Uitspraak
vonnis
RECHTBANK OOST-BRABANT
Civiel Recht
Zittingsplaats 's-Hertogenbosch
zaaknummer / rolnummer: C/01/287608 / HA ZA 14-934
Vonnis van 10 augustus 2016
in de zaak van
[eiseres],
wonende te [woonplaats] ,
eiseres,
advocaat mr. J.G. Keizer te Amersfoort,
tegen
de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid
TAF B.V.,
gevestigd te Eindhoven,
gedaagde,
advocaat mr. M.F. Lameris te 's-Hertogenbosch.
Partijen zullen hierna [eiseres] en TAF genoemd worden.
1.De procedure
1.1.
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het tussenvonnis van 1 april 2015,
- de akte overlegging producties van [eiseres] ,
- het proces-verbaal van comparitie van 20 oktober 2015.
1.2.
Ten slotte is vonnis bepaald.
2.De feiten
2.1.
TAF treedt in Nederland op als gevolmachtigd agent en administrateur van verzekeringsmaatschappij Quantum Leben AG. TAF biedt onder andere een arbeidsongeschiktheidsverzekering aan, het TAF Zelfstandigenplan. Dit betreft een sommenverzekering.
2.2.
[eiseres] heeft per 1 april 2009 een Zelfstandigenplan afgesloten. De verzekerde som bedroeg € 5.000,00 per maand.
2.3.
Op het Zelfstandigenplan zijn van toepassing de polisvoorwaarden QL ZP 06-2008 (prod. 3 dagv.). De polisvoorwaarden luiden, voor zover hier van belang, als volgt.
“(…)
1. Definities
(...)
Medisch objectiveerbaar:
Een door de verzekerde geclaimde ziekte, aandoening of letsel moet medisch objectiveerbaar zijn. Bij de beoordeling van een ziekte, aandoening of letsel laat de verzekeraar zich adviseren door onafhankelijke geneeskundige adviseurs. (…) Of een claim medisch objectiveerbaar is wordt vastgesteld volgens de in Nederland bij de medische beroepsverenigingen gebruikelijke consensus.
(…)
5.Dekking bij arbeidsongeschiktheid
(…)
5.2
Arbeidsongeschiktheid is aanwezig indien de verzekerde rechtstreeks en uitsluitend door de gevolgen van een lichamelijke ziekte en/of ongeval ongeschikt is tot het verrichten van werkzaamheden. Deze lichamelijke ziekte of aandoening is medisch objectiveerbaar en aangevangen tijdens de looptijd van de verzekering.
(…)”
2.4.
Op 2 oktober 2010 is [eiseres] betrokken geraakt bij een verkeersongeval. Ze botste met haar auto frontaal op een andere auto. [eiseres] heeft daarvan melding gedaan aan TAF en een beroep gedaan op uitkering op grond van het Zelfstandigenplan. Op het schadeaangifteformulier (prod. 1 CvA) staat als omschrijving van de klachten dat sprake is van een slap, verlammend gevoel en pijn in de rechterhand, tintelingen in de linkerhand, hoofdpijn, nekpijn, toename van pijn in het linkerbeen en de linkerheup, vergeetachtigheid, angsten en geagiteerd zijn.
2.5.
De medisch adviseur van TAF, CED Nederland B.V., heeft op 7 september 2011 advies uitgebracht aan TAF. Het advies luidt – voor zover hier van belang – als volgt (prod. 2 CvA):
“(…)
Röntgenfoto CWK: minimale slijtage, geen afwijkingen. (…) Röntgenfoto: linkerschouder, geen afwijkingen. (…) Röntgenfoto rechterpols: geen afwijkingen.
Betrokkene wordt in december 2010 gezien door de neuroloog die aangeeft dat betrokkene bekend is bij [neuroloog] met klachten van de linkerlichaamshelft waarvoor ze in 2007 en 2010 al op de polikliniek neurologie gezien werd. MRI van nek en hoofd geen afwijkingen. Bij neurologisch onderzoek subjectief veranderd gevoel in nervus radialisgebied rechteronderarm, maar bij neurologisch onderzoek geen beschadiging van zenuwweefsel of andere neurologische afwijkingen. Ze wordt nogmaals volledig onderzocht door de neuroloog in april 2011 echter wederom zonder afwijkingen.
(…)
Bij onderzoek wordt er geen enkele objectiveerbare aandoening gevonden. Zeer uitgebreid neurologisch onderzoek inclusief röntgenfoto’s, MRI’s en zenuwonderzoek brengen geen enkele afwijking aan het licht. Op basis van de algemene voorwaarden betekent dat ook dat er niet sprake is van vaststelbare mate van arbeidsongeschiktheid.
