort geding gevorderde voorlopige voorziening. De rechter moet daarom eerst beoordelen of [eisende partij] ten tijde van dit vonnis bij die voorziening een spoedeisend belang heeft. Daarnaast geldt dat de rechter in dit kort geding moet beoordelen of de vorderingen in de bodemprocedure een zodanige kans van slagen hebben, dat vooruitlopend daarop toewijzing van de voorlopige voorziening gerechtvaardigd is. Als uitgangspunt geldt bovendien dat in deze procedure geen plaats is voor bewijslevering.
Spoedeisend belang
4.2.
[eisende partij] heeft in dit verband aangevoerd dat zij ernstige psychische klachten ondervindt en dringend behoeft heeft aan aanvang en voortzetting van haar behandeling zonder financiële belemmeringen. Het vooruitzicht dat zij mogelijk een deel van de kosten zelf moet dragen, belemmert volgens haar de toegang tot noodzakelijke zorg en leidt tot verdere gezondheidsrisico's. Gelet op het acuut dreigende nadeel acht zij een onmiddellijke voorziening gerechtvaardigd. De voorzieningenrechter is van oordeel dat [eisende partij] daarmee voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij een spoedeisend belang heeft bij de gevraagde voorziening. Het spoedeisend belang staat overigens ook niet ter discussie, nu dat door Anderzorg niet is betwist.
Zorgplicht
4.3.
Volgens [eisende partij] heeft Anderzorg haar zorgplicht als bedoeld in artikel 11 van Pro de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) geschonden door niet tijdig (binnen de gestelde Treeknormen) passende zorg aan [eisende partij] aan te bieden. [eisende partij] meent als gevolg daarvan recht te hebben op volledige vergoeding van de zorg die zij ontvangt van een niet door Anderzorg gecontracteerde zorgaanbieder, te weten Forte GGZ.
4.4.
Anderzorg betwist haar zorgplicht te hebben geschonden. Volgens Anderzorg heeft zij aan haar verplichtingen voldaan door de benodigde zorg ruim binnen de Treeknormen aan te bieden. Dat [eisende partij] naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan, is volgens Anderzorg een eigen keuze van [eisende partij] , waarvan zij zelf de financiële gevolgen zal moet dragen (een eigen betaling en geen rechtstreekse betaling van het verzekerde deel door Anderzorg aan de zorgaanbieder).
4.5.
Voordat de voorzieningenrechter ingaat op de vraag of Anderzorg haar zorgplicht jegens [eisende partij] heeft geschonden, zal hierna eerst het in dat kader relevante juridisch kader worden geschetst.
4.6.
In artikel 10 Zvw Pro is bepaald op welke (vormen van) zorg de zorgverzekering betrekking heeft (“het te verzekeren risico”). Het betreft onder meer de behoefte aan geneeskundige zorg [1] . Een “verzekerde” is volgens artikel 1 Zvw Pro: “
degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld in artikel 10, door een zorgverzekering wordt gedekt;”
degene wiens risico van behoefte aan zorg of overige diensten, als bedoeld in artikel 10, door een zorgverzekering wordt gedekt;”
4.7.
In artikel 11 Zvw Pro is de zorgplicht van de verzekeraar ten opzichte van de verzekerde vastgelegd. Het eerste lid van dit artikel luidt als volgt:
Artikel 11
1.De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:
a.de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of
b.vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.
(…)
4.8.
Deze zorgplicht is nader ingevuld in de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (hierna: Beleidsregel). Daarin is de zorgplicht als volgt gedefinieerd:
Zorgplicht: de verplichting van een zorgverzekeraar ervoor te zorgen dat een verzekerde de zorg (natura), of vergoeding van de kosten van zorg alsmede desgevraagd zorgbemiddeling (restitutie), krijgt waar hij behoefte aan en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij zowel om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg.
Verder is in de Beleidsregel onder meer bepaald:
8.Verplichtingen bij gecontracteerde zorg
8.1
De zorgverzekeraar moet zorg op een redelijke afstand van de woonplaats van de verzekerde aanbieden.
8.2
De zorgverzekeraar moet zorg tijdig (laten) leveren aan zijn verzekerden.
8.3
De zorgverzekeraar moet proactief de beschikbaarheid van voldoende zorg voor zijn verzekerden organiseren.
