Uitspraak
RECHTBANK OOST-BRABANT
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
Bestuursrecht
zaaknummer: SHE 15/2307
uitspraak van de meervoudige kamer van 23 maart 2016 in de zaak tussen
[eiser] , te [woonplaats] , eiser
(gemachtigde: mr. R. Akkaya),
en
CZ Zorgkantoor, verweerder
(gemachtigden: mr. S.A.M. Clijsen, mr. R. van Hassel en B.M. Smans).
Procesverloop
Bij besluit van 16 februari 2015 (het primaire besluit) heeft verweerder de aanvraag van eiser voor een persoonsgebonden budget (pgb) op grond van de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz) afgewezen.
Bij besluit van 9 juli 2015 (het bestreden besluit) heeft verweerder het bezwaar van eiser ongegrond verklaard.
Eiser heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 19 januari 2016. Eiser en verweerder hebben zich ter zitting laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden.
Overwegingen
1. De rechtbank neemt de volgende, door partijen niet betwiste, feiten als vaststaand aan.
1.1
Eiser was ten tijde in geding geïndiceerd voor zorg ingevolge de Awbz. Eiser heeft bij verweerder een aanvraag ingediend om deze zorg in het jaar 2014 in de vorm van een pgb te mogen ontvangen. Eiser wil hiermee zijn zorg inkopen bij Zorggroep Helmond (thans: Onderweg Naar Zelfredzaamheid (ONZ)).
1.2
Berichten over de zorgverlening door Zorggroep Helmond hebben verweerder aanleiding gegeven tot onderzoek naar de door de pgb-wetgeving verlangde verantwoorde en doelmatige zorg. Uit dit onderzoek is verweerder gebleken dat de zorgverlening door Zorggroep Helmond niet op doelmatige wijze zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit. Ook vindt verweerder dat eiser niet in staat kan worden geacht, respectievelijk door Zorggroep Helmond niet in staat wordt gesteld, om op eigen kracht de regie over de zorgverlening door Zorggroep Helmond te voeren. Verweerder heeft om deze reden eisers aanvraag voor een pgb afgewezen en hem in overweging gegeven voortaan gebruik te maken van zorg in natura.
1.3
Zorggroep Helmond heeft verweerder gedagvaard voor de (civiele) voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant en daarbij onder meer gevorderd om verweerder te verbieden om pgb-aanvragen van cliënten die zorg willen betrekken bij Zorggroep Helmond af te wijzen. Bij uitspraak van 23 februari 2015 (ECLI:NL:RBZWB:2015:1012) heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West-Brabant onder meer het volgende geoordeeld:
“CZ Zorgkantoor heeft het ernstige vermoeden dat de ter beschikking gestelde PGB’s door SZH onjuist worden besteed. Ook heeft zij het ernstige vermoeden dat SZH geen goede zorg levert en/of zorg waarvoor het PGB niet is bedoeld. De feiten waarop CZ Zorgkantoor die ernstige vermoedens heeft gebaseerd zijn door haar voldoende onderbouwd, onder meer door het overleggen van een conceptrapportage die goed is gedocumenteerd. Als producties 6, 7, 8 en 15 zijn door CZ Zorgkantoor gedetailleerde verklaringen overgelegd van de bewindvoerders en vertegenwoordigers van de PGB-houders, van twee ex-managers van SZH en van een ex-medewerker van SZH, die bevestigen dat sprake is van mogelijk frauduleus handelen door SZH met betrekking tot de declaraties van PGB-gelden. Op grond van die verklaringen is ook voldoende aannemelijk dat onvoldoende zorg is geleverd, dan wel zorg waarvoor het PGB niet is bedoeld. Ook heeft CZ Zorgkantoor een krantenartikel van 29 maart 2014 uit het Eindhovens Dagblad overgelegd, waarin medewerkers en ex-medewerkers van SZH, weliswaar anoniem, melding maken van onregelmatigheden bij SZH. Op grond hiervan bestaat voldoende grond voor het aannemen van ernstige vermoedens als door CZ Zorgkantoor genoemd”.