(…)
Conclusie is dat betrokkene medisch gezien in staat geacht moet worden haar werkzaamheden in volle omvang te verrichten.
(…)”
2.6.
Bij brief van 13 september 2011 (prod. 3 CvA) heeft TAF de claim van [eiseres] afgewezen, kort gezegd omdat een whiplash medisch niet objectiveerbaar is en er geen sprake is van functieverlies.
2.7.
[eiseres] kon zich niet verenigen met het standpunt van TAF. In onderling overleg is een onafhankelijke neurologische rapportage uitgebracht door [neuroloog] (prod. 5 dagv.). Onderdeel van de rapportage is een neuropsychologische rapportage van [neuropsycholoog] . Samengevat luiden de bevindingen van [neuroloog] als volgt. Bij neurologisch onderzoek op 23 september 2013 zijn geen uitvalsverschijnselen of andere specifieke neurologische afwijkingen vastgesteld. Er zijn geen bewegingsbeperkingen bij het onderzoek van de nek. De discrete subjectieve gevoelsstoornis van de linkerarm en het linkerbeen past niet bij een specifieke neurologische aandoening. De bevindingen van het neuropsychologisch onderzoek passen niet bij hersenletsel. De persisterende cervicale pijnklachten en hoofdpijnklachten kunnen passen bij een postwhiplashsyndroom, dus een cervicaal pijnsyndroom, zonder objectiveerbare bewegingsbeperking van de nek, zonder specifieke neurologische verschijnselen. De verminderde concentratie, de vermoeidheidsklachten, de lichte cognitieve klachten, de emotionele en overige psychische klachten kunnen secundair door het pijnsyndroom worden veroorzaakt. Zij worden niet veroorzaakt door een cerebrale neurologische stoornis. De algemeen medische diagnose zou kunnen luiden dat sprake is van een postwhiplashsyndroom. Dit wordt niet beschouwd als een specifieke neurologische aandoening aangezien er geen somatisch neurologisch substraat kan worden aangewezen. Bij gebrek aan een specifieke neurologische aandoening kunnen op neurologisch gebied geen beperkingen worden vastgesteld. De persisterende pijnklachten in de nek en het hoofd, alsmede de overige psychische en cognitieve klachten bestonden evenwel niet vóór het bewuste ongeval, zodat ze op zijn minst toch wel als direct dan wel secundaire ongevalsgevolgen zouden kunnen worden aangemerkt.
3.Het geschil
3.1.
[eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
I. voor recht verklaard dat de klachten waaraan [eiseres] lijdt en die tot arbeidsuitval leiden, zijn aan te merken als “medisch objectiveerbare” klachten in de betekenis van dat begrip die [eiseres] redelijkerwijs aan de tussen partijen geldende polisvoorwaarden mocht toekennen; althans en alsmede
II. voor recht verklaard dat TAF de claim van [eiseres] op onjuiste gronden heeft afgewezen en gehouden is om deze claim alsnog toe te wijzen, dan wel alsnog, althans opnieuw, in behandeling te nemen.
Een en ander met veroordeling van TAF in de kosten van de procedure, alsmede de nakosten.
3.2.
[eiseres] legt daaraan samengevat ten grondslag dat aan de polisvoorwaarden voor dekking is voldaan. Uit het rapport van [neuroloog] blijkt dat [eiseres] lijdt aan een medisch objectiveerbare aandoening, een postwhiplashsyndroom. Ook de wetenschappelijke consensus is dat het postwhiplashsyndroom een medisch vast te stellen ziektebeeld betreft en dus medisch objectiveerbaar is. Dat er geen klinische afwijkingen te vinden zijn staat daar niet aan in de weg, aldus [eiseres] .
3.3.
TAF voert verweer, dat er onder meer op neerkomt dat de polis geen dekking biedt omdat geen sprake is van een medisch objectiveerbare aandoening. Volgens het rapport van [neuroloog] is geen sprake van een specifieke neurologische aandoening en kunnen geen beperkingen op neurologisch gebied worden vastgesteld.
3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4.De beoordeling
4.1.
Partijen verschillen van mening of op grond van de polisvoorwaarden aanspraak op een uitkering bestaat. Aan dat meningsverschil ligt ten grondslag dat partijen een verschillende uitleg geven aan het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ in de polisvoorwaarden. [eiseres] stelt dat zij een aandoening heeft die medisch objectiveerbaar is in de in de polisvoorwaarden bedoelde zin, TAF betwist dat. De rechtbank dient daarom de inhoud van het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ in de polisvoorwaarden vast te stellen.