8.4
Bij een zorgverzekering met een gecontracteerd zorgaanbod als bedoeld in artikel 13, eerste lid, Zvw, ontvangt de verzekerde een door de zorgverzekeraar te bepalen (al dan niet gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Deze vergoeding mag niet dusdanig zijn dat die een feitelijke hinderpaal opwerpt voor de verzekerde om zorg te betrekken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
8.5
De zorgverzekeraar moet gecontracteerde zorg aanbieden die kwalitatief goed is.
8.6
Wanneer een zorgaanbieder volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onvoldoende kwaliteit van zorg levert, moet de zorgverzekeraar hieraan consequenties verbinden bij het al dan niet contracteren.
8.7
De zorgverzekeraar moet verzekerden ondersteunen bij het maken van een keuze voor een kwalitatief goede zorgaanbieder.
4.9.
Ook zijn in de Beleidsregel de zogenoemde Treeknormen vastgelegd, die zien op de maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg, waaronder ook geestelijke gezondheidszorg. Daarover is, voor zover relevant, het volgende bepaald:
1.Begripsbepalingen
(...)
Toegangstijd: de tijd die het duurt om toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij de zorgaanbieder, nadat de afspraak hiervoor is gemaakt of de behoefte aan zorg is vastgesteld. Dit wordt ook wel aanmeldwachttijd genoemd.
(…)
Wachttijd:de tijd die voorafgaat aan de diagnose of behandeling door de zorgaanbieder, nadat de eerste afspraak voor diagnostiek is gemaakt of de behandeling is geregistreerd in het informatiesysteem van de zorgaanbieder.
(…)
10.6.
Geestelijke gezondheidszorg (ggz)
10.6.aDe toegangstijd/aanmeldwachttijd in de ggz bedraagt voor burgers maximaal 4 weken; 80% van de burgers moet binnen 3 weken terecht kunnen.
10.6.bDe wachttijd op diagnostiek/indicatiestelling in de ggz bedraagt voor burgers maximaal 4 weken; 80% van de burgers moet binnen 3 weken terecht kunnen.
10.6.cDe wachttijd op behandeling in de ggz (extramuraal en semimuraal) bedraagt voor burgers maximaal 6 weken; 80% van de burgers moet binnen 4 weken terecht kunnen.
10.6.dDe wachttijd op behandeling in de ggz (intramuraal) bedraagt voor burgers maximaal 7 weken; 80% van de burgers moet binnen 5 weken terecht kunnen.
Zorgplicht geschonden?
4.10.
De voorzieningenrechter stelt voorop dat partijen het erover eens zijn dat voor de vraag of Anderzorg tijdig de benodigde zorg heeft aangeboden, moet worden uitgegaan van de zogenoemde Treeknormen, vastgelegd in artikel 10.6 van de Beleidsregel. In dit kader moet in de eerste plaats worden vastgesteld wanneer de in artikel 10.6.a bedoelde termijn is gaan lopen (dat wil zeggen wanneer de toegangstijd is aangevangen). Volgens [eisende partij] is dit op het moment dat zij om zorgbemiddeling heeft gevraagd, dus op 29 augustus 2024. Volgens Anderzorg moet worden uitgegaan van het moment van verwijzing door de huisarts, zijnde 10 oktober 2024. De voorzieningenrechter is met Anderzorg van oordeel dat moet worden uitgegaan van de datum van verwijzing door de huisarts. Dit is immers het moment waarop, objectief bepaalbaar, de behoefte aan zorg is vastgesteld [2] . Ook volgt dit uit de door [eisende partij] overgelegde verzekeringsvoorwaarden van Anderzorg (p. 22):
“Verwijzing
U heeft alleen recht op GGZ zonder opname als u vooraf een schriftelijke verwijzing heeft van de huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, spoedeisende hulp arts (SEH), straatdokter, arts maatschappij en gezondheid of uw regiebehandelaar. Deze verwijsbrief moet voldoen aan de ‘Verwijsafspraken Geestelijke gezondheidszorg’ zoals vastgesteld door het ministerie van VWS.”
4.11.
Uitgaande van hetgeen hiervoor onder 4.10 is overwogen diende [eisende partij] dus binnen vier weken na 10 oktober 2024 (en daarmee uiterlijk 7 november 2024) toegang te krijgen tot het eerste consult of bezoek bij de zorgaanbieder en diende vervolgens na maximaal vier weken diagnostiek en maximaal zes weken daarna behandeling plaats te vinden.
4.12.