2. In het thans bestreden besluit heeft verweerder het primaire besluit aangevuld met een verwijzing naar voormelde uitspraak van de (civiele) voorzieningenrechter. Verweerder wijst er op dat de voorzieningenrechter heeft geoordeeld dat de feiten waarop verweerder de ernstige vermoedens, zijnde de reden van het primaire besluit, heeft gebaseerd, voldoende zijn onderbouwd. Verweerder merkt daarbij op dat de voorzieningenrechter al op basis van het conceptrapport van het onderzoek tot dit oordeel is gekomen. Op grond van de uitkomsten van het fraudeonderzoek en de uitspraak van de voorzieningenrechter zag en ziet verweerder voldoende aanleiding om eiser in bescherming te nemen en aan hem geen pgb toe te kennen om in 2014 zorg in te kopen bij Zorggroep Helmond. Dat eiser er zelf voor heeft gekozen om al met de zorg te starten zonder dat hij zekerheid had over de financiering daarvan, doet daar volgens verweerder niet aan af. Verweerder wijst er op dat de (financiële) consequenties van die keuze voor rekening van eiser komen. Verweerder merkt voorts nog op dat eiser zelf heeft aangegeven tevreden te zijn over de zorg door Zorggroep Helmond. Eisers eigen ervaring betekent volgens verweerder echter niet dat daadwerkelijk sprake is geweest van toereikende zorg van goede kwaliteit/kwalitatief verantwoorde zorg. Verweerder stelt dat zijn ruime, gedegen en diepgaande onderzoek leidde tot een andere conclusie. Tenslotte heeft verweerder in het bestreden besluit nog aangegeven dat eiser in 2014 wel recht had op de voor hem geïndiceerde Awbz-zorg, maar dat hij deze zorg niet zelf kon inkopen met een pgb.
3. Tijdens de beroepsprocedure heeft verweerder het definitieve onderzoeksrapport over Zorggroep Helmond (hierna: het rapport) en een reactie van Zorggroep Helmond daarop in het geding gebracht.
4. Eiser kan zich niet verenigen met het bestreden besluit. Eiser heeft in zijn beroepschrift aangegeven dat hij via zijn voormalige begeleiders bij Zorggroep Helmond terecht is gekomen. Hierbij merkt hij op dat hij zelf geen inspraak had bij de keuze voor Zorggroep Helmond. Eiser stelt dat hij door onderhavige kwestie zeer zwaar wordt benadeeld. Hij wijst erop dat hij te maken heeft met verkregen zorg, welke hij niet heeft kunnen betalen met zijn pgb, aangezien het pgb wordt geweigerd. Voorts stelt eiser dat hij geen inspraak had op de startdatum van de zorg. Ondanks dat eiser zelf geen enkele invloed heeft gehad op de gang van zaken, wordt hij thans zowel door Zorggroep Helmond als door verweerder als ‘schuldige’ aangemerkt, hetgeen hij zeer onterecht vindt. Eiser is van mening dat verweerder ten onrechte geen enkele op zijn situatie toegespitste motivering voor de afwijzing van het pgb heeft gegeven. Verweerder doet volgens eiser dan ook ten onrechte een beroep op artikel 4:35, eerste lid, sub b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Eiser betwist dat er gegronde redenen bestaan om aan te nemen dat hij niet zal voldoen aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen. Eiser wijst er op dat hij onder (beschermings)bewind staat, zodat hulp van een derde aan hem is gewaarborgd. Eiser acht voorts verweerders verwijzing naar het vonnis van de voorzieningenrechter onvoldoende. Verweerder dient volgens eiser voor zijn specifieke geval met een nadere onderbouwing te komen. Het is eiser voorts onduidelijk wat verweerder bedoelt met ‘zorg van goede kwaliteit’. Het enige dat verweerder hierover vermeldt, is dat Zorggroep Helmond dat niet zou kunnen leveren maar de onderbouwing daarvan betreft volgens eiser louter een conceptrapport met betrekking tot Zorggroep Helmond over met name te veel geschreven uren door Zorggroep Helmond. De mening van eiser, en vele andere cliënten van Zorggroep Helmond, over de positieve ervaringen met de verkregen zorg, is volgens eiser door verweerder volledig buiten beschouwing gelaten, hetgeen wat eiser betreft getuigt van onzorgvuldigheid. Eiser stelt dat verweerder misbruik maakt van zijn bevoegdheden door zeer nadrukkelijk te wijzen op het geschil tussen verweerder en Zorggroep Helmond.