4.2.
Nu over voorwaarden als hier aan de orde zijn niet tussen partijen onderhandeld pleegt te worden (en gesteld noch gebleken is dat dat in dit geval anders zou zijn), is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel.
Voorts dient tot uitgangspunt dat het een verzekeraar vrijstaat om in de polisvoorwaarden de grenzen te omschrijven waarbinnen hij bereid is dekking te verlenen (vgl. HR 9 juni 2006, nr. C05/075, NJ 2006, 326). Dat brengt ook de vrijheid mee om daarbij — op een wijze die voor de verzekeringnemer op grond van voormelde objectieve factoren voldoende duidelijk kenbaar is — binnen een samenhangend feitencomplex slechts aan bepaalde feiten of omstandigheden (rechts)gevolgen te verbinden en aan andere niet, dan wel onderscheid te maken tussen gevallen die feitelijk zeer dicht bij elkaar liggen.
4.3.
Volgens [eiseres] ontbreekt in de polisvoorwaarden een duidelijke definitie van wat onder ‘medisch objectiveerbaar’ moet worden verstaan. [eiseres] wijst op polisvoorwaarden van TAF, QL ZSP 08-2011 A (prod. 4 dagv.), die de polisvoorwaarden QL ZP 06-2008 zijn opgevolgd. Daarin staat:
“(…)
Medisch objectiveerbaar
Een door de verzekerde geclaimde ziekte of letsel moet medisch objectiveerbaar zijn. Dit betekent dat er sprake moet zijn van een medisch vaststelbaar, herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. (…)”
[eiseres] verbindt aan deze wijziging van de polisvoorwaarden de conclusie dat ook TAF kennelijk van oordeel was dat het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ onvoldoende duidelijk was. TAF verstaat, ook voor wat betreft de ‘oude’, in dit geval van toepassing zijnde voorwaarden, onder ‘medisch objectiveerbaar’ dat het moet gaan om een medisch vaststelbaar, herkenbaar en benoembaar ziektebeeld. Daaraan is volgens [eiseres] voldaan. [neuroloog] – daarbij rekening houdend met de bevindingen van [neuropsycholoog] – concludeert dat een somatisch neurologisch substraat voor de klachten van [eiseres] ontbreekt, maar stelt wel een algemeen medische diagnose voor het klachtenpatroon, het postwhiplashsyndroom. Daarmee is volgens [eiseres] een medisch objectieve verklaring gegeven. De klachten zijn naar aanleiding van de deskundigenonderzoeken in haar ogen dus medisch vaststelbaar, herkenbaar en benoembaar.
4.4.
TAF stelt dat het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ in de polisvoorwaarden wel voldoende duidelijk is. [eiseres] wil ten onrechte de omschrijving uit de opvolgende polisvoorwaarden van toepassing laten zijn op de polisvoorwaarden die in dit geval gelden. Volgens TAF is met het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ beoogd dat slechts dekking wordt verleend voor aandoeningen die op basis van een somatisch substraat vaststelbaar zijn en waarvan door een medicus objectief (derhalve niet slechts op basis van de subjectieve beleving van de betrokkene) kan worden vastgesteld tot welke beperkingen zij leiden. In de polisvoorwaarden is bepaald dat aan de hand van de in de relevante medische beroepsvereniging gebruikelijke consensus wordt bepaald of een aandoening medisch objectiveerbaar is.
4.5.
De rechtbank is van oordeel dat de hiervoor weergegeven bedoeling van TAF niet op een voor een verzekerde duidelijke en begrijpelijke wijze blijkt uit de polisvoorwaarden, meer specifiek de artikelen 1 en 5. TAF heeft ter comparitie aangegeven uit te gaan van een louter taalkundige uitleg en dat die helder is. De rechtbank is van oordeel dat het gebruik van het begrip ‘medisch objectiveerbaar’ als voorwaarde voor dekking voor een leek op medisch gebied onvoldoende duidelijk maakt dat wanneer wel sprake is van een medisch erkend, herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, zoals bijvoorbeeld postwhiplashsyndroom, toch geen dekking zou worden verleend omdat geen medisch te objectiveren afwijkingen of letsel kunnen worden vastgesteld. Ook uit de overige tekst van de polisvoorwaarden valt een dergelijke uitsluiting niet op te maken. Integendeel, in onder meer artikel 5, onder 5.1. sub 3 wordt voor wat betreft de ingangsdatum van de arbeidsongeschiktheid uitgegaan van onder andere de dag dat de ziekte of het ongeval die de arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft definitief is
gediagnosticeerddoor een door de verzekeraar aan te wijzen onafhankelijke geneeskundig adviseur.
gediagnosticeerddoor een door de verzekeraar aan te wijzen onafhankelijke geneeskundig adviseur.