Vast staat dat door Anderzorg aan [eisende partij] zorg is aangeboden die binnen de in 4.11 genoemde termijn kon plaatsvinden, in ieder geval bij Psychiatrie Noord. Anderzorg heeft immers op 29 augustus 2024 en 5 september 2024 zorg aangeboden bij Psychiatrie Noord met een wachttijd van één week voor intake (waaronder zoals ter zitting door Anderzorg is toegelicht ook diagnostiek valt) en aansluitend behandeling. Daarbij merkt de voorzieningenrechter ten overvloede nog op dat zelfs als zou worden uitgegaan van de door [eisende partij] gestelde aanvang van de in artikel 10.6.a van de Beleidsregel bedoelde termijn, te weten 29 augustus 2024, de aangeboden zorg binnen de betreffende termijn kon plaatsvinden.
4.13.
Ingevolge de hoofdregel van artikel 150 Rv Pro is het daarbij aan [eisende partij] om te stellen en te onderbouwen dat het zorgaanbod dat Anderzorg heeft gedaan niet voldeed en dat Anderzorg dus niet aan de zorgplicht heeft voldaan. Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft [eisende partij] echter niet (voldoende) onderbouwd waarom het zorgaanbod van Anderzorg niet voldeed. Dat wordt als volgt toegelicht.
4.14.
[eisende partij] heeft weliswaar gesteld dat Psychiatrie Noord alleen onderzoek deed naar en geen behandeling bood voor haar klachten, maar zij heeft die stelling niet (voldoende) onderbouwd. De enkele verwijzing naar telefoongesprekken waarin Psychiatrie Noord zou hebben aangegeven geen (passende) behandeling te bieden is daarvoor naar het oordeel van de voorzieningenrechter onvoldoende, gelet op de gemotiveerde betwisting door Anderzorg. Daarbij merkt de voorzieningenrechter op dat Anderzorg ter zitting heeft toegelicht dat diagnostiek noodzakelijkerwijs voorafgaat aan behandeling en dat dit dus in eerste instantie de zorg was die [eisende partij] nodig had, hetgeen door [eisende partij] niet (voldoende) is weersproken. [eisende partij] heeft ter zitting ook toegelicht dat de verwijzing van de huisarts zag op diagnostiek en behandeling. Gesteld noch gebleken is dat Psychiatrie Noord geen diagnostiek bood. Ook als Psychiatrie Noord inderdaad geen behandeling bood zoals [eisende partij] aanvoert, valt dus niet in te zien dat het zorgaanbod daarom niet passend zou zijn.
4.15.
De voorzieningenrechter stelt verder vast dat Anderzorg ook na het onder 4.12 bedoelde aanbod is blijven zoeken naar een zorgaanbieder voor [eisende partij] en dat dit uiteindelijk heeft geleid tot het aanbod van 6 november 2024 dat [eisende partij] op korte termijn (volgens Anderzorg binnen een week) bij Inter-Psy in zorg kon komen. [eisende partij] heeft niet gesteld, laat staan onderbouwd, dat Inter-Psy geen passende zorg biedt die binnen de zogenoemde Treeknormen kan plaatsvinden, zodat ook dit naar het oordeel van de voorzieningenrechter als een tijdig en passend zorgaanbod kan worden beschouwd.
Conclusie
4.16.
Uit het voorgaande volgt dat er naar het oordeel van de voorzieningenrechter van moet worden uitgegaan dat Anderzorg tijdig passende zorg aan [eisende partij] heeft aangeboden en daarmee aan haar zorgplicht heeft voldaan. Hoewel de voorzieningenrechter begrip heeft voor de moeilijke omstandigheden waarin [eisende partij] verkeert, ziet de voorzieningenrechter gelet op hetgeen hiervoor is overwogen geen grondslag voor toewijzing van de vorderingen van [eisende partij] . Die vorderingen zullen dan ook worden afgewezen.
Proceskosten
4.17.
De voorzieningenrechter ziet in de onder 4.16 bedoelde omstandigheden aanleiding de proceskosten tussen partijen te compenseren, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
5.De beslissing
De voorzieningenrechter
5.1.
wijst de vorderingen van [eisende partij] af,
5.2.
compenseert de kosten van de procedure tussen partijen, in die zin dat iedere partij de eigen kosten draagt.
Dit vonnis is gewezen door mr. M.A.B. Faber-Siermann en in het openbaar uitgesproken op 4 december 2024.
964