5. De rechtbank overweegt als volgt.
Het wettelijk kader
6. Ingevolge artikel 2.6.4, eerste lid, onder q, van de ten tijde in geding geldende Regeling subsidies Awbz (Rsa), weigert het zorgkantoor verlening van een netto persoonsgebonden budget indien naar het oordeel van het zorgkantoor onvoldoende aannemelijk is dat met het persoonsgebonden budget zal worden voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit.
7. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, sub b, van de Rsa is de verzekerde gehouden om met het pgb zorg in te kopen die kwalitatief verantwoord is.
8. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, sub c onder 3, van de Rsa bevat een declaratie van een zorgverlener een overzicht van de dagen waarop is gewerkt, het uurtarief, het aantal te betalen uren, het burgerservicenummer en de naam van de zorgverlener, en wordt de declaratie door de zorgverlener ondertekend.
Het rapport
9. Het besluit van verweerder om de aanvraag voor een pgb over 2014 voor het inkopen van zorg bij Zorggroep Helmond af te wijzen steunt met name op de conclusies van het rapport. In het rapport is, onder meer en samengevat, het volgende vermeld.
10. In 2013 werd een anonieme melding ontvangen waarbij de melder onder meer aangaf dat er bij Zorggroep Helmond meer uren werden gedeclareerd dan dat er werden geleverd en dat cliënten onder druk werden gezet. Ook verschenen in 2014 artikelen over mogelijke fraude van Zorggroep Helmond in de media. Naar aanleiding hiervan is verweerder een onderzoek gestart. Het onderzoek betrof de besteding van de pgb's over 2013 en 2014. Uit de eerste controle over 2013 bleken onregelmatigheden bestaande uit een urenadministratie die niet klopt met de facturen en gedeclareerde zorg die niet onder de Awbz valt zoals klusjes, interne dossieroverdracht en op voorhand al betaalde zorg. Hierin zag verweerder aanleiding voor onderzoek over 2014.
Bij de eerste controle over 2014 constateerde verweerder onregelmatigheden in de door de budgethouders aangeleverde bescheiden: en dan met name in de urenbriefjes. Begin 2015 werden facturen, urenbriefjes en bankafschriften opgevraagd bij 75 budgethouders of hun bewindvoerders. Van 64 budgethouders zijn de ontvangen stukken beoordeeld. Het viel verweerder na ontvangst van deze stukken op dat sprake was van verschillende soorten urenbriefjes. Daardoor rees het vermoeden dat Zorggroep Helmond nieuwe urenbriefjes aan de pgb-houders had verstrekt naar aanleiding van het onderzoek over 2013. Dit omdat op de eerder ontvangen urenbriefjes de namen van de medewerkers en het soort hulp dat was verleend werden vermeld. Vaak was daarbij sprake van zorg die niet als pgb-zorg kon worden verantwoord, bijvoorbeeld: "niet nagekomen afspraak, verhuizing, laten maken van een sleutel, electriciteitskabels aansluiten, pand doorgenomen, brandmelding, camera beelden, voedselbank, meubels, koken, boodschappen". Op de latere versies van de urenbriefjes waren deze gegevens verdwenen. In plaats van het soort hulp werd een meer algemeen geformuleerde zorg aangegeven zoals "begeleiding". Daarmee werd voor verweerder niet controleerbaar of sprake was van verantwoorde pgb-zorg. Er leek sprake van bewust gemanipuleerde bescheiden. Het vermoeden rees dat de door verweerder te verrichten controle zo veel mogelijk werd bemoeilijkt of onmogelijk werd gemaakt.