4.6.
De conclusie is daarom dat [eiseres] uit de tekst van de polisvoorwaarden niet hoefde te begrijpen dat geen recht op uitkering zou bestaan indien zij geen werkzaamheden kon verrichten als gevolg van een aandoening waarvan weliswaar geen medisch te objectiveren afwijkingen of letsel kunnen worden vastgesteld, maar waarbij niettemin volgens medici van de in aanmerking komende specialismen sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.
4.7.
Uit het vorenstaande volgt al dat de rechtbank, anders dan [eiseres] , van oordeel is dat een postwhiplashsyndroom niet medisch te objectiveren is. De rechtbank volgt [eiseres] niet in haar standpunt dat de wetenschappelijke consensus aldus is dat het postwhiplashsyndroom een medisch vaststelbaar ziektebeeld betreft, voor zover zij daarmee beoogt te stellen dat er wel een neurologische afwijking of letsel is vast te stellen. De door [eiseres] overgelegde artikelen zijn onvoldoende om tot die conclusie te kunnen komen, zeker bezien in het licht van de hier te lande geldende Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I/II uit 2008 (NvN-Richtlijn). De Richtlijn gaat ervan uit dat sprake is van gevolgen behorende bij WAD graad I of II indien behoudens klachten over pijn, stijfheid en gevoeligheid van de nek en andere klachten van onder andere het houdings- en bewegingsapparaat, geen
objectiveerbareafwijkingen aanwezig zijn. [eiseres] wijst erop dat volgens de NVN-Richtlijn door onderzoek tot de diagnose postwhiplashsyndroom kan worden gekomen. Dat betekent echter nog niet dat sprake is van een objectiveerbare aandoening in die zin dat met gebruikmaking van in de reguliere gezondheidszorg algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden en overeenkomstig de door de desbetreffende medische beroepsgroep vastgestelde standaarden en richtlijnen een afwijking of letsel kan worden aangetoond.
objectiveerbareafwijkingen aanwezig zijn. [eiseres] wijst erop dat volgens de NVN-Richtlijn door onderzoek tot de diagnose postwhiplashsyndroom kan worden gekomen. Dat betekent echter nog niet dat sprake is van een objectiveerbare aandoening in die zin dat met gebruikmaking van in de reguliere gezondheidszorg algemeen aanvaarde onderzoeksmethoden en overeenkomstig de door de desbetreffende medische beroepsgroep vastgestelde standaarden en richtlijnen een afwijking of letsel kan worden aangetoond.
4.8.
Dat van een ziektebeeld als hiervoor in 4.6. bedoeld sprake is, staat met het rapport van [neuroloog] vast. [neuroloog] heeft [eiseres] onderzocht en hij concludeert dat geen specifieke neurologische diagnose kan worden gesteld. De door [eiseres] geuite klachten zijn niet te herleiden tot neurologische afwijkingen of letsel. Maar dat neemt niet weg dat er wel een medische diagnose kan worden gesteld. [neuroloog] schrijft:
“De persisterende cervicale pijnklachten en hoofdpijnklachten kunnen passen bij een postwhiplashsyndroom, ofwel whiplash associated disorder class 1, dus een cervicaal pijnsyndroom, zonder objectiveerbare bewegingsbeperking van de nek, zonder specifieke neurologische verschijnselen. De verminderde concentratie, de vermoeidheidsklachten, de lichte cognitieve klachten, de emotionele en overige psychische klachten kunnen secundair door het pijnsyndroom worden veroorzaakt.”
De diagnose luidt dus dat sprake is van een postwhiplashsyndroom. De klachten van [eiseres] passen bij een in de neurologie – vgl. ook de Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van mensen met Whiplash Associated Disorder I/II uit 2008 (NvN-Richtlijn) – erkend ziektebeeld, wat herkenbaar en benoembaar is.
4.9.
Gelet op het vorenstaande is de vordering van [eiseres] als hiervoor weergegeven onder 3.1 sub I toewijsbaar, ook op het punt van de arbeidsuitval als gevolg van de klachten. TAF betwist immers niet dat [eiseres] arbeidsongeschikt is als gevolg van haar klachten. TAF voert alleen aan dat het percentage arbeidsongeschiktheid nog moet worden vastgesteld.
4.10.