Verweerder heeft alleen de gegevens over de eerste helft van 2014 nader gecontroleerd. Dit omdat Zorggroep Helmond de urenbriefjes vanaf juli 2014 zodanig heeft aangepast dat niet meer te zien is welk personeelslid wat voor zorg heeft uitgevoerd. Over de eerste helft van 2014 gold voor 221 van de urenbriefjes dat deze niet nader konden worden gecontroleerd, omdat er te weinig gegevens op de urenbriefjes staan waardoor ze niet controleerbaar zijn. Van de urenbriefjes over de eerste helft van 2014 konden er 130 wel nader worden gecontroleerd. Verweerder heeft slechts 37% van de totale massa aan urenbriefjes over de eerste helft van 2014 kunnen controleren: 63% was niet controleerbaar. Van de urenbriefjes die wel controleerbaar waren moest 32,73% van de gedeclareerde uren worden afgewezen. Het totale percentage afgekeurde urenbriefjes over de eerste helft van 2014 bedraagt daarmee 75,11%.
11. Verweerder is van mening dat op grond van het rapport moet worden geconcludeerd dat:
1. de urenadministratie bij Zorggroep Helmond niet klopt met de facturen;
2. er bij Zorggroep Helmond zorg werd gedeclareerd als Awbz-zorg die niet onder de AWBZ valt;
3. er bij Zorggroep Helmond zorg op voorhand werd betaald;
4. er bij Zorggroep Helmond dubbele declaraties zijn van zorgverleners voor zorg die tegelijkertijd aan meerdere budgethouders zou zijn verleend;
5. veel pgb-houders van Zorggroep Helmond afhankelijk waren voor woonruimte;
6. er onregelmatigheden in de aangeleverde bescheiden zitten: met name in de urenbriefjes waarvoor geldt dat aanvankelijk urenbriefjes werden ontvangen met de namen van de medewerkers van Zorggroep Helmond en het soort hulp dat was verleend, dat daarbij vaak sprake was van niet-Awbz zorg, dat de latere urenbriefjes vrijwel geen gegevens meer bevatten maar nog slechts algemene aanduidingen als 'begeleiding' en dat Zorggroep Helmond deze urenbriefjes manipuleerde zodat controle door verweerder niet meer mogelijk was.
12. Verweerder wijst er op dat de bevindingen in het rapport niet enkel voortkomen uit het onderzoek van de aangeleverde gegevens maar dat die bevindingen en ook de conclusies die verweerder aan het rapport verbindt, eveneens zijn gebaseerd op de stukken die als bijlagen bij het rapport zijn gevoegd. Het gaat dan om onder meer:
1. een verklaring van B. Drijver van De toetspraktijk van 2 februari 2015 over huisbezoeken bij 26 pgb-houders in september en oktober 2014;
2. een verklaring van 17 oktober 2014 van bewindvoerder Coenders (Coenders), die 30 cliënten heeft die bij Zorggroep Helmond zorg inkochten;
3. verklaringen van E. Zimmermanns en P. Hunting, bewindvoerders bij Tribuo en tevens ex-medewerkers (de ex-werknemers) van Zorggroep Helmond d.d. 17 november 2014;
4. een verklaring van S. de Keijzer van 2 februari 2015 die zogeheten Bewust Keuze gesprekken voert en met ongeveer 30 cliënten van Zorggroep Helmond heeft gesproken;
5. twee notarieel vastgelegde verklaringen van personen (een ondernemer in de zorg en een voormalig werknemer van Zorggroep Helmond) d.d. 30 januari 2015, die hun identiteit wel aan de notaris bekend hebben gemaakt;
6. het vonnis van de (civiele) voorzieningenrechter van 23 februari 2015 waarbij de vorderingen van Zorggroep Helmond zijn afgewezen.
Conclusie rechtbank over het rapport
13. Uit de verklaringen van (een aantal) cliënten, van bewindvoerder Coenders, van de ex-werknemers en de toelichting van verweerder ter zitting rijst het beeld dat het bij de cliënten van Zorggroep Helmond voornamelijk gaat om jongeren met een Awbz/Wlz-indicatie met verblijf die gedetineerd zijn geweest of uit een GGZ instelling komen na verslavingsproblematiek, en op zoek zijn naar onderdak. Bij veel zorginstellingen bestond een wachtlijst, zo wordt door de cliënten verklaard, maar niet bij Zorggroep Helmond. Dat lijkt een belangrijke reden dat cliënten bij de Zorggroep Helmond terecht komen. Ook worden cliënten doorgestuurd naar Zorggroep Helmond vanuit de GGZ. De cliënten tekenen een huurovereenkomst voor een woning van ongeveer € 600,00 per maand waarna Zorggroep Helmond namens hen een pgb aanvraagt. Er zit echter (al dan niet bewust) de nodige tijd tussen het betrekken van de woning door de cliënten en de aanvraag voor toekenning van een pgb. Vaak enkele maanden. In die periode maken de cliënten wel kosten voor huur en eventueel al geleverde zorg. Daardoor krijgen ze schulden ten opzichte van de Zorggroep Helmond en wordt het voor hen moeilijker om te beslissen om geen zorg meer bij Zorggroep Helmond in te kopen. Voor geleverde zorg dienen de cliënten urenbriefjes te ondertekenen. Er wordt door cliënten verklaard dat als ze weigerden om die urenbriefjes te ondertekenen, er druk op hen werd uitgeoefend door er op te wijzen dat het niet ondertekenen zou kunnen betekenen dat ze geen zorg meer zouden ontvangen en daarmee dus ook niet meer bij Zorggroep Helmond zouden kunnen wonen. De cliënten van bewindvoerder Coenders, bewindvoerder Coenders zelf en de ex-werknemers verklaren verder dat er zorg werd gedeclareerd die geen Awbz-zorg was, dat er dubbel werd gedeclareerd en dat er niet geleverde uren werden gedeclareerd.
14. In de reactie van Zorggroep Helmond op het rapport en de daarbij gevoegde stukken wordt de juistheid van de verklaringen van de cliënten, bewindvoerder Coenders en de ex-werknemers betwist. Voor de ex-werknemers gebeurt dit met name met de stelling dat het hier gaat om werknemers waarvan het dienstverband niet is verlengd en die daardoor teleurgesteld zijn. Over de verklaring van bewindvoerder Coenders wordt aangevoerd dat er in het verleden een conflict is geweest tussen deze bewindvoerder en Zorggroep Helmond, maar dat de bewindvoerder wel alle declaraties heeft betaald. Dat er sprake zou zijn van onjuiste declaraties, zoals door Coenders wordt aangegeven, wordt door Zorggroep Helmond betwist. Tegen de verklaringen van de (ex) cliënten wordt met name ingebracht dat die verklaringen zijn geanonimiseerd zodat niet duidelijk is om wie het gaat en er dus geen reactie kan worden gegeven. Zorggroep Helmond heeft bij haar reactie verder verklaringen van andere cliënten gevoegd die, kort samengevat, verklaren zeer tevreden te zijn over Zorggroep Helmond en de aldaar geleverde zorg.
15. De rechtbank ziet in hetgeen door eiser naar voren is gebracht en ook in de reactie van Zorggroep Helmond op het (concept)rapport, onvoldoende grond om te moeten twijfelen aan de juistheid van het rapport en de conclusies die verweerder daaruit, mede gelet op de bij het rapport als bijlagen gevoegde stukken, trekt. Daarbij heeft de rechtbank mede van belang geacht dat ook als de reactie van Zorggroep Helmond die bij het rapport is gevoegd in ogenschouw wordt genomen, niet, althans niet gemotiveerd, is betwist dat 63% van de bij de beoordeling van de eerste helft van 2014 betrokken urenbriefjes oncontroleerbaar was en dat van de wel controleerbare urenbriefjes 32,73% moest worden afgekeurd. Verder geldt dat sprake is van een zeer uitvoerig, goed gedocumenteerd en goed onderbouwd rapport waarin het beeld dat hiervoor werd geschetst voldoende onderbouwd naar voren komt.
Ten aanzien van het bestreden besluit
16. Verweerder stelt zich op het standpunt dat er gelet op het rapport gegronde reden is voor de conclusie dat het pgb bij Zorggroep Helmond niet goed zal worden besteed doordat er geen goede zorg wordt geleverd of doordat het pgb wordt besteed aan hulp of zorg die niet onder de Awbz/Wlz valt. Volgens verweerder is dan ook onvoldoende aannemelijk dat eiser met het pgb zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit als hij met het pgb zorg inkoopt bij Zorggroep Helmond.
17. De rechtbank is van oordeel dat verweerder gelet op het zeer uitvoerige, goed gedocumenteerde en goed onderbouwde rapport met de bijlagen, heeft kunnen aannemen dat onvoldoende aannemelijk is dat eiser met het pgb zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit als hij met het pgb zorg inkoopt bij Zorggroep Helmond. De rechtbank is dan ook van oordeel dat verweerder terecht heeft besloten om de aanvraag voor een pgb over 2014 voor het inkopen van zorg bij Zorggroep Helmond af te wijzen.
18. Aan eiser kan worden toegegeven dat de conclusies en bevindingen over Zorggroep Helmond zien op 2013 en 2014 en niet specifiek betrekking hebben op een aan eiser in die jaren toegekend pgb. Niettemin heeft verweerder naar het oordeel van de rechtbank terecht aangenomen dat er op grond van de algemene conclusies en bevindingen uit het rapport een gegrond vermoeden bestaat dat als eiser zorg inkoopt bij Zorggroep Helmond, eiser met het pgb niet zal voorzien in toereikende zorg van goede kwaliteit en dat de verantwoording van het pgb dan later zal moeten worden afgewezen. Van misbruik van bevoegdheid is dan ook geen sprake.
19. Dat eiser onder beschermingsbewind staat en hij daardoor naar eigen zeggen voldoende hulp heeft, laat onverlet dat verweerder een eigen verantwoordelijkheid heeft bij het verstrekken van een pgb en dat verweerder een pgb moet weigeren als valt aan te nemen dat de zorg die zal worden ingekocht niet aan de te stellen eisen voldoet. Deze verplichting voor verweerder is overigens ook in het belang van de aanvrager omdat daarmee wordt voorkomen dat de aanvrager later wordt geconfronteerd met afwijzing van de verantwoording en daarmee met terugvordering van het verstrekte pgb. Dat in het geval van eiser het pgb - naar de rechtbank begrijpt - door omstandigheden pas is geweigerd nadat eiser al zorg heeft ingekocht, is een ongelukkige gang van zaken maar neemt niet weg dat dit voor rekening en risico van eiser moet worden gelaten. Ook de omstandigheid dat eiser positieve ervaringen heeft met de zorg bij Zorggroep Helmond leidt niet tot een andere conclusie.
Conclusie
20. Uit het voorgaande volgt dat het bestreden besluit in rechte in stand kan blijven.
21. Het beroep is ongegrond. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J.L.M. Dohmen, voorzitter, en mr. A.H.N. Kruijer en
mr. P.A. Buijs, leden, in aanwezigheid van drs. M.T. Petersen, griffier. De beslissing is in het openbaar uitgesproken op 23 maart 2016.
griffier voorzitter
Afschrift verzonden aan partijen op:
Rechtsmiddel
Tegen deze uitspraak kan binnen zes weken na de dag van verzending daarvan hoger beroep worden ingesteld bij de Centrale Raad van Beroep. Als hoger beroep is ingesteld, kan bij de voorzieningenrechter van de hogerberoepsrechter worden verzocht om het treffen van een voorlopige voorziening of om het opheffen of wijzigen van een bij deze uitspraak getroffen voorlopige voorziening.