Het vorenstaande brengt met zich dat TAF de claim van [eiseres] destijds op onjuiste gronden heeft afgewezen. De vordering als hiervoor weergegeven onder 3.1 sub II is daarom eveneens toewijsbaar, met dien verstande dat niet voor recht zal worden verklaard dat TAF de claim alsnog moet toewijzen, maar wel dat TAF de claim opnieuw in behandeling moet nemen. TAF wijst er immers terecht op dat in de polisvoorwaarden nog meer voorwaarden zijn opgenomen. Daaraan is nog niet getoetst. Voorts verschillen partijen nog van mening over de hoogte van het maandelijks uit te keren bedrag. Op dit punt is echter geen vordering ingesteld, zodat de rechtbank daar geen uitspraak over kan doen.
4.11.
De rechtbank hecht eraan er met het oog op de verdere behandeling van de claim op te wijzen dat het bestaan van de klachten van [eiseres] door [neuroloog] niet in twijfel zijn getrokken. De klachten zijn voor zover die op het cognitieve vlak liggen ook deels gevalideerd in het neuropsychologisch onderzoek. Dat op neurologisch vlak geen beperkingen kunnen worden vastgesteld, betekent echter niet zonder meer dat van rechtens relevante beperkingen als gevolg van de klachten geen sprake is. Het rapport van [neuroloog] (en [neuropsycholoog] ) zal dan ook als uitgangspunt kunnen dienen voor het vaststellen van de arbeidsdeskundige beperkingen als gevolg van het postwhiplashsyndroom. De rechtbank ziet niet in dat een verzekeringsgeneeskundige niet in staat zou zijn aan de hand van de in het rapport van [neuroloog] (en [neuropsycholoog] ) beschreven klachten van [eiseres] die tot de diagnose postwhiplashsyndroom hebben geleid, ten behoeve van een arbeidsdeskundige vast te stellen wat de beperkingen op lichamelijk en cognitief gebied zijn. Dat dit alleen door een medisch specialist zou kunnen worden gedaan, zoals TAF stelt, volgt de rechtbank niet. Het is in letselschadezaken alleszins gebruikelijk dat de beperkingen worden vastgesteld door een verzekeringsgeneeskundige ten behoeve van een arbeidsdeskundig onderzoek. Het door [eiseres] in het geding gebrachte ‘voorlopig deskundigenbericht’ van [verzekeringsarts] (prod. 11) is dus niet reeds daarom onbruikbaar. TAF wijst er echter wel terecht op dat dit rapport eenzijdig op verzoek van [eiseres] tot stand is gekomen. De rechtbank kan over dit rapport echter geen uitspraak doen, aangezien dat rapport geen onderdeel is van het geschil zoals dat aan de rechtbank is voorgelegd.
4.12.
TAF zal als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [eiseres] worden begroot op:
- dagvaarding € 95,77
- griffierecht 282,00
- salaris advocaat
904,00(2,0 punten × tarief € 452,00)
904,00(2,0 punten × tarief € 452,00)
Totaal € 1.281,77
5.De beslissing
De rechtbank
5.1.
verklaart voor recht dat de klachten waaraan [eiseres] lijdt en die tot arbeidsuitval leiden, zijn aan te merken als ‘medisch objectiveerbare’ klachten in de betekenis van dat begrip die [eiseres] redelijkerwijs aan de tussen partijen geldende polisvoorwaarden mocht toekennen,
5.2.
verklaart voor recht dat TAF (mede namens Quantum Leben AG) de claim van [eiseres] op onjuiste gronden heeft afgewezen en gehouden is deze opnieuw in behandeling te nemen,
5.3.
veroordeelt TAF in de proceskosten, aan de zijde van [eiseres] tot op heden begroot op € 1.281,77, te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over dit bedrag met ingang van de veertiende dag na betekening van dit vonnis tot de dag van volledige betaling,
5.4.
veroordeelt TAF in de na dit vonnis ontstane kosten, begroot op € 131,00 aan salaris advocaat, te vermeerderen, onder de voorwaarde dat TAF niet binnen 14 dagen na aanschrijving aan het vonnis heeft voldaan en er vervolgens betekening van de uitspraak heeft plaatsgevonden, met een bedrag van € 68,00 aan salaris advocaat en de explootkosten van betekening van de uitspraak, en te vermeerderen met de wettelijke rente als bedoeld in art. 6:119 BW over de nakosten met ingang van veertien dagen na de betekening van dit vonnis tot aan de voldoening,
5.5.
verklaart dit vonnis wat betreft de onder 5.3 en 5.4 genoemde beslissingen uitvoerbaar bij voorraad,
5.6.
wijst het meer of anders gevorderde af.
Dit vonnis is gewezen door mr. E.J.C. Adang en in het openbaar uitgesproken op 10 augustus 2